OSTEODISTROFIA RENAL

OSTEODISTROFIA
RENAL
Guaraciaba Oliveira Ferrari
Osteodistrofia Renal


A osteodistrofia renal(OR) é o termo usado para descrever as
alterações ósseas decorrentes dos distúrbios do metabolismo
mineral nos pacientes com Doença Renal Crônica (DRC).
A biópsia óssea é considerada o exame padrão ouro para o
diagnóstico da OR e, baseado na taxa de formação óssea
(índice obtido da análise histológica), dividimos as alterações
em: doenças de alta e baixa remodelação óssea. A alta
remodelação é representada pela osteíte fibrosa
(manifestação óssea do hiperpatireoidismo secundário) e pela
doença mista (sinais de osteíte fibrosa associados a defeito
na mineralização óssea). A baixa remodelação compreende a
osteomalácia e a doença adinâmica .
Osteodistrofia Renal



A OR favorece o aparecimento de complicações que
aumentam as morbidades desses pacientes entre elas
maior número de fraturas, calcificações vasculares, além
aumentar a mortalidade desses pacientes.
Independente da etiologia, do tempo de doença renal,
da modalidade dialítica, os pacientes com DRC sempre
apresentam algum grau de alteração óssea.
Recentemente, um estudo de corte com 101 pacientes
em hemodiálise, a maioria deles assintomáticos
submetidos a biopsia óssea, mostrou que somente 2
deles apresentavam tecido ósseo normal.
Osteodistrofia Renal


O Paratormônio(PTH) tem sido usado como um
marcador bioquímico da remodelação óssea. Ou seja,
valores reduzidos (<100 pg/ml) ou elevados
(>400pg/ml) são sugestivos de baixa e de alta
remodelação respectivamente. Aceita-se, atualmente,
que os pacientes em diálise com PTH entre 150-300
pg/ml apresentam uma remodelação próxima do
normal
As principais indicações de biópsia óssea na DRC são:
inconsistência entre manifestações clínicas e exames
laboratoriais; dor óssea inexplicável; fraturas
patológicas; calcificação vascular progressiva; suspeita
de intoxicação por alumínio
Osteodistrofia Renal

Outros fatores não relacionados à DRC que afetam a
remodelação óssea são:
 Idade avançada
 Menopausa
 Raça
 Deficiência de vitamina D
 Medicações que interferem no metabolismo da
vitamina D –como por ex: anticonvulsivantes
 Neoplasia maligna com ou sem metástase
 Imobilização prolongada
 Uso de Glicocorticóides
Mecanismo de Ação dos
Glicocorticóides no Tecido Ósseo



Os glicocorticóides estão associados à perda e mudança
da microarquitetura ósseas quando usados por longo
período de tempo.
São a causa mais comum de osteoporose secundária
Aumentam o risco de fraturas principalmente onde há
predomínio de osso trabecular como coluna vertebral.
Glicorticóides – Efeitos na Remodelação
Óssea


Formação óssea: efeito direto nos osteoblastos:
Suprime expressão do gene do colágeno tipo 1; afeta
síntese e secreção do IGF (insulin growth factor),que
estimula síntese de colágeno tipo 1; promove apoptose
de osteoblastos e osteócitos
Reabsorção óssea: aumenta nos primeiros 6 a 12 meses
de uso(efeito provavelmente temporário); diminui a
expressão de OPG(osteoprotegerina) e aumenta a de
RANKL(ligante do receptor ativador do NFkB) nos
osteoblastos diminuindo a apoptose dos osteoclastos
Glicocorticóides – Efeitos na
Remodelação Óssea


PTH, Vitamina D, absorção de cálcio: diminui a
absorção intestinal e aumenta a excreção urinária de
cálcio levando a hiperparatireoidismo secundário nos
indivíduos com função renal normal.No metabolismo
da vitamina D são efeitos são controversos.
Hormônios gonadais: diminui níveis de estradiol,
dehidroepiandrosterona e progesterona nas mulheres; e
de testosterona nos homens,indiretamente causando
alterações na formação óssea
Glicocorticóides – outros efeitos



Microarquitetura - afilamento trabecular, perfuração e
desconecção das trabéculas
Osteonecrose – necrose avascular. Geralmente
acomete fêmur proximal e distal, úmero. A etiologia
parece estar relacionada à embolia gordurosa, lesão
oxidativa e apoptose de osteócitos
Músculos – perda de massa e força musculares. Biópsia
muscular mostra atrofia de fibras tipo 2 e diminuição
do número de fibras tipo 1
Mecanismo de Perda Óssea Glicorticóides
Patogênese da OP-CE
FORMAÇÃO
ÓSSEA
DIMINUÍDA
PROD DE HORM IND POR FSH
GLICOCORTICÓIDES
HORMÔNIOS SEXUAIS
LH
¯ ABSORÇÃO INTESTINAL DE CÁLCIO
­ EXCREÇÃO URINÁRIA DE CÁLCIO
OSTEOPOROSE
¯ CÁLCIO
­ PTH
REABSORÇÃO
ÓSSEA
AUMENTADA
ADACHI, JD Semin. Arth.Rheum. 22: 377,1993
Mecanismo de Perda Óssea Mecanismo de Perda Óssea do CE
Glicorticóides
• Perda óssea rápida de 5 a 15%
dentro dos primeiros 6 a 12 m
• O osso trabecular é
preferencialmente afetado
• A perda óssea é
potencialmente reversível
com a diminuição ou
interrupção do CE
Trabécula normal
PM-OP
rutura
trabecular
CE-OP
Adelgaçamento trabecular generalizado
Osteoporose


Patologia que se caracteriza por perda de massa
mineral decorrente de alteração na remodelação óssea.
Como a insuficiência renal, por si, já favorece
alterações na remodelação óssea, esses pacientes
apresentam maior risco de desenvolver osteoporose.

FC Barreto et al mostrou uma prevalência de 46% de osteoporose
diagnosticada por biópsia em pacientes renais crônicos dialíticos. Não houve
relação específica com o tipo de osteodistrofia renal. No entanto a prevalência
da osteoporose nos doentes com doença óssea secundária ao
hiperparatireoidismo foi baixa (figura 1).
Kidney Inter.2006;69(10):1852
Calcificações



Calcificações extra-ósseas podem ocorrer na DRC
afetando o sistema cardiovascular, articulações, pele e
subcutâneo.
A fisiopatologia é multifatorial e podem ocorrer nas
doenças de alta e de baixa remodelação óssea, sendo mais
comuns nas doenças de baixo remodelação.
A seguir descreveremos os principais fatores envolvidos
na fisiopatologia das calcificações.Aproveitamos para
mostrar a evolução das calcificações articulares de um
paciente em hemodiálise com resolução completa das
calcificações após o tratamento com hemodiálise diária.
Causas de Calcificação Vascular na DRC
Stress oxidativo
Remodelação
óssea alterada
Idade
Fósforo
Hiperhomocisteinemia
História
familiar de
doença
cardiovascular
Dislipidemia
Inflamação
Déficit de inibidores
da calcificação: fetuína
A, MGP(matrix GLA
protin)
Outras doenças
associadas:
lupus
Medicações: calcitriol,
quelantes de fósforo à
base de cálcio
Calcificações Articulares em Paciente
com DRC em Hemodiálise
Diminuição das calcificações após 6 meses de
hemodiálise diária com concentração de cálcio no
dialisato de 2,5 mEq/l