Cintilografia Pulmonar - HUAP

CINTILOGRAFIA PULMONAR
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
CLAUDIO TINOCO MESQUITA
UFF - HUAP
CINTILOGRAFIA PULMONAR
ANATOMIA E FISIOLOGIA
•
•
•
•
•
•
•
traquéia: brônquio fonte E e D
pulmão D: lobos superior,médio e inferior
pulmão E: lobos superior,inferior e língula
lobos: anatomia broncopulmonar
alvéolos: 250 a 300 milhões
diâmetro médio: 150 m
poros de Kohn e canais de Lambert
CINTILOGRAFIA PULMONAR
ANATOMIA E FISIOLOGIA
• artéria pulmonar // arteríola pulmonar
terminal // capilares alveolares (7 a 10 m)
• artérias brônquicas: 5% da circulação
pulmonar
• gradiente perfusão e ventilação: aumentam
em direção à base
• relação V/Q: aumenta em direção ao ápice
CINTILOGRAFIA PULMONAR-TEP
CINTILOGRAFIA PULMONAR
TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
CINTILOGRAFIA PULMONAR
TEP
CONCEITO: impactação de material dentro
dos ramos do leito arterial pulmonar. A
principal causa de TEP é secundária à TVP.
Materiais mais comuns: coágulos
sanguíneos. Materiais menos comuns:
células neoplásicas, gotículas de gordura,
bolhas de ar, líquido amniótico e partículas
exógenas.
A dimensão do problema
• Tromboembolismo pulmonar é causa de
importante morbidade e mortalidade.
– EUA: 50.000 a 215.000 mortes/ano;
– França: 100.000 casos/ano;
– Inglaterra: 65.000 casos/ano;
• Os dados são estimativas, pois a incidência de
casos não diagnosticados é muito grande
• À medida em que a medicina aumenta a
sobrevida de pacientes com neoplasias,
cardiopatias e pneumopatias, a incidência de TEP
tende a aumentar
• Dados de autópsia: somente em 32% dos casos
onde TEP foi a causa mortis, havia sido feito o
diagnóstico;
• Em 3 a 8% dos óbitos gerais, TEP foi causa mortis
ou contribuinte;
• Importância do diagnóstico de TEP
– Mortalidade:
• Sem tratamento:
• Com tratamento:
30%
8%
• Localização do trombo:
20% tronco da artéria pulmonar e ramos
principais
25% lobares
55% segmentares
* 2/3 dos casos acometimento pulmonar bilateral.
Sendo os lobos inferiores mais acometidos e o
lado direito mais que o esquerdo
Fisiopatologia do TEP
• TEP: as conseqüências hemodinâmicas variam de
acordo com a magnitude da embolização e a préexistência de doenças cardiopulmonares;
– Se maciço: aumento da pós-carga de VD e aumento do
trabalho cardíaco e consumo de O2;
– Reduz o gradiente de pressão entre a aorta e o VD, o que
diminui a irrigação cardíaca;
– Ocorre diminuição da pré-carga de VE e redução do débito
cardíaco de VE
• Hipoxemia:
– Mismatch entre a ventilação e perfusão;
– Shunt em coração ou pulmão, devido à abertura de
anastomoses arterio-venosas pré-existentes ou
foramen oval;
– Alteração no componente de difusão pulmonar;
• TEP com infarto pulmonar é a exceção, ocorrendo
com mais freqüência em pacientes com doença
cardíaca pré-existente.
CINTILOGRAFIA PULMONAR
TEP
TRÍADE DE VIRCHOW
• ESTASE SANGUÍNEA
• HIPERCOAGULABILIDADE
• DANO ENDOTELIAL
CINTILOGRAFIA PULMONAR
TEP
FATORES PREDISPONENTES:
•
•
•
•
•
•
•
Coagulopatias
Trauma pélvico/ MMII
Cirurgia
Queimadura
Gravidez
Neoplasia
TVP
ICC
• Imobilização
• Obesidade
• Idade
• ACO
• fraturas
•
CINTILOGRAFIA PULMONAR
TEP
QUADRO CLÍNICO:
• Apresentação geralmente inespecífica
• Tríade clássica:
DISPNÉIA
DOR PLEURÍTICA
HEMOPTISE
CINTILOGRAFIA PULMONAR
TEP
SINTOMAS
Dispnéia
(84%)
Tosse
(53%)
Hemoptise (30%)
Dor torácica ( 20%)
Síncope
(13%)
SINAIS
taquipnéia
(90%)
hiperfonese de P2 (53%)
taquicardia
(44%)
febre
(43%)
cianose
(19%)
CINTILOGRAFIA PULMONAR
TEP
EXAMES LABORATORIAIS:
•
•
•
•
•
Eletrocardiograma
Ecocardiograma
Gasometria arterial
Provas de função pulmonar
Dímero D, DHL, leucocitose,  VHS
CINTILOGRAFIA PULMONAR
TEP
RX TÓRAX:
• Achados inespecíficos: consolidação,
atelectasia, derrame pleural, elevação
diafragmática, oligemia focal, sinais de ICC
aguda
• Não exclui TEP se normal
• Giba de Humpton
• Oligemia regional
CINTILOGRAFIA PULMONAR-TEP
TROMBO EM ART PULMONAR
CINTILOGRAFIA PULMONAR-TEP
GIBA DE HUMPTON
CINTILOGRAFIA PULMONAR-TEP
WESTERMARK
Angiografia Pulmonar
• Forssmann 1929
– Primeiro a descrever a cateterização do ventrículo direito.
• Corresponde à investigação radiológica da árvore vascular
pulmonar através da administração de contraste
radiopaco por meio de catéter introduzido por acesso
venoso braquial, jugular ou femoral e conduzido até o
tronco da artéria pulmonar
• Sensibilidade:
98%
• Especificidade:
95-98%
• Complicações fatais: 0.1%
• Complicações graves: 1.5%
• Contraindicações relativas:
– Alergia a contrastes iodados;
– Insuficiência renal;
– Bloqueio de ramo esquerdo;
– Insuficiência cardíaca congestiva;
– trombocitopenia
• Achado direto da angiografia: falha de
enchimento ao contraste intraluminal.
• Achados indiretos: fluxo lento, hipoperfusão
regional e fluxo venoso pulmonar lento ou
reduzido.
• Sinais indiretos podem ser utilizados para orientar
o exame para uma região específica, mas não são
válidos para o diagnóstico de TEP.
Tomografia helicoidal
• O avanço tecnológico permitiu a realização de
exames em menor tempo, permitindo a
avaliação da árvore vascular pulmonar no pico
da contrastação.
• Metodologia:
– Scan delay: intervalo entre a injeção do
contraste e o início da aquisição das imagens;
– Habitualmente: 15 segundos
– Em pacientes com hipertensão pulmonar,
falência de VD e ICC, o intervalo deve ser
aumentado para 15 a 30 segundos.
– Colimação: varia entre 1 e 5mm. Valores
menores permitem exames de melhor
qualidade, mas necessitam de tomógrafos mais
rápidos ou à custa de maior intervalo entre os
cortes tomográficos
Achados tomográficos de TEP
• Diretos: êmbolo é caracterizado como falha de
enchimento de baixo valor de atenuação na
parede vascular, parcial ou totalmente circundado
por contrastes, ou falha de enchimento completa
com vaso distal não opacificado;
• Indiretos: Dilatação central ou periférica de
artéria pulmonar, derrame pleural, densidades
radiológicas com base pleural.
Valor diagnóstico
• Valores de sensibilidade e especificidade variam
muito em diferentes estudos:
– sensibilidade: 53-89%;
– especificidade: 78-100%
• Valores de sensibilidade e especificidade
relacionados ao padrão de embolia:
– Central:
sens: 86% esp: 92%
– Subsegmentar:
sens: 63% esp: 89%
• Prevalência de trombos subsegmentares varia de
6 a 30%.
Remy-Jardim, Remy J, Artaud D, Deschildre F, Duhamel ª Peripheral
pulmonary arteries: optimization of the spiral CT aquisition protocol.
Radiology 1997; 204: 157-163.
Artefatos na tomografia
computadorizada
• Ainda faltam dados consistentes para a
determinação de seus valores preditivos positivos
e negativos;
• Estudo com 164 pacientes (suspeita clínica de TEP,
V/Q indeterminado, CT helicoidal negativa;
– 3 pacientes apresentaram na evolução TEP (1 óbito)
– 3 pacientes apresentaram TVP em ultrassonografia de
seguimento (considerado CT helicoidal falso-negativo)
– 5.4% eventos em pacientes que não receberam
terapêutica baseados na CT helicoidal negativa.
