Sífilis - SS Digital

Sífilis Adquirida
João Pessoa, 29 de agosto de 2005
GENERALIDADES
Doença sistêmica
 “Grande simulador” ou “impostor”
 Transmissão: via de regra sexual
 FASES

–
–
–
–
–
Incubação
Primária
Secundária
Latente
Terciária
ETIOLOGIA
Treponema pallidum spp. pallidum
 Família das espiroquetas:

– Borrelia/Leptospira.
Não pode ser cultivado.
 Viável em meio favorável: por sete
dias a 35oC ou 48 horas a 37oC.
 Não em nitrogênio líquido.
 Modelo animal: coelho.

EPIDEMIOLOGIA

AQUISIÇÃO
– Sexual
– Congênita
(passagem
através
da
placenta)
– Contato íntimo com área com lesão
ativa (ex: beijo)
– Transfusão de sangue humano ou
hemoderivados (fresco)
– Inoculação acidental
Maior infectividade

Estágios iniciais
– Cancro duro
– Lesões de mucosa
– Condiloma plano(condilomata lata)

Para efeitos práticos, não há
transmissão SEXUAL quatro anos
após a aquisição da doença
Contágio

Transmissão sexual
– Beijo ou toque em pessoa com lesões ATIVAS
nos lábios, cavidade oral, seios, genitália...
– Paciente com infecção ativa inocula T.
pallidum em uma área do corpo que é
beijada;

Sífilis congênita:
– Contágio ocorre mais freqüentemente intra-
útero, apesar de ser possível a aquisição da
infecção durante o parto (canal do parto);
Contágio

Transfusão (sangue ou hemoderivados):
– Rara atualmente porque




Testagem sorológica nos bancos de sangue
Diminuição da incidência
T. pallidum não sobrevive mais do que 24-48 horas
nas condições de armazenamento dos bancos de
sangue
Acidental
– Inoculação direta por picada de agulha ou
durante manuseio de material infectado
(Sífilis dos dedos é mais comum entre os
profissionais da saúde)
CONTROLE
Possível
 Medidas enérgicas
 Busca de parceiros

– Tratar todos os contatos recentes, a
menos que seja possível rigoroso
acompanhamento dos contatos com
exames seriados
PATOGÊNESE
(HORAS/DIAS)
T
pallidum
penetra
através da
mucosa
intacta ou
da
pele
lesionada
Vasos
linfáticos
corrente
sangüínea
ou
(qualquer
órgão
do
corpo,
principalmente
SNC)
INCUBAÇÃO
Lesão CLÍNICA
(107
micoorganismos/gr
de tecido)
PATOGÊNESE

Tamanho do inóculo varia de paciente
para paciente
– Em
coelhos
04
estabelecer infecção
espiroquetas
podem
O treponema se divide a cada 30-33
horas
 Lesões clínicas aparecem quando é
atingida a concentração aproximada de
107 microorganismos/grama de tecido
 O período de INCUBAÇÃO é proporcional
ao tamanho do inóculo

CURSO NATURAL DA
INFECÇÃO







OSLO Study
Retrospectivo;
1404 pacientes diagnosticados clinicamente como tendo
sífilis recente;
1891-1951;
Sem confirmação laboratorial do diagnóstico (não havia
Campo Escuro nem reação de Wassermann no início do
estudo);
Seleção de pacientes questionável;
Entre 1890 e 1910 o Professor Boeck da Universidade de
Oslo monitorou pacientes diagnosticados com sífilis
primária ou secundária;
OSLO Study









Acreditando que os compostos mercuriais usados para tratar
sífilis naquela época seriam mais nocivos do que a própria
doença, todos os seus pacientes foram simplesmente
observados;
24% tiveram recidivas de lesões secundárias em quatro anos;
28% eventualmente desenvolveram complicações clínicas de
sífilis tardia;
10% desenvolveram sífilis cardiovascular, mas isso somente
ocorreu em pacientes que haviam adquirido sífilis após os 15
anos de idade;
6.5% desenvolveram neurossífilis sintomática;
16% desenvolveram a forma benigna de sífilis tardia, ou GUMAS;
Muitos desses pacientes tiveram uma ou mais de uma
complicação “tardia” de sífilis;
Das autópsias realizadas, 35% dos homens e 22% das mulheres
tinham
evidência
de
acometimento
cardiovascular,
especialmente aortite;
Sífilis foi considerada a causa primária de óbito em 15% dos
homens e 8% das mulheres;
TUSKEEGEE STUDY
1932 - 1962
431 HOMENS NEGROS com sífilis latente,
sorologia positiva, de 3 anos ou mais de
duração;
 Estudo prospectivo;
 1932-1962
 Achados

– Hipertensão em homens negros com sífilis, na idade
de 25 a 50 anos era 17% mais comum do que em
pacientes semelhantes e sem sífilis.
– Complicações cardiovasculares mais comuns que
neurológicas
– Aortite 25% a 35% mais comum em pacientes com
sífilis (autópsia)
– Acometimento do SNC em 4% dos pacientes
ROSAHN Study
1917 - 1941






382 autópsias de adultos
Sífilis tardia: 39% (causa mortis em 20%)
Mais comuns em homens (2x)
Negros: cardiovascular
Brancos: neurológicas
Lesões anatômicas:
– Cardiovascular: 83%
– Neurológica: 8%
– Gumas: 9%
PATOLOGIA
Lesão característica:
 Endarterite
obliterante
consistindo
de
espessamento
concêntrico
proliferativo
endotelial e fibroblástico;
 Encontrada em todos os estágios da sífilis;
 No cancro duro leucócitos PMN e macrófagos
podem freqüentemente ser demonstrados
ingerindo treponemas;
 Hiperceratose é freqüentemente encontrada em
lesões cutâneas de sífilis secundária e de forma
marcante nas lesões de condiloma plano;

PATOLOGIA



Antígenos treponêmicos, imunoglobulinas e
deposição de complemento nos glomérulos,
típicos de glomerulonefrite por imunocomplexo podem ser demonstrados em
pacientes que desenvolvem quadro de síndrome
nefrótica;
Endarterite obliterante de vaso vasorum e de
pequenos vasos é o principal achado
histopatológico em sífilis cardiovascular e
neurossífilis meningovascular;
Colorações
específicas
do
tipo
imunofluorescência direta, imunoperoxidase, ou
pela prata, podem ser usadas para demonstrar
T. pallidum;
Estágios clínicos
ESTÁGIOS CLÍNICOS
T MÉDIO DE DURAÇÃO
VARIAÇÃO
Fase de INCUBAÇÃO
3 semanas
3 a 90 dias
Fase PRIMÁRIA
- Cancro no local da
inoculação
3 semanas
2 a 8 semanas
Aparece em média 06
semanas após o
CONTATO
2 a 12 semanas após
contato
Fase SECUNDÁRIA ou
disseminada:
doença
generalizada;
manifestações
parenquimatosas,
constitucionais e
mucocutâneas;
INCUBAÇÃO


Maioria dos pacientes controla a infecção e não progride para
doença tardia
Fatores relacionados à espiroqueta e ao hospedeiro que
determinam a evolução da infecção são desconhecidos
– Parece ser crítica a resposta imune do hospedeiro

Resposta imune intensa do tipo celular
– Inflamação
resultante é responsável
subseqüentes manifestações clínicas;

pela
maioria
das
Mudança do tipo de resposta de predominantemente Th1
(celular) para Th2 (humoral)
– Evento crítico a favor do parasita e o desenvolvimento de
infecção crônica;

Escape a uma resposta efetiva do sistema imune
– Devido à “pobreza” de proteínas e lipoproteínas na membrana
externa do microorganismo;

Variações antigênicas resultam em uma subpopulação de
espiroquetas resistentes à fagocitose pelos macrófagos;
FASE PRIMÁRIA
O cancro duro não se desenvolve em
todos os casos ou pode ser tão discreto
que não chega a ser percebido;
 Podem
ocorrer
lesões
múltiplas,
especialmente em HIV(+);
 Espiroquetas podem ser demonstradas
nessas lesões;
 Desaparecem espontaneamente dentro
de 2 a 8 semanas, mas podem persistir
por períodos mais longos, especialmente
em imunossuprimidos;

Manifestações clínicas

SÍFILIS PRIMÁRIA
 Cancro no local da inoculação
– Início como uma pápula única indolor
– Erosão e induração
– Base lisa e bordas elevadas e firmes, consistência
cartilaginosa
– “Limpa”, sem exsudato
– Indolor, mas sensível ao toque

Linfadenopatia regional indolor
Cancro Duro
Cancro Duro
Cancro Duro
PE -CRT DST/AIDS
Rubens Yoshiaki Matsuo
P.E.-CRT-DST/AIDS
FASE SECUNDÁRIA




Ocorre quando o número máximo de
treponemas (grande carga antigênica) está
presente no corpo, particularmente na corrente
sangüínea;
Treponemas podem ser demonstrados em
vários outros tecidos, especialmente pele e
linfonodos;
Anormalidades laboratoriais ou a presença de
treponemas ou ambos pode ser detectados no
SNC, inclusive no humor aquoso ocular, em até
40% desses pacientes;
Nesse momento a resposta imune se torna
bastante intensa e então pode se desenvolver
um quadro de glomerulonefrite;
Manifestações clínicas

SÍFILIS SECUNDÁRIA
 Erupção cutânea não pruriginosa, máculopapular, acometendo tronco, palmas das
mãos e plantas dos pés
 Linfadenopatia generalizada, indolor
 Condilomata lata
 Lesões de mucosa “em placa”
 Febre, adinamia, astenia
FASE LATENTE





Após o quadro secundário desaparecer, tem
início uma fase de latência em que o diagnóstico
somente pode ser feito através de uma resposta
positiva a testes sorológicos para sífilis;
Como recidivas de quadro secundário podem
ocorrer até quatro anos após o contato, essa
fase latente é dividida em:
Latente precoce ou recente: recidivas possíveis;
Latente tardia: recidivas muito improváveis;
75% das recidivas de secundarismo ocorrem no
primeiro ano após o contato e são uma
conseqüência de uma disfunção da imunidade
celular (ex: durante o último trimestre da
gravidez);
FASE TERCIÁRIA
Doença ativa com manifestações clínicas
aparentes ou inaparentes;
 Desenvolve-se em até 1/3 dos pacientes não
tratados;
 Maioria das lesões envolvem o vaso vasorum da
artéria aorta ou de artérias do SNC, ou ambos;
 O resto consiste principalmente de GUMAS,
lesão granulomatosa característica com um
centro coagulado ou amorfo e endarterite de
pequenos vasos;
 A pele, fígado, ossos e baço são os sítios onde
mais comumente se desenvolvem as gumas;

Manifestações clínicas

SÍFILIS TERCIÁRIA
 Lesões gumatosas de pele, ossos e tecido
celular subcutâneo
 Lesões cardiovasculares
– Aneurisma de aorta
– Insuficiência aórtica

Neurossífilis
Manifestações clínicas






SÍFILIS CONGÊNITA
Risco de transmissão: 50 a 70% em gestantes com
sífilis primária, secundária ou latente precoce
Pode ser assintomática em 2/3 dos casos
Baixo peso ao nascer, rinite,
hepatoesplenomegalia,rash cutâneo, anemia,
lesões ósseas
Natimorto
Pode apresentar manifestações de sífilis precoce
nos primeiros dois anos de vida ou mais tarde
MALFORMAÇÕES
CONGÊNITAS

Lesões ósseas de
sífilis congênita:
necrose de epífises.
(Mandell and Rein, Atlas of Inf.
Diseases, vol 5 Sex Trans Dis)
SÍFILIS CONGÊNITA

Lesões perianais de
sífilis congênita.
(Mandell and Rein, Atlas of Inf.
Diseases, vol 5 Sex Trans Dis)
Sífilis Congênita
Diagnóstico laboratorial

Raspado das lesões
 IFD ou IFI
 Campo escuro
 Visualizar T. pallidum
 Lesões de cancro duro, condiloma plano, e
outras lesões secundárias
 Secreção nasal de recém-nascidos
Sorologia

Testes não treponêmicos
– VDRL, RPR, ART, RST, EIA, TRUST
– Positivos 1-4 semanas após o cancro primário,
6 semanas após exposição

Testes treponêmicos
– TP-PA, MHA-TP, FTA-ABS
– Positivos antes do RPR
Curso da Sífilis Não Tratada
Exame do líquor

Celularidade, proteínas, VDRL
 Indicado:
–
–
–
–
–
–
Sífilis congênita
Terciária
Manifestações neurológicas
Estágio latente, VDRL > 1:16
Pessoas tratadas e sem resposta sorológica adequada
HIV+, com quadro neurológico*, ou falta de resposta
sorológica ao tratamento

*AVC, anormalidades de pares cranianos e uveíte
Interpretação da sorologia
VDRL
FTA-ABS
INTERPRETAÇÃO
+
+
Sífilis recente ou prévia
+
-
Falso positivo
-
+
-
-
Sífilis primária ou latente
Previamente tratada ou não tratada
Ausência de infecção ou período de
incubação
Tratamento

Sífilis primária, secundária e latente com
menos de 1 ano de duração
– Penicilina benzatina 2.400.000 U IM
– Doxiciclina 100 mg via oral 12/12h por 14 dias
– Gestantes com alergia à penicilina: Eritromicina
40 mg/Kg/dia por 14 dias
Tratamento

Sífilis latente com mais de 1 ano de
duração:
– Penicilina benzatina 2.400.000 U IM 1 vez por
semana por 3 semanas seguidas.
– Eritromicina por 28 dias

Neurossífilis:
– Penicilina cristalina G 3-4 milhões U IV 4/4 h
(16-24 milhões por dia) por 10-14 dias
Outras opções terapêuticas

Ceftriaxone
 Azitromicina
Reação de Jarisch- Herxheimer

Reação febril
 Adinamia e dores articulares
 8 a 12 horas após tratamento
 Mais comum na sífilis recente
 Não se trata de alergia
 Duração de poucas horas
 Tratar com sintomáticos
Convocação e tratamento dos
contatos

PRIMÁRIA
– 3 meses

SECUNDÁRIA
– 6 meses

LATENTE RECENTE
– 1 ano

LATENTE TARDIA
– Avaliar cada caso/ Parceiro atual/Filhos

CONGÊNITA
– Mãe e parceiro(s) sexuais
Acompanhamento sorológico

Primária, secundária e latente recente:
– 1, 3, 6, 12 e 24 meses após o tratamento

Latente tardia e terciária:
– 12 e 24 meses após o tratamento

Neurossífilis:
– 6, 12 e 24 meses após o tratamento

HIV+:
– 1, 3, 6, 12 e 24 após tratamento e depois anualmente
Resposta adequada

PRIMÁRIA
– 2 títulos (exemplo: 1:32 a 1:8) em 6 meses
– 3 títulos em 12 meses
– 4 títulos em 24 meses

SECUNDÁRIA
– 3 títulos em 6 meses
– 4 títulos em 12 meses

LATENTE PRECOCE
– 2 títulos em 12 meses