PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE

1
SISTEMA PÚBLICO
SISTEMA PRIVADO
ASSISTÊNCIA MÉDICA
2
GESTÃO DE RISCOS DE SAÚDE
PANACÉIA
DEUSA DA CURA
ASSISTÊNCIA MÉDICA
HIGÉIA
DEUSA DA SAÚDE
PREVENÇÃO
3
CAUSAS DAS
DOENÇAS E LESÕES
A MAIORIA DAS DOENÇAS É
DECORRENTE DE:
HÁBITOS DE VIDA
52 %
HERANÇA GENÉTICA
17 %
FATORES AMBIENTAIS 23 %
ACIDENTES
8%
4
WINSTON CHURCHILL (1874-1965)
SAÚDE
5
SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO
CONSTITUIÇÃO FEDERAL ARTIGOS 196 A 200
SUS
LEIS 8080/90,
8.142/90 E 9.836/99
NOAS - 01/2000
SERVIÇOS
PRÓPRIOS
SISTEMA
SUPLEMENTAR
LEI 9.656/98
RESOL. CONSU/ANS
REDE
CREDENCIADA
(INICIATIVA
PRIVADA)
SERVIÇOS
PRÓPRIOS
6
SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO
FONTES DE RECURSOS
SETOR
PÚBLICO
SUS
R$ 25 bilhões
PLANOS E
SEGUROS
DE SAÚDE
R$ 18 bilhões
PARTICULARES
R$ 2 bilhões
TOTAL R$ 45 BILHÕES
7
RESUMO DO SISTEMA
SUPLEMENTAR
Preço justo
USUÁRIOS
Consultas, Exames,
Internações
Pagamento da
Mensalidade
Remuneração
justa
Resultado
positivo
OPERADORAS
Pagamentos por
serviços prestados
11/3/2002
REDE DE
PROVEDORES DE
SERVIÇOS
Copyright 2000 - Horacio L.N. Cata Preta
142
8
PRESTADORES DE
SERVIÇOS MÉDICOS
•
HOSPITAIS E CLÍNICAS
• LABORATÓRIOS
• MÉDICOS E DENTISTAS
ESSENCIAIS PARA A EFETIVA ENTREGA DA
ASSISTÊNCIA MÉDICA AOS USUÁRIOS DOS
SISTEMAS PÚBLICO E PRIVADO
9
POLÍTICA NACIONAL DE SAÚDE
QUAIS SÃO AS VANTAGENS QUE O GOVERNO,
OU UMA PESSOA FÍSICAOU JURÍDICA TEM AO
CONTRATAR UM PLANO DE SAÚDE ?
• GOVERNO:
• ECONOMIA NOS ATENDIMENTOS MÉDICOS
• AMPLIAÇÃO DOS ATENDIMENTOS DO SUS
• PESSOA FÍSICA:
• DEDUÇÃO INTEGRAL - IMP. RENDA
• PESSOA JURÍDICA:
• DEDUÇÃO COMO DESPESA OPERACIONAL
10
POLÍTICA NACIONAL DE SAÚDE
PONTOS A SEREM DESENVOLVIDOS:
• SINERGIA ENTRE AS AÇÕES DE SAÚDE DO GOVERNO
E AS DA INICIATIVA PRIVADA
• OS PLANOS DE SAÚDE CONTRIBUEM EFETIVAMENTE
PARA O ATENDIMENTO À SAÚDE E DIMINUEM O
CUSTO OPERACIONAL DO SUS
• DEVE-SE ESTABELECER UMA PARCERIA EFETIVA
COM AS OPERADORAS QUE APOIAM AS AÇÕES DE
SAÚDE
11
PLANOS E SEGUROS
PRIVADOS DE SAÚDE
FATOS MARCANTES NOS ÚLTIMOS 11 ANOS:
• LEI 8.080, DE 1990 - SUS
• CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - 1990
• PLANO REAL - JULHO/1994
• LEI 9.656, DE 4/6/98, REGULAMENTAÇÃO
DOS PLANOS PRIVADOS DE SAÚDE
• LEI 9.961, DE 28/01/2000, CRIAÇÃO DA ANS
12
PLANOS E SEGUROS
PRIVADOS DE SAÚDE
2001/2010
• PERÍODO DE TRANSIÇÃO
• GERENCIAMENTO DA ASSISTÊNCIA MÉDICA
• FOCO: QUALIDADE DOS SERVIÇOS DE
SAÚDE - EFETIVIDADE E CUSTO
• EDUCAÇÃO DOS USUÁRIOS
• PAGAMENTO POR CAPITAÇÃO, PACOTES
COM PROTOCOLOS E PACIENTE-DIA
• FORTE ATUAÇÃO DA ANS E PROCONs
• DEFINIÇÃO DO CAMPO DE ATUAÇÃO DO SUS
• FUSÕES E AQUISIÇÕES DE HOSPITAIS
• REDES INTEGRADAS - GENERALISTAS,
ESPECIALISTAS, SADT, LABOR. E HOSPITAIS
13
FORÇAS DIRECIONADORAS DO
MERCADO DE SAÚDE
3ª IDADE
CONVIVÊNCIA URBANIZAÇÃO
EPIDEMIOLÓGICA
PROFISSIONAL
MEDICALI- COORPOMULTIFUNCIONAL ZAÇÃO
RATIVISMO
TECNOLOGIA
ESTADO
ANS
PROCON
JUSTIÇA 14
PLANOS PRIVADOS DE
ASSISTÊNCIA À SAÚDE
FORÇAS DIRECIONADORAS
• TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA MENOS CRIANÇAS, MAIS IDOSOS.
• CONVIVÊNCIA EPIDEMIOLÓGICA - COEXISTÊNCIA
DE DOENÇAS CRÔNICO-DEGENERATIVAS, TÍPICAS
DE PAISES DESENVOLVIDOS COM DOENÇAS
INFECTO-CONTAGIOSAS DE PAÍSES EM
DESENVOLVIMENTO.
• URBANIZAÇÃO - MIGRAÇÃO PARA AS CIDADES
E EXPANSÃO DE FAVELAS. AUSÊNCIA DE
SANEAMENTO BÁSICO. VIOLÊNCIA E POLUIÇÃO.
15
PLANOS PRIVADOS DE
ASSISTÊNCIA À SAÚDE
FORÇAS DIRECIONADORAS
• TECNOLOGIA - NOVAS TECNOLOGIAS (EQUIPAM. E
MEDICAMENTOS) SÃO INSERIDAS POR CAMADAS.
NÃO HÁ GANHOS DE EFETIVIDADE E REDUÇÃO DE
CUSTOS APARENTES.. NÃO HÁ SUBSTITUIÇÃO DO
EQUIPAMENTO ANTIGO PELO NOVO. O REMÉDIO
ANTIGO, APESAR DE CONTINUAR EFICAZ NÃO É
INDICADO POR QUE SUA FÓRMULA JÁ SE TORNOU
DE DOMÍNIO PÚBLICO E/OU FOI TRANSFORMADO
EM GENÉRICO.
• OS CUSTOS SÃO CRESCENTES.
16
PLANOS PRIVADOS DE
ASSISTÊNCIA À SAÚDE
FORÇAS DIRECIONADORAS
• RECURSOS HUMANOS - CAPITAL INTELECTUAL NECESSIDADE DE MÉDICOS E PROFISSIONAIS DE
SAÚDE COM CONHECIMENTOS MAIS AMPLOS E
GENERALISTAS, PREPARADOS PARA O
GERENCIAMENTO DE ASSUNTOS DE NATUREZA
ECONÔMICO-FINANCEIRA, QUALIDADE,
EFETIVIDADE, MARKETING, PESQUISAS, EDUCAÇÃO
DE USUÁRIOS, AUDITORIA E DIVERSAS OUTRAS
ÁREAS QUE TÊM INTERSEÇÃO COM A MEDICINA.
17
PLANOS PRIVADOS DE
ASSISTÊNCIA À SAÚDE
FORÇAS DIRECIONADORAS
• MEDICALIZAÇÃO DA SOCIEDADE • AS PESSOAS SÃO ORIENTADAS A BUSCAREM
AJUDA MÉDICA NOS MENORES CASOS, INDUZIDAS
PELA MIDIA E POR GRUPOS INTERESSADOS NA
MANUTENÇÃO DE RESERVAS DE MERCADO. É O
SABER SEGMENTADO E EXCLUSIVISTA, SEM
COMPARTILHAMENTO. AS PESSOAS NÃO
ACREDITAM QUE SEJAM CAPAZES DE ATUAR NA
PROMOÇÃO DA PRÓPRIA SAÚDE MEDIANTE
CONTROLE E OBSERVAÇÃO. APLICA-SE EM
PARTICULAR AOS DOENTES CRÔNICOS.
18
PLANOS PRIVADOS DE
ASSISTÊNCIA À SAÚDE
FORÇAS DIRECIONADORAS
• CORPORATIVISMO E CARTELIZAÇÃO - ATUAÇÃO
DAS ENTIDADES E ASSOCIAÇÕES DE CLASSE NO
SENTIDO DE IMPOR CONDIÇÕES AOS USUÁRIOS E
OUTROS AGENTES ECONÔMICOS..
• EX. ASSOC. DE MÉDICOS, ASSOC. DE HOSPITAIS,
FABRICANTES DE EQUIPAMENTOS, LABORAT.
FARMACÊUTICOS, ASSOC. DE OPERADORAS, ETC.
19
PLANOS PRIVADOS DE
ASSISTÊNCIA À SAÚDE
FORÇAS DIRECIONADORAS
• REGULAÇÃO E INTERVENÇÃO DO ESTADO • ATUAÇÃO DO ESTADO ATRAVÉS DA ANS E PROCONS
PARA:
• 1) ESTABELECIMENTO DE REGRAS
CONCORRENCIAIS ADEQUADAS;
• 2) PROTEÇÃO DO CONSUMIDOR;
• 3) CONTROLE DE PREÇOS QUE POSSAM
INFLUENCIAR A INFLAÇÃO OU IMPEDIR O ACESSO
DA POPULAÇÃO AOS PLANOS DE SAÚDE;
• 4) CONTROLE DA SOLVÊNCIA E LIQUIDEZ DAS
OPERADORAS;
• 5) CONTROLE DA QUALIDADE E EFETIVIDADE DOS
SERVIÇOS DE SAÚDE.
20
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE
VISÃO GERAL
CONSUMIDORES
PRODUTO
PREÇO
PESQUISAS DE QUALIDADE
E SATISFAÇÃO DOS USUÁRIOS
BANCO DE DADOS
CALL CENTER
CORRETORES
PRODUTO / PREÇO
COMISSÃO
PUBLICIDADE/PROMOÇÕES
GERENCIAMENTO
DA
UTILIZAÇÃO
OPERADORA
GESTÃO DE
SINISTROS
80 % DA RECEITA
REDE
CREDENCIADA
CRITÉRIOS PARA
CREDENCIAMENTO
QUALIDADE DOS SERVIÇOS
CAPITAÇÃO
PACOTES E PACIENTE-DIA
PROTOCOLOS MÉDICOS
AUDITORIA
ACREDITAÇÃO
ANS
REGULAMENTAÇÃO
FISCALIZAÇÃO
21
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE
FUNÇÃO GERENCIAL
RECURSOS
LIMITADOS
GERÊNCIA
EFICIENTE
DOENÇA/LESÃO
RESOLVIDA
QUALIDADE
DOS
SERVIÇOS
SEGURADO
SATISFEITO
22
PLANOS E SEGUROS
PRIVADOS DE SAÚDE
COMPARATIVO ENTRE O
SISTEMA TRADICIONAL E O
SISTEMA DE GERENCIAMENTO
DA ASSISTÊNCIA MÉDICA - GAM
23
PLANOS E SEGUROS
PRIVADOS DE SAÚDE
SISTEMA TRADICIONAL
• FOCO NA MEDICINA CURATIVA
• GERENCIA CUSTOS COM ASSIST. MÉDICA
• ÊNFASE NAS ESTATÍSTICAS DE FREQÜÊNCIA E DE
DOENÇAS - (DISEASE STATISTICS)
• ATUAÇÃO PRIMÁRIA SOBRE PROVEDORES DE
SERVIÇOS PARA CONTROLE DOS CUSTOS
• LIMITA/CONDICIONA O ACESSO AOS RECURSOS
• ATUA EM FUNÇÃO DA DOENÇA
• ESTIMULA A UTILIZAÇÃO DE NOVAS TECNOLOGIAS
/ MARKETING E APOIO ÀS VENDAS
• BAIXA PREOCUPAÇÃO COM QUALIDADE E
EFETIVIDADE
24
PLANOS E SEGUROS
PRIVADOS DE SAÚDE
SISTEMA DE GERENCIAMENTO - GAM
• FOCO NA MANUTENÇÃO E PRESERVAÇÃO DA
SAÚDE - MEDICINA PREVENTIVA E HOLÍSTICA
• GERENCIA O RISCO DA SAÚDE E A QUALIDADE DOS
SERVIÇOS DE SAÚDE
• ÊNFASE NAS ESTATÍSTICAS DE BEM ESTAR E DE
NÃO UTILIZAÇÃO ( HEALTH STATUS)
• ATUAÇÃO PRIMÁRIA SOBRE O USUÁRIO PARA
DIRECIONAMENTO DOS CUSTOS, VISANDO
IDENTIFICAÇÃO DE CAUSAS E SUA ELIMINAÇÃO
• POSSIBILITA ACESSO A MÚLTIPLOS RECURSOS
• EDUCA USUÁRIOS QUANTO A UTILIZAÇÃO DOS
RECURSOS E PREMIA ATITUDES DE PRESERVAÇÃO
• BUSCA SATISFAÇÃO TOTAL DO USUÁRIO
25
PLANOS E SEGUROS PRIVADOS
DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
LEI
9656/98
NOVA LEGISLAÇÃO:
• LEI Nº 9656, DE 03/06/98
• MP Nº 2.177-43
• RESOLUÇÕES DO
CONSELHO DE SAÚDE
SUPLEMENTAR
• RESOLUÇÕES DA ANSAGÊNCIA NAC. SAÚDE
SUPLEMENTAR.
26
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE
•
•
•
•
•
OS NOVOS TIPOS DE SEGUROS DE
SAÚDE (LEI 9656, MP, RESOL. DO
CONSU E DA ANS):
AMBULATORIAL
HOSPITALAR COM OU SEM PARTO
ODONTOLÓGICO
NOVOS SEGUROS
DE SAÚDE
REFERÊNCIA
COMBINAÇÃO ENTRE OS
PLANOS ACIMA
27
PLANOS E SEGUROS PRIVADOS
DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
NOVAS COBERTURAS:
• DOENÇAS PREEXISTENTES
• DOENÇAS MENTAIS E
DEPENDÊNCIA QUÍMICA
• TRANSPLANTES DE
CÓRNEAS E RIM
• DOENÇAS INFECTOCONTAGIOSAS E AIDS
• PROCEDIMENTOS DE ALTA
COMPLEXIDADE
28
PLANOS E SEGUROS PRIVADOS
DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
LEI 9656
• NOVAS COBERTURAS:
• REDUÇÃO DAS CARÊNCIAS
PARA 6 E 10 MESES
• CONSULTAS E EXAMES SEM
LIMITAÇÃO
• TEMPO DE INTERNAÇÃO A
CRITÉRIO DO MÉDICO
• ÓRTESES E PRÓTESES
LIGADAS AO ATO
CIRÚRGICO
29
QUALIDADE
DOS
SERVIÇOS
PRESTADOS
30
QUANTO CUSTA A QUALIDADE
DE PROCESSOS DE SAÚDE ?
• QUALIDADE PARA QUE ?
• DESPESA OU INVESTIMENTO ?
• OBJETIVOS A SEREM ALCANÇADOS
• PROTOCOLOS CLÍNICOS E O PROCESSO DE
MELHORIA CONTÍNUA
• O PROCESSO DE QUALIDADE TOTAL E AS
MUDANÇAS COMPORTAMENTAIS
• ACREDITAÇÃO E ISO - 9000
• A EDUCAÇÃO DOS USUÁRIOS
• ESTATÍSTICAS E ANÁLISES
31
QUALIDADE DOS
SERVIÇOS MÉDICOS
PROGRAMA DE VERIFICAÇÃO DA
QUALIDADE DOS SERVIÇOS PRESTADOS
INDICADORES DE PROBLEMAS
POTENCIAIS NA QUALIDADE DOS SERVIÇOS
INDICADORES DE QUALIDADE
EM SERVIÇOS DE SAÚDE
INDICADORES DE SATISFAÇÃO
DO CONSUMIDOR
32
PROGRAMA DE CONTROLE DA
QUALIDADE DOS SERVIÇOS
• PÓS-INTERNAÇÃO:
• ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES
SUBMETIDOS A CIRURGIAS
• ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES
SUBMETIDOS A TERAPIAS SERIADAS
• ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES
INTERNADOS EM UTI
• ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES
DE UTI NEONATAL (PREMATUROS OU NÃO)
OBJETIVO: SOBREVIDA, COMPLICAÇÕES,
REINTERNAÇÕES, ÓBITOS E QUALIDADE DE VIDA.
33
CONTROLE DE
INFECÇÕES HOSPITALARES
• LIVRO DE ATAS DA COMISSÃO DE
CONTROLE DAS INFECÇÕES HOSPITALARES
• REGISTRO DE OCORRÊNCIAS DE
INFECÇÕES
• PROCESSOS DE INVESTIGAÇÃO E
CONCLUSÕES
• ESTATÍSTICAS DE OCORRÊNCIAS
• ÓBITOS E SEQUELAS CAUSADAS
• PROVIDÊNCIAS ADOTADAS
• EVIDÊNCIAS DA ATUAÇÃO DACOMISSÃO
NA ESTRUTURA DO HOSPITAL
34
ESTATÍSTICAS DE
MORTALIDADE
• ÓBITOS POR PACIENTE INTERNADO, POR
HOSPITAL, POR MÉDICO ASSISTENTE, POR
DOENÇA OU LESÃO, FAIXA ETÁRIA, SEXO,
POR MÊS E ANO
• ÓBITOS RELACIONADOS COM PARTOS
• ÓBITOS EM TRATAMENTOS DOMICILIARES
• ÓBITOS POR TIPO DE DOENÇA E FAIXA ETÁRIA
• ÓBITOS EM UTI, POR FAIXA ETÁRIA, SEXO
E TEMPO DE PERMANÊNCIA
• ANÁLISE DAS CAUSAS DE ÓBITOS MAIS
FREQUENTES E COMPARAÇÃO COM OS
PADRÕES CONHECIDOS (SUS/OPAS/OMS).
