Caso clínico - Paulo Margotto

Kamilla Graciano Dias
Internato - ESCS 2011
Coordenação: Luciana Sugai
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 30 de setembro de 2011
Identificação:
-TS, 5 anos, sexo masculino, pardo, natural de
Souza-PB, procedente de Timó-MA, residente
em Samambaia há 2 meses
QP:
“Febre há 15 dias”
HDA:
-Paciente admitido no dia 16/08/11 com história
de febre há 15 dias, não aferida, diária,
persistente, cedendo temporariamente com uso
de Dipirona. Em associação, apresentava dor
abdominal leve em flancos, hiporexia e perda de
peso, porém não soube quantificar. Há 5 dias,
passou a apresentar-se hipoativo e pálido. Há 4
dias sem evacuar.
-Negava vômitos, diarréia, tosse, coriza, dispnéia
e demais queixas. Diurese presente.
HDA:
- Procurou Hospital de Samambaia, recebendo o
diagnóstico de OMA e tendo sido prescrito
amoxicilina (mãe não soube informar tempo
usado ou dose). Refere que como não houve
melhora, retornou
ao mesmo hospital,
recebendo receita de Clavulin(14/08), porém
não fez uso. Há 1 dia, foi atendido no HRT, tendo
sido prescrito cefalexina. Com persistência da
febre alta, procurou atendimento na UPA de
Samambaia, e de lá foi encaminhado ao HRAS.
Antecedentes fisiológicos:
-Nascido de parto normal, a termo. (Não soube informar
outros dados. Sem o cartão da criança).
-Vacinação atrasada (poliomielite)
-DNPM adequado.
-SME até 6 meses de idade. Leite materno até 2 anos de
idade.
Antecedentes patológicos:
-Relata OMA de repetição desde o nascimento, fazendo
uso freqüente de amoxicilina.
-Nega outras comorbidades, cirurgias ou internações
prévias.
-Nega uso contínuo de medicamentos ou alergia
medicamentosa.
Antecedentes familiares:
-Mãe, pai e irmãos (11, 10 e 4 anos) saudáveis.
-História de asma e CA de cólon na família.
Hábitos de vida:
-Atualmente reside em casa de alvenaria, com
saneamento básico completo.
-Nega animais de estimação.
Exame físico:
-REG, dormindo, hidratado, hipocorado (+/4+),
acianótico, anictérico, eupneico, febril (38,2°C).
-ORO: sem alterações
-OTO: presença de pequena quantidade de secreção
fluida
-ACV: RCR em 2T, BNF, sem sopros. FC: 96 bpm
-AR: MV rude, sem RA, sem desconforto respiratório.
FR: 36 irpm
-ABD: plano, RHA+, flácido, baço a 4 cm do RCE,
fígado a 5 cm do RCD, sem sinais de irritação
peritoneal.
-EXT: sem edema e bem perfundidas.
-SN: sem sinais meníngeos.
Exames complementares (16/08):
-HC : Hb 7,9/ Ht 23%
Leuco: 4200 (30%S/ 0E/ 10%M/ 60%L);
Plaquetas: 136000;
Hipocromia ++/ anisocitose +
-Na 133/ K 4,4/ Cl 100
-Glicemia 122
-DHL 1684
-Cr 0,6/ Ur 37;
-TGO 76/ TGP 26/ BT 0,2 (BD 0,1/BI 0,1)
Evolução
Exames complementares (20/08):
-HC: Hb:7,8;/Ht:22,5%;
Leuco:4700 (1%bast/26%segm/3%mono/70%linf)
plaquetas: 80 mil
hipocromia+/microcitose+/hem.alvo+
-TGO:83/TGP:41
Dados positivos:
-Febre
-Dor abdominal
-Hiporexia
-Perda de peso
-Hipoatividade
-Palidez
-Hepatoesplenomegalia
-Pancitopenia
-Aumento de transaminases
-Aumento de DHL
Hipóteses
Diagnósticas
???
