Infecção pelo Vírus Influenza H1N1

Infecção pelo Vírus Influenza H1N1
Universidade Católica de Brasília
Faculdade de Medicina
Internato em Pediatria – 6ª Série
Apresentação: Fernanda Pinho Nascimento
Coordenação: Carmen Lívia Martins
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 12 de setembro de 2015
Histórico e Epidemiologia
• Os vírus influenza são compostos de RNA de hélice única, da família dos
Ortomixovírus, e subdividem-se em 3 tipos: A, B e C, de acordo com sua
diversidade antigênica. A e B: maior morbidade. H1N1: tipo A.
• 1918: pandemia – gripe espanhola  50 milhões de mortes.
• Desapareceu de circulação por volta de 1957, embora novos surtos tenham
sido descritos.
• O vírus H1N1 de 2009 surgiu por um triplo rearranjamento de vírus influenza
humano, suíno e aviário.
• Alta transmissibilidade (partículas de aerossol).
Emergências Clínicas – Abordagem prática, 2014.
Histórico e Epidemiologia
• Idosos pouco afetados em relação a pacientes adultos jovens e crianças 
memória imunológica dos pacientes nascidos antes de 1957.
• Taxas estimadas de casos a cada 100.000 habitantes por faixa etária:
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0-4 anos: 22,9
5-24 anos: 26,7
25-49 anos: 6,97
50-64 anos: 3,9
≥ 65 anos: 1,3
• Presença de comorbidades é relatada em 60-70% dos casos que necessitaram
de internação.
• Taxa alta de abortos e nascimentos prematuros.
Emergências Clínicas – Abordagem prática, 2014.
Achados Clínicos
Período de incubação varia de 1 a 7 dias, sendo em média de 1 a 4 dias.
Período de transmissão inicia-se 24 horas antes do início dos sintomas e estende-se por 7
dias. Em crianças pode durar até 14 dias!
Sintomas similares aos da Influenza A: febre, tosse, dor de garganta, mal-estar e cefaleia.
Manifestações gastrointestinais são comuns: vômitos ou diarreia.
Duração média dos sintomas até o aparecimento de manifestações graves que indicam a
internação é de 5 a 7 dias.
As radiografias realizadas no início do quadro são muitas vezes normais, e alguns dias
depois o infiltrado passa a ser evidente nos exames de imagem.
Emergências Clínicas – Abordagem prática, 2014.
Achados Clínicos
Tratado de Pediatria, 2009.
Grupos de Risco para Complicações
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Gestantes e puérperas
Doenças pulmonares, incluindo asma
Idade < 2 anos
Insuficiência renal crônica
Diabetes melito
Transplantados
HIV/ Aids
Doença cardiovascular, exceto HAS
isolada
• Uso prolongado de AAS com idade <
19 anos (risco de S. de Reye)
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Moradores de casa de repouso
População indígena aldeada
Neoplasia ativa/ leucemia/ linfoma
Cirrose/ insuficiência hepática
Anemia falciforme
Usuários de imunossupressão
Obesidade mórbida (IMC = 40)
Condições neurológicas com risco
para via aérea (AVC, doença
medular,
doença
convulsiva,
doença neuromuscular, paralisia
cerebral)
Emergências Clínicas – Abordagem prática, 2014.
Complicações do influenza H1N1
Pneumonia bacteriana
secundária (indistinguível
clinicamente de infecção
viral, secundária
principalmente de S.
aureus, S. pneumoniae e S.
pyogenes)
Infecções bacterianas
altas, como sinusite e
otite
Descompensação da
doença de base
Miocardite e pericardite
Insuficiência renal
aguda (1 caso descrito
de lesão glomerular
primária pelo H1N1)*
Pneumonia primária
por influenza
Desidratação e diarreia
(principalmente em
crianças e idosos)
Miosite e rabdomiólise
Encefalite e convulsões
Sepse
Emergências Clínicas – Abordagem prática, 2014.
Exames Complementares
Laboratoriais:
Radiografia:
• Leucocitose e leucopenia foram descritos.
• Aumento de DHL em pacientes com H1N1 +
pneumonia  marcador de severidade.
• Aumento de CPK.
• Em pacientes com H1N1 + pneumonia: padrão
de acometimento intersticial bilateral, por vezes
com infiltrado alveolar.*
Emergências Clínicas – Abordagem prática, 2014.
Exame Diagnóstico
• O exame diagnóstico recomendado pela World Health Organization e pelo
Center of Diseases Control é a realização de reação em cadeia da
polimerase em tempo real ou RT-PCR (rRT-PCR) para H1N1.
• As amostras clínicas que devem ser coletadas para a realização do teste são
swabs combinados de nasofaringe e orofaringe.
• Pacientes intubados devem ser submetidos a coleta de aspirado
nasotraqueal.
• O teste apresenta sensibilidade de 99,3% e especificidade de 92,3%.
Emergências Clínicas – Abordagem prática, 2014.
Indicações de Internação Hospitalar
Recomendações do consenso do Hospital das Clínicas – FMUSP:
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Instabilidade hemodinâmica
Sinais e sintomas de insuficiência respiratória
Comprometimento pulmonar ao exame radiológico
Hipoxemia, com necessidade de suplementação de oxigênio > 3L/min para manter
a saturação arterial de oxigênio > 90%
• Relação PO2/FiO2 abaixo de 300, caracterizando a síndrome do desconforto
respiratório agudo
• Necessidade de atendimento fisioterápico contínuo
• Alterações laboratoriais, como ↑ significativa de DHL e CPK, alteração da função
renal e alteração do nível de consciência
Emergências Clínicas – Abordagem prática, 2014.
Diagnóstico Diferencial
• A infecção pelo H1N1 não é diferente em suas características de outras
infecções por vírus influenza, entretanto acomete pacientes mais jovens.
• Todos os pacientes com quadros respiratórios graves e pneumonias, mesmo
com acometimento unilateral, podem ter infecção pelo vírus H1N1 e devem
ser investigados.
Emergências Clínicas – Abordagem prática, 2014.
Tratamento
• Uso de antivirais como o oseltamivir e zanamivir.
• Todos os pacientes hospitalizados com infecção suspeita ou confirmada pelo vírus
H1N1.
• Pacientes de risco para complicações do influenza, após avaliação médica.
• Dose de oseltamivir: até 75mg VO a cada 12 horas por 5 dias. Pode ser
prolongado para 7 a 10 dias.
• Benefício parece ser maior com uso nas 48 horas do início dos sintomas.
Emergências Clínicas – Abordagem prática, 2014. / Tratado de Pediatria, 2009.
Tratamento
Ministério da Saúde, 2013.
Tratamento
• Pacientes com quadro respiratório grave: deve ser incluída antibioticoterapia de
amplo espectro.
• Insuficiência respiratória: suporte ventilatório.
• Pacientes com PaO2/FiO2 < 200: pode ser considerado uso de glicocorticoides.
• Medidas experimentais (ainda sem evidência e benefício real): uso de estatinas
e circulação extracorpórea.
• Basicamente: terapia antiviral (benefício incerto), antibioticoterapia
associada e suporte respiratório e hemodinâmico se necessário.
Emergências Clínicas – Abordagem prática, 2014.
Prevenção
• Campanhas anuais de vacina antiinfluenza com vírus inativados.*
• Crianças com menos de 12 anos: vacina com vírus fracionado  potencial
diminuído de causar reações febris.
• 2 doses da vacina (0,25mL para 6-36 meses; 0,5mL para 3-8 anos) com pelo menos 1
mês de intervalo são recomendadas para imunização primária de crianças com menos
de 9 anos.
• Quimioprofilaxia: amantadina e o zanamivir são licenciados para profilaxia 
pacientes de alto risco vacinados e não-vacinados e seus cuidadores nãovacinados durante surtos de influenza A em ambientes fechados, e profissionais
de saúde não-vacinados durante surtos de influenza A comunitários e
durante o período de atividade de pico do influenza A, pessoas com
imunodeficiência e aqueles cuja vacina antigripal está contraindicada.
Tratado de Pediatria, 2009.
Prevenção
Tratado de Pediatria, 2009.
Cuidados
• Isolamento respiratório
• Uso de luvas e máscaras N95 pelos profissionais
• Higiene frequente das mãos
• Uso de máscara cirúrgica pelo paciente
• Isolamento do paciente até o término do período de transmissibilidade
Emergências Clínicas – Abordagem prática, 2014.
Algoritmo
Emergências Clínicas – Abordagem prática, 2014.
Questão de Prova
Universidade de Taubaté
Concurso de Residência Médica 2013
Depois de definida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como fase póspandêmica, a partir de agosto de 2010, o vírus da influenza pandêmica H1N1 2009
continuou a circular no mundo, com diferentes intensidades em vários países e
passou a ser considerado como mais um vírus de circulação sazonal. Quanto às
características da infecção, podemos afirmar, EXCETO:
a)
A definição de Sídrome Gripal (SG) em maiores de 6 meses de idade é:
indivíduo apresentando febre de início súbito, acompanhada de tosse ou dor
de garganta e, pelo menos, um dos sintomas: cefaleia, mialgia ou hiperemia
conjuntival.
b)
Em crianças com Síndrome Respiratória Aguda Grave, podemos observar:
batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e
inapetência.
c)
Podem estar presentes diarreia, vômitos, fadiga e rouquidão.
d)
Na radiografia de tórax, pode-se evidenciar: infiltrado intersticial localizado ou
difuso ou presença de área de condensação.
e)
É Infecção aguda febril (temperatura ≥ 37,8 °C) das vias aéreas, com a curva
térmica usualmente declinando após o período de dois a três dias.
Site Universidade de Taubaté.
Depois de definida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como fase póspandêmica, a partir de agosto de 2010, o vírus da influenza pandêmica H1N1 2009
continuou a circular no mundo, com diferentes intensidades em vários países e
passou a ser considerado como mais um vírus de circulação sazonal. Quanto às
características da infecção, podemos afirmar, EXCETO:
a)
A definição de Sídrome Gripal (SG) em maiores de 6 meses de idade é:
indivíduo apresentando febre de início súbito, acompanhada de tosse ou
dor de garganta e, pelo menos, um dos sintomas: cefaleia, mialgia ou
hiperemia conjuntival.
b)
Em crianças com Síndrome Respiratória Aguda Grave, podemos observar:
batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e
inapetência.
c)
Podem estar presentes diarreia, vômitos, fadiga e rouquidão.
d)
Na radiografia de tórax, pode-se evidenciar: infiltrado intersticial localizado ou
difuso ou presença de área de condensação.
e)
É Infecção aguda febril (temperatura ≥ 37,8 °C) das vias aéreas, com a curva
térmica usualmente declinando após o período de dois a três dias.
Site Universidade de Taubaté.
Bibliografia
• NELSON. Tratado de Pediatria - Richard E. Behrman, Hal B. Jenson,
Robert Kliegman. 18ª Edição. Elsevier. 2009.
• Emergências Clínicas - Abordagem Prática - Herlon Saraiva Martins,
Irineu Tadeu Velasco, Augusto Scalabrini Neto, Rodrigo Antônio Brandão
Neto. 9 ed. rev. e atual. Barueri – SP: Manole, 2014.
• Protocolo de Tratamento de Influenza, Ministério da Saúde, 2013.
• Site Universidade de Taubaté - http://www.unitau.br