Varicela - zoster

Hospital Regional da Asa Sul – HRAS/SES/DF
Doenças Infecciosas e Parasitárias - DIP
Diogo Pedroso
Sylvia Freire
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 4 de outubro de 2010
Etiologia - Vírus varicela-zóster (VZ)
Alphaherpesvirus
 Exclusivamente humano
 Características morfológicas ~ Herpesvirus


Herpes
 Latência
 Recorrência
 Cronicidade
Família Herpesviridae
Epidemiologia
Cosmopolita
 Altamente contagiosa
 Única fonte de
contaminação – ser
humano
 Infecção - < 15 anos
 Adultos < 5%

Epidemiologia
Sem predomínio pelo sexo
 Ocorre de forma endêmica

 Surtos epidêmicos

Final do inverno e início da primavera

Herpes zoster – qualquer época do ano

Menor contagiosidade do que infecção
primária
Epidemiologia

Pré-vacinal
 Epidemias anuais – inverno e primavera
 4 milhões de casos
 11 milhões internações
 Centena de óbitos / ano

Grupo de Risco



RN / Imunocomprometidos
Adolescentes / Adultos
Gestantes último trimestre
Epidemiologia - Transmissão
Secreções respiratórias
 Líquido das lesões cutâneas

 Ar
 Contato direto
Epidemiologia - Transmissão

Taxa de ataque secundário – contactantes
domiciliares de varicela – 90%

Taxa de ataque secundário – contactantes
domiciliares de herpes-zoster – 15%
Epidemiologia - Transmissão

Contagiosa
24 a 48 horas antes da erupção
Lesões crostosas
3 – 7 dias
Epidemiologia – Herpes-zoster
Adultos e imunocomprometidos
 Sem variação sazonal
 Incidência aumenta com idade
 Crianças sadias

 Primoinfecção VZ intra-útero / 1º ano de vida

Incidência – crianças que tiveram varicela
com idade < 2 meses – cinco vezes maior /
2 – 12 meses
Epidemiologia – Herpes-zoster
 Hope-Simpson
 Estudo populacional
○ Incidência – aumento gradual
○ 3 casos / 1.000 – 20 – 49 anos
○ 10 casos / 1.000 – 80 – 89 anos
VZ
Patogenia
Vias respiratórias
Conjuntiva
Amígdalas
Replicação primária
Linfonodos regionais
4 – 5 dias
Viremia – disseminação diversos órgãos e tecidos
Subclínica breve
Replicação nos diversos órgãos
Patogenia
Viremia secundária
Mais prolongada
14 – 21 dias do contato
Exantema / Lesões cutâneas disseminadas
Surtos – multiplicação viral cíclica
Achados histopatológicos das lesões de pele
são idênticos = varicela – herpes-zoster
Resposta imune

2 – 5 dias após exantema
 Anticorpos IgG, IgM, e IgA
 Títulos mais elevados – 2ª - 3ª semana

Anticorpos - maternos / imunoglobulinas
 Não são capazes de evitar infecção
mas podem modificá-la
Resposta imune celular – responsável pela
duração da fase de latência
Resposta imune
Os níveis de anticorpos séricos
permanecem razoavelmente estáveis por
décadas
 Resposta imune celular diminui após quarta
década de vida


Diminuição da resposta imune celular
específica - inversamente com a
incidência de herpes-zoster
Pacientes Imunodeprimidos

-
-
Crianças com deficiências na imunidade
celular - congênitas ou adquiridas - formas
graves ou disseminadas
HIV positivos
Portadores de neoplasias hematológicas ou
tumores sólidos
pós – QT / pós – tranplante
Uso de drogas imunossupressoras
Imunodeficiências celulares congênitas
Pacientes Imunodeprimidos
 Reativação
tardia: “doença primária”
– pós-transplante
 Disseminação cutânea 
acometimento visceral
 Pneumonite – associação com altas
taxas de mortalidade
 Pós-transplante de medula óssea:
manifestações iniciais atípicas
Quadro Clínico
Doença eruptiva febril comum
 Gravidade variável
 Autolimitada
 Complicações graves

 Superinfecção bacteriana
 Pneumonia
 Encefalite
 Transtornos hemorrágicos
 Infecção congênita / Infecção perinatal
Quadro Clínico – Varicela Clássica

Período incubação
 Média 12 – 15 dias

Período prodrômico
 Duração – horas a três dias
 Manifestações discretas
○ Febre baixa
○ Cefaléia
○ Anorexia / vômitos
○ Estado geral preservado
Quadro Clínico – Varicela Clássica

Período Exantemático
 Aparece primeiro no couro
cabeludo, face ou tronco
 Pruriginoso
 Associado febre e mal-estar
 Evolução rápida das várias formas de lesão
Quadro Clínico
Varicela Clássica

