Uso de imunoglobulina intravenosa em recém

Uso de imunoglobulina intravenosa em recémnascidos em um hospital terciário universitário: um
estudo retrospectivo de 11 anos
“Use of intravenous immunoglobulin in neonates at a tertiary
academic hospital: a retrospective 11-year study”
Transfusion. 2016 Jul 26. doi: 10.1111/trf.13721. [Epub ahead of print]
Lani Lieberman, Jordan Spradbrow, Amy Keir, Michael Dunn, Yulia Lin, and
Jeannie Callum (Canada)
Apresentação: Dra. Fernanda de Almeida Soares
R2 de Pediatria- HRAN
Coordenação: Dra. Marta David Rocha de Moura
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 20 de agosto de 2016
Introdução
• A imunoglobulina intravenosa (IVIG) é um produto derivado do sangue
utilizada para tratar uma ampla gama de doenças em unidades de terapia
intensiva neonatal (UTIN). Seu uso tem sido associado com morbidade[1]
significativa, incluindo hemólise grave[2]e enterocolite necrosante [3,4].
• Embora os especialistas recomendam usar este produto para evitar casos
graves de doença hemolítica do recém-nascido (HDN) [5-7] e
trombocitopenia aloimune neonatal[8], seu valor em outros cenários, como
sepse, parece ser limitado [9-11].
• Neonatologistas precisam considerar tanto os benefícios e os riscos de IVIG
dado o número limitado de pesquisa e ensaios em recém-nascidos.
Introdução
• O Canadá é atualmente um dos líderes na utilização de IVIG per capita em
torno do mundo [12,13]. Várias auditorias têm altas taxas relatadas de uso
inadequado de IVIG em adultos [14,15]. Embora auditorias relacionadas
com a utilização adequada foram realizados em adultos, poucos estudos
avaliaram taxas de utilização apropriada em pacientes neonatais.
• O objetivo principal deste estudo foi descrever o padrão de uso
de IVIG em uma UTIN durante 11 anos, incluindo indicações para
o uso, investigações laboratoriais, dosagem, os resultados dos
pacientes, e eventos adversos.
• O objetivo secundário foi avaliar as indicações para IVIG à luz da
evidência atual.
Materiais e Métodos
• Este estudo retrospectivo foi conduzido em uma
grande UTIN terciária em Toronto, Canadá, com
crianças que foram admitidas na UTIN entre janeiro
de 2003 e dezembro de 2013 e receberam pelo
menos uma dose de IVIG.
• Este hospital atende aproximadamente 4200
crianças/ano e suporta neonatos a partir de 23
semanas de idade.
• O conselho de ética em pesquisa do hospital avaliou
e aprovou o estudo.
Materiais e Métodos
• Os dados coletados incluíram: dados demográficos dos pacientes,
história materna, resultados laboratoriais e história clínica, detalhes
do tratamento, resultados e eventos adversos.
• Os resultados coletados incluíram um hemograma completo (CBC),
grupo sanguíneo, teste de antiglobulina direta (DAT), índices
hemolíticos (bilirrubina, contagem de reticulócitos, lactato
desidrogenase, haptoglobina), glicose 6-fosfato desidrogenase
(G6PD), piruvato-quinase, fragilidade osmótica e niveis de
microbilirubina, que medem tanto a direta como a indireta. A
"micro“ bilirrubina indica que a amostra de sangue foi feita a partir
de um capilar (fonte venosa).
Materiais e Métodos
• Os dados sobre o tratamento para a icterícia, incluindo a fototerapia
(duração) , a dose de IVIG e exsanguineotransfusão (ET), foram coletadas.
As informações relativas a eventos adversos agudos e eventos adversos
tardios, bem como resultado final no momento da alta foi gravado. Uma
reação transfusional aguda foi definida como um registro de uma mudança
significativa, inexplicável, em sinais vitais relatados pela enfermeira dentro
de 24 horas da administração da IVIG. A reação tardia foi definida como
um registro de meningite asséptica, hemólise, ou um evento
tromboembólico no prazo de 28 dias após IVIG.
• Avaliou-se se a IVIG foi prescrita para evitar ET ou porque a fototerapia
estava falhando, marcadores como a microbilirrubina foram usados.
Materiais e Métodos
• HDN (doença hemolítica neonatal) foi definida
pelos seguintes critérios: a presença de um
anticorpo, hiperbilirrubinemia, TAD positivo, e
evidência de hemólise.