35
ESTATÍSTICAS DE
MORBIDADE
• TIPOS DE DOENÇAS, POR FAIXA ETÁRIA E SEXO
• TEMPO DE TRATAMENTO E CUSTO MÉDIO
• LOCALIZAÇÃO GEOGRÁFICA DOS DOENTES
E/OU DOENÇAS
• INTERNAÇÕES CLÍNICAS E CIRÚRGICAS POR
HOSPITAL, POR MÉDICO ASSISTENTE
E TIPO DE DOENÇA OU LESÃO
• DOENÇAS DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA
• OUTRAS ESTATÍSTICAS
• ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DAS ESTATÍSTICAS
• INFORMAÇÕES À ANS E AO MINISTÉRIO DA SAÚDE
36
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE
ESTATÍSTICAS
E CUSTOS
37
PLANOS E SEGUROS PRIVADOS
DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
DISTRIBUIÇÃO DA
POPULAÇÃO POR
TIPO DE ATENDIMENTO
PLANOS
PRIVADOS:
30 MILHÕES
17,6 %
SUS
140 MILHÕES
82,4 %
Planos Privados
POPULAÇÃO: 170 MILHÕES
SUS
38
PLANOS E SEGUROS PRIVADOS
DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
OPERADORAS DE PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE
15
500
865
370
SEGURADORAS
MEDIC. GRUPO
TOTAL: 1.750
COOP. MÉDICAS
AUTOGESTÃO
39
PLANOS E SEGUROS PRIVADOS
DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
PLANOS
INDIVIDUAIS
6 MILHÕES
20 %
PLANOS COLETIVOS
24 MILHÕES
80 %
TOTAL: 30 MILHÕES
DISTRIBUIÇÃO DOS
PLANOS E SEGUROS
PRIVADOS DE SAÚDE
POR TIPO DE CONTRATO
Planos Individuais
Planos Coletivos
40
PLANOS E SEGUROS PRIVADOS
DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
DISTRIBUIÇÃO DOS SEGURADOS POR
OPERADORAS - 2001
COOP.
MÉDICAS
7 MILHÕES
23,3 %
AUTOGESTÃO
6 MILHÕES
20 %
MEDICINA DE GRUPO
11 MILHÕES
36,7 %
SEGURADORAS
6 MILHÕES
20 %
TOTAL: 30 MILHÕES
Registrados na ANS
41
PLANOS E SEGUROS PRIVADOS
DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
RECEITA ANUAL DAS OPERADORAS - 2001
AUTOGESTÃO
5 BILHÕES
21,7 %
SEGURADORAS
R$ 6 BILHÕES
26,1 %
COOP.
MÉDICAS
6 BILHÕES
26,1 %
MEDICINA DE
GRUPO
6 BILHÕES
26,1 %
TOTAL R$ 23 BILHÕES
42
PLANOS E SEGUROS PRIVADOS
DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
DESPESAS COM ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR2001
AUTOGESTÃO
4,5 BILHÕES
90 %
COOP.
MÉDICAS
4,8 BILHÕES
80 %
MEDICINA
DE GRUPO
4,8 BILHÕES
80 %
OS PERCENTUAIS INDICAM
A SINISTRALIDADE DE CADA SEGMENTO
SEGURADORAS
R$ 5 BILHÕES
83 %
TOTAL R$ 19,1 BILHÕES
83 % DAS RECEITAS
43
SEGUROS DE SAÚDE
CRESCIMENTO:
7
6
5
4
3
2
1
0
PRÊMIOS:
261 %
SINISTROS:
350 %
94
95
96
Prêmios
97
98
Sinistros
99
2000 2001
Segurados
SEGURADOS:
100 %
44
SEGUROS DE SAÚDE
6.000.000 DE
SEGURADOS
2001
71 MILHÕES DE
ATENDIMENTOS
CUSTO
R$ 5,4 BILHÕES
45
46
PROMOVER A UNIÃO DE PRESTADORES
DE SERVIÇOS E DE OPERADORAS DE
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE
EM PROL DOS USUÁRIOS
47