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ATUALIZAÇÃO NO DIAGNÓSTICO E
TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO
ARTERIAL SISTÊMICA
Programa Nacional de Telessaúde
Professora Rosália Morais Torres
CETES/NUTEL
Faculdade de Medicina da UFMG
Hipertensão arterial
• Uma das doenças de maior prevalência na
população brasileira e mundial.
• No Brasil, estima-se que haja 30 milhões de
hipertensos (30% da população adulta).
• Entre as pessoas com mais de 60 anos, mais de
60% têm hipertensão.
• No mundo, são 600 milhões de hipertensos (OMS)
• A HAS relaciona-se com 80% dos casos de
acidente vascular encefálico e com 60% dos casos
de doença isquêmica do coração
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) e o
diabetes mellitus (DM) são os principais
fatores de risco para problemas
cardiovasculares, sendo as principais
. causas de morbi-mortalidade na
população brasileira
Hipertensão: conhecer, tratar,
controlar
Técnicas de medida da PA
• No consultório:
• Duas medidas com intervalo de 5 minutos, com o
paciente assentado.
• Confirmar a medição no braço contralateral
•
•
•
•
• MAPA
Indicada para avaliação da hipertensão do avental
branco
Ausência de 10 a 20% do descenso noturno indica
aumento do risco de doença cardiovascular
Informações sobre a resposta à terapia
Pode ajudar a aumentar a aderência ao tratamento
•
VII JOINT
Medida da PA
Grupos Especiais
Crianças
Medir a PA em todas as consultas clínicas
Identificar a PAD na fase V de Korotkoff
Empregar manguito com bolsa de borracha de tamanho
adequado à circunferência do braço.
Idosos
Maior freqüência de:
Hiato auscultatório
Pseudo-hipertensão
Hipertensão do avental branco.
Gestantes
• Recomenda-se que a medida seja feita na posição sentada.
Ao diagnosticar hipertensão...
•
•
•
•
•
Investigue fatores de risco e co-morbidades
Procure causas identificáveis de hipertensão
Avalie se há lesões de órgãos-alvo
Faça anamnese e exame físico direcionados
Peça exames laboratoriais: urinálise,
hematócrito, glicemia de jejum, lipidograma,
creatinina sérica,albumina
• Faça o eletrocardiograma
•
VII JOINT
Busca de fatores de risco maiores para doenças
cardiovasculares
• Hipertensão
• Obesidade
(IMC>30Kg/m2)
• Dislipidemia
• Diabetes mellitus
• Tabagismo
• Inatividade física
• Microalbuminúria
• Idade > 55 (homens) e 65
(mulheres)
• História familiar de doença
cardiovascular prematura (<
55 anos em homens e < 65
anos em mulheres)
• Ritmo de filtração glomerular
< 60 mL/min
Estratificação do Risco Individual
do Paciente Hipertenso
•PA
•Fator de risco
•Normal •Limítrofe •Estágio 1
•Sem FR
•Sem risco
adicional
•1 a 2 FR
• Risco
•baixo
•3+ FR ou lesão de
órgão-alvo ou DM
•DCV
•Risco
•médio
•Risco
•alto
• Risco
baixo
•Estágio 2 •Estágio 3
•Risco
•médio
•Risco
•médio
•Risco
•alto
•Risco muito alto
•Risco
•alto
•Risco
muito alto
•Risco
muito alto
• A conduta deve ser baseada no risco
cardiovascular adicional.
• O tratamento deve considerar não
somente os níveis da pressão arterial do
paciente, mas também a presença de
fatores de risco, de lesões de órgãos-alvo
e a presença de doença cardiovascular
Avaliação Complementar para Pacientes
Hipertensos
Diabéticos / Síndrome Metabólica / Paciente com três ou mais fatores de risco:
Fazer pesquisa de microalbuminúria
Determinar o índice albumina/creatinina em amostra isolada de urina
(mg de albumina/g de creatinina ou mg de albumina/mmol de creatinina).