• Diagnósticos de doença hemolítica neonatal
incluíram o seguinte: (1) mãe O e RN A, B ou AB; (2)
anti-D -mãe Rh negativo (D negativo) e RN Rh
positivo (D positivo); ou (3) alterações clinicamente
significativas.
Materiais e Métodos
• A evidência de hemólise foi definido por pelo menos um dos quatro
critérios seguintes: (1) anemia, (2) contagem de reticulócitos elevado, [3]
esferocitose no sangue, ou (4) desidrogenase de lactato elevada (HDL) ou
haptoglobina anormal imediatamente antes da administração IVIG.
• Na Tabela 1 uma completa definição para os pacientes com doença
hemolítica do recém-nascido (HDN)[16].
• Se IVIG não foi prescrita para hemólise, em seguida, foram determinadas as
indicações para o uso IVIG por revisão de prontuários. Se uma indicação
para a IVIG não era explícita no prontuário médico, qualquer diagnóstico
ou achado clínico registrado pelo médico solicitante imediatamente antes
da IVIG foi considerada como sendo a principal indicação para IVIG.
• Se nenhum das situações acima mencionadas foram observadas durante a
revisão do prontuário, a indicação para IVIG foi considerada desconhecido.
Materiais e Métodos
• Análise estatística: os dados categóricos foram
relatados como frequências e proporções, e as
variáveis contínuas foram relatadas como meios
com desvios-padrão (SDS) ou medianas.
Resultados
• Características demográficas e basais: ao longo do período de 11 anos,
37 crianças receberam IVIG. A idade gestacional mediana dos neonatos
foi de 36 semanas (variação de 23-41 semanas). Dos 37 recém-nascidos que
receberam IVIG, a indicação foi de HDN em 25, sepse em oito, e NEC em
dois; e outros dois receberam IVIG por razões que não puderam ser
determinadas por revisão de prontuários (Tabela 2)
• Dos 25 pacientes com suspeita de HDN, 23 preencheram a definição de
HDN. Treze daqueles com HDN tinha incompatibilidade ABO entre mãe e
filho, seis tinham anticorpos anti-D maternos, e outros quatro tinham
anticorpos não ABO (C, E, Kell, e Wra). Os dois pacientes que receberam
IVIG para uma "Razão desconhecida" foram posteriormente diagnosticados
com G6PD.
Resultados
•
A idade mediana após o recebimento de IVIG foi um dia (variação de 0,25-5 dias) para
pacientes com HDN, 8 dias para enzimopatia, e 6 dias (variação de 1-20 dias) para crianças que
receberam IVIG para sepse ou NEC (Tabela 3).
•
Quatorze pacientes receberam IVIG para outras indicações de HDN: oito eram para recém-nascidos
sépticos, e dois foram para recém-nascidos que tiveram NEC; as quatro restantes eram para recémnascidos que estavam sem evidência de hemólise imunomediada (dois tinham anticorpos sem hemólise, e
dois foram diagnosticados mais tarde com deficiência de G6PD) (Figura 1).
•
Mais detalhes são fornecidos abaixo sobre os quatro doentes não sépticos sem NEC que receberam IVIG.
•
Um paciente era um bebê prematuro de 27 semanas com uma anticorpo Rh, DAT positivo, hemoglobina
normal e nenhuma evidência de esferocitose no esfregaço do sangue. O segundo paciente era um recémnascido com incompatibilidade ABO; um DAT negativo; hemoglobina normal, reticulócitos normais, e os
níveis de bilirrubina normais; e um esfregaço de sangue normal sem esferocitose.
Resultados
• O terceiro paciente não estava em risco para uma
incompatibilidade ABO e não era um bebê de uma mãe
aloimunizada. Microbilirrubina foi elevada ao nascer, ele era
não anêmico, não houve evidência de reticulocitose, e o
sangue não mostrou esferocitose significativa. O paciente foi
posteriormente diagnosticado com deficiência de G6PD.
• O quarto paciente era uma criança com incompatibilidade
ABO, um DAT negativo, bilirrubina elevada, anemia e
esferócitos raros presentes na película de sangue. O paciente
foi diagnosticado com deficiência de G6PD antes de receber
IVIG.
Resultados
• As investigações laboratoriais:
• Tabela 4 destaca os testes realizados na UTIN durante a estadia antes da
administração IVIG. Testes hemolíticos realizados antes da administração
de IVIG incluíram um CBC (100%), DAT (29 de 37 pacientes; 78%), filme de
sangue (28 de 37 pacientes; 76%), contagem de reticulócitos (11 de 37
pacientes; 30%), e LDH (1 de 37 pacientes; 3%).
• A Tabela 5 compara a proporção de neonatos HDN que tiveram resultados
anormais de laboratório antes da recepção IVIG com o número de recémnascidos não-HDN que tiveram resultados anormais. Resultados anormais
foram observados mais frequentemente entre recém-nascidos HDN
consistentemente em todos os testes hemolíticos. Para os recém-nascidos
não HDN, um em cada seis (17%) teve DATs positivos, e 25% exibia
hiperbilirrubinemia. Por definição, todos os recém-nascidos HDN teve
DATs positivos e hiperbilirrubinemia.
Resultados
• Detalhes da ordem, tratamento e resultado: a dose mediana prescrita foi de
1 g/kg (intervalo de 0,5-1 g / kg) para IVIG. Sete pacientes receberam mais
do que uma dose de IVIG. Para os pacientes HDN, IVIG foi prescrita porque
a fototerapia estava falhando em três dos 23 pacientes (13%) e para evitar
ET em nove dos 23 (41%). A duração média de tempo desde o nascimento
até o tratamento com fototerapia, IVIG, e ET foi de 16 horas (mediana, 15
horas; IQR, 5-28 horas), 63 horas (mediana, 24 horas; IQR, 13-61 horas), e
6 horas (Mediana, 7 horas; IQR, 1-10 horas), respectivamente (Tabela 3).
• Nenhum dos pacientes HDN recebeu IVIG sozinho.
• Quatro dos 23 recém-nascidos HDN (17%) foram submetidos a ET.
Resultados
• Os recém-nascidos com HDN eram mais jovens em
comparação com o grupo séptico e NEC e com
enzimopatia (idade média de 6 SD: 1,4 6 1,0 dias versus
7,5 6 dias; p <0,0001). O tempo médio de permanência
foi de 12 dias (Mediana, 8 dias; gama, 2-94 dias). Seis
pacientes morreram (cinco foram séptico e um tinha
NEC), e o tempo mediano entre o recebimento IVIG e
morte era 22 horas (variação de 7-97 horas).
• Não houve a longo prazo aguda ou documentado de
eventos adversos atribuíveis à IVIG, incluindo hemólise.
Discussão
• Este estudo destaca os dados demográficos do paciente, resultados laboratoriais, detalhes
do tratamento e eventos adversos em uma coorte de recém-nascidos que receberam
tratamento com IVIG.
• IVIG foi prescrita principalmente para recém-nascidos que tinham suspeitas
de HDN mas também para recém-nascidos sépticos (oito de 37 pacientes), recém-nascidos
com NEC (dois de 37 pacientes), recém-nascidos com hemólise não imune mediada (dois
de 37 pacientes), e recém-nascidos que tinham anticorpos sem hemólise (dois de 37
pacientes). IVIG foi prescrita raramente na UTIN durante o período de estudo de 11 anos.
• Um terço de todos IVIG foi prescrita para recém-nascidos sépticos ou recém-nascidos com
NEC. Curiosamente, estes recém-nascidos tendem a ser mais velhos; 60% morreram, e
metade morreram dentro de 48 horas após o recebimento IVIG.
• Isso pode refletir o que ocorre informalmente nestes pacientes. IVIG é usada como a última
esperança em uma tentativa de "salvar" o paciente.
Discussão
• Uma revisão da Cochrane
de 2010 afirmou que, embora exista
fundamentação científica para a administração de IVIG na sepse, havia
dados insuficientes para suportar a rotina do uso de IVIG para
evitar a morte em crianças com suspeita de sepse [18].
• Uma revisão Cochrane [10] a partir de 2013, direcionada para o
tratamento de sepse em recém-nascidos, revelou que não houve redução
significativa na mortalidade por padrão da IVIG (risco relativo
[RR], 1,00; 95% intervalo de confiança [IC], 0,92-1,08) ou IVIG policlonal
(RR, 0,57; 95% IC, 0,31-1,04).
• Interessantemente, no presente estudo, a maioria das administrações de
IVIG para crianças sépticas ocorreu na primeira metade do estudo (entre
2004 e 2007). IVIG pode ter sido usado para sepse durante esse período
anterior, quando a evidência para o uso era menos clara.
• Publicações mais recentes demonstraram efeitos incertos da IVIG na sepse
Discussão
• Os recém-nascidos com NEC evoluíram mal e
provavelmente foram tratados como crianças sépticas.
Não há literatura existente quanto a administração de
IVIG para recém-nascido com NEC. No entanto, vários
estudos relataram uma associação entre a administração
IVIG e o desenvolvimento da NEC em recém-nascidos.
• Semelhante a crianças sépticas, administração de IVIG
para NEC ocorreu no primeiro semestre do estudo, antes
de outros estudos que relatam NEC como uma reação
adversa a IVIG [4,19,20].
Discussão
•
Em recém-nascidos com HDN, os primeiros estudos concluíram que IVIG reduzia a necessidade
de um ET; No entanto, mais recentes ensaios clínicos randomizados, bem como uma
metanálise questionaram estes resultados em todos os estudos. [5,7,21] com um alto
risco de viés informou que, para recém-nascidos com anti-D, aloimunização, IVIG
reduziu a necessidade de ET, duração da fototerapia, e duração da hospitalização.
•
Em contraste, estudo com um baixo risco de viés focando em recém-nascidos com
anti-D, aloimunização, não relataram um benefício em quaisquer desses resultados.
Em crianças com HDN por ABO, IVIG reduziu o número de ETs, niveis máximos de bilirrubina
sérica, e a duração da fototerapia [5].
•
Atuais guidelines dos Estados Unidos, Austrália e Canadá[22-24] refletiram sobre os resultados
deste estudo e recomendam a administração IVIG apenas para recém-nascidos com
hiperbilirrubinemia grave que não respondem à fototerapia intensiva e têm uma
icterícia de etiologia imunológica comprovada
Discussão
• No estudo atual, a menos de metade dos recém-nascidos com HDN (sete de 23 pacientes;
30%) preencheram os critérios para administração IVIG. Isso pode refletir o desafio
comum relacionado com a tradução do conhecimento na prática clínica ou o fato de que,
durante e anteriormente a fase do estudo, essas recomendações não tinham ainda sido
publicadas.
• Se o médico decidir prescrever IVIG, seja dentro ou fora de diretrizes
clínicas, os benefícios e riscos devem ser consideradas e discutidas com a
família do paciente.
• IVIG é um produto derivado de sangue, e os eventos adversos, incluindo NEC
[4,19,20] e hemólise grave [2,25] foram relatados após a sua utilização.
• IVIG também potencialmente pode causar a hemólise
pertencentes ao grupo O, porque IVIG contém anti-A e anti-B.
em
RN
não
Discussão
• Para recém-nascidos com hiperbilirrubinemia, testes
hemolíticos são fundamentais para determinar a
etiologia da hiperbilirrubinemia e assegurar que IVIG é
utilizado no contexto clínico apropriado.
• Rever o esfregaço sanguíneo para esferocitose é uma
ferramenta prático de triagem de baixo custo para a
avaliar neonatos que têm hiperbilirubinemia grave
[26,27].
• No presente estudo, esse foi feito em apenas 76% dos
casos (esferócitos foram detectados em 53% dos casos de
HDN versos 8% dos casos sem HDN, mostrando ser um
teste de valor).
Discussão
• O DAT detecta a presença de imunoglobulina, complemento, ou
ambos ligados à membrana de glóbulos vermelhos.
• Um DAT é sempre necessário quando considerar o diagnóstico de
HDN e deve ser solicitado somente se o recém-nascido tem
evidência clínica de icterícia e evidência laboratorial de hemólise
[28,29].
• Assim, um DAT
• deve sempre ser solicitados quando se considera o uso de IVIG
• para HDN. No entanto, porque este teste tem um valor preditivo
positivo pobres para identificar recém-nascidos que vai exigir a
fototerapia para HDN, ele não deve ser solicitado quando a hemólise
• não está presente.
Discussão
•
•
O DAT detecta a presença de imunoglobulina, complemento, ou ambos ligados à membrana de
glóbulos vermelhos.
Um DAT é sempre necessário quando considerar o diagnóstico de HDN e deve ser solicitado
somente se o recém-nascido tem evidência clínica de icterícia e evidência laboratorial de
hemólise [28,29].
