Caso Clínico - Paulo Margotto

CASO CLÍNICO;
Taquiarritmias
Apresentação:Otávia Daniele S. Araújo
Coordenação: Sueli R. Falcão
Internato em Pediatria-HRAS
Medicina – ESCS
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 7/4/2011
CASO CLÍNICO

Identificação:
WBSJ, 1 mês e 24 dias, sexo masculino, natural e
procedente de Brazlândia-DF.
 Registro: 030211-1.
 Informante: KSB (mãe).
 Queixa Principal:
 “Veio
transferida do Hospital Regional de
Brazlândia para internação da criança na UTI
Pediátrica do HRAS”.

CASO CLÍNICO


História da Doença Atual:
Mãe refere que com 38 semanas de gestação passou a
apresentar dor em cólica intensa em todo o abdome
com irradiação para períneo. Nega sangramentos ou
perda de líquido transvaginal associado. Procurou
HRBrazlândia, sendo prescrito Buscopam e recebeu
alta. De acordo com informações colhidas, encontravase com 1 cm de dilatação, com perda de pequena
quantidade de secreção mucóide e sem alterações no
exame fetal. Com 39 semanas, retornou ao mesmo
hospital devido a dor localizada apenas na região
perineal. Foi feita CTB, que não apontou movimentos
fetais, sendo indicada cesárea de urgência.
CASO CLÍNICO

Mãe relata que a criança não chorou quando
nasceu, apresentando líquido amniótico espesso
(4+). Permaneceu no berçário em uso de CPAP
por 24h. No terceiro dia de vida, quando foi
transferido para o ALCON, apresentou episódio
de dispnéia, retornando para ao berçário. Nesse
mesmo dia, a criança foi avaliada por
cardiopediatra, sendo constatada taquicardia que
foi
revertida
apenas
após
abordagem
medicamentosa. Permaneceu em ECG contínuo.
Foi solicitada vaga em UTI no mesmo dia. Com
sete dias de vida, voltou a apresentar novo
episódio de taquicardia, sendo revertido da
mesma forma.
CASO CLÍNICO

Enquanto aguardava transferência para UTI, foi
decidido por tratamento medicamentoso contínuo
conforme orientação da cardiopediatra. Voltou a
apresentar novos episódios de taquicardia no 10º,
14º, 15º, 17º, 18º, 19º, 24º, 26º e 27º dias de vida,
sendo revertidos com droga de uso contínuo.
CASO CLÍNICO

Após 1 mês aguardando, a criança foi transferida
para a UTI Pediátrica do HRAS. Mesmo em uso
de medicação contínua, foi necessário usar várias
vezes a droga de ataque. Devido ao difícil controle
dos episódios de taquicardia, a dose da medicação
contínua foi otimizada, sendo associado outro
medicamento de uso contínuo. Houve melhora do
quadro, sendo último episódio de taquicardia com
1 mês de vida.
CASO CLÍNICO
Antecedentes
 Familiares:
 Mãe, 21 anos, recepcionista, cursando 3º ano do
EM. Nega tabagismo e etilismo. Pai, 24 anos,
pintor. EF incompleto, tabagista, etilista social.
Irmão, 3 anos, saudável. Doenças na família: avó
materna, CA de mama. Tio materno, bronquite.

CASO CLÍNICO
História Obstétrica Materna:
 G02-P02-A0.
Tipo sanguíneo da mãe: A+.
Sorologias negativas. Fez três consultas no prénatal, de início no 1º trimestre. Mãe refere
gestação tranqüila, nega infecções e uso de
antibiótico. Refere uso de paracetamol e
buscopam para tratamento de dor.

CASO CLÍNICO
RN:
 Mãe refere que a criança não chorou ao nascer.
Peso ao nascimento: 4075Kg, comprimento: 54cm,
perímetro cefálico: 37,5cm. Apgar: 4-7. IG: 38 + 6
dias. Tipo sanguíneo do RN: O+. Fez teste do
pezinho em Brazlândia.
 Nega alergias, trauma, cirurgias, transfusões.
Mantém-se internado desde o nascimento.

CASO CLÍNICO
Hábitos:
 Seio materno exclusivo livre demanda. Acorda 34 vezes durante a noite para amamentar. Mãe
relata que a criança sente mais cólicas à noite,
com choro. Família mora em casa de alvenaria,
com seis cômodos, saneamento básico completo, 4
pessoas. Não tem animal doméstico.

CASO CLÍNICO
Exame físico:
 Paciente em bom estado geral, ativa e reativa,
acianótico, anictérico, hidratado, normocorado,
afebril. FC: 142 BPM FR: 40 IRPM
 Aparelho
Respiratório: murmúrio vesicular
fisiológico, sem ruídos adventícios.
 Aparelho Cardiovascular: ritmo cardíaco regular,
bulhas normofonéticas, sem sopros.
 Abdome: ligeiramente globoso, ruídos hidroaéreos
fisiológicos, flácido, fígado palpável a 1 cm do
rebordo costal direito, borda lisa.
 Extremidades: bem perfundidas e sem edemas.

CASO CLÍNICO
Exames
Complementares??
CASO CLÍNICO
Hemograma e Bioquímica:
 Hemoglobina : 11,5g/dl
Sódio: 141mEq/l
 Hematócrito: 35%
Potássio: 3,9mEq/l
 VCM: 72
Cálcio total: 6,5 mg/dl
 Leucócitos: 10,8
Fosfato: 2,2mg/dl
 Neutrófilos: 3,8 (35%)
 Linfócitos: 6 (56%)
 Monócitos: 0,7 (7%)
 Eosinófilos: 0,3 (3%)

CASO CLÍNICO
Radiografia de tórax:
 Sem alterações.
 Ecocardiograma:
 5º dia de vida: normal.
 Sem data de realização do exame: Discreta
dilatação de cavidades esquerdas.

CASO CLÍNICO
ECG:
 Pré-droga:

Pós-droga:
TAQUIARRITMIAS
Taquicardia Supraventricular
 Taquicardias reentrantes que usam uma via
acessória (tipo mais comum em lactentes);
 Taquicardias reentrantes sem uma via acessória;
 Taquicardias ectópicas ou automáticas
(cardiomiopatia).

TAQUIARRITMIAS
TAQUIARRITMIAS
TAQUIARRITMIAS
TAQUIARRITMIAS
Taquicardia Supraventricular
 Arritmias mais freqüentes na faixa pediátrica.
 Anomalia de Ebstein.
 No feto: hidropsia e insuficiência cardíaca grave.
 Fatores precipitantes: infecção, aminas
simpaticomiméticas (descongestionantes).

TAQUIARRITMIAS
Taquicardia Supraventricular
 Manifestações clínicas:
 Início e término abruptos, segundos a horas.
 Usualmente a criança está em repouso.
 Bem
tolerados ou desencadear desconforto
precordial, palidez, sudorese, insuficiência
cardíaca (IC).
 Lactentes: IC. Ataque de 6-24h:
cinzento, irritado, taquipnéia e hepatomegalia, febre e leucocitose.
- QRS estreito (<0,08s)

TAQUIARRITMIAS
Taquicardia Supraventricular
 Taquicardia sinusal:
 Onda P positiva em D1 e aVF;
 FC varia de acordo com alterações do tônus vagal
e simpático.

TAQUIARRITMIAS

Taquicardia Supraventricular
Taquicardia Atrial:
 Nó AV e Sinusal não interferem no
circuito da TA.
 Foco arritmogênico localizado nas
aurículas ou porção inferior do septo IA.
 Afecções orgânicas (tecido cicatricial,
rabdomioma, intoxicação).
 Estímulo simpático.

TAQUIARRITMIAS

Taquicardia Supraventricular
Taquicardia por Reentrada AV:
Feixe oculto: não há condução anterógrada por feixe
anômalo.
Síndrome de Wolff-Pakinson-White: via de desvio com
capacidade de condução anterógrada (ortodrômica).
Morte súbita (FA  FV) .

Mais comum em pacientes com coração normal.




TAQUIARRITMIAS
Taquicardia Supraventricular
 Síndrome de Wolff-Pakinson-White:



QRS normal durante taquicardia e anormal durante a
ritmo sinusal (ascensão lenta do QRS por fusão das duas
frentes de repolarização, largo).
PR curto.
TAQUIARRITMIAS
Taquicardia Supraventricular
 “Flutter” atrial:
 Alça reentrante dentro do tecido atrial ou
obstáculo anatômico.
 2:1-4:1.
 Coração normal (lactentes).
 Não-controlado  IC.
 Crônico  tromboembolismo.

TAQUIARRITMIAS
Taquicardia Supraventricular
 “Flutter” atrial:



Tipo I: 240-350 BPM. Ondas F negativas em D2, D3 e aVF
e positivas em V1, mantêm ritmo regular. Aspecto
denteado.
Tipo II: 340-430 BPM. Transição para FA.
TAQUIARRITMIAS
Taquicardia Supraventricular
 Fibrilação Atrial:
 Rara em crianças, excepcional no coração normal.
 Pulso rápido e irregular.
 Acentuar ICC.
 Tromboembolismo.
 Múltiplos circuitos de reentrada, contração atrial
anárquica.

TAQUIARRITMIAS
Taquicardia Supraventricular
 Fibrilação Atrial:
 ECG: ondas F.
 QRS: arritmia irregular, freqüência ventricular
aumentada ou diminuída.

TAQUIARRITMIAS
Taquicardia Supraventricular
 Terapêutica:
 Interrupção dos episódios
 Manobra vagal (depressão da condução pelo nó
AV): gelo, massagem do seio carotídeo, reflexo
nauseoso.
 Farmacológica
 Drogas que atuam no Nó AV:
 Adenosina – deprime automatismo e condução
das células nodais. Efeito dura 15”. IV: 50300μg/Kg. Começar com 50-100 μg/Kg/dose. Push
IV rápido. Dose máx.: 12mg.

TAQUIARRITMIAS
Verapamil:
bloqueia
canais
de
cálcio,
aumentando a refretariedade do nó AV. Não
administrar em < 1 ano.
 Digoxina: bem tolerada, efeito se inicia 4590min após.
 Propranolol: contra-indicado na hipotensão,
ICC, DPO.
 Drogas que atuam no tecido atrial ou vias
acessórias:
 Amiodarona: nó AV, átrio e vias acessórias.
Prolonga repolarização. Refratariedade
impregnação.

TAQUIARRITMIAS
Procainamida: atua prolongando a período
refratário do tecido atrial e vias acessórias por
bloqueio dos canais rápidos de Na+. Efeito
vagolítico (acelera a condução pelo nó AV).
 Propafenona: inibe canais de Na+, provocando
depressão miocárdica discreta e diminuição da
velocidade de condução intra-ventricular.
 Quinidina: bloqueia dos canais rápidos de Na+.

TAQUIARRITMIAS
Cardioversão elétrica:
 Despolarizar totalmente o coração,
interrompendo circuito de reentrada.
 Taquicardias supraventriculares mal-toleradas
ou refratárias a drogas (circuito intra-atrial).
 0,25 joules/kg. TSV: 1-2. FV: 5.

TAQUIARRITMIAS
Estimulação cardíaca transesofáfica:
 Eletrodo colocado no esôfago, próximo a átrio E.
 Registro ampliado da onda P.
 Estímulos em caso de bradicardia.
 Profilaxia das recorrências:
 Sem onda delta:
 Propranolol, digoxina ou amiodarona.
 Com
WPW: amiodarona, propafenona ou
disopiramida.

TAQUIARRITMIAS
No Caso:
 Manobras vagais sem sucesso.
 Adenosina 0,1mg/Kg/dose (crises).
 Amiodarona 10 mg/Kg/dia + Xarope digitálico.
 Amiodarona EV contínuo (novas crises).
 UTI: push de Adenosina + Amiodarona
15mg/Kg/dia  40mg/kg/dia + Propranolol
2mg/Kg/dia.
 Estabilização: Amiodarona VO 10mg/Kg/dia
(alta).

TAQUIARRITMIAS
Taquicardia ventricular:
 Batimentos ectópicos de origem ventricular (100250BPM).
 Menos comum que a TSV.
 Automatismo, reentrada,
 Abrupta, degeneração para FV.

TAQUIARRITMIAS
Taquicardia ventricular
 ECG: P de difícil reconhecimento,dissociado do
QRS. QRS alterado. Batimentos de fusão ou
captura. Eixo elétrico no QSD.

TAQUIARRITMIAS
Taquicardia ventricular
 Amiodarona. Lidocaína e procainamida.
 Marcapasso ventricular.

TAQUIARRITMIAS
FV:
-Extra-sistolia + taquicardia
ventricular.
-Massagem + ventilação +
desfibrilação.
-Ineficaz ou recidiva:
Lidocaína ou Amiodarona.
-ECG: impossível definir
ondas.
Bibliografia
Behman, Richard E.; Kliegman, Robert; Tratado
de Pediatria, 18 º Edição, Ed. Elsevier, 2009.
 Marcondes, Eduardo; Ramos, José Lauro Araújo;
Costa Vaz, Flávio; Pediatria Especializada –
Tomo III, Ed. Elsevier.
 Deccache, Waldemar; ECG para o Clínico – laudo
e orientação terapêutica. Ed. Revinter.

Nota do Editor do site
www.paulomargotto.com.br
Dr. Paulo R. Margotto
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Distúrbios cardiológicos
Autor(es): Elysio Moraes Garcia
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