Monografia-2010 (HRAS)

BRONQUIOLITE OBLITERANTE
ASSOCIADA À SÍNDROME DE
STEVENS-JOHNSON
RELATO DE CASO E REVISÃO DA LITERATURA
Brenda Carla Lima Silva
Orientadora: Drª Lisliê Capoulade Nogueira Arrais de Souza
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 3 de novembro de 2010
Hospital Regional da Asa Sul - HRAS
Introdução

Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ):
 Reação
cutânea grave, com erupção aguda e autolimitada de pele e mucosas;
 Vários agentes desencadeantes conhecidos: drogas,
agentes infecciosos, tumores;
 Acometimento obrigatório de mucosas: manifestações
em diversos sistemas.
Introdução
 Acometimento
do sistema respiratório: bem reconhecido
e frequentemente descrito na fase aguda
 Complicações
frequentes: edema de laringe, epiglotite,
pneumonite.
 Sequelas
 Doença
pulmonares: pouco comuns
pulmonar obstrutiva grave: bronquiolite obliterante
– considerada rara.
Introdução

Bronquiolite Obliterante (BO):
 Persistência
de sintomas respiratórios decorrentes de
obstrução crônica ao fluxo de ar;
 Complicação clínica infreqüente na pediatria;
 Vários agentes desencadeantes:
 Drogas,
exposição a agentes tóxicos, doenças do colágeno,
infecções, reações alérgicas.
 Doença
de progressão rápida, sem tratamento
reconhecidamente efetivo.
Objetivos

Objetivo geral:
 Relatar
o caso de uma paciente com diagnóstico de
bronquiolite obliterante após ser acometida por
síndrome de Stevens-Johnson.
Objetivos

Objetivos específicos:
 Estudar
a evolução clínica e a terapêutica de uma
paciente com bronquiolite obliterante pós síndrome de
Stevens-Johnson;
 Apresentar uma revisão bibliográfica sobre a condição
clínica descrita.
Objetivos

Objetivos específicos:
 Relacionar
o caso relatado com os dados disponíveis
na literatura sobre o tema;
 Discutir a importância do diagnóstico e tratamento
precoces para a bronquiolite obliterante pós síndrome
de Stevens-Johnson, assim como o acompanhamento
das possíveis sequelas.
Materiais e Métodos

Dados da paciente:
 Obtidos
do prontuário médico;
 Obtidos diretamente com os genitores.

Pesquisa bibliográfica
 Artigos
originais e de revisão;
 Utilizando-se os bancos de dados MedLine, Lilacs,
SciELO, MDConsult e CAPES.
RELATO DE CASO
Identificação

B.M.S.P., 12 anos, gênero feminino, natural de
Brasília, residente em São Sebastião.
História da Doença Atual e Evolução







1º EPISÓDIO DE SSJ
Crises convulsivas em dez/2008;
Inicio carbamazepina em maio/2009;
Troca para ácido Valpróico em junho/2009;
Inicio de pápulas pruriginosas em tronco e membros e
odinofagia;
Diagnóstico de Síndrome de Stevens-Johnson;
Suspenso ácido valpróico e iniciado tratamento com
imunoglobulina (4 doses);
Alta em bom estado em 08/06/2009, sem medicações.
História da Doença Atual e Evolução




PERÍODO ENTRE OS EPISÓDIOS DE SSJ
Crises convulsivas frequentes: iniciado fenobarbital;
30 dias após: febre, tosse, desconforto respiratório
leve, mialgia, exantema máculo-papular
generalizado;
Nova internação em 14/09/2009: diagnóstico de
estreptococia (sem lesões em mucosas) e tratamento
com clindamicina;
Iniciado fenitoína – tentar controle das crises
convulsivas.
História da doença atual e evolução

2º EPISÓDIO DE SSJ
Piora das lesões cutâneas e surgimento de lesões em
mucosas:
Diagnóstico de novo episódio de Síndrome de StevensJohnson;
 Retiradas todas medicações em uso;
 Iniciado tratamento com Imunoglobulina Humana, sem
melhora clínica;
 Feito pulsoterapia também sem melhora.


Em 22/09 houve piora importante do desconforto
respiratório e do exantema, e a paciente foi
transferida para UTIP/HRAS.
História da doença atual e evolução:

2º EPISÓDIO DE SSJ
Na admissão da UTIP:
Estado geral comprometido, edemaciada, febril, pele com
hiperemia difusa, áspera e descamando, edema de face
(lábios e bochechas), mucosite oral sangrante, edema de
conjuntiva e secreção ocular clara;
 Desconforto respiratório progressivo e quedas de saturação:
necessário VM, por 7 dias;
 Alta para enfermaria DIP após estabilização clínica e 11
dias de internação, no dia 02/10/09.


Alta hospitalar em 09/10/09.
História da doença atual e evolução:


BRONQUIOLITE OBLITERANTE
Em 20/10/09 (38 dias após 2º SSJ): admitida no
PS-HRAS com dispnéia súbita, cianose, agitação,
com MV reduzido, sem sibilância;
Iniciado corticoterapia, salbutamol spray oral e
encaminhada para enfermaria da Ala A.
História da doença atual e evolução:
EXAMES COMPLEMENTARES
BRONQUIOLITE
OBLITERANTE
 Espirometria
Na enfermaria
da Ala A:

– 29/10/09:
 
Suspeita
de BO
Distúrbioclínica
ventilatório
obstrutivo
 O2 inalatório
 Tomografia
de tórax padrão – 01/11/09:
 Corticoterapia: prednisolona oral 60 mg/dia e
 Banda parenquimatosa no ápice pulmonar esquerdo;

beclometasona spray oral 400 mcg
 Discreto espessamento pleural focal no terço superior do
Tentativa de uso de outros anticonvulsivantes –
lobo direito.e clobazan, sem sucesso (hiperemia
topiramato
Cintilografia
pulmonar – 13/11/09:
cutânea)
Acentuados
déficits funcionais
(inalação
e perfusão)
eme O2
 
Alta
em 16/12/09,
com dispnéia
a leves
esforços
ambos os pulmões.
suplementar
, com prednisona 60 mg/dia

História da Doença Atual e Evolução

EXAMES COMPLEMENTARES
Espirometria – 08/03/10:
Distúrbio ventilatório obstrutivo grave, com resposta ao
broncodilatador;
 Redução da CVF.


Tomografia de tórax de alta resolução – 24/03/10:
Áreas com redução da atenuação pulmonar e aparente
diminuição do calibre dos vasos – perfusão em mosaico;
 Imagens com aspecto de bronquiectasias em ambos os
pulmões e espessamento de paredes brônquicas;
 Opacidade parenquimatosa mal definida em região do
segmento anterior do lobo superior esquerdo.

História da Doença Atual e Evolução
ATUALMENTE
 Desmame
corticóide iniciado em 01/2010;
 50 mg/dia de prednisolona (11 meses no total);
 Crises convulsivas, e sem uso de anticonvulsivantes;
 O2 suplementar apenas no período noturno;
 Ambulatórios de pneumologia e neurologia;
 Fisioterapia respiratória 3 vezes/semana;
 Evolução satisfatória:
 Melhora
do padrão respiratório, lenta porém progressiva.
Em resumo

1º episódio de SSJ em junho/2009;

2º episódio de SSJ em setembro/2009
 Acometimento

pulmonar, com terapia intensiva.
Bronquiolite obliterante em outubro/2009
 Alta
em dezembro/2009.
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Epidemiologia
SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON
Incidência de 1 a 6 por milhão ao ano (EUA);
 Qualquer idade, gênero ou classe social;
 Mortalidade em torno de 5%


sepse ou acometimento respiratório agudo.
BRONQUIOLITE OBLITERANTE
Incidência e prevalência não determinadas – condição
pouco frequente em qualquer idade;
 Diversos estudos consideram BO mais comum do que o
previsto inicialmente.

Etiologia e Fisiopatologia
SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON
 Reação
de hipersensibilidade do tipo III;
 Resposta excessiva ou descontrolada a antígenos
solúveis – lesão tecidual decorrente da deposição de
imunocomplexos
 Defeito
genético no metabolismo de algumas drogas;
 Apoptose de queratinócitos.
 Vários
desencadeantes, entre eles os medicamentos
(como anticonvulsivantes).
Etiologia e Fisiopatologia
BRONQUIOLITE OBLITERANTE

Causas:
 substâncias
irritantes, doença reumatóide e do tecido
conjuntivo, transplantes, drogas, doença imunológica,
lesão localizada de vias aéreas;
 Mais comum: após Bronquiolite Viral Aguda.

Regeneração fibrosa excessiva após dano ao
epitélio das vias aéreas
 Obstrução
crônica parcial ou completa ao fluxo em
brônquios e bronquíolos.
Classificação Histológica

Tipos de lesão bronquiolar na BO:
 Bronquiolite
constritiva
 Cicatrização
ou estenose concêntrica das vias aéreas, que
ficam tomadas por tecido cicatricial;
 Lesão irreversível.
 Bronquiolite
 Presença
proliferativa
de pólipos intraluminais ou excesso de
proliferação do tecido de granulação;
 lesão reversível.
Associação entre BO e SSJ

Mecanismo exato desconhecido
 Complicação
das lesões primárias da SSJ no pulmão;
 Lesões secundárias a infecções pulmonares
concomitantes ou preexistentes;
 Mecanismo imune do tipo III.
Quadro clínico



SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON
Máculas eritematosas que evoluem com necrose
central;
Pelo menos 2 superfícies mucosas;
Pode surgir em qualquer região.
Quadro clínico




BRONQUIOLITE OBLITERANTE
Depende da gravidade, da extensão e do tempo
de evolução das lesões;
Tosse, febre, cianose, desconforto respiratório, dor
torácica;
Dispnéia crescente, sibilos e acentuada produção
de escarro;
Relação com SSJ:
 Surge
de 25 dias a 10 meses: após reepitelização.
Diagnóstico

O diagnóstico da SSJ é eminentemente clínico
 Exame
definitivo: biópsia de pele
 Infiltrado
de células inflamatórias na derme e necrose da
epiderme.
Diagnóstico

BRONQUIOLITE OBLITERANTE
Características clínicas – suspeitar se:
tosse persistente ou sibilos após pneumonia aguda;
 estertores pulmonares ou sibilos após recuperação de
falência respiratória aguda;
 dispnéia aos esforços após dano pulmonar agudo;
 sintomas respiratórios com gravidade incompatível com os
achados radiográficos;
 aspiração recorrente de conteúdo gástrico;
 síndrome do pulmão hiperlucente;
 doença pulmonar grave com hiperinsuflação e dificuldade
na ventilação.

Diagnóstico


EXAMES COMPLEMENTARES NA BO
Radiografia de Tórax, Cintilografia Pulmonar, TC de
Tórax padrão: sinais inespecíficos;
TC de tórax de alta resolução – o mais adequado:


Espessamento brônquico, bronquiectasia, atelectasia e
áreas de hipo e hiperatenuação (perfusão em mosaico).
Biópsia de pulmão: padrão ouro
Dispensável, pois confirmação nem sempre é possível –
distribuição irregular da doença nas vias aéreas;
 Indicação: deterioração progressiva das vias aéreas,
dúvida quanto ao diagnóstico ou nos casos de BO pós
transplante de pulmão ou coração.

Tratamento



SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON
Inespecífico: suporte clínico – balanço de fluidos e
eletrólitos, retirada do agente causador da injuria;
Corticóide sistêmico: controverso. Trabalhos recentes
contra-indicam;
Imunoglobulinas: estratégia promissora, porém sem
dados suficientes para dar suporte.
Tratamento



BRONQUIOLITE OBLITERANTE
Suporte: oxigenioterapia;
Broncodilatadores: se houver boa resposta
(resposta imprevisível);
Corticoterapia (para modificar resposta
fibroblástica):
 Controverso,
sem estudo controlado que verifique sua
ação;
 Sem dose, posologia e duração definidos;
 Melhores resultados se usados na fase inicial.
Prognóstico
SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON
 Lesões
cutâneas: sem cicatrizes importantes;
 Mucosas: complicação tardia frequente.
BRONQUIOLITE OBLITERANTE
 Depende
da extensão da lesão primária;
 Desde ausência de sintomas a incapacidade crônica.
Insuficiência respiratória progressiva, podendo culminar
com óbito;
 Nas crianças: melhora clínica que pode corresponder
ao crescimento pulmonar, e não à regressão das lesões.
Discussão

Na paciente relatada:
 Excesso
de formação de tecido de granulação para
sanar a necrose epitelial;
 Acometimento pela forma proliferativa – melhora
clínica pode ser compatível com regressão das lesões
 Não
 Tempo
confirmado – sem biopsia pulmonar.
de inicio: compatível com a literatura;
Discussão

Na paciente relatada:
 Não
há indícios de que a causa da lesão seja
consequente a VM, embora a potencialidade de danos
não possa ser desprezada;
 Sem indícios de que haveria sequelas respiratórias:
recebeu alta sem queixas;
 Intervenção precoce pode ter proporcionado boa ação
do corticóide: redução dos sintomas;
 Embora observe-se melhora discreta, é cedo para
predizer prognóstico.
Considerações finais



Diversos relatos evidenciaram a associação de BO
com SSJ;
Manter-se sempre alerta para possibilidade de BO
como complicação de SSJ;
Não há fatores que predigam a probabilidade de
ocorrências de complicações de SSJ.
Considerações finais


Manter acompanhamento para intervenção precoce
se sequelas;
Frente ao diagnóstico de BO:
 Acompanhamento
cuidadoso para preservar a
capacidade pulmonar restante e evitar o desfecho
fatal.
Obrigada!!!!