Valor Normal: < 30 mg/g ou < 2,5 mg/mmol;
Microalbuminúria: 30 a 300 mg/g ou 2,5 a 25 mg/mmol).
Hipertensos com glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dl:
Determinar a glicemia 2h após sobrecarga oral de glicose (75 g)
Hipertensos estágios 1 e 2 sem HVE (ECG), mas com 3 ou mais fatores de
risco:
Considerar ecocardiograma para detecção de HVE.
Hipertensos com suspeita clínica de insuficiência cardíaca:
Considerar ecocardiograma para avaliar função sistólica e diastólica.
Causas identificáveis de hipertensão
• Apnéia noturna
• Doença de Cushing (ou
• HA induzida por drogas
tratamento com
• Doença renal crônica
esteroides)
• Hiperaldosteronismo
primário
• Doença renovascular
• Feocromocitoma
• Coarctação da aorta
• Doenças da tireoide
• Doenças da paratireoide
Hipertensão secundária
• Forma de HA potencialmente curável, desde
que detectada precocemente e passível de
abordagem específica
• Prevalência na população adulta: 5 a 10%
• Atualmente, maior prevalência de algumas
etiologias:
– Doença renovascular por aterosclerose
(envelhecimento da população)
– Hiperaldosteronismo primário (melhores técnicas de
rastreamento)
Indícios gerais de HA secundária
• Início da hipertensão antes dos trinta anos de idade
• Início da hipertensão após os cinquenta anos e já com
níveis moderados /graves
• Uso de fármacos ou drogas que podem elevar os níveis
pressóricos arteriais
• Fácies ou biotipo de doenças que cursam com
hipertensão: doença renal, hipertireoidismo,
acromegalia, síndrome de Cushing
• História de cálculos renais de repetição podem ser sinal
de hiperparatireoidismo ou a causa de uma nefropatia
obstrutiva
Indícios gerais de HA secundária
• Trauma abdominal /lombar pode resultar em
hematoma perirrenal : rim de pequeno tamanho
unilateralmente
• Um episódio transitório de edema periorbital e
urina escura: glomerulonefrite crônica
• Episódios múltiplos de cistite ou infecção
urinária não tratados ou com tratamento
incompleto: pielonefrite crônica
• História de dor crônica com uso constante de
analgésicos:nefropatia por analgésicos
Qual é a investigação
recomendada para um paciente
com hipertensão?
• Qualquer novo paciente diagnosticado como
portador de Hipertensão arterial sistêmica deve
ser submetido a:
–
–
–
–
–
–
Exame radiológico do tórax
Exame do sedimento urinário
Medida sérica de creatinina, sódio e potássio
ECG
Glicemia de jejum
Lípides séricos
OUTROS EXAMES SERÃO BASEADOS NA
SUSPEITA CLÍNICA DE UMA FORMA SECUNDÁRIA
DE HIPERTENSÃO
Tratamento da Hipertensão
arterial
Cerca de 60 a 80% dos casos
de HAS podem ser tratados na
Rede Básica de Saúde
Aspectos importantes
• Medições corretas da PA
• Identificação dos fatores de risco
• Abordagem multiprofissional
• Adesão ao tratamento
Tratamento não
medicamentoso
Princípios para prescrição de modificação
dos hábitos de vida
• Encorajar todos os pacientes
• Prescrever mudanças nos hábitos de vida
para todos os pacientes hipertensos e pré
hipertensos
• Enfatizar as mudanças: redução do peso,
diminuição da ingesta de sódio, atividades
físicas aeróbicas, moderação no consumo
de ácool, plano alimentar equilibrado
Mudanças nos hábitos de vida e seu
impacto na redução da PA
• Redução do peso (IMC entre 18,5 e 24,9):
• Redução da PAS entre 5 a 20 mmHg /10 kg
• Dieta (frutas e vegetais, baixo teor de gordura saturada):
Redução da PAS entre 8 a 14 mmHg
• Redução do sal da dieta (2 a 4 gramas de sódio ou 6 gramas de
NaCl):
• Redução da PAS entre 2 a 8 mmHg
• Atividade física aeróbica (30 min/dia):
Redução de 4 a 9 mmHg na PAS
• Moderação no consumo de álcool (homens < de 2 drinks/dia;
mulheres < 1 drink/dia):
 Redução de 2 a 4 mmHg na PAS
Tratamento medicamentoso
Identificação de fatores de risco
cardiovascular
•
•
•
•
•
•
Tabagismo
•
Dislipidemia
Diabetes
Nefropatia
•
Idade acima de 60 anos
•
HF de doença
•
cardiovascular
Aumento da relação
cintura/quadril e da
circunferência da
cintura
Microalbuminúria
Hiperuricemia
Tolerância à glicose
diminuída
• Glicemia de jejum
alterada
Identificação de lesões de órgãos alvo e
doenças cardiovasculares
Hipertrofia ventricular esquerda
Angina de peito ou IAM prévio
CRVM prévia
Insuficiência cardíaca
AVC
AIT
Alterações cognitivas ou demência vascular
Nefropatia
Doença vascular periférica
Retinopatia hipertensiva
Decisão terapêutica de acordo com o risco
cardiovascular
Categoria de risco
Estratégia
Sem risco adicional
Tto não medicamentoso isolado
Risco adicional baixo
Tto não medicamentoso isolado
até 6 meses. Se insucesso,
introduzir medicamentoso
Tto não medicamentoso+
medicamentoso
Tto não medicamentoso+
medicamentoso
Risco adicional médio
Risco adicional alto
Risco adicional muito
alto
Tto não medicamentoso+
medicamentoso
Metas de Valores da PA a serem
Obtidas com o Tratamento
Categorias
Hipertensos estágios I e II
com RCV baixo e médio
Meta (mínimo)
<140/90 mm Hg
Hipertensos e limítrofes com
RCV alto
<130/85 mm Hg
Hipertensos e limítrofes com
RCV muito alto
<130/80 mm Hg
Hipertensos nefropatas com
proteinúria >1,0g/l
<125/75 mm Hg
Recomenda-se tentar atingir valores de PA inferiores aos indicados como metas
mínimas e se possível, níveis ótimos de PA (≤ 120/80 mm Hg), de acordo com a
tolerância do paciente ao tratamento.
Drogas Recomendadas
Patologia
associada
Indicação Clínica
ICC
Diurético
X
Pós IAM
Beta
Bloq
IECA
X
X
X
X
Bloq
AT1
X
X
X
X
Diabetes
X
X
X
X
X
X
Prevenção 2º do
AVE
X
X
Antagonista da.
Aldosterona
X
X
Alto risco de DAC
Doença Renal
Crônica
Bloq
Ca
X
X
Hipertensão resistente ao
tratamento: possibilidades
•
•
•
•
•
Medições incorretas da PA
Excessiva ingestão de sódio
Terapêutica diurética inadequada
Medicação em doses inadequadas
Ação e interação de drogas (anticoncepcionais
orais, AINEs, drogas ilícitas,
simpaticomiméticos)
• Abuso de álcool, suplementos fitoterápicos
• Causas identificáveis de HA (HA secundária)
Recomendações para Seguimento
PA inicial (mmHg)
Sistólica
Diastólica
<130
<85
Seguimento
Reavaliar em 1 ano
Estimular mudanças no estilo de vida
130 – 139
85 – 89
Reavaliar em 6 meses.
Insistir em
mudanças no estilo de vida
140 – 159
90 – 99
Confirmar em 2 meses.
Considerar MAPA/MRPA
100 – 109
Confirmar em 1 mês.
Considerar MAPA/MRPA
160 – 179
≥180
≥110
Intervenção medicamentosa imediata
ou reavaliar em 1 semana