sindicancia nº

PARECER CRM/MS N° 15/2012
PARECER CRMMS Nº 27/2011
INTERESSADO: Dr. A.B.C.
ASSUNTO/PALAVRA CHAVE: Planos de saúde. Cooperado. Autonomia. Auditoria.
Exames complementares.
PARECERISTA: DR. ELTES DE CASTRO PAULINO
Ementa: Cabe as operadoras de planos de saúde a resolução de seus
problemas administrativos sem exposição de seus cooperados a eventuais
descumprimentos do Código de Ética Medica.
I-DA CONSULTA
Cumprimentando cordialmente, vimos pela presente solicitar a emissão de parecer
deste CRM sobre problemas que vem ocorrendo no cotidiano desta Cooperativa de Trabalho
Médico, enquanto operadora de Planos de Saúde, o qual se relata a seguir:
É sabido que por determinação regulamentar da Agencia Nacional de Saúde
Suplementar as Operadoras de Planos de Saúde não podem negar a realização de
procedimentos de diagnóstico que seus beneficiário tenham cobertura contratual, porem que
tenham sido solicitados por médico não integrante da rede de prestadores credenciada
(médicos cooperados).
Da mesma forma as Operadoras são obrigadas a utilizar o padrão de troca de
informações criado pela Agencia Reguladora com sua rede de prestadores credenciada
(médicos cooperados e pessoas jurídicas), Padrão TISS, o qual possui papeis de trabalho
definidos para expedição de autorização de procedimentos e efetivação de sua realização.
Diante disso, os prestadores de serviços credenciados (laboratórios e hospitais)
somente realizam os procedimentos mediante apresentação da Guia no padrão TISS
devidamente autorizada. Ocorre que os beneficiários encaminhados por medico não
cooperado não possuem este documento, porem, por determinação da ANS tem o direito de
realizar o procedimento por este solicitado.
Questiona-se:
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-É permitido aos médicos auditores desta Cooperativa:Operadora transcrever para as
Guias no Padrão TISS a solicitação formulada pelo medico não cooperado, para desta forma,
viabilizar o atendimento sem infringir os normativos emitidos pela Agencia Reguladora?
-Adotando tal medida, estaria o Medico auditor infringindo o Código de Ética
Medica, por ser vedado ao medico prescrever tratamento ou outros procedimentos sem exame
direto aos pacientes (art. 37 Código de Ética Medica) ou ainda, por expedir documento
medico sem ter praticado ato profissional que o justifique (Art. 80 do Código de Ética
Medica).
-Poderiam ainda os médicos auditores que transcreveram a Guia no Padrão TISS
serem responsabilizados por eventuais resultados danosos ao paciente decorrentes da
realização dos procedimentos que transcreveu, nos termos dos artigos 3º e 4º do Código de
Ética Medica?
II-FUNDAMENTAÇÃO E PARECER
Este assunto envolvendo a existência de atendimentos médicos realizados por não
cooperados, possui jurisprudência do ponto de vista ético.
O novo Código de Ética Médica diz que:
Capítulo I
PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS
VII - O médico exercerá sua profissão com autonomia, não sendo obrigado a prestar serviços
que contrariem os ditames de sua consciência ou a quem não deseje, excetuadas as situações
de ausência de outro médico, em caso de urgência ou emergência, ou quando sua recusa possa
trazer danos à saúde do paciente.
VIII - O médico não pode, em nenhuma circunstância ou sob nenhum pretexto, renunciar à
sua liberdade profissional, nem permitir quaisquer restrições ou imposições que possam
prejudicar a eficiência e a correção de seu trabalho.
IX - A Medicina não pode, em nenhuma circunstância ou forma, ser exercida como
comércio.
XVI - Nenhuma disposição estatutária ou regimental de hospital ou de instituição, pública ou
privada, limitará a escolha, pelo médico, dos meios cientificamente reconhecidos a serem
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praticados para o estabelecimento do diagnóstico e da execução do tratamento, salvo quando
em benefício do paciente.
