Antibióticos 1

Caso 1
1 – A.L.T., 10 anos, 30kg, 3 irmãos e pais
desempregados procura pronto atendimento com
odinofagia alta há 3 dias, com dor espontânea em
faringe, recusa alimentar e febre baixa (ate 38ºC).
Apresenta tosse discreta e coriza. Mostra edema e
intensa hiperemia de amígdalas e faringe, com pontos
amarelo-esbranquiçados em amígdalas. Estabeleça o
diagnóstico e tratamento.
Resposta Caso 1


Diagnóstico: Faringite Viral
Tratamento: Sintomático
- Anti-inflamatório
- Antipiréticos
- Fazer gargarejo com água e bicarbonato (ou sal)
- Orientar a ingestão de líquidos
- Retornar caso haja piora do quadro
Obs.: A maioria dos casos de faringite é de origem
virótica
Caso 2

2 – O garoto acima foi tratado com Ibuprofeno,
recebendo orientações para casa. Houve uma
melhora do estado clínico, e 5 dias depois voltou a ter
febre, maior dor em faringe, aumento do volume do
pescoço devido à gânglios bilaterais (bastante
dolorosos). Não havia coriza nem tosse. Ao exame
mostrava-se toxemiado, com palidez intensa, febril
(39,1ºC), com edema de amígdalas e úvula, além de
placas esbranquiçadas e muco locais. Discuta o
quadro e proponha tratamento.
Resposta Caso 2





Diagnóstico: Faringoamigdalite bacteriana
Tratamento: Penicilina G Benzatina 1200000U dose
única IM ou Penicilina V 1500000 U de 6/6h VO por
10 dias
Em casos de alergia aos betalactâmicos: Eritromicina
250-500 mg VO 6/6h
Orientar gargarejo e antipirético caso haja febre
OBS.: A mais importante causa bacteriana de faringite
é o Streptococcus pyogenes
Caso 3

3 – Iniciado ATB oral, sintomáticos e orientações, o
menor do caso acima foi encaminhado para casa,
mantendo febre até o 4º dia de tratamento, ainda com
prostração e aumento da dor em garganta, com pouca
aceitação alimentar. Exame mostrou redução dos
sinais inflamatórios em orofaringe, mas o pescoço
estava globalmente edemaciado e com a amígdala
direita deslocada para o centro do cavum.
Ultrassonografia mostrou coleção em partes moles do
pescoço, posterior à laringo-faringe. Discuta
diagnóstico e conduta.
Resposta Caso 3




Diagnóstico: Abcesso periamigdaliano (uma das
complicações supurativas da amigadalite bacteriana)
Tratamento: Internar a paciente
e drenar
imediatamente o abcesso
ATB.:
- Penicilina G Cristalina 2000000 U 4/4h EV diluída no
SF
- Amoxacilina + Clavulanato (Clavulin) 1g EV
- Penicilina + Metronidazol
Alternativa aos Beta-lactâmicos: Clindamicina
Caso 4

4 – G.V.B., 28 anos, engenheiro civil, portador de
Síndrome de Marfan, procura o ambulatório de
infectologia devido febre há 15 dias, em investigação
há 10 dias, sem conclusão. Refere ainda astenia,
anorexia e perda de 3 KG no período. O exame físico
mostrou sopro mitral diastólico rude 4+/6+ (refere já
ter previamente um sopro suave devido a um
prolapso), além de palidez e hepato-esplenomegalia
discretas. Tem antecedentes de manipulação dentária
9 dias antes do quadro, sem realização de qualquer
profilaxia antimicrobiana. Qual sua hipótese
diagnóstica? Qual a conduta antimicrobiana?
Resposta Caso 4


Diagnóstico: Endocardite infecciosa por Streptococcus
viridans.
Conduta:
- Penicilina G cristalina 18 milhões U/dia, EV +
Gentamicina 5mg/Kg, EV – 4/4h por 4 semanas
- Caso haja hipersensibilidade cefalotina ou cefazolina
(2g, EV – 4/4h e 1-2g, EV – 6/6h) associado à
Gentamicina]
- Caso haja hipersensibilidade tanto à PNC G quanto
às cefalosporinas de 1ª geração, a Vancomicina pode
ser dada EV, 0,5g – 6/6h por 4 semanas.
Caso 5

5 – P.L.M., 23 anos, sexo feminino, vinha gripada há 6
dias, quando voltou a ter febre alta, dor torácica, piora
da tosse e expectoração cor de tijolo abundante. Ao
exame físico mostra-se prostrada, taquipnéica.
Macicez em base pulmonar direita, com ausculta
pulmonar com estertores crepitantes em mesma
região. Qual o diagnóstico provável e quais as
melhores opões de conduta antimicrobiana?
Comentar mecanismo de ação do ATB que você
escolheu e efeitos colaterais mais comuns.
Resposta Caso 5
Pneumonia pneumocócica (S. pneumoniae)
 Conduta:
A Penicilina é a droga de escolha
 Regimes ATBs padrões p tratamento:
- Pacientes com sintomas leves , tratados fora do
hospital: PNC V 500mg, VO - 6/6h por 7 dias
Pacientes internados com pneumonia não
complicada: PNC G cristalina 1000000 U, IV – 6/6h
por 5 a 7 dias ou PNC G procaína 300000 a 600000
U, IM – 12/12h por 5 a 7 dias.
- Paciente alérgico à PNC.: Cefazolina, 0,5g, IM ou IV
8/8h por 5 a 7dias
Paciente alérgico à PNC & Cefalosporinas:
Eritromicina 250mg, IV 8/8h por 5 a 7 dias

Caso 6

6 – Paciente de 12 anos iniciou cefaléia e vômitos há
2 dias, com febre até 40ºC. Procura serviço médico
apresentando rigidez de nuca e Kerning +. Rash
petequial em MMSS e tronco. Líquor com 3000
células com 45% de neutrófilos. Proteínas de 90mg%
e glicose de 10mg%. Bacterioscopia mostra presença
de diplococos Gram-. Discuta diagnóstico e conduta
antimicrobiana. Comentar mecanismo de ação e
efeitos colaterais do ATB usado.
Resposta Caso 6


Diagnóstico: Meningite meningocócica (Neisseria
meningitidis)
Conduta:
- PNC G cristalina IV, 12 milhões U/dia, 2/2h – é a
droga de escolha
- Cefuroxime 0,75-1,5g EV – 8/8h
Caso 7

7 – R.C.S., 20 anos, estudante de medicina, com
história de 5 dias de dor abdominal, vômitos e febre.
Já tinha procