Apresentação do PowerPoint

Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF
Hipotensão catecolamina resistente e performance cardíaca após
ligação do canal arterial pérvio
J Perinatol. 2015 Feb;35(2):123-7
Apresentação: Helena Recart Costa
Raissa Rezende
Coordenação: Márcia Pimentel de Castro, Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 23 de setembro de 2014
Consultem o Artigo Integral!
• Catecholamine-resistant hypotension and
myocardial performance following patent ductus
arteriosus ligation.
• Noori S, McNamara P, Jain A, Lavoie PM,
Wickremasinghe A, Merritt TA, Solomon T, Sekar K,
Attridge JT, Swanson JR, Gillam-Krakauer M, Reese J,
Poindexter BB, Brook M, Auchus RJ, Clyman RI; PDA
Ligation/Hypotension Trial Investigators.
• J Perinatol. 2015 Feb;35(2):123-7
Introdução
• Ligadura do canal arterial em prematuros:
aproximadamente 30% desenvolvem hipotensão e
recebem catecolaminas durante 6 a 24 h após o
procedimento1-4;
• Cerca de 50% destes recém-nascidos (RN) desenvolvem
hipotensão resistente à catecolaminas1,4;
• “Dose baixa de estresse” de hidrocortisona pode
normalizar a pressão arterial3,5,6;
• Preditores mais importantes para o desenvolvimento de
hipotensão pós-cirúrgica – baixa idade gestacional e
baixa idade pós-natal1-3.
• Anestesia e administração de fluidos intra-operatório:
pouco efeito sobre a descompensação hemodinâmica
pós-cirúrgica1,4,7;
• Mudanças nas condições de carga do miocárdio e
desempenho miocárdico deficiente podem contribuir
para a deterioração clínica (aumento da pós-carga e
diminuição
da
pré-carga
são
observadas
imediatamente após ligadura)5,6,8-11;
• Avaliação do desempenho miocárdico:
– Precoce(1 a 2h) pouca associação com o desenvolvimento
de hipotensão pós-ligação 5,10,12;
– No entanto:6 Em 6 -8 h após a operação- associação
muito mais forte .
• Apesar da profilaxia com milrinona precocemente
para redução da incidência de instabilidade
cardiorrespiratória, algumas crianças continuam a
desenvolver hipotensão resistente à catecolamina8,9.
• RN que desenvolveram hipotensão resistente a
catecolaminas apresentaram redução significativa do
cortisol4.
Objetivo deste estudo
• para determinar se a) os índices ecocardiográficos de
deficiente performance miocárdica estiveram
associados com o desenvolvimento subsequente de
hipotensão arterial após a ligação cirúrgica do canal
arterial b) a presença de baixa concentrações de
cortisol pós-operatórias foram associados com índices
de performance miocárdica prejudicados
(ecocardiograma)
Métodos
• 8 dos 12 locais de estudo que participaram do
estudo principal tinham os recursos para
realizar o estudo complementar;
• Após a aprovação Comitê de Ética, 45 crianças
foram incluídas após consentimento dos pais;
• Critérios de inclusão: (1) nascidos entre 23 e
31 semanas de gestação, e (2) estar prestes a
ser submetido à ligadura do canal arterial;
• Desfecho primário: hipotensão resistente à
catecolamina durante o pós-operatório;
• Abordagem padronizada: quando expansores
de volume e vasopressores seriam iniciados, e
a taxa em que eles seriam aumentados. Um
cateter arterial e transdutor foram
usados ​para medir a pressão arterial (PA)
continuamente em todas as crianças que
receberam catecolaminas ou hidrocortisona;
• Hipotensão arterial: PA média inferior ao
percentil 3 para idade pós-concepção13,14
(significa 3-4 mmHg <idade gestacional pósconcepção) por mais de 15 minutos;
• Os RN que não conseguiam manter PA adequada: 2-3
bolus de solução salina isotônica (10 ml/kg em
bolus)para correção de presumível hipovolemia
antes de iniciar catecolamina (dopamina ou
dobutamina a escolha do neonatologista);
• A infusão de dopamina ou dobutamina foi iniciado
com 5 µg/kg/min e aumentada em 2,5 µg/kg/min a
cada 15 minutos, até chegar à PA adequada;
• Milrinona não foi usada para tratar hipotensão pósligadura.apesar que outros autores8,9 usaram
milrinona com o propósito de evitar hipotensão pósoperatório.
