Hemodinâmica Neonatal

REUNIÃO CIENTÍFICA DA UNIDADE DE NEONATOLOGIA
DO HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL/
MATERNO INFANTIL DE BRASÍLIA
Hemodinâmica
Neonatal
Alexandre Peixoto Serafim
UTI Pediátrica HRAS/HMIB
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 6 de maio de 2013
Objetivos
• Pressão Arterial
• Débito Cardíaco
• Perfusão
• Saturação Venosa Central
• Volemia (PVC, VCI)
• Estudos sobre volemia e prognóstico
• Conclusão
Vários cenários
diferentes ...
• Instabilidade do prematuro com baixo
peso
• Prematuro com persistência do canal
arterial com repercussão
• Recém-nascido hipotenso pós asfixia
• Recém-nascido com sepse ou choque
séptico
Relevância clínica da monitorização
hemodinâmica
• PA = DC x RVS
• DC e RVS são as variáveis
independentes reguladas pelo
organismo e a PA é a variável
dependente
• Distribuição normal de sangue para os
órgãos
Hipotensão
Permissiva
• Pouca correlação da PA com fluxo da
veia cava
• Correlação da PA com volume
sanguíneo? (Wright, Blood pressure
and blood volume in preterm infants)
• Quando tratar?
Ecocardiografia na Avaliação
Hemodinâmica do Recém-Nascido
• Contratilidade ventricular: Fração de
encurtamento ou fracão de ejeção
(janela paraesternal eixo curto através
do modo M) (valor normal > 30% e FE
> 58%)
• Velocidade de fluxo da valva pulmonar
(MPA) através do Doppler pulsado
(normal > 0,45 m/s
Choque com hipertensão pulmonar
Efeito da acidose hipercapnica sobre
a função cardíaca e sobre a
resistência vascular sistêmica em
prematuros
• 36 prematuros com idade gestacional
de 27 semanas e função cardíaca
estudada por ecocardiograma
• Durante o período de transição nem a
acidose nem hipercapnia tiveram efeito
sobre DC ou RVS
• No período pós-transição, a acidose
reduziu a RVS, mas exerceu pouca
influência sobre a função cardíaca
The Journal of Pediatrics, Maio 2013
Monitorando a
Perfusão
• Clínica
• Correlação indireta: diurese, função
cerebral (aEEG)
• Índice de Perfusão (no Masimo) (valor
menor que 1,24 correlaciona-se com
gravidade)
Soleymani et al Hemodynamic monitoring in neonates.
Journal of Perinatology (2010) 30, S38–S45
DO2 : Diferenças entre adultos e neonatos
VO2 Adultos: 3 - 5 mL/kg/minuto
Neonatos: 5 - 8 mL/kg/minutos
DO2 = DC x Hb x 1,34 x 10
O2ER = VO2/DO2
DC: Adultos: 70 - 90 mL/kg/minuto
Neonatos: 230 mL/kg/min
Continuous central venous saturation
measurement in newborn infants
Artigo Integral
Continuous central venous oxygen saturation (ScvO2) measurement using a fibre optic catheter in newborn infants.
van der Hoeven MA, Maertzdorf WJ, Blanco CE.
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1996 May;74(3):F177-81.
Establishing normal values of central venous pressure
in very low birth weight infants
Idade gestacional: 27 semanas (mediana)
Peso: 940 gramas (mediana)
PVC mínima: 2,8 mmHg
PVC máxima: 13,9 mmHg
Mediana PVC: 4,9 mmHg
Intervalo interquartis: 4,4 - 6,1 mmHg
Physiol Meas. 2007 Oct;28(10):1283-91
Retorno Venoso Sistêmico
Tamanho da VCI
Alteração Respiratória PVC
(cm)
<1,5
Colapso total
0-5
1,5-2,5
>50% colapso
5-10
1,5-2,5
<50% colapso
11-50
>2,5
<50% colapso
16-20
>2,5
Sem alteração
>20
Wong SP. Textbook of Clinical Echocardiography
The diameter of the inferior vena cava provides
a noninvasive way of calculating central venous
pressure in neonates
Acta Paediatr. 2013 Jun;102(6):e241-6
Sobrecarga hídrica está associada
com desfechos piores em adultos
Prolonga o tempo de ventilação mecânica
em adultos com lesão pulmonar
Artigo Integral!
Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury.
Comparação da coorte Pediátrica com os grupos
Liberal e Conservador do estudo FACTT
Artigo Integral
Mortality after fluid bolus in African children with severe infection.
Ressuscitação Fluidica Agressiva
Benefício em:
Choque
Descompensado
Onde estão as evidências
do benefício em:
- Choque compensado?
- Hipotensão Leve?
Conclusões
• Faltam estudos sobre metas a serem
alcançadas na estabilização
hemodinâmica
• É difícil estabelecer o resultado das
intervenções sobre o DC e RVS
• O denominador comum final deve ser a
melhora da perfusão dos órgãos vitais
• O maior consumo de oxigênio faz com
que o equilíbrio hemodinâmico seja
mais crítico no RN
Conclusões
• Os quadros são heterogêneos nos
neonatos e exigem diferentes
intervenções. Não existe “receita de
bolo”.
• O quadro muda ao longo do tempo e
pode requerer alteração da estratégia.
• Faltam estudos sobre as relações entre
a hemodinâmica e a autorregulação
cerebral.
OBRIGADO!
Drs. Alexandre Serafim, Paulo R. Margotto, Márcia Pimentel de Castro e
Sandra Lins
Nota do Editor do site,
Dr. Paulo R. Margotto.
Consultem também!
Instabilidade hemodinâmica no prematuro e recém-nascido
a termo
Autor(es): Alexandre Peixoto Serafim, Juliana Duarte Diniz
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Pontos chaves
- Evitar administrar mais que 2 ou 3 expansões nas
primeiras 48 horas de vida (total até 30 mL/kg)
-Em caso de hipotensão ou baixo fluxo refratário ao
uso da primeira droga, tentar associar a droga
subsequente ou aumentar as doses utilizadas, mas
lembrar que um estudo demonstrou tendência à
deterioração da contratilidade cardíaca tanto com
dopamina quanto com dobutamina em altas doses
(20 mcg/kg/min)
-A dobutamina é melhor para aumentar o fluxo
sanguíneo e a dopamina para aumentar a pressão
arterial
Abordagem terapêutica do choque no recém-nascido (XXI
Congresso Brasileiro de Perinatologia, 14 a 17 de novembro de
2012, Curitiba, Paraná)
Autor(es): Jaques Belik (Canadá). Realizado por Paulo R. Margotto
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Talvez o que há de mais prático para medir o DC, é a utilização de aparelhos como o
NCOM, que existe no mercado norte-americano. Inicialmente lançado para medir DC de
adultos, foi adaptada para o RN. Está baseado na biorreactance; são colocados vários
eletrodos ao redor do tórax e do pescoço das crianças. Este estudo feito em Toronto
havia uma relação constante entre o DC medido pelo eco funcional e o DC medido por
este tipo de instrumento. Acredito que a melhora deste tipo de equipamento vai levar à
possibilidade de se fazer o seguimento de um RN com quadro clínico critico através do
DC e não com a PA ((Non-invasive cardiac output monitoring in neonates using
bioreactance: a comparison with echocardiography. Weisz DE, Jain A, McNamara PJ,
EL-Khuffash A. Neonatology. 2012; 102(1): 61-7). Artigo Integral. Figura 2 (A e B)
Figura . Em A, correlação entre o DC medido pelo eco e pelo NICOM (r=0,95 –
p<0,001). Em B, diagrama esquemático do posicionamento dos eletrodos durante o
estudo. O par de eletrodos superior (setas brancas) é colocado no meio da clavícula. O
par de d eletrodos inferior (setas pretas) é colocado sobre a linha axilar anterior. A
colocação de cabo é igual também realizada no lado esquerdo do lactente. O objetivo é
“encaixar o coração com os 4 pares de eletrodos. Leituras do débito cardíaco esquerdo
pelo NICOM foram em média, 31 ±8% inferior ao débito cardíaco esquerdo. (observem
o R2 linear (0,938), ou seja o DC obtido pelo eco explica o DC obtido pelo NICOM em
93,8%! Weisz DE et al, 2012
Expansão de volume excessiva e morte neonatal nos recémnascidos prematuros de 27-28 semanas de gestação
Autor(es): Ewer AK et al. Apresentação: Freed Anunciação, Estevão
Borges, Rodrigo de Deus, Paulo R. Margotto
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A indicação mais comum para o expansão de volume é
a hipotensão. Entretanto nos prematuros, hipotensão é
difícil de ser avaliada por técnicas não invasivas.Além
estas crianças hipotensos podem ter volume
sanguíneo semelhantes aos normotensos
Exames ecocardiográficos sugerem que, em
prematuros durante as primeiras 24 h de vida, a causa
mais provável de hipotensão arterial é a disfunção
do miocárdio que responde pior ao volume do que ao
suporte com drogas inotrópicas.