•
Assim, um DAT deve sempre ser solicitados quando se considera o uso de IVIG para
HDN. No entanto, porque este teste tem um deficiente valor preditivo positivo para identificar
recém-nascidos que vão exigir a fototerapia para HDN, ele não deve ser solicitado quando a
hemólise não está presente.
•
Além disso, um DAT negativo não exclui uma etiologia hemolítica não imune para explicar a
hiperbilirubinemia [28].
• O DAT foi realizado em 78% (29 de 37 neonatos) da época e foram negativos para
todos pacientes testados que tiveram sepse e NEC e para metade dos RN
• (1 em 2) que tinha enzimopatia (Tabela 5).
Discussão
• Os testes para diagnosticar deficiência de G6PD, deficiência de piruvato
quinase e esferocitose hereditária, bem como a haptoglobina são solicitados
com baixa frequência.
• Isso não é surpreendente, dadas as limitações destes testes durante o o
período neonatal [27,30-33].
• A presente pesquisa espelha os resultados relatados por Christensen et
al[34], que relataram que, em 66% das vezes, não se identifica a causa
específica da icterícia grave que os testes hemolíticos raramente são
executados.
• Comumente, o médico trata a criança que potencialmente pode ter
kernicterus e classifica a icterícia como idiopática (ou incorretamente
assume que é imunomediada) sem identificar a raiz da causa do problema.
• O presente estudo é único, porque faz uma contribuição para a literatura
sobre a prescrição de IVIG em UTIN. Este estudo incluiu pacientes que
tiveram diversificados diagnósticos e foram tratados mais de 11 anos em um
Centro Acadêmico, e os resultados podem ser similares àqueles de outros
centros neonatais de cuidados terciários.
Discussão
• As principais limitações do estudo são a sua pequena amostra
e a sua retrospectiva natureza.
• Finalmente, pode ter havido lactentes com HDN que
preencheram os critérios para receber IVIG, mas não foram
tratados. Informações detalhadas sobre este grupo de
pacientes não foi explorada.
• As diretrizes atuais recomendam o uso de IVIG em
condições neonatais específicas, particularmente
para o recém-nascido com icterícia, com hemólise
imune mediada afim de evitar ET [22-24].
Discussão
• Em 2004 Academia Americana de Pediatria sugere a utilização de IVIG na dose de
0,5 a 1,0 g/kg para tratar HDN quando a fototerapia é falha e para evitar ET [22]. Os
riscos relacionados com ET são susceptíveis de ser mais graves do que aqueles
associados com IVIG.
• Alguns especialistas estão relutantes em Neonatologia em administrar IVIG a recémnascidos com HDN, porque eles julgam que a relação risco-benefício é desfavorável.
[35].
• Uma revisão das orientações locais ou nacionais precisa incluir sugestões quanto aos
testes diagnósticos adequados que devem ser solicitados aos neonatos com
hiperbilirrubinemia para determinar se uma etiologia imune está presente. Recémnascidos com icterícia grave requerendo fototerapia urgente deve ser
investigada com um eritrograma, contagem de reticulócitos para
confirmar a hemólise, e uma DAT para confirmar um processo
imunomediado.
Discussão
• Finalmente, o uso de IVIG na sepse deve ser
desconsiderado por não existir evidências científicas.
• A Tabela 6 evidencia as atuais indicações clínicas da
IVIG na UTI Neonatal e o nível de evidência [26-39].
• Os resultados deste estudo chamam a atenção para a
necessidade de bancos de dados maiores neonatal /
infantil para recolher informações essenciais e dados
relacionados com a transfusão e dados demográficos
sobre neonatos, além de realização de ensaios clínicos
pragmáticos para estabelecer melhores diretrizes
ABSTRACT
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R.
Margotto
Consultem também! Aqui e Agora!
-Imunoglobulina na doença hemolítica
isoimune
-Imunoglobulina na sepse neonatal
Imunoglobulina intravenosa na doença
hemolítica isoimune: atualização da revisão
sistemática e metanálise
Louis D et al. Apresentação: Luiza
Mota,Wellber Nogueira, Paulo R. Margotto
• A imunoglobulina intravenosa (IVIg) é utilizada em
recém-nascidos com doença hemolítica isoimmune, para
evitar exsanguíneotransfusão (ET). No entanto, estudos
de apoio à IVIg tiveram problemas metodológicos.