• Se a infusão de dopamina 15 mg/kg/min não
conseguisse manter PA adequada, "dose de baixa de
estresse" de hidrocortisona IV (a partir de 1
mg/kg/dia) poderia ser adicionada;
• Neste estudo, os autores definiram
Hipotensão resistente à catecolamina quando
necessitou de infusão de dopamina >15
µg/kg/min;
• Em crianças que não conseguiram manter PA
adequada com infusões de dopamina = 15
µg/kg/min, foi iniciada hidrocortisona;
Escore de catecolaminas
(para medir o suporte de catecolaminas que a criança
estava recebendo para manter PA adequada15 )
soma de todas as catecolaminas corrigidos para a
potência:
1 × dopamina + 1 × dobutamina em µg/kg/min
Escore Inotrópico Vasoativo
escore de catecolamina + 10x milrinona (µg/kg/min)
Gravidade da hipotensão
máximo suporte necessário para manter a PA acima
do intervalo hipotensor
-leve = bolus de volume sozinho;
-hipotensão responsiva à catecolamina =pontuação
máxima no escore inotrópico ≤15;
- hipotensão resistente à catecolamina = infusão
máxima de dopamina > 15 µg/kg/ min.
Ecocardiogramas
• Planejado realizar ecocardiogramas durante fases
iniciais de hipotensão pós-ligadura, antes do
início da hipotensão resistente ;
• Estudos anteriores demonstraram que o
ecocardiograma, realizado antes de, ou 60
minutos após a cirurgia, não está associado ao
desenvolvimento de hipotensão5,10,12.
• Por outro lado, as medições realizadas entre 6 e 8
horas após (quando desenvolvem a hipotensão)
tem forte relação com a presença de hipotensão
pós-operatória6.
• Ecocardiogramas bidimensionais foram realizadas
(6 a 14 horas após a ligadura do canal) por
operadores treinados em cada local de estudo.
Todos os dados foram analisados ​por dois dos
autores que desconheciam o grau de suporte de
catecolaminas das crianças;
• Medidas ecocardiográficas como já descritas5,6:
débito do ventrículo esquerdo, volume sistólico,
fração curta de ejeção, taxa corrigida da
velocidade de encurtamento circunferencial e
diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo
(VE);
• PA média arterial (registada no momento do
ecocardiograma) foi usada para calcular o
estresse da parede.
• Foi calculado o índice de desempenho
miocárdico, dividindo-se a soma da contração
isovolumétrica e tempo de relaxamento pelo
tempo de ejeção18. O índice de desempenho
miocárdico é inversamente relacionado à
função miocárdica;
Dosagem de Esteróides
• As medidas ecocardiográficas foram comparados com
medições de cortisol sérico feitas entre 8 e 14h após a
cirurgia. Se hidrocortisona fosse iniciada antes do ponto de
corte de 8 a 14 h, a medida de cortisol seria obtida antes da
primeira dose;
• Os resultados de cortisol não estavam disponíveis durante o
estudo e não foram utilizados na decisão de iniciar o
tratamento com hidrocortisona;
• Como a adequação de resposta do cortisol de uma criança
para a manutenção da PA depende tanto do nível de
cortisol circulante quanto de estresse experimentado, os
autores definiram uma "diminuição da resposta do
cortisol", como aquela em que o nível de cortisol foi inferior
a 1/5 do cortisol no pós-operatório;
Estatística
• Os dados foram analisados ​por meio do
Student t-test, quiquadrado ou Teste de Fisher
e Teste de Mann-Whitney, quando apropriado
(variáveis assimétricas). Os dados foram
apresentados como média ± d.p. ou mediana
(intervalo interquartil);
Resultados
45 crianças foram envolvidas no estudo:25.5 ± 1.6 semanas, 782 ± 190 g and 3.5 ± 1.9
semanas,respectivamente
18 crianças: hipotensivas, sendo 4 resistentes à catecolamina (Tabela 1)
As crianças que desenvolveram hipotensão pós-ligadura:menores idades gestacionais
e peso na época da ligadura; as crianças que receberam catecolamina para manter adequada
PA, o fizeram nas primeiras 12 horas após a ligadura; máxima escore de catecolamina ocorreu
com18 horas após a ligadura. Todos os ecocardiograma foram realizados antes da presença de
hipotensão resistente a catecolamina e antes de se atingir o escore máximo de catecolaminas
SRV: resistência vascular sistêmica
-A performance cardíaca foi diminuída nas crianças que desenvolveram hipotensão pós-ligação
(Tabela 2-Parte A)
-Houve significante diferença entre os dois grupos (hipotensivo e não hipotensivos pós-ligação:
-a magnitude das frequências cardíacas e as resistências vasculares sistêmicas, assim como uma menor
-tendência ao menor estresse de parede no grupo hipotensivo resistente á catecolamina ( Tabela 2-Parte B)
-No grupo hipotensivo resistente à catecolamina: menores níveis de cortisol pós-ligação (Tabela 2-Parte
B)
As crianças com menores níveis de cortisol diferiram somente nos índices de
pós-carga (estresse da parede) e frequência cardíaca). Tabela 3
Discussão
• Estudos anteriores indicaram que o desempenho do
miocárdio parece estar prejudicado (diminuição do débito
ventricular esquerdo, diminuição da fração curta de ejeção e
aumento do índice de performance cardíaco) após à ligadura
do canal arterial5,6,8,9;
• Os achado do presente estudo dão suporte à hipótese de que
a deficiente performance cardíaca pode contribuir com o
desenvolvimento da hipotensão pós-ligadura do canal arterial;
• Os autores do presente estudo relataram também associação
significativa entre a fração curta de ejeção e desenvolvimento
de hipotensão pós-ligadura.
• Há uma tendência de associação entre hipotensão com
diminuição do débito ventricular esquerdo e aumento do
índice de performance cardíaca (Tabela 2-Parte A).
• O objetivo do estudo foi avaliar se os índices de deficiente
performance miocárdica se assoam com a hipotensão
resistente à a catecolamina: os autores não observaram
associação entre a performance deficiente do miocárdio e
hipotensão resistente à catecolamina (Tabela 2-Parte B)e
nem relação com a diminuição dos níveis de cortisol no
pós-operatório do canal arterial (Tabela 3);
• Baixos níveis de cortisol e hipotensão resistente à
catecolamina apresentam menor nível de resistência
vascular sistêmica e pós-carga (Tabela 2-Parte B e Tabela
3).
• Estes achados são mais consistentes com a hipótese que
baixos níveis de cortisol e hipotensão resistente à
catecolamina podem estar relacionados a deficiente tônus
vascular mais do que deficiente performance cardíaca.
• O fato de que o tratamento com hidrocortisona em
prematuros com hipotensão resistente à catecolamina
aumentar a PA por aumento da resistência vascular
sistêmica e pós-carga / estresse da parede (sem alterar o
débito cardíaco) é consistente com os presentes achados23.
• Assim, os autores especulam que baixas
concentrações de cortisol no pós-operatório
pode levar a menor regulação dos receptores
adrenérgicos, que por sua vez pode contribuir
para falha da resposta à catecolamina na
manutenção do tônus vascular e pressão
arterial24,25.
Limitações do Estudo
• Ecocardiograma adquirido por diferentes ultrassonografistas;
• Baixo número de crianças que desenvolveram hipotensão
resistente à catecolamina (este fato ocorrem em 8-15% dos
casos1,5,6;
• 80% das crianças que receberam catecolaminas durante o
pós-operatório já estavam recebendo doses baixas de
catecolaminas no momento do ecocardiograma;
• Embora o nível de suporte de catecolaminas durante o
ecocardiograma tenha variado, todos os pacientes foram
estudados antes de sua pontuação máxima de catecolaminas
ser alcançado e antes do desenvolvimento de hipotensão
resistente à catecolamina;
• A variação no uso de drogas vasoativas no momento do
ecocardiograma pode ter confundido as análises e alterado a
capacidade de detectar diferenças significativas no
desempenho do miocárdio.
CONCLUSÕES
• A despeito da pequena amostra e variação do suporte inotrópico, foram
observadas significantes diferenças entre os grupos quanto às medidas se
resistência vascular e pós-carga.
• Os autores especulam que após a ligadura do canal arterial, a deficiente
performance do miocárdio pode contribuir com o desenvolvimento da
hipotensão pós-operatória;
• No entanto, uma vez que ocorre hipotensão, baixas
concentrações de cortisol e anormalidades no tônus vascular
pode ser mais importante que a deficiente performance
cardíaca no desenvolvimento da hipotensão resistente às
catecolaminas;
•
Apenas um estudo controlado randomizado, que examine a utilidade da
reposição de cortisol em crianças hipotensas com níveis séricos baixos, será
capaz de elucidar a verdadeira contribuição do baixo cortisol e tônus ​vascular
baixo na gravidade da hipotensão pós-ligadura.
Referência em forma de links
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Nota do Editor do site, Dr. Paulo R.
Margotto
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Visão do Neonatologista
Persistência do Canal Arterial(PCA)
Ligação Cirúrgica
Dose de estresse de hidrocortisona no
tratamento de resgate da hipotensão
Ligação cirúrgica versos indometacina
profilática
Yee et al (2012):Revisão sistemática-10 estudos
RN <1500g e/ou IG <32 semanas
• Enterocolite necrosante (ECN): sem diferenças
OR:1,22 (0.67-2.24)
• Displasia broncopulmonar (DBP)
OR:2,19 (1,16-4.15) para ligação cirúrgica
• Neurodesenvolvimento
OR:1,79 (0,98-3,21) para ligação cirúrgica
A ligação cirúrgica primária não está indicada para a prevenção da ECN
e DBP
Ligação cirúrgica: PRECOCE X SELETIVA
(RN que falham com a indometacina)
Jhavery, 2010
RN <=27 semanas
Ligação precoce x seletiva (“tolerante”)
• Na seletiva. A ligação ocorria se: hipotensão dependente de inotrópico e ou
persistente aumento do suporte respiratório
• Resultado: diminuição da ECN e do deficiente neurodesenvolvimento
• O atraso na ligação cirúrgica da PCA parece ser benéfica
Ligação cirúrgica x indometacina
(Cochrane, 2013)
Surgical versus medical treatment with cyclooxygenase inhibitors for symptomatic patent
ductus arteriosus in preterm infants.
Malviya MN, Ohlsson A, Shah SS.
Cochrane Database Syst Rev. 2013 Mar 28;3:CD003951
Aumento significativo da retinopatia da prematuridade (ROP) e Pneumotórax com
Ligação Cirúrgia
Avaliação de diferentes tratamentos- Cochrane, 2013
Surgical versus medical treatment with cyclooxygenase inhibitors for symptomatic patent
ductus arteriosus in preterm infants.
Ligação cirúrgica (LC) x indometacina
• Pneumotórax
RR= 2.68; IC a 95%:1.45 to 4.93
• Retinopatia da prematuridade estágio III e IV
RR 3.80; IC a 95%:1.12 to 12.93
Sem diferenças na displasia boncopulmonar,
Enterocolite necrosante, mortalidade, sepse,
hemorragia intraventricular e níveis de creatinina
Avaliação de diferentes tratamentos- Canadian Neonatal Network
• Mirea, 2012: 3556 RN com PCA ≤32 semanas
• Avaliação:
Aumento da DBP, ECN,
tratamento conservador (16%)
Severa ROP, mortalidade
Indometacina (57%)
ou morbidade em relação
ao conservador
Ligação cirúrgica (9%)
Indometacina + ligação cirúrgica (18%)
Avaliação de diferentes tratamentos- Canadian Neonatal Network
• OR significativamente maior para os tratados com ligação cirúrgica somente
ou com indometacina e ligação cirúrgica em relação ao tratamento
conservador
• Resultados compostos: OR significativamente maior para aqueles tratados
com qualquer ligação cirúrgica versos não e ligação cirúrgica versos
indometacina somente
• Sem diferenças estatística em relação aos tratados com indometacina
versos conservador
O tratamento com indometacina não teve impacto em relação ao grupo conservador
A ligação cirúrgica aumentou a morbimortalidade
Mirea, 2012
Displasia broncopulmonar (DBP)
Ligação cirúrgica: aumenta DBP! Por quê?
• Diminuição da expressão dos genes envolvidos na angiogênese
• Aumento da expressão dos mediadores pró-inflamatórios
• Diminuição da expressão dos canais de sódio
(edema pulmonar, atraso do clearance do líquido pulmonar, sem
melhora na mecânica pulmonar)
• Outras complicações: hipotensão, paralisia de cordas vocais,
deficiente neurodesenvolvimento, pneumotórax, quilotórax,
infecção, deterioração cardíaca (esta, provavelmente por
insuficiência adrenal relativa-El-Khuffash A, 2013); a milrinona
pode ser de valor se débito cardíaco <200ml/kg/min 1 hora
após a ligação (Jain, 2012); deficiente autorregulação do fluxo
sanguíneo cerebral (Chock, 2012)
No momento: o atraso na ligação parece ser benéfico!
Clyman, 2013
Ligação cirúrgica. Precoce ou Esperar?
O atraso na ligação pode ser
benéfico
Há um corpo de evidências que sugerem redução
significativa de morbidades quando a ligadura é
retardada, como:
• hipotensão e necessidade de suporte inotrópico
(Síndrome cardíaca pósligação!)
• paralisia das cordas vocais
• displasia broncopulmonar
• Deficiente neurodesenvolvimento
Sehgal,2012; Clyman, 2012; Clyman, 2013
Ligation of the Patent Ductus Arteriosus in Preterm Infants:
Understanding the Physiology
Afif F. El-Khuffash, Amish Jain, and Patrick J. McNamara
J Pediatr 2013 (june);162:1100-1006
-
da pós-carga VE
da pré-carga VE
Súbita queda do débito cardíaco VE
Efeito clínico: 6-12 hs após a ligação
RN de risco: -<1000g
-<26sem
DC <200ml/kg 1 h após a ligação
(preditor em 100% da síndrome
cardíaca pósligação
Determinantes fisiológicos da Síndrome
Cardíaca pósligação no pré-termo
Ao: aorta/LA: átrio esquerdo/LV: ventrículo
esquerdo
Pode ocorrer em mais de 50%; mortalidade: 33%
Indicação: critérios clínicos e ecocardiográficos
Manuseio pós-operatório:
-considerar agentes que reduzam a pós-carga
(milrinona) e melhora a contratilidade
(dobutamina); considerar volume, hidrocortisona
Canal arterial patente:da fisiologia ao tratamento
Autor(es): Martin Kluckow (Austrália). Realizado por Paulo R. Margotto
•
Quanto ao tratamento cirúrgico: É um tratamento invasivo, necessita de
transferência com os seus riscos, riscos anestésicos, risco da cirurgia propriamente
dita, como pneumotórax, lesão a nervos, risco para prognóstico adverso no
neurodesenvolvimento. Das 95 crianças submetidas à correção cirúrgica, 50 (53%)
apresentaram deficiente desenvolvimento neurosensorial, comparado com 84 de
245 crianças (34%) que sobreviveram após receber apenas terapia
medicamentosa (OR ajustada de 1,98; IC a 95%: 1,18-3.30; p=0,0093). A displasia
broncopulmonar (OR ajustada: 1,81; IC a 95%: 1.09-3.03; p=0,023), a severa
retinopatia da prematuridade (OR ajustada de 2.20; IC a 95%%: 1,19-4.07;
p=0,012) ocorreram muito mais frequentemente no grupo submetido à correção
cirúrgica. (Neurosensory impairment after surgical closure of patent ductus
arteriosus in extremely low birth weight infants: results from the Trial of
Indomethacin Prophylaxis in Preterms. Kabra NS, Schmidt B, Roberts RS, Doyle LW,
Papile L, Fanaroff A; Trial of Indomethacin Prophylaxis in Preterms Investigators. J
Pediatr. 2007 Mar;150(3):229-34, 234.e1) e consequências hemodinâmicas
adversas (Changes in myocardial function and hemodynamics after ligation of the
ductus arteriosus in preterm infants. Noori S, Friedlich P, Seri I, Wong P. J Pediatr.
2007 Jun;150(6):597-602.); Postoperative cardiorespiratory instability
following ligation of the preterm ductus arteriosus is related to early need for
intervention. Teixeira LS, Shivananda SP, Stephens D, Van Arsdell G, McNamara PJ.
J Perinatol. 2008 Dec;28(12):803-10.
Estudo duplo-cego, randomizado, controlado sobre a dose de estresse de
hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em
recém-nascidos prematuros
Autor(es): Ng PC, et al. Apresentação: Érica Nascimento Coelho, Saulo Ribeiro
Cunha, Paulo R. Margotto
• Os achados sugerem que o tratamento de resgate com
“dose de estresse” da hidrocortisona poderiam reduzir
consideravelmente o uso (volume) de expansores
plasmáticos, dopamina e dobutamina como suportes na
manutenção da PA
• Os mecanismos de ação dos corticosteróides como
facilitadores do aumento da PA não estão completamente
elucidados: aumento da expressão e densidade dos
receptores β -adrenérgicos?
• Alguns efeitos importantes dos corticóides sistêmicos não
aumentaram no grupo experimental (ex.: infecção fúngica ou
bacteriana sistêmica, hemorragia intracraniana e leucomalacia
periventricular).
Insuficiência adrenal relativa no choque séptico: um problema
identificável que requer tratamento
Autor(es): Márcia Pimentel, Paulo R. Margotto
• No entanto, os RN, especialmente pré-termos
parecem ter uma insuficiência supra-renal relativa
(contribui com a hipotensão refratária aos
vasopressores: dopamina >=10g/Kg/min) que se
beneficiam com doses fisiológicas de hidrocortisona
(1mg/Kg/dose cada 8/8 horas por 5 dias). Não se
tem respostas quantos aos efeitos colaterais a
longo prazo. Se possível, embora discutível, checar
o cortisol sérico pré-hidrocortisona (<5g/dL) para a
definição da insuficiência adrenal relativa.
Doutorandos (Ddos) Paulo Zerbini, Paulo Victor, Guilherme, Rodrigo e na frente,
Cássio, Dr. Paulo R. Margotto e Ddas Raissa e Helena
(foto de Smartphone!)