Hipertensão Arterial

HIPERTENSÃO ARTERIAL
Medicina Interna
José Pimenta da Graça
Chefe de Serviço de Medicina Interna
Director do Serviço de Medicina II
Director do Departamento de Medicina
Hospital de Egas Moniz – CHLO
Assistente Convidado de Medicina I
FCMUNL
2008
1
HIPERTENSÃO ARTERIAL
Introdução

Problema de saúde pública major

Mto comum (a nível mundial 1 bilião de pessoas têm HTA)

Pessoas normotensas aos 55 anos têm um risco de cerca
de 90% de desenvolver HTA ao longo da vida

Complicações graves, se não for controlada

Factor de risco major - doença cardíaca, cerebral e renal
2
HIPERTENSÃO ARTERIAL
Introdução

Etiologia desconhecida em 90 a 95% dos casos

Um dos principais factores de risco modificáveis

Clinicamente assintomática

Prontamente detectável

Facilmente tratável na maioria dos doentes
3
HIPERTENSÃO ARTERIAL
Definição

Níveis são puramente arbitrários

Relação linear contínua entre nível de PA e risco vascular

Indivíduos com aumentado risco de desenvolverem
evento cardiovascular e/ou com potencial benefício
terapêutico

Baseada no nível de pressão diastólica e/ou pressão
sistólica, idade, sexo, raça e doenças concomitantes
4
HIPERTENSÃO ARTERIAL
Definição
CATEGORIA
Normal
Pré-hipertensão
Hipertensão
HTA estadio 1
HTA estadio 2

PAS (mmHg)
<120
≥120-139
≥140
140-159
≥160
e
ou
ou
ou
ou
PAD (mmHg)
<80
≥80-89
≥90
90-99
≥99
Pré-hipertensão implica a necessidade de aumentar a educação para
reduzir a PA e prevenir a HTA
(JNC VII 2004)
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HIPERTENSÃO ARTERIAL
Definição
CATEGORIA
ESH/ESC, 2007
PAS
PAD
Óptima
< 120
< 80
Normal
120 – 129
80 - 84
Normal alta
130 – 139
85 – 89
Grau 1: Hipertensão ligeira
140 – 159
90 – 99
Grau 2: Hipertensão moderada
160 – 179
100 – 109
Grau 3: Hipertensão grave
> 180
> 110
Hipertensão Sistólica Isolada
> 140
< 90
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HIPERTENSÃO ARTERIAL
Métodos de Detecção


Esfigmomanómetro de mercúrio
Aparelhos anaeróides
Aparelhos digitais
________________________________________
 Medições no consultório
 Medições no domicílio
 MAPA

7
HIPERTENSÃO ARTERIAL
Método de Medição

Método auscultatório (sons de Korotkoff) com aparelho calibrado e validado

Anaeroides calibrados cada seis meses

Tamanho do “cuff” apropriado

Não tomar café 60 minutos antes e não fumar 30 minutos antes

Doente sentado durante 5 minutos e com braço apoiado ao nível do coração

Insuflar rapidamente para valores 20 mmHg acima da PA máxima

Desinsuflar lentamente

Pelo menos 2 medições

Registar a PA (e.g.: 130/80mmHg, braço direito, sentado)
8
HIPERTENSÃO ARTERIAL
Fisiopatologia
Fisiopatologia exacta é incerta e incompletamente compreendida
 Factores genéticos e ambienciais
 Sistema adrenérgico periférico e/ou central
 Sistema RAA (factores renais, hormonais e vasculares)
############################################
 Fase precoce (hipercinética) - débito cardíaco aumentado
resistência arterial periférica diminuída
 Fase estabelecida - débito cardíaco normal
resistência vascular aumentada
 Factores de estilo de vida (peso, sal, álcool, exercício, personalidade)

9
HIPERTENSÃO ARTERIAL
Epidemiologia

Elevada prevalência

Baixa taxa de detecção

Baixa taxa de tratamento

Reduzida taxa de doentes bem controlados

Clínica assintomática

Dx durante avaliação de rotina ou após complicação major

Indetectada durante muitas décadas
10
HIPERTENSÃO ARTERIAL
Epidemiologia

42,1% da população portuguesa entre os 18-90 anos tem HTA*
(cerca de 3.300.000 pessoas)

Destes, apenas 46,1% estão conscientes da sua doença*

Apenas 39,0% estão a fazer terapêutica anti-hipertensiva*

Só 11,2% dos doentes hipertensos medicados estão controlados*
Fonte: * Espiga de Macedo et al. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in
Portugal: the PAP study.
Journal of Hypertension. 2005, vol 23 N.º9
11
HIPERTENSÃO ARTERIAL
Epidemiologia
Polónia J. 2006
12
HIPERTENSÃO ARTERIAL
Classificação

HTA essencial ou primária

HTA secundária

HTA sistodiastólica (menos de 50 anos)

HTA sistólica isolada (quase exclusiva de idosos)


HTA maligna ou fase acelerada
HTA de “bata branca”
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HIPERTENSÃO ARTERIAL
Avaliação Clínica

Estabelecer o Dx com equipamento e técnica adequados

Classificação de acordo com o JNC VII ou ESH/ESC

Detectar causas secundárias corrigíveis de HTA

Determinar se existe lesão de orgão alvo
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HIPERTENSÃO ARTERIAL
Avaliação Clínica

Reconhecer se estão presentes outros factores de risco

Avaliar factores que podem afectar o tipo de terapêutica

Estabelecer uma linha de base terapêutica

Realizar exames complementares pertinentes
15
HIPERTENSÃO ARTERIAL
Avaliação Clínica



Habitualmente é assintomática e detectada por acaso
durante medição de rotina
É muito importante reduzir o risco cardiovascular e
diminuir a morbilidade e mortalidade
É necessário aproveitar todas as oportunidades para
medir a PA
16
HIPERTENSÃO ARTERIAL
Avaliação Clínica



Quando se suspeitar de HTA após a detecção inicial, deve medir-se
a PA pelo menos duas vezes em duas observações separadas
Hx e Observação são cruciais na detecção e interpretação de
sintomas e sinais
3 Categorias de sintomas
1) da PA elevada por si própria
2) da doença vascular hipertensiva
3) da doença subjacente, no caso de causa secundária
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HIPERTENSÃO ARTERIAL
Avaliação Clínica

Duração e resultados de determinações anteriores

Terapêutica actual ou anterior (nomes, doses, resposta terapêutica,
efeitos secundários, alergias)

Corticóides, estrogénios, anfetaminas, opiáceos, AINES

Hx familiar de HTA e doença cardiovascular prematura (< de 60 anos)

Tabaco, diabetes, dislipidemia


Gravidez
Estilo de vida - álcool, actividade física, gorduras, sal, frutos e vegetais
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HIPERTENSÃO ARTERIAL
Avaliação Clínica

Cefaleias, tonturas, escotomas, palpitações, taquicardia, fraqueza
muscular, fadiga, suores, tremores, hematúria, edemas

Peso e Altura – (IMC) e Perímetro Abdominal

Medição PA (ambos os membros, sentado e em pé)

Fundoscopia (hemorragias retinianas, exsudados, edema da papila)

Pescoço (sopros carotídeos, PVJ, tiroidomegalia)

Exame cardiovascular (S3, sopros, arritmia, fervores, roncos)

Abdómen (sopros, massas)

Membros (demora radiofemoral, pulsos, edemas)

SNC (alts visuais, sinais focais, confusão, demência)
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HIPERTENSÃO ARTERIAL
Avaliação Clínica
Evidência de lesão de orgão alvo








Insuficiência cardíaca
Cardiopatia isquémica
Doença valvular cardíaca
Doença arterial, carotídea ou vertebral, oclusiva
AVC (isquémico ou hemorrágico)
Insuficiência renal
Doença arterial periférica
Aneurisma da aorta
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HIPERTENSÃO ARTERIAL
Avaliação Clínica
Sintomas/Sinais sugestivos de causa secundária

Doença Renovascular – d. ateromatosa, sopros abdominais,
insuficiência renal, subidas de creat com IECAS ou ARA II, HTA
resistente, EPA em “flash”

Feocromocitoma - PA lábil, IC em jovens, PA parodoxal em dts com
bbloqueantes não selectivos, hipotensão postural

Hiperaldosterismo Primário – fadiga, poliúria, hipocaliémia

D. Cushing- aspecto físico, obesidade central, diabetes, fraqueza
muscular, hirsutismo

Síndrome de Apneia do Sono - cefaleias matinais, sonolência diurna,
ressonar, PA elevada nocturna em MAPA
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HIPERTENSÃO ARTERIAL
Causas de HTA secundária
Diagnóstico
População em geral %
Hipertensão essencial
Hipertensão renal:
Parenquimatosa
Renovascular
Hipertensão endócrina:
Aldosteronismo Primário
Síndrome de Cushing
Feocromocitoma
Induzida por contraceptivos orais
Miscelânea

Clínica de HTA%
92–94
65–85
2–3
1–2
4–5
4–16
0.3
<0.1
<0.1
0.5–1
0.2
0.5–12
0.2
0.2
1–2
1
Os cálculos são baseados em relatos da literatura
22
HIPERTENSÃO ARTERIAL
Doente de alto risco












Raça negra
Jovem
Sexo masculino
HTA maligna ou em fase acelerada
Evidência de lesão de orgão alvo
PAD persistente >115 mm Hg
Tabagismo
Diabetes mellitus
Hipercolesterolemia
Obesidade
Excesso ingestão alcoólica
História familiar de morte prematura por DCV
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HIPERTENSÃO ARTERIAL
Evidência de Lesão de Orgão





Coração
Cardiomegalia
Hipertrofia ventricular esquerda
Sinais electrocardiográficos de isquémia ou sobrecarga VE
Angina ou história de enfarte do miocárdio
Hx de revascularização coronária
Insuficiência cardíaca
Renal: Doença renal crónica, insuficiência renal, microalbuminuria
SNC: Acidente vascular cerebral, AIT, demência vascular
Olhos: Exsudatos, hemorragias retinianas e papiledema
Doença arterial periférica: sinais de isquémia dos MBs inferiores
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HIPERTENSÃO ARTERIAL
HTA em fase acelerada (“maligna”)
Cefaleias, visão enevoada, dor torácica, dispneia, palpitações, náusea, vómitos,
ansiedade, confusão, coma, convulsões, sintomas de doença secundária












Encefalopatia hipertensiva
Enfarte cerebral
AVC hemorrágico
ICC
EPA
Síndrome coronário agudo
Enfarte miocárdio
Dissecção aórtica
Insuficiência renal progressiva
Eclampsia
Anemia microangiopática
Retinopatia hipertensiva
25
HIPERTENSÃO ARTERIAL
HTA em fase acelerada (“maligna”)

Geralmente com PAD > 120 mmHg

Hemorragias retinianas ou Exsudados

Edema da papila
26
HIPERTENSÃO ARTERIAL
HTA de “bata branca”





HTA na ausência de lesão de orgãos alvo
Os valores da PA no domicílio ou fora do consultório geralmente são
menores que os valores observados pelo médico
Os hipertensos, no estado de vigilia, têm valores médios de PA
>135/85 mmHg e durante o sono >120/75 mmHg
A PA diminui em 10 a 20% durante a noite
Quando isso não acontece existe risco acrescido de eventos
cardiovasculares
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HIPERTENSÃO ARTERIAL
Exs Complementares
Exames básicos para avaliação inicial
Sempre incluído
Urina II (proteína, glucose, eritrócitos)
Hemograma
Creatinina sérica e/ou ureia
Glicemia em jejum
Potássio sérico
Colesterol total, HDL, LDL, triglicéridos
ECG
Habitualmente incluído, dependente de outros factores
TSH
Cálcio e fósforo séricos
Rx Tórax
Ecocardiograma TT
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HIPERTENSÃO ARTERIAL
Exs Complementares
Estudos especiais para despiste de hipertensão secundária
Doença Renovascular :
Cintigrafia renal com captopril, ecodopller das artérias renais, AngioRMN
Feocromocitoma:
doseamento de creatinina, metanefrinas e catecolaminas na urina de 24 h
Síndrome de Cushing:
prova de supressão de dexamethasone, cortisol e creatinina na urina de 24
horas
Hiperaldosteronismo Primário:
aldosterona plasmática, ratio aldosterona/actividade de renina
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HIPERTENSÃO ARTERIAL
Terapêutica
Objectivos Principais
 Redução da mortalidade e morbilidade vascular
(cardio, cerebral e renal)
 Atingir valores de PA <140/90 mmHg ou PA <130/80 mmHg
nos doentes com diabetes, insuficiência renal, angina instável/enfarte
agudo miocárdio ou insuficiência cardíaca (JNC VII; AHA 2007)
 Importante atingir o valor alvo de PAS, principalmente em pessoas
com mais de 50 anos
 Conceito de HTA refractária ou resistente
30
HIPERTENSÃO ARTERIAL
Terapêutica
Redução média (%)

Incidência de AVC
35–40%

Enfarte do miocárdio
20–25%

Insuficiência cardíaca
50%
31
32
HIPERTENSÃO ARTERIAL
Terapêutica




Os diuréticos do grupo das tiazidas devem ser a terapêutica inicial
para a maioria dos hipertensos, isoladamento ou em associação com
outros fármacos.
Certas patologias de alto risco podem ter indicação para outro tipo
de terapêutica.
A maioria dos doentes precisa de 2 ou mais fármacos para atingir e
manter a PA desejada.
Se a PA for >20/10 mmHg acima dos valores de referência, a
terapêutica deve iniciar-se com 2 fármacos, sendo um deles uma
tiazida
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Algoritmo para o Tratamento da
Hipertensão
Lifestyle Modifications
Not at Goal Blood Pressure (<140/90 mmHg)
(<130/80 mmHg for those with diabetes or chronic kidney disease and Instable
Angina, Miocardial Infarction or Heart failure – AHA 2007)
Initial Drug Choices
Without Compelling
Indications
With Compelling
Indications
Stage 1 Hypertension
Stage 2 Hypertension
(SBP 140–159 or DBP 90–99 mmHg)
Thiazide-type diuretics for most.
May consider ACEI, ARB, BB, CCB,
or combination.
(SBP >160 or DBP >100 mmHg)
2-drug combination for most (usually
thiazide-type diuretic and
ACEI, or ARB, or BB, or CCB)
Not at Goal
Blood Pressure
Optimize dosages or add additional drugs
until goal blood pressure is achieved.
Consider consultation with hypertension specialist.
Drug(s) for the compelling
indications
Other antihypertensive drugs (diuretics,
ACEI, ARB, BB, CCB)
as needed.
HIPERTENSÃO ARTERIAL
Conclusão





A PA deve medir-se precocemente, no jovem adulto (aos 21 anos)
A partir dos 50 anos a PAS é mais importante que a PAD, como
factor de risco cardiovascular.
O risco cardiovascular inicia-se a partir de PA 115/75 mmHg, e
duplica por cada aumento de 20/10 mmHg.
Pessoas normotensas na idade de 55 têm risco de cerca de 90% de
desenvolver HTA ao longo da vida.
As pessoas com PAS de 120–139 mmHg ou PAD 80–89 mmHg são
consideradas pré-hipertensas e devem modificar o estilo de vida para
prevenir a doença cardiovascular.
35
HIPERTENSÃO ARTERIAL
Conclusão





A terapêutica é para toda a vida.
A terapêutica aumenta a esperança de vida útil e melhora a
qualidade de vida.
A terapêutica considerada mais eficaz só controlará a HTA se o
doente for informado da sua doença e se estiver motivado.
A motivação melhora com experiências positivas anteriores e a
confiança no médico em tratar a(s) sua(s) doença(s).
A empatia eleva a confiança no médico e é um potente motivador da
adesão ao seguimento clínico e à terapêutica.
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