Ferretti, GR, Bosson JL, Buffaz PD. Acute pulmonary embolism: role of helical CT in 164
patients with intermediate probability at VQ scintigraphy and normal results at duplex US
of the legs. Radiology 1998; 205:453-8
CINTILOGRAFIA PULMONAR
TEP
• Cintilografia pulmonar normal exclui
diagnóstico de TEP (VPN > 95%) mesmo em
pacientes com fatores de risco
• Cintilografia pode ser guia para arteriografia
seletiva
• Indicada em pacientes com Rx normal,
alérgicos, Creatinina elevada ou gravidez.
CINTIGRAFIA
Aspectos técnicos
• RADIOFÁRMACOS
• TÉCNICAS DE IMAGEM
• BASES ANATÔMICAS
INTERPRETAÇÃO DE IMAGENS
CINTIGRAFIA
•
PERFUSÃO:
– Macroagregado de Albumina Humana (MMA)
•
VENTILAÇÃO:
– Gases: Xe133 , Kr81.
– Aerossóis de DTPA-Tc99m
– Tecnegás
Diâmetro do capilar:
8-10 µ
Microesferas Macroagregado de albumina (MAA)
15-30 µ
20-50 µ
<8 µ
CINTIGRAFIA DE PERFUSÃO
• MMA- Tc99m : 1-4mCi (adultos). De 2080uCi/kg (crianças).
• 700mil partículas (para adultos) à 200mil
(nas crianças)
• Agitar a seringa.
• Não deixar refluir o sangue para a seringa.
• Paciente deitado: solicitar ao paciente
tussir e inspirar profundamente.
Society of Nuclear Medicine Procedure Guideline for Lung Scintigraphy
version 2.0, approved February 7, 1999
Fisiologia respiratória. David Ferez
Prof Adjunto da Disciplina de AnesTesiologia da Escola Paulista de
Medicina - UNIFESP
CINTIGRAFIA DE VENTILAÇÃO
• Preferir aerossóis de DTPA-Tc99m: 25-35mCi.
Partículas <1u
• Administrar via nebulizador com inalação
durante 5-10min.
• Ventilar antes de injetar.
• Fluxo de O2 : 8-10ml/min
• Desvantagem: Hiperfixação brônquica em
pacientes DPOC, difícil de realizar em crianças e
doentes que não colaboram
Técnicas de imagem
• Estáticas: 8 projeções
• SPECT:
– Circular: 360º
– 64x64
– 64 imagens
– 20seg x imagem
Contra-indicações relativas
Shunt direito-esquerdo
Hipertensão pulmonar severa
Gravidez
CRITÉRIOS DE INTERPRETAÇÃO
o Mc Neil (1980)
o Biello (1987)
o PIOPED (1990)
o Juni et al. (1991)
o Gottschalk et al. (1993)
o Worsely et al. (1995)
o PISA-PED. (1996)
o PIOPED II (2008)
CRITÉRIOS DE INTERPRETAÇÃO
• Defeitos V/Q:
– Match
– Mismatch
• Defeitos na perfusão: ausência total ou parcial.
• Tamanho: difícil. Essencial guiar-se pelo
esquema de segmentação pulmonar.
– Pequeno: <25%
– Moderado: 25-75%
– Grande: >75%
subsegmentares
segmentar
1,2
1
1
1,2
2
3
3
6
11
4
6
8
12
5
9
8
2
1
2
3
3
11
6
6
4
5
8
9
10
9
8
1
10
10
12
8
9
10
1.- Apical
7.- Medial basal
2.- Posterior
8.- Anterior basal
3.- Anterior
9.- Lateral basal
4.- Lateral
10.- Posterior basal
5.- Medial
11.- Lingular superior
6.- Superior
12.- Lingular inferior
PIOPED
PROSPECTIVE
INVESTIGATION
OF
PULMONARY
EMBOLISM
DIAGNOSIS
PIOPED
•
CATEGORIA
PADRÃO
•
•
Normal
•
•
Muito Baixa Prob. Captação irregular sem defeitos definidos.
Até 3 defeitos pequenos.
•
Baixa Prob
•
•
•
•
•
•
pulmão
Sem defeitos de perfusão, exceto
cardiomegalia ou aumento das estruturas hilares.
Defeitos devido a cardiomegalia, derrame pleural
Qualquer nº de defeitos coincidentes V/Q.
Defeitos de perfusão não segmentares
Defeitos moderados ou amplos menor que
a alteracão do RxTr, envolvendo -4 segmentos em 1
Alta Prob
>= 2 defectos maiores segmentares no
coincidentes.
Defeitos mais extensos que a alteración RxTr
Prob. Intermédia
Padrão que no coincide com os outros.
»
Padrão dificil de categorizar
PROPED II
CATEGORIA
PADRÃO
PE presente
PE ausente
(Normal ou
muito baixa
Prob)
2 ou + defeitos segmentares não coincidentes
Anormalidades não segmentares: cardiomegalia,
elevação da cúpula diafragmática, atelectasia linear
Pequeno defeito na perfusão correspondente ao Rx
2 ou + def. coincidente com RX normal
1 a 3 pequenos defeitos (<25%)
Def Triplo coincidente solitário
Sinal da estria
Derrame pleural com nenhum defeito de perfusão
no outro pulmão
Não diagnóstico
Todos os outros achados
Acute Pulmonary Embolis: Sensivity and Specifity of V/Q perfusion Scintigraphy in PIOPED II
Study. Radiology Vol 246.n 3 Março 2008
1,2
1.- Apical
7.- Medial basal
2.- Posterior
8.- Anterior basal
3.- Anterior
9.- Lateral basal
4.- Lateral
10.- Posterior basal
5.- Medial
11.- Lingular superior
6.- Superior
12.- Lingular inferior
1
3
3
11
4
12
5
8
8
1.- Apical
7.- Medial basal
2.- Posterior
8.- Anterior basal
3.- Anterior
9.- Lateral basal
4.- Lateral
10.- Posterior basal
5.- Medial
11.- Lingular superior
6.- Superior
12.- Lingular inferior
PISA-PED
• Critérios: padrão indicativo ou não
indicativo de EP.
• Usa Cint. de perfusão com Rx.
• Teste de referência: AngioTC
• Seguimento do paciente por vários anos.
PISA-PED
Current role of lung scintigraphy in pulmonary embolism. A. GIORDANO,
D. J. ANGIOLILLO.. THE QUARTERLY JOURNAL OF NUCLEAR MEDICINE. December 2001
PISA-PED
TROMBO DE TAMANHO MEDIO CAUSANDO INFARTO. CORTORNO ALGO DEFINIDO
QUE NÃO DETERMINA OCLUSÃO CENTRAL DA ARTÉRIA PULMONAR
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Radiografia de Tórax
• Geralmente apresenta-se anormal em TEP
(30% normal)
• Método inespecífico
• Uso predominantemente para exclusão de
outras patologias
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Estudo ICOPER: 2322 pacientes. Rx normal 24%.
Elliot, G. et al. Chest Radiographs in Acute Pulmonary Embolism.
Chest. 2000;118:33-38
• Interpretação
Gestalt
(forma,
configuração) : “a experiência do médico
nuclear é capaz de aportar uma
interpretação mais precisa do que
unicamente pelos critérios”
J Nucl Medicine 2202; 43, 1317-1323
• Interpretação da imagem passa por:
–
–
–
–
–
Quadro clínico
ECG + testes laboratoriais
RX
Cintigrafia de perfusão pulmonar
Cintigrafia de ventilação pulmonar quando houver
dúvida na perfusão.
A experiência do médico é crucial.
Não se recomenda seu emprego quando o
médico está na fase de aprendizado.
A sensibilidade e especificidade da cintigrafia é
similar quando se compara com outros métodos
de interpretação.
J Nucl Medicine 2202; 43, 1317-1323
Limitações
TEP antiga
DPOC
Tumores pulmonares hilares
Lavado brônquico : retardar o
procedimento em 24 h.
• Usuarios de cocaína: podem apresentar
defeitos coincidentes por ação da Vc e Bc
•
•
•
•
Probabilidad post - test %
PACIENTES CON ENFERMEDAD
PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
(EPOC)
100
9
0
8
6
7
9
7
2
75
9
2
No EPOC
8
0
50
25
0
1
1.5
2
Defectos segmentarios no coincidentes
Stein PD, et al. Chest 1993; 104: 1461 - 1467
EPOC
SNM ANNUAL MEETING 2007. ROMANNA
Resolution of Thromboemboli in Patients with Acute Pulmonary
Embolism: A Systematic Review. CHEST 2006; 129;192-197
SPECT
Tomographic Imaging in the Diagnosis of Pulmonary Embolism: A
Comparison Between V/Q Lung Scintigraphy in SPECT Technique and
Multislice Spiral CT. J Nucl Med, 45, 1501-8
3D
SPECT
PERFUSÃO
3D
SPECT
PERFUSIÓN
SPECT/CT
Caso clínico
• Paciente 46 anos, relata canseira. Em
2005 abriu o quadro com dispnéia súbita,
piorando progressivamente. Relata
internações em 2005 e 2007 por TVP.
• Miocardiopatia dilatada
• Tabagista. Etilista social.