Os recém-nascidos que receberam expansão de
volume ≥ 30 mL / kg nas primeiras 48 h de vida
eram mais propensos a morrer do que aqueles que
receberam <30 mL / kg (OR 4,5 [95% CI 1.2,
17.2]).
Hipotensão permissiva
Autor(es): Keith Barrington (Canadá). Realizado por Paulo R. Margotto
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O coração do bebê é muito intolerante a aumentos da pós-carga. O
aumento da pós-carga neonatal no sistema cardiovascular neonatal,
geralmente ocorrerá diminuição do débito cardíaco
Sempre que usarmos a dopamina, que é um vasoconstrictor muito
potente, corre grande risco que a principal resposta do sistema
cardíaco seja a diminuição do débito cardíaco e não aumento do
débito cardíaco que é o que você quer
Não há nenhum ensaio randomizado que mostre o efeito destes bolus
de líquido sobre a melhoria dos bebês com pressão arterial baixa
Há muita confusão e as razões destas grandes discrepâncias na prática
não sabermos e mostra que não sabemos o que estamos fazendo. O
principal em uma conduta é não causar dano. Podemos ter bons
resultados com terapias restritas. Não há evidências que apóiem uma
abordagem mais agressiva. Precisamos de estudos randomizados e
prospectivos para termos melhores evidências no futuro. Alguns RN
estão muito graves e não podemos aguardar. Temos que fazer alguma
coisa. Nestes RN vocês podem usar a fisiologia, a hemodinâmica, as
respostas conhecidas para sabermos o que fazer. Mesmos nestes casos
precisamos de evidências melhores.
Hipotensão Permissiva: Ponto de vista
Autor(es): Paulo R. Margotto
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Quanto ao artigo de Evans N (Which inotrope for which baby?): ele coloca
claramente as dificuldades no manuseio do suporte circulatório dos bebês
devido a ausência de evidências sobre qual inotrópico deve ser dado aos
bebês. O Evans é do grupo do Kluckow, da Austrália. O Prof. Kluckow
esteve também no Simpósio Internacional do Rio de Janeiro, em 2002,
quando enfatizou a importância de se avaliar o débito cardíaco e o seu grupo
mostrou resultados importantes, incluindo follow up na avaliação do suporte
circulatório utilizando a medida do FLUXO DA VEIA CAVA SUPERIOR.
A partir da Conferência dele e dos trabalhos deste Grupo australiano, escrevi
Suporte cardiovascular no recém-nascido pré-termo6. Eles mostraram que
não existe correlação entre pressão arterial e débito cardíaco (podemos ter
débito cardíaco normal com pressão arterial baixa e vice-versa). Belik, do
Canadá também fez estas considerações quando esteve em Fortaleza no
Congresso de Perinatologia7 . Discutimos com os cardiologistas na nossa
Unidade Neonatal estes trabalhos. O problema é que só temos cardiologista
na UTI Neonatal 2 vezes por semana. Então, nos baseamos na pressão arterial
(permissiva pois sempre analisamos em conjunto com outras variáveis).
Portanto, na minha visão, quando um tema é polêmico, com várias
controversas, é fundamental que conheçamos as controversas para que
possamos agir o mais certo possível frente a uma situação difícil e não "sair
atirando para tudo quanto é lado". Devemos sempre lembrar que o nosso
prematurinho na UTI Neonatal encontra-se em um período de intenso
desenvolvimento cerebral e devemos fazer de tudo para que este
desenvolvimento seja preservado, mesmo dentro das condições adversas das
nossas UTIs Neonatais.
Tratamento da hipotensão presumida nos recém-nascidos de
muito baixo peso: efeitos na oxigenação cerebral regional
Autor(es): Garner RS, Burchfield D. Apresentação: Laís Póvoa,
Morgana Pelegrini, Saulo Floriano, Paulo R. Margotto
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No presente estudo, demonstrou-se que o tratamento da
hipotensão presumida, embora tenha resultado em
aumento da pressão arterial (PA) sistêmica, não
equivaleu a uma melhora na oxigenação tecidual
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O tratamento baseado só na pressão arterial
<30mmHg pode não melhorar a oxigenação cerebral,
apesar do aumento da pressão arterial, provavelmente
porque estes pacientes estejam na zona de
autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral.
Corrigir PA sem analisar o comprometimento da
oxigenação tecidual pode gerar complicações.
No futuro deverá haver melhora na monitoração não
invasiva para auxiliar as decisões clínicas no
tratamento da hipotensão
Manejo cardiovascular no recém-nascido pré-termo e uso prático do Ultrassom na
UTI neonatal
Autor(es): Martin Kluckow (Austrália). Realizado por Paulo R. Margotto ( IX Congresso
Iberoamericano de Neonatologia-SIBEN, Belo Horizonte, 20-23/6/2012)
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Por que o débito cardíaco (DC) é mais importante do que a pressão arterial?
Novamente há uma correlação muito ruim entre PA e medidas de DC no fluxo
na veia cava superior (VCS), como avaliado por outros autores. DC normal e
pressão arterial (PA) baixa precisa de tratamento? E PA normal com DC baixo?
Se usarmos apenas a PA como parâmetro para avaliar a saúde cardiovascular
das nossas crianças, talvez estejamos desprezando o fato de que estas
crianças possam ter DC bastante baixo com redução da oxigenação tecidual
principalmente para o cérebro e vísceras.
O ultrassom (US) executado pelo clínico tem várias indicações, constituindo um
dado obtido em tempo real, ou seja, na hora que precisamos da informação,
além de poder ser feito sequencialmente. Avalia a função e não a estrutura e
nos possibilita entender a fisiologia, permite definir a melhor opção de
tratamento para esta criança, pelo melhor entendimento de sua fisiologia.
há limitações na avaliação do sistema cardiovascular nos RN, o US fornece
dados em tempo real e longitudinal, permitindo entender a fisiologia subjacente,
permitindo entender porque o RN está instável, fornecendo informações
imediatamente úteis para as decisões clínicas. Os neonatologistas estão
usando frequentemente o US nas UTI neonatais. Não usamos a
ecocardiografia, mas o US ao lado leito, o que nos permite avaliar aquilo que
estamos fazendo sem entrar em conflito com os nossos cardiologistas
Suporte cardiovascular no recém-nascido pré-termo extremo
Autor(es): Martin Kluckow (Austrália). Realizado por Paulo R.
Margotto
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Ainda que pensemos que esta seja uma causa de baixa pressão arterial (PA) e baixo débito
cardíaco (DC), é uma ocorrência rara nos RN prematuros. Entre as causas de hipovolemia,
temos: a perda aguda de sangue, perda líquida pela pele dos RN pré-termos extremos que
predispõem à desidratação aguda, com manifestação clínica de hipotensão.
A maior parte dos bebês que tratamos não está hipovolêmica. A avaliação da PA
concomitantemente com o DC mostrou pouca relação. Temos que decidir se vamos tratar a
PA independente do DC ou se vamos analisar o DC também ou se vamos usar uma
combinação dos dois que com certeza será a melhor escolha.
Pressão arterial normal no RN pré-termo: é difícil esta definição, uma vez que os RN
prematuros são anormais. A ventilação mecânica, muito estresse, ductus arteriosus patente
são fatores que fazem com que haja flutuação da PA. Há diferenças quanto à idade
gestacional; os RN menores tendem a ter menor PA. Mial e Allen, em 1987, utilizaram como
ponto de corte 30mmHg, independente da idade gestacional, baseando-se em: os RN com
pressão arterial média –PAM- maior que 30mmHg não apresentam qualquer morbidade
cerebral, o que ocorreu nos RN com pressão arterial média abaixo de 30mmHg. Watkins e cl,
em 1989, citaram os seguintes valores normais para a PAM:
-500-750g
: 26mmHg
-750-1000g : 28mmHg
-1000-1250g : 29mmH
-1250-1500g : 30mmHg
UMA REGRA FÁCIL: MANTER A PAM ACIMA DA IDADE GESTACIONAL
Sobrecarga flúida é associada com deficiente oxigenação e
morbidade em crianças criticamente doentes
Autor(es): Arikan AA et al. Apresentação: André Gusmão
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A associação significativa entre a sobrecarga de volume (SV) e
piora da oxigenação persistiu quando controlado pelo PELOD
(Pediatric Logistic Organ Dysfunction - é um escore de disfunção
de órgãos desenvolvido e validado para medição diária em
pacientes pediátricos, e inclui um total de 12 variáveis ​para seis
das principais disfunções orgânicas) , sugerindo que a SV tem
impacto negativo sobre oxigenação, independentemente da
gravidade da doença.
Estratégia restritiva fluídica na lesão pulmonar aguda melhora a
oxigenação e função pulmonar sem afetar negativamente o
desfecho do choque
O balanço hídrico aumentado foi um preditor independente de
pior oxigenação, maior tempo no ventilador, no tempo de UTI
e internação.
A Pressão venosa central prediz a responsividade ao fluido?
(estudo em adultos)
Autor(es): Marik PE et al. Apresentação: Cecília Guimarães Vilella
• A PVC não deve ser usada para
diferenciar os pacientes responsíveis
aos fluidos dos não-responsíveis
durante ressuscitação volêmica
• As recomendações para ressuscitação
volêmica guiada pela PVC do Surviving
Sepsis Campaign devem ser revisadas
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Manuseio do choque séptico no recém-nascido
Autor(es): Equipe Neonatal do Hospital Regional da
Asa Sul/SES/DF
Equipe necessária: 1 médico, 1 enfermeira e 2 auxiliares de enfermagem
Atuação da equipe: pelo tempo necessário para promover estabilidade hemodinâmica do
paciente
Avaliações diagnósticas necessárias: medida da pressão arterial não-invasiva, controle
da diurese, medida da pressão venosa central (PVC)
Primeira Etapa (60 min)
Medir a PA (pressão arterial) a cada 10 min; valorizar a PAM (pressão arterial média) (prioridade
para instalação de monitor de pressão arterial não-invasiva disponível no setor)
Aplicar fase rápida (FR) com soro fisiológico, 10 ml/kg, em 20 min para o recém-nascido pré-termo
(RNPT) e em 10 min para o recém-nascido a termo(RNT), repetindo as etapas até normalização da
PAM (> 30mmHg)
Iniciar Dopamina, na dose de 7,5 mcg/kg/min, e somente reduzir a dose se houver hipertensão
arterial (consultar tabelas)
Avalie o paciente a cada 10 min para decidir o passo seguinte, que nessa fase são as infusões
Obs. 1: Corrija hipoglicemia, hipocalcemia, acidose metabólica pura e anemia
documentadas
Obs. 2: Avaliar e garantir suporte ventilatório
• Segunda Etapa (30 min) – se PAM < 30
mmHg
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Aumentar a Dopamina para 10 mcg/kg/min
Iniciar Dobutamina, na dose de 10 mcg/kg/min
Medir PVC para avaliar novas necessidades de
expansões, que devem ser continuadas se PVC <
8 cmH2O ou, na ausência de PVC, avaliando
perfusão periférica e diurese (que tem que ser >
1,2 ml/kg/hora)
Aumentar a Dobutamina, de 5 em 5 mcg/kg/min, a
cada 10 min, até 20 mcg/kg/min, se PAM< 30
mmHg, se PVC< 8 cmH2O e/ou saturação venosa
central < 70 mmHg
• Terceira Etapa – se PAM < 30 mmHg
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Iniciar Adrenalina, 0,1 mcg/kg/min e, a cada
20 min, aumentar 0,1 mcg/kg/min até 0,5
mcg/kg/min
Obs. 1: Ao iniciar Adrenalina, avaliar redução
das doses da Dopamina
Obs. 2: Se houver necessidade de aumentar
a Adrenalina acima de 0,2 mcg/kg/min,
iniciar Hidrocortisona na dose de 1
mg/kg/dose de 8/8h
Obs. 3: Considerar uso de corticóide em
fases anteriores se hipoglicemia resistente
• Quarta Etapa
• Ampliar a discussão com outros colegas
da unidade para tomar condutas
adicionais
• Considerar avaliação ecocardiográfica
da função miocárdica
• Considerar uso de outras drogas
(Milrinona) conforme situação
apresentada
• Equipe de Neonatologia do Hospital
Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF