Princípios do Tratamento de Tecidos Moles

Princípios do Tratamento de Tecidos
Moles
1.Introdução

Uso apropriado do exercício fisioterapêutico no tratamento
de disturbios osteomioarticulares  depende:



Identificação da estrutura envolvida
Reconhecimento de seu estágio de recuperação
Determinação das limitações funcionais ou das incapacidades

Exame da região envolvida  pré-requisito  identificar as
estruturas  comprometimentos e limitação da função 
determinar os estágios de recuperação do tecidos

Tratamento conservador  não regridem  ttº cirúrgico
2.
Microestrutura
Conjuntivo

Os tecidos conjuntivos (tendão,
ligamento, cartilagem, osso e músculo)
possuem 3 componentes:




do
Tecido
Fibras (colágeno e elastina)
Substância Basal em liquido tecidual
associado (glicosaminoglicanos 
proteoglicanos)
Substâncias celulares (fibroblastos,
fibrócitos e células específica para
cada tecido conjuntivo)
Função dos tecidos baseia-se nas
proporções relativas dos componentes
intra e extracelulares: colágeno,
elastina, proteoglicanos, H2O e
proteínas contráteis

Ligamentos: 2/3 do peso do ligamento é composto por H2O; cerca
de 80% do peso seco, de colágeno; uma pequena quantidade de
elastina (1 a 2%) e proteoglicanos – 1% (importantes devido a
propriedade de fixação da água)
Tendão: fibras colágenas que conectam músculo ao osso; cerca de
70% do peso seco do tendão é de colágeno30% colágeno; 2% elastina
e 68% H2O; baixa elastina  baixa elasticidade do tendão
OBS: Se o tendão fosse mais elástico, poderia alongar-se com a
contração muscular, em vez de transmitir a força ao osso. Deste
modo não conseguiria movimentar sua inserção na direção da
origem

Cartilagem articular: é composta por 80% H2O; colágeno;
proteoglicanos (reter a H2O da cartilagem articular perda menor
conteúdo hídrico e desaparecimento das propriedades mecânicas
OBS: Quando alguém apóia seu peso sobre um membro, a
compressão faz com que o líquido saia do tecido, enquanto a sua
ausência, traz o líquido de volta  essa ação facilita a nutrição e
lubrificação da cartilagem

3. Gravidade da Lesão Tecidual
a)Grau I

Dor leve no momento da lesão ou nas 1ªs 24
hs

Edema leve, sensibilidade local

Dor quando o tecido sobrecarregado
b) Grau II

Dor moderada promove a interrupção das
atividades

 Dor quando ocorre sobrecarga e palpação
do tecido

Lesão ligamentar  fibras rompidas 
aumento de mobilidade
c) Grau III

Ruptura ou avulsão completa ou quase que
completa do tecido

Dor intensa

Palpação  revela falha

Ligamento rompido resulta em instabilidade
da articulação
4. Irritabilidade do Tecido

Qualquer agressão ao tecido conjuntivo (lesão mecânica, irritante
químico) resposta vascular e celular são semelhante E a
irritabilidade ou sensibilidade é resultado desta agressão,
dividida em 3 estágios:
4.a Estágio Agudo (Reação Inflamatória)




Sinais de Inflamação  edema, rubor, calor, dor em repouso e
perda da função;
Movimento doloroso; proteção do paciente  antes da
amplitude completa
Dor e comprometimento dos movimentos: estado químico
alterado (irritação das terminações nervosas);  da tensão dos
tecidos (edema) e defesa muscular
Estágio 4 a 6 dias  perpetuação da agressão
5.a.1 Resposta do Tecido – Inflamação


Envolve respostas celulares, vasculares e químicas
 tecido
1ª 48hs: predomínio das alterações vasculares;
exsudação de células e dos solutos (vasos sanguíneos
e formação de coágulos); nesse período, início da
neutralização dos irritantes químicos ou estímulos
nocivos; fagocitose (limpeza dos tecido morto),
atividade fibroblástica inicial e formação de novos
capilares  mecanismo proteção
5.a.2 Diretrizes para o tratamento na Fase de
Proteção
 Papel do Fisioterapeuta
“Controlar os efeitos da inflamação; facilitar a regeneração da
ferida e manter a função normal nos tecidos e regiões do
corpo que não foram afetados”

Educação do Paciente



Informar o paciente sobre a duração esperada dos
sintomas, curta duração
O que ele pode fazer durante o estágio
Precauções e Contra-indicações apropriadas

Proteção dos Tecidos Lesados



 dor musculoesquelética e promover
regeneração: proteção da parte afetada nas 1ªs
24 a 48 hs (repouso (splints, faixa, gesso); Frio;
Compressão e Elevação)
Dependendo do tipo da lesão e da gravidade:
métodos manuais para controle da dor e edema
(massagem e oscilações articulares suaves)
Dispositivos auxiliares  marcha

Intervenções e Dosagens Específicas




ADM passiva: dentro do limite da dor  manter
a mobilidade articular; melhorar a dinâmica dos
fluidos e manter a nutrição dentro das
articulações; inicialmente  muito pequena
Técnicas de mobilização articular com
dosagem baixa  técnicas de separação e
deslizamento graus I ou II (melhora a dinâmica
dos fluidos
Isométricos: suaves, intermitentes e muito baixa
 s/causar dor ou compressão articular
Massagem: movimentar fluidos; aplicado com
cuidado e suavidade serve para ajudar prevenir
aderências

Intervenções em Áreas Associadas




manter o estado mais fisiológico possível das
áreas relacionadas
ADM: ativo ou passivas,
depende da
proximidade e do efeito sobre o tecido lesado
Força Muscular: resistência apropriada nos
músculos relacionados com o tecido lesado;
preparar para dispositivos auxiliares
Circulação: realização das atividades funcionais
e uso de faixas elásticas de suporte
5. b Estágio Subagudo (Reparo e
Regeneração)





Sinais de inflamação diminuídos  progressiva e
ficam ausentes
Ao testar a ADM pode sentir dor com o encontro
da resistência dos tecidos no final da ADM
disponível
Dor  novo tecido sobrecarregado  tolerância
Músculos pode mostrar-se fracos ao teste
Estágio dura 10 a 17 dias (14-21 dias após o
surgimento da lesão)  6 semanas (circulação
limitada  tendão)

Prevenção de Efeitos Adversos da Imobilidade


Evitar a imobilização completa ou contínua  aderência de fibrilas
em desenvolvimento nos tecidos vizinhos; enfraquecimento do tecido
conjuntivo e alterações na cartilagem articular
Objetivo a longo prazo  formar cicatriz forte e móvel no local da
lesão

Início  rede de formação de fibrilas  aleatórias  arranjo organizado
 forças mecânicas  movimentos passivos (quando tolerado)

Movimentos específicos com intensidade suave

OBS:

Movimento em excesso doloroso e lesão do tecido

Dosagem do movimento passivo  gravidade da lesão

Movimento tolerado  benéfico  sem inflamação

Movimento ativo  contra-indicado no local da inflamação 
benéficos em regiões vizinhas  manter a integridade, auxiliar a
circulação e fluxo linfático
5.b.1 Resposta do Tecido – Reparo e Regeneração
 Do 2º ao 4º dia  inflamação começa a diminuir; Inicio da
resolução do coágulo e reparo do local lesado (10 a 17 dias)
 Características:







Síntese e deposição de colágeno;
remoção dos estímulos nocivos; crescimento de leitos capilares;
 da atividade fibroblástica; formação de colágeno e
desenvolvimento de tecido de granulação;
fibroblastos em grande número (4º dia após a lesão); produção de
novo colágeno  colágeno imaturo
Atividade miofibroblástica começa por volta do 5º dia  retração da
cicatriz
Fechamento da ferida  músculos e pele (5 a 8 dias) 
tendões e ligamentos (3 a 6 semanas)
Tecido conjuntivo  fino e desorganizado e o crescimento e
alinhamento corretos através de cargas tensivas
5.b.2 Diretrizes para o tratamento – Fase de
Movimento Controlado



Papel do fisioterapeuta  decisivo
Paciente sente-se muito melhor  dor não é mais
constante e movimento ativo pode ser iniciado
“iniciar e progredir com exercícios e atividades
não destrutivas  exercícios e atividades que
fiquem dentro da tolerância dos tecidos em
regeneração, para que reajam a eles sem que
ocorra nova lesão”

Educação do paciente



Informar o paciente sobre o que se espera nessa
fase; tempo de regeneração
Encorajá-lo a retornar as atividades normais que
não exacerbem os sintomas
Ensinar ao paciente um programa de exercícios
domiciliares e ajudá-lo a adaptar atividades de
trabalho e recreativas

Inicio dos Exercícios Ativos

Uso restrito da região lesada  fraqueza muscular

Período de Transição  iniciar os exercícios ativos dentro da
amplitude de livre de dor; progredir para exercícios de
resistência a fadiga e de fortalecimento em intensidade e
frequência seguras

OBS:  sinais de inflamação   a intensidade dos
exercícios  inflamação crônica

Exercícios Isométricos em Múltiplos ângulos

Objetivo: introduzir o controle e o fortalecimento do
músculos; sem sobrecarga  intensidade e os ângulos 
ausência da dor


Exercícios Ativos de Amplitude de Movimento
 Atividades para ADM livres da dor: desenvolver controle
mobilidade (planos simples e isolados (início));
 Controle de Movimento através de exercícios concêntricos
com resistência leve
 Não forçar além da habilidade dos músculos
Resistência Muscular a Fadiga
 Enfatizados, pois as fibras de contração lenta (edema articular,
trauma ou imobilização) atrofiar
 No período de regeneração 
exercícios de baixa
intensidade e alta repetição com leve resistência

Início e Progressão do Alongamento


Movimento restrito na fase aguda e aderência da cicatriz leva a
 da flexibilidade (regeneração)
 mobilidade e estimular o alinhamento apropriado 
técnicas de alongamento:

Aquecer os tecidos: modalidades fisioterapêuticas ou
exercícios de ADM;  a temperatura do tecido e relaxá-lo

Técnicas de Inibição: músculos que não relaxam
interferem na mobilidade  contrair-relaxar (final da
amplitude)

Mobilização Articular:  da mobilidade intra-articular 
técnicas grau III ou de oscilação grau III ou IV

Técnicas de Alongamento: passivo, auto-alongamento

Massagem: massagem de fricção transversas 
mobilizar locais de incisão

Uso da Nova Amplitude: o paciente precisa usar a nova
amplitude extensibilidade ganha
5. c. Estágio Crônico – Maturação e
Remodelamento





Não há sinais de inflamação
Contraturas e retração limitam a amplitude; E a
fraqueza muscular limitam a função normal
Tecido conjuntivo continua a fortalecer e
remodelar
Pode ser sentido uma dor de alongamento  ao
testar estruturas retraídas até o final da ADM
Estágio dura de 6 meses a 1 ano  depende o
envolvimento e quantidade de dano tecidual
5.c.1 Resposta do Tecido – Maturação e
Remodelamento

Características:





retração da cicatriz devido à atividade dos miofibroblastos,
completa ao 21º dia e a cicatriz pára de aumentar de tamanho
21º ao 60º  predominância de fibroblastos facilmente
remodelados
Processo de maturação inicia no estágio subagudo avançado
Maturação e remodelamento ocorrem quando as fibras
de colágeno se tornam mais espessas e se reorientam em
respostas às sobrecargas colocadas sobre o tecido
conjuntivo
Tempo de remodelamento  fatores que afetam a
densidade e o nível de atividade dos fibroblastos
(tempo de imobilização, sobrecarga no tecido,
localização da lesão e suprimento vascular)
5. c.2 Diretrizes para o tratamento
 Papel do Fisioterapeuta


“ Elaborar uma progressão de exercícios que
sobrecarreguem com segurança o tecido
conjuntivo que está amadurecendo 
flexibilidade quanto de força  paciente
retornar as atividades funcionais e
profissionais”
Remodelamento do colágeno 
amadurecendo; usar forças controladas que
simulem sobrecargas normais que o tecido
receberia.
5.c.2.1 Educação do Paciente
 Paciente torna-se responsável por realizar os
exercícios do plano de tratamento
 Instruir
o paciente sobre as progressões
biomecânicas seguras da resistência e do autoalongamento e como monitorar efeitos e sinais
prejudiciais de sobrecarga excessiva
 Estabelecer diretrizes do que precisa ser atingido
para o retorno seguro às atividades recreativas,
esportivas ou profissionais.
 Recomendar modificações nas atividades da casa, do
trabalho ou no esporte contribuindo para os
comprometimentos do paciente e impedindo o
retorno às atividades desejadas
5.c.2.2 Considerações sobre a Progressão dos
Exercícios




É necessário haver mobilidade intra-articular
livre dentro da ADM útil
Se estiver restrita  técnicas de mobilização
 força quando houver a perda de mobilidade
intra-articular  exercícios isométricos em
múltiplos ângulos
Assim que a mobilidade intra-articular restaurada
 ADM disponível  exercícios dinâmicos
resistidos  ADM disponível
5.c.2.3 Progressão do Alongamento


Alongamento de qualquer contratura ou aderência
 técnicas específicas: mobilização articular,
massagem miofascial e alongamento passivo;
auto-alongamento.
Progressão da intensidade e a duração da
manobras  sem que haja nenhum sinal de
aumento de irritação, persistência por mais 24 hs
5.c.2.4 Progressão dos Exercícios de Desempenho Muscular:
Desenvolvendo Controle Neuromuscular, Força e
Resistência à Fadiga



À medida que os tecidos se regeneram, o tratamento:
estimular a manutenção e o remodelamento apropriados do
tecido em regeneração; enfatizar os exercícios progressivos
controlados, para alcançar as atividades funcionais.
Paciente com fraqueza muscular de determinados músculos
 isolar a ação do músculo desejado ou usar movimentos
unidirecionais para percepção de atividade muscular e
controle do movimento.
Progredir os exercícios de movimentos simples, isolados e
unidirecionais  movimentos com padrões complexos e
multidirecionais  coordenação de todos os músculos
funcionando para a atividade desejada



Progredir os exercícios de fortalecimento para
simular demandas específicas, cadeia cinética
aberta e fechada, contrações excêntricas e
concêntricas
Progredir os exercícios de estabilização de
tronco, controle postural e equilíbrio e
coordená-los com movimentos dos membros
para produzir padrões de movimentos
corporais totais efetivos
Desenvolver a resistência muscular à fadiga
nos músculos movimentadores primários e
estabilizadores
5.d. Estágio de Inflamação Crônica
 Estado de Inflamação Prolongada
 Sintomas de aumento de dor, edema e defesa
muscular → durando várias horas após a
atividade
 Aumento da sensação de rigidez após o
repouso,
 Perda de ADM 24 horas após a atividade e
rigidez cada vez maior do tecido à medida que
a irritação persiste.
5.d.2 Etiologia da Inflamação Crônica que Leva à
Dor Prolongada ou Recorrente

Uso excessivo, trauma cumulativo, esforço
repetitivo  microtraumas repetitivos ou
sobrecarga
por
esforço
repetitivo
enfraquecimento estrutural ou ruptura por
fadiga  quebra das ligações transversas das fibras
de colágeno e inflamação

Nova Lesão de uma cicatriz antiga  tecido
cicatricial não é tão maleável  cicatriz se adere ao
tecido ao redor  alteração na transmissão de
forças e absorção de energia  região mais
suscetível à lesão com sobrecarga
5.d.3 Diretrizes para o Tratamento – Inflamação
Crônica
 Paciente com sintomas de inflamação crônica 
começar o tratamento controlando a inflamação 
após controle  progressão  comprometimentos e
limitações funcionais.
a) Inflamação crônica – Estágio Agudo
 Resposta inflamatória  perpetuada  constante
irritação dos tecidos  inflamação controladas 
evitar efeitos negativos  continua quebra do tecido
e excessiva formação de cicatriz.




Uso de modalidade fisioterapêuticas e repouso 
identificar e modificar o mecanismo causador da
irritação crônica
Descrever ao paciente como o tecido reage e se
quebra sob a inflamação contínua e explicar a
estratégia de intervenção
Inicialmente  atividades que não
sobrecarreguem os tecidos
Começar com exercícios com intensidade que não
sobrecarreguem os tecidos envolvidos  com
intensidade corretivas apropriadas nas regiões
relacionadas, sem sobrecarregar os tecidos
envolvidos.
b) Estágios Subagudo e Crônico de
Regeneração após a Inflamação Crônica

 Dor  progredir o paciente  programa
de exercícios com sobrecargas controladas 
tecido conjuntivo na região  suportar as
cargas impostas.