• Esta metanálise atualizada identificou que entre os
estudos que tinham baixo risco de viés, IVIg não
foi eficaz na redução da necessidade para ET em
neonatos com incompatibilidade Rh.
• No entanto, estudos com alto risco de viés, foi
visto benefício de IVIG, identificando redução da
ET na doença hemolítica Rh e ABO.
IMPLICAÇÕES PARA PESQUISAS
FUTURAS
• Assim, a eficácia da IVIg não é conclusiva em
doença hemolítica do recém-nascido com
incompatibilidade Rh em estudos com baixo
risco de viés, indicando NENHUM benefício.
• E estudos com alto risco de viés, sugeriram
benefício.
• O seu papel na doença ABO não está claro,
como foi demonstrado nos estudos com alto
risco de viés.
Consulta ao Dr. Jeffrey Maisels
(Estados Unidos)
Dear Prof. Maisels, I will know of your opinion regarding the
use of immunoglobulin in the treatment of
neonatal hyperbilirubinemia (isoimmunization by Rh and ABO
). Despite the revision of Cochane and
guidance of American Academy of Pediatrics, we are finding
many discrepancies in the literature. We must
continue using or only in patients under criteria
(which would). IS THERE NEW RECOMENDATION OF
MANAGEMENT OF NEONATAL
HYPERBILIRUBINEMIA? Sincerely,
Paulo R. Margotto, Brasília, BRAZIL (em1/7/2015)
• Caro Prof. Maisels, gostaria da sua opinião a respeito do uso de
imunoglobulina no tratamento da hiperbilirrubinemia neonatal
(isoimunização pelo Rh e ABO). A despeito da revisão da Cochrane e
Diretrizes da Academia Americana de Pediatria, estamos encontrando
controvérsias na literatura. Deveríamos continuar a usar ou somente em
pacientes sob critérios? Há uma nova recomendação do manuseio da
hiperbilirrubinemia neonatal?
Resposta
Dear Dr Margotto,
Currently the American Academy of pediatrics is working
on developing a new hyperbilirubinemia guideline but it
will be several months if not more than a year before this
is published. The use of IVIg in isoimmune hemolytic
disease remains controversial although the most recent
randomized controlled trials suggest that it is not
effective. Nevertheless many units continue to use this
drug. I am sorry that I cannot be any more definitive
about this issue. Sincerely, Jeffrey Maisels
(em 2/7/2015)
Atualmente a Academia Americana de Pediatria está trabalhando
no desenvolvimento de novas diretrizes para a hiperbilirrubinemia,
mas pode demorar meses a 1 ano até a publicação. O uso da IVIg
(imunoglobulina) na doença hemolítica permanece controversa,
embora recente ensaio randomizado e controlado sugere que não
seja efetiva. No entanto, muitas Unidades continuam a usar esta
droga. Desculpe por não ser mais definitivo sobre esta questão.
Atenciosamente, Jeffrey Maisels
Portanto...
Devido aos riscos potenciais do uso da
imunoglobulina endovenosa e resultados
questionáveis, devemos usá-la em casos
selecionados (e discutidos!), até que estudos
randomizados e controlados tragam mais
esclarecimentos sobre o tema.
Paulo R. Margotto
Uso da imunoglobulina intravenosa na
doença hemolítica isoimune pelo Rh e
ABO (Protocolo)
Paulo R. Margotto e Equipe Neonatal do
HRAS/HMIB/SES/DF
Até que sejam publicadas novas normas para o
manuseio da hiperbilirrubinemia neonatal pela
Academia Americana de Pediatria:
• Doença hemolítica Rh ou ABO com
Coombs direto positivo:
• Considerar o uso se bilirrubina total
estiver 2-3mg% abaixo do nível que indica
exsanguineotransfusão, em recémnascido que se encontra sob fototerapia
intensiva.
• USO DA IMUNOGLOBULINA NA SEPSE
Tratamento da sepse neonatal com imunoglobulina intravenosa
International Neonatal
Immunotherapy Study
(INIS). Apresentação e
Discussão: Liana de
Medeiros Machado,
Geraldo Magela
Fernandes, Joseleide de
Castro, Paulo R. Margotto
Obrigado!
Enfer, Ludmyla,DRS. Giane, Marta DR Moura, Paulo R. Margotto, Fernanada, Kate
E Fernanda Arantes