Medicina Nuclear na unidade de dor torácica

Medicina Nuclear na unidade de
dor torácica
Sessão: Diagnósticos por Imagem
16/11/2006
Gustavo B. Barbirato
Cintilografia Miocárdica
Importância Diagnóstica e Prognóstica
Estratificação de Risco
Injeção na dor
Diagnóstico de DAC
7 milhões são admitidos com suspeita de
DAC
95% não possuem IAMCSST
20% são admitidos com Síndromes
IAMSSST
Pope e cols = 10689 pct, 17% com
critérios para isquemia e 6% liberados
com IAM.
25% de mortalidade.
Diagnóstico de DAC Crônica Probabilidade
Pré-teste
idade
Dor torácica Dor atípica
não
anginosa
Dor típica
H
M
H
M
H
M
30-39
4
2
34
12
76
26
40-49
13
3
51
22
87
55
50-59
20
7
65
31
93
73
60-69
27
14
72
51
94
86
NEJM 1979;300:1350-58
Populações Especiais – DM
Guidelines da ADA para diabéticos sintomáticos
AI ou moderada a grave
ou
Angina leve e IAM
ou
ECG com isquemia
Ou
Angina leve e ICC
Possível estratificação invasiva
Angina leve e ECG inespecífico
Ou
Angina atípica e alteração no ECG basal
Imagem com estresse
Dor torácica atípica
com TE NORMAL
TE
caso o paciente
não possua
outros fatores de risco
Jennifer H. Mieires Sem Nucl Med 35:52 2005
Sexo Feminino
Mulheres desenvolvem angina 10 e IAM 20 anos.
Apresentam-se com outros fatores de risco e co-morbidades
Sobrevivem menos ao primeiro IAM
Evoluem com mais re-infarto e CMPD
Mais sintomas atípicos e TE com falso positivo.
Cintilografia miocárdica com estresse farmacológico?
Jennifer H. Mieires Sem Nucl Med 35:52 2005
Cintilografia Miocárdica após
intervenção
Após 5 anos de CRVM em pacientes assintomáticos
Pacientes assintomáticos 4-6 semanas após intervenção
per-cutânea, sintomas atípicos em qualquer momento.
Mahmarian e cols: Acompanhamento dos pacientes em
tratamento clínico.
Protocolo de Dor Torácica
Hospital Pró-Cardíaco 2004
Seleção do Método de
Estratificação
Especificidade da Cintilografia Miocárdica
Tl
TcMIBI MIBI+GATED
Tl
TcMIBI MIBI+GATED
Circulation 2000;101:1465-1478
Variáveis Prognósticas do SPECT
Tamanho dos defeitos de perfusão
SSS > 8
Defeitos em + de 1 região de suprimento vascular
Dilatação da cavidade de VE nas imagens pós-estresse
Queda da FE nas imagens pós-estresse (> 8%)
FE < 45% nas imagens pós-estresse.
Captação pulmonar aumentada (Tálio)
Valor prognóstico
Circulation 2000;101:1465-1478
93%
93%
66%
59%
75%
66%
76%
100 %
80%
92%
90%
Valor Diagnóstico
0
Sens
Espec
Acur
Isquemia
301 pacientes
VPP
VPN
Alterado
Azevedo e cols, 2006
Análise Multivariada
Influência sobre eventos Combinados
Fator
Significativo
erro
padrão
p valor
RR
IC de 95%
Isquemia
0,717
0,009
6,5
1,61-26,83
ACTP prévia
0,35
< 0,0001
3,8
1,95-7,70
RVM prévia
0,36
0,01
2,41
1,17-4,97
Azevedo e cols, 2006
Sobrevida Livre de Desfecho Primário
Sobrevida livre de desfecho primário (%)
100
98
96
94
92
90
88
86
84
Cintilografia normal
82
Cintilografia alterada
80
80
p ( log-rank ) = 0,086
0
0
60
120
180
240
300
360
420
480
540
600
Tempo (dias)
Follow-up 697±326 dias
Azevedo e cols, 2006
Sobrevida livre de eventos combinados (%)
Sobrevida Livre de
Eventos Combinados
100
90
80
70
60
50
Cintilografia negativa
40
Cintilografia alterada
30
30
p ( log-rank) = 0,0001
0
0
120
240
360
480
600
720
840
960
Tempo (dias)
Azevedo e cols, 2006
Sobrevida livre de eventos combinados (%)
Sobrevida Livre de Eventos Combinados de