Período Exantemático
 Turvação e a umbilicação – 24 a 48 horas
 Enquanto as lesões iniciais tornam-se crostosas
novos grupos de lesões se formam no tronco e
em seguida nos membros
 Crostas se desprendem sem deixar cicatriz – 4 a
6 dias depois
Quadro Clínico – Varicela Clássica
Algumas pecularidades
Polimorfismos regional (surtos)
 Distribuição centrípeta

 Maior quantidade de lesões no tronco e cabeça

Vesículas apresentam formas, contornos e
dimensões irregulares, com parede fina
e conteúdo seroso, cercadas por halo
eritematoso
 Aspecto “gota de orvalho em pétala de rosa”
 Confluência - rara
Números lesões – casos não complicados
250 a 500 lesões
Complicações
Infecções de pele e partes moles
 Pneumonia
 Hepatite
 Síndrome de Reye
 Encefalite
 Complicações “pós-infecciosas”

Zoster
Reativação do VZ
latente
 Crianças – tende a ser
mais brando
 Neuralgia pós-herpética
– menor freqüência

Zoster

Incidência maior em imunodeprimidos
 29,4 casos/1.000 pessoas/ano – HIV+
 2,0 casos/1.000 pessoas/ano - soronegativas
Zoster
manifestação – dor na área
correspondente ao trajeto do nervo
 Primeira
 Súbita / Insidiosa
 Intensidade discreta – intolerável
 Precede as primeiras lesões cutâneas (3
– 5 dias)
 Associado febre, mal estar, cefaléia e
mal-estar geral
Zoster

Lesões cutâneas
 Eritematopapulosas
 Papulavesiculosas e papulopustulosas
Agrupam dentro 1 a 2 dermátomos
adjacentes
 Unilateral
 Não ultrapassa a linha média

Zoster

Regiões mais acometidas
 Torácica – 53%
 Cervical – 20%
 Trigêmeo – 15%
 Lombossacra – 11%
Zoster

Regiões mais acometidas
 Torácica – 53%
 Cervical – 20%
 Trigêmeo – 15%
 Lombossacra – 11%
Zoster - Complicações

Nevralgia – mais comum
 Dor persistente em mais de 4 a
6 semanas após erupção
cutânea
 Incidência – associada a idade
○ 40% - pacts > 50 anos
○ Mais freqüente em mulheres e após
acometimento do trigêmeo
Zoster – Complicações cutâneas

Mais frequente – em crianças
 Streptococcus pyogenes
 Staphylococcus aureus

Linfadenite abscessos e linfadenite
Medidas Gerais
Uso de anti-histamínicos (Evidência 1C)
 Uso de anti-térmicos e analgésicos
 Banho de permanganato de potássio?

Tratamento Antiviral
Aciclovir
- Susceptibilidade menor que o vírus do
herpesindicar
simplestratamento???
(doses cerca de 10x
Quando
maiores)

1.Redução
Idade significativa do número de
2.lesões
Comorbidades
3.Redução
Momento
apresentação/

nada
duração
da febrediagnóstico
e no tempo
de aprecimento de lesões novas

Tratamento Antiviral
Efetivo quando instituído nas primeiras
24h de aparecimento do rash.
 Uso questionável após 24h – indicado
nos pacientes imunodeprimidos
 Doses:
- VO: 80mg/kg/dia – 4 a 5x
- EV: 10mg/kg – 8 em 8 horas – infusão
lenta!

Tratamento Antiviral
Pacientes com risco de desenvolver a
forma complicada:
- Idade > 12 anos
- Doenças crônicas
- Uso de corticoesteróides (oral ou
inalatório)
- Uso crônico de salicilatos

Vacina
Vírus vivo atenuado – cepa Oka
 Disponível para uso a partir dos 12
meses
- Uma dose: a partir dos 12 meses

Nova dose dos 4 aos 6 anos
Duas doses: a partir dos 19 meses
 Forma “combinada” - + tríplice viral
-
Vacina de “resgate”
Profilaxia Pós-Exposição
Imunização passiva: imunoglobulina anti –VZ
- Redução das taxas de ataque
- Necessidade de seguimento
- Indicações: imunodeprimidos / gestantes
- 125 unidades/ 10kg – máximo 625 unidades
- Período de incubação: 28 dias
 Aciclovir?

Gestantes e Neonatos
Varicela congênita
- Lesões cicatriciais, acometimento de
membros, sequelas neurológicas e
oftalmológicas
- 1ª metade da gestação – 13ª a 20ª s
 Doença perinatal
- Doença materna nos 21 dias que precedem
o parto  25 – 50%
- Maior gravidade – 5 dias antes até 48h
após o parto

Consultem:
Varicela congênita
Autor(es): Mauro P. Bacas