Capítulo II
DIREITOS DOS MÉDICOS
É direito do médico:
II - Indicar o procedimento adequado ao paciente, observadas as práticas cientificamente
reconhecidas e respeitada a legislação vigente.
Capítulo V
RELAÇÃO COM PACIENTES E FAMILIARES
É vedado ao médico:
Art.
32.
Deixar
de
usar
todos
os
meios
disponíveis
de
diagnóstico
e
tratamento, cientificamente reconhecidos e a seu alcance, em favor do paciente.
Art. 39. Opor-se à realização de junta médica ou segunda opinião solicitada pelo paciente ou
por seu representante legal.
Capítulo VII
RELAÇÃO ENTRE MÉDICOS
É vedado ao médico:
Art. 52. Desrespeitar a prescrição ou o tratamento de paciente, determinados por outro
médico, mesmo quando em função de chefia ou de auditoria, salvo em situação de
indiscutível benefício para o paciente, devendo comunicar imediatamente o fato ao médico
responsável.
O Parecer de nº 1870/2007 do CRM-PR (Conselho Regional de Medicina do Paraná),
em sua ementa destaca: “Os planos de saúde podem impor a seus clientes a obtenção de
guias de exames somente com seus médicos credenciados (ou cooperados) desde que o
contrato preveja essa limitação”.
Em sua fundamentação, relata que no sistema cooperativo médico, as gestões das
operadoras impõem limitações ao número de médicos credenciados, e essa está determinada
pela própria lei do cooperativismo que estabelece somente poderem prestar serviços as
Cooperativas os profissionais que a ela estejam filiados. E essa informação, os próprios
clientes das cooperativas recebem quando adquirem um plano de saúde, tornando-se cientes
de que os médicos que aquela cooperativa disponibilizará serão somente os médicos
cooperados.
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Trata-se de uma exceção operacional, o atendimento de pacientes em situações de
urgência/emergência por médicos não cooperados, pois uma vez tendo procurado um serviço
médico por uma situação clínica que requer atendimento imediato, não podem os mesmos
ficar a mercê da presença ou não de médicos cooperados.
Não caracteriza obstrução da medicina, visto ter ficado estabelecido objetivamente,
por ocasião da assinatura do contrato, que os médicos disponibilizados seriam somente os
credenciados ou cooperados.
O Parecer de nº 2183/2010-CRM-PR, que em sua ementa estabelece: “Solicitação
de exames por médico não cooperado”.
Em sua fundamentação destacamos.
Em princípio, entendemos que este assunto é eminentemente administrativo, ou seja,
deve ser dirimido no âmbito da cooperativa.
O médico é profissional que possui o direito inalienável e irrevogável da liberdade, e
sua autonomia é defendida pelo Código de Ética Médica.
Todavia, esta liberdade e autonomia deve ser exercida com ética e baseada na melhor
evidência científica disponível.
Observe que há menção clara sobre as práticas reconhecidas cientificamente.
Não obstante esteja garantida pelos órgãos oficiais a liberdade e autonomia do
profissional da Medicina para avaliar o quadro clínico de seus pacientes e solicitar exames,
indubitável que, quando o usuário da cooperativa Unimed necessita perceber determinado
exame de caráter eletivo deve apresentar o pedido elaborado pelo médico assistente, que será
então repassado para análise da Auditoria Médica a fim de verificar se existe a cobertura
pretendida, cabendo ao beneficiário aguardar o posicionamento final, trâmite que visa
proteger a saúde do paciente, considerado mecanismo de regulação pela Resolução CONSU
n.º 08/1998, do Conselho de Saúde Suplementar do Ministério da Saúde e avalizado pela
Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
Outro ponto a destacar é que ao médico cooperado ou não, é inviável conhecer, seja a
abrangência dos serviços garantidos para cada plano de saúde da cooperativa Unimed, seja as
restrições de cobertura estabelecidas pela lei e contratos vigentes que varia bastante
especialmente em face do pacto ser ou não adaptado aos ditames da Lei dos Planos de Saúde
(Lei 9.656/98).
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Na hipótese de inexistir consenso a respeito da pertinência dos exames solicitados,
muito embora a cooperativa Unimed se depare com pedido de exame que está coberto pelo
plano de saúde, verificar que não há base científica para sustentar tal solicitação, este impasse
deve ser resolvido por profissional alheio à relação, conforme determina o artigo 4º, inciso V,
da Resolução CONSU n.º 08/1998.
Este inciso estabelece que: V - garantir, no caso de situações de divergências médica
ou odontológica a respeito de autorização prévia, a definição do impasse através de junta
constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e
por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja
remuneração ficará a cargo da operadora.
Conforme legislação vigente que regulamenta as operadoras de planos de saúde,
somente este mecanismo é apto para o deslinde no âmbito regulatório da ANS.
Respostas aos questionamentos.
1-É permitido aos médicos auditores desta Cooperativa/Operadora transcrever para as
Guias no Padrão TISS a solicitação formulada pelo médico não cooperado, para desta forma,
viabilizar o atendimento sem infringir os normativos emitidos pela Agencia Reguladora?
R. Não, sob o ponto de vista ético. O Art. 97 do CEM estabelece: É vedado ao
médico: Autorizar, vetar, bem como modificar, quando na função de auditor ou de perito,
procedimentos propedêuticos ou terapêuticos instituídos, salvo, no último caso, em situações
de urgência, emergência ou iminente perigo de morte do paciente, comunicando, por escrito, o
fato ao médico assistente.
.A Resolução CFM nº 1.614/2001, em seu Art. 8º estabelece que - É vedado ao
médico, na função de auditor, autorizar, vetar, bem como modificar, procedimentos
propedêuticos e/ou terapêuticos solicitados, salvo em situação de indiscutível conveniência
para o paciente, devendo, neste caso, fundamentar e comunicar por escrito o fato ao médico
assistente.
2-Adotando tal medida, estaria o Medico auditor infringindo o Código de Ética
Medica, por ser vedado ao medico prescrever tratamento ou outros procedimentos sem exame
direto aos pacientes (art. 37 Código de Ética Medica) ou ainda, por expedir documento
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medico sem ter praticado ato profissional que o justifique (Art. 80 do Código de Ética
Medica).
R. Sim. O Art. 37 do CEM estabelece: É vedado ao médico: Prescrever tratamento
ou outros procedimentos sem exame direto do paciente, salvo em casos de urgência ou
emergência e impossibilidade comprovada de realizá-lo, devendo, nesse caso, fazê-lo
imediatamente após cessar o impedimento.
O art. 80 do CEM também estabelece: É vedado ao médico: Expedir documento
médico sem ter praticado ato profissional que o justifique, que seja tendencioso ou que não
corresponda à verdade.
3-Poderiam ainda os médicos auditores que transcreveram a Guia no Padrão TISS
serem responsabilizados por eventuais resultados danosos ao paciente decorrentes da
realização dos procedimentos que transcreveu, nos termos dos artigos 3º e 4º do Código de
Ética Medica?
R. Sim. É vedado ao médico:
Art. 3º do CEM: Deixar de assumir responsabilidade sobre procedimento médico que
indicou ou do qual participou, mesmo quando vários médicos tenham assistido o paciente.
Art. 4º do CEM: Deixar de assumir a responsabilidade de qualquer ato profissional que
tenha praticado ou indicado, ainda que solicitado ou consentido pelo paciente ou por seu
representante legal.
Art. 5º do CEM: Assumir responsabilidade por ato médico que não praticou ou do qual não
participou.
Este é o parecer.
Cassilandia, MS 16 de abril de 2012.
Dr. Eltes de Castro Paulino
Parecerista
Parecer Aprovado na Sessão Plenária do dia
18.05.2012
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