Evolução
Prot.totais: 8,2/alb:3,9/glob:4,3/relação
A/G:0,9
Evolução
Teste rápido para calazar positivo
Usou Glucantime 20mg/kg/dia por 20
dias
Recebeu alta hospitalar no dia 05/09
Etiologia
Antropozoonose sistêmica febril
Leishmania chagasi (América Latina)
Dimorfismo: - amastigota
- promastigota
Transmissão: Lutzomyia longipalpis
(Brasil)
Reservatórios: - silvestre: raposa e
marsupiais
- peridomicílio: cão
Amastigota
Promastigota
Epidemiologia
Regiões tropical e subtropical
América Latina: 90% dos casos no Brasil
Urbanização da doença
Nordeste: 48% dos casos
Menores de 10 anos: 58% dos casos
Incremento de 61,8% na letalidade entre
1994 e 2008
Ciclo evolutivo e transmissão
Fisiopatogenia e Imunologia
Resposta Th1
- Contenção do processo infeccioso
- Formas assintomáticas ou
oligossintomáticas
- IL-2 e IFN-gama
Resposta Th2
- Intensa multiplicação do parasita
- IL-4 e IL-10
- Hipergamaglobulinemia
Quadro clínico
Forma assintomática
Forma oligossintomática
Forma aguda
Forma crônica – Calazar clássico
Forma oligossintomática
Sinais e sintomas inespecíficos
Febrícula
Tosse seca
Adinamia
Diarréia
Sudorese
Discreta visceromegalia
Hiperglobulinemia e aumento do VHS
Forma aguda
Febre alta
Calafrios
Diarréia
Esplenomegalia até 5 cm do RCE
Tendência para a pancitopenia
Elevação de globulinas
Forma crônica – Calazar clássico
Predomina em crianças <10 anos ou em
imunodeprimidos
Incubação: 3-8 meses
Início: - Febre persistente ou intermitente
- Distúrbios GI
- Adinamia
- Mal-estar
- Prostração
- Manifestações hemorrágicas incomuns
- Sonolência
Forma crônica – Calazar clássico
Período de estado
- Febre diária
- Emagrecimento
progressivo – caquexia
- Palidez
- Sinal da bandeira
- Edema de membros
inferirores
- Hepatoesplenomegalia
pronunciada
- Manifestações GI
- Sangramentos
Forma crônica – Calazar clássico
Período final
- Dispnéia aos mínimos esforços
- Sopro sistólico plurifocal
- Insuficiência cardíaca
- Pancitopenia
- Globulinas bastante elevadas
- Infecções bacterianas
- Anemia intensa
Diagnóstico
Epidemiológico
Clínico
Laboratorial
Detecção do parasita
Exames sorológicos – ELISA
* Teste intradérmico de Montenegro –
vigilância epidemiológica
Diagnóstico laboratorial
Pancitopenia: - Hemoglobina < 9g/dl
(clássico) - Leucócitos < 3.000/mm3
- Plaquetas < 100.000/mm3
VHS elevado
Hipoalbuminemia + hipergamaglobulinemia
Discreta elevação de transaminases
Raramente elevação de bilirrubinas
Detecção do parasita
Esfregaço de sangue periférico
Aspirado de medula óssea
Aspirado esplênico – padrão ouro
Cultura da Leishmania
PCR
Tratamento
Antimoniais pentavalentes (Glucantime):
- Primeira escolha
- 20mg/kg, 1x/dia, IV ou IM, por 20-30 dias
- Efeitos colaterais: inversão da onda T e
aumento do intervalo QT
- Monitorar com ECG, transaminases,
função renal, amilase e lipase
- Contra-indicações: gestantes, TB
pulmonar, malária, IR. Restrições: Doença
de Chagas, cardiopatas, hepatopatas.
Tratamento
Anfotericina B:
- Segunda escolha
- Indicações: contra-indicações, falência
ou toxicidade dos antimoniais; gestantes;
sinais de gravidade
- Desoxicolato : 1mg/kg, 1x/dia, IV lento,
14-20 dias
- Lipossomal: 3mg/kg, 1x/dia, IV, 7 dias
- Monitorar função renal, potássio e
magnésio
Tratamento
Antibioticoprofilaxia:
- Indicações: crianças menores de 2 meses ou neutrófilos
< 500 células/mm³
- Ceftriaxona (75 a 100mg/kg/dia IV, 1-2x/dia) +
Oxacilina (100 a 200mg/kg/dia IV, 4x/dia)
- Manter até 3-5 dias após neutrófilos >500 células/mm³
ou por 7 dias em < 2 meses de idade
Antibioticoterapia:
- pacientes com quadro infeccioso definido (tratar de
acordo com o tipo de infecção e germe)
- pacientes com sinais de toxemia (mesmo esquema da
profilaxia)
Critérios de cura
Regressão da hepatoesplenomegalia e
febre
Melhora dos parâmetros hematológicos,
estado geral, ganho ponderal e retorno do
apetite
Normalização das proteínas séricas
Seguimento por 12 meses
Presença de eosinófilos ao fim do
tratamento indica bom prognóstico
Profilaxia
Detecção ativa e passiva de casos
suspeitos de calazar
Detecção e eliminação de reservatórios
infectados
Controle de vetores flebotomíneos
OBRIGADA!!!