acordo com o nº Segmentos com Isquemia
100
90
80
70
60
50
40
sem isquemia
1 ou 2 segmentos
30
30
3+ segmentos
p ( log-rank) = 0,0001
0
0
120
240
360
480
600
720
840
960
Tempo (dias)
Azevedo e cols, 2006
Correlação com a Literatura
Autor/ano
n
Método
sens
espec
acur
Conti, 2003
306
CPM estresse/UDT
94%
84%
85%
Conti, 2001
231
CPM estresse/UDT
94%
75%
79%
Fesmire, 2001
805
CPM estresse/UDT
97,3%
87,7%
-
Fesmire, 2002
2074
CPM estresse/UDT
99,1%
87,4%
-
Olgilby, 1998
26
CPM estresse/Amb
90%
100%
92%
Kapur, 2002
2560
CPM estresse/Amb
91%
87%
91%
Underwood, 2004
3425
CPM estresse/Metan
87%
73%
-
Azevedo e cols, 2006
301
CPM estresse/UDT
89,5%
75,5%
80,4%
Correlação do Prognóstico com a Literatura
Autor/ano
n
Método/Cenário
Teste negativo
Teste positivo
x eventos/ano
x eventos/ano
Elhendy, 2005
458
CPM estresse/Amb
1,5%
4,5%
Elhendy, 2003
218
CPM estresse/Amb
0,7%
-
Stratmann, 1994
534
CPM estresse/Amb
1,6%
8,7%
Geleijnse, 1997
392
CPM estresse/Amb
0,8%
14,3%
Heller, 1995
512
CPM estresse/Amb
1,3%
6,9%
Azevedo e cols, 2006
301
CPM estresse/UDT
1,71%
6,04%
Cintilografia de Perfusão Miocárdica
na dor torácica aguda
Cintilografia Miocárdica
de Repouso durante
episódio de dor torácica
aguda.
Estratificação de risco
para evento coronariano
em pacientes
coronariopatas.
Diagnóstico de DAC na
sala de emergência.
Avaliação funcional de
lesão coronariana.
Racional do uso da cintilografia
miocárdica durante a dor torácica
ECG
Marcadores de necrose Miocárdica
ECO
Cintilografia de perfusão miocárdica
Cintilografia Miocárdica para o
diagnóstico de dor torácica
Bilodeau et al, 1991 - sensibilidade = 96%,
especificidade = 79% em vigência de dor;
sensibilidade = 65% e especificidade = 84%
na ausência da dor.
Varetto et al – Incluiu a fase de estresse nos
pacientes com imagem inicial normal.
Sensibilidade = 100%; especificidade = 92%
e VPN = 100%.
Importância do momento da injeção
Wackers et al – Incidência de
anormalidade de perfusão = 84% até 6hs,
diminuindo para 19% entre 12 – 18hs.
Kontos et al – Não observou diferença.
Sala de Emergência
Dor Torácica x IAM
99m Tc-Tetrofosmin
99%
90%
100%
50%
0%
Sens
VPJ Am Coll Cardiol 1998; 31:1011
Sensibilidade para IAM
SPECT x Troponina I na Admissão
92,0%
100%
80%
60%
39,0%
40%
20%
0%
Tn I
SPECT
Circ 1998
Rest myocardial perfusion imaging as a powerful tool to
evaluate myocardial infarction at Chest Pain Unit.
A prevalência da doença foi 6,5%.
Sensibilidade da injeção no momento de dor para IAM
foi 5,7%.
Especificidade de 45,5%.
VPN foi 97,7%.
N= 108pct
EANM 2006
Cintilografia de Perfusão
Miocárdica de Estresse
Elevada sensibilidade - 94%
Valor preditivo negativo - 98,5%
Acurácia - 79%
Conti et al. Nucl Med Communications 2003;24:1055-60
2.074 pacientes com dor torácica
Rotas investigativas + SPECT
Sensibilidade de 99,1% e a especificidade de
87,4%
Fesmire et al. Ann Emerg Med 2002; 40:584-594
89 pacientes
Injeção até 4h Dor Torácica
55 pacientes
Perfusão Alterada
34 pacientes
Perfusão Normal
29%
24 pacientes
Cintilografia de Estresse
71%
Isquemia
Normal
Socerj 2005
Discussão
• 60 pacientes com dor torácica < 6 horas
• Injeção na dor foi positiva em 25 (42%) e normal em 35 (58%)
• 15 pacientes (43%) apresentaram SPECT positivo após estresse
Caso 1:
ES, masculino, 67 anos.
Dor retroesternal opressiva com irradiação para
o dorso com duração de 1h.
HAS e dislipidemia.
Sem história de DAC prévia.
QPS
Caso Clinico
Paciente masculino, 59 anos, hipertenso,
dislipidêmico, com história familiar positiva
para DAC, admitido com dor torácica tipo
C, e delta T = 3hs, foi submetido ao
protocolo de injeção na dor.
ECG, MNM, ECO = normais
Perfusão no momento da dor
Estresse e Repouso
Gated Estresse x Repouso
Tromboembolismo Pulmonar
Uso da Cintilografia de
Ventilação X
Perfusão
Introdução
Incidência:
– 5/10.000 no ocidente
Mortalidade:
– 28% dos pacientes não tratados
– 10% na primeira hora
Complicações:
– 12% de complicações hemorrágicas do
tratamento
FATORES de RISCO
Situações onde prevaleçam um ou mais dos
fatores da tríade de Virchow (estase venosa,
lesão endotelial, hipercoagulabilidade)
Sinais e Sintomas (PIOPED)
TEP (%) Não TEP (%)
(n=117)
(n=248)
FR > 20 ipm
70
68
Dispnéia
73
72
Dor Torácica
66
59
Hemoptise
13
8
Crepitações
51
40
P
0.001
Diagnóstico Clínico
Arquivos Brasileiros de Cardiologia – Agosto 2004
Exames Complementares
Eletrocardiograma:
– Sinais de sobrecarga aguda do VD
BRD
Desvio do eixo para a direita
Padrão S1Q3T3
Inversão da onda T de V1 aV4
Exames Complementares
D-Dímero: Elevado valor preditivo negativo
Gasometria arterial: inespecífico
Troponina: Proporcional a gravidade do evento e
disfunção do VD.
Duplex-Scan Venoso dos MMII: localização
ECO transtorácico: Dignóstico e prognóstico.
Arteriografia: Padrão ouro
Exames Complementares
Radiografia do Tórax:
– Hipoperfusão pulmonar (sinal de Westmark)
– Imagens cuneiformes (sinal de Hampton)
– Atelectasia
– Derrame pleural
– Elevação da hemicúpula diafragmática
– Exame normal
Cintilografia de
Perfusão/Inalação Pulmonar
99mTc
MAA - Macroagregado de albumina
– Partículas de 10 a 99 microns
– Obstrução de 0,1% das arteríolas pré-capilares por 6
a 8 horas
– Dose: 200.000 a 600.000 partículas
99mTC-DTPA
Aerosol:
– 0,5 a 0,8 microns de diâmetro
– Pode ser realizado em pacientes em assistência
ventilatória
– Deve ser realizado antes da perfusão
Interpretação: Princípios
Primeiro: Exame normal exclui TEP independente da
apresentação clínica.
Segundo: Pode se apresentar com qualquer tipo de
defeito, entretanto o risco de TEP depende do tipo de
anormalidade.
Terceiro: RX de Tórax padrão é essencial para a
interpretação quando optarmos por V/Q scan.
Interpretação: Princípios
Quarto: a probabilidade clínica (pré-teste) de TEP é um
fator de risco independente do Scan e d-dímero.
Quinto: a cintilografia e o RX devem ser interpretado e
suas categorias definidas antes da avaliação pré-teste.
Sexto: D-dímero normal e Duplex-Scan normais
eliminam a necessidade da cintilografia.
SPECT X TC
Capacidade Diagnóstica
Caso Clínico
J.R.R, 69 anos
Pós-operatório de correção de AA ascedente e
endarterectomia carotídea.
Evoluiu com trombose da veia subclávia,
dispnéia e dor torácica.
DAC, HAS, Dislipidemia, Nefrolitíase, AVC e
HPB.
RX de Tórax normal.
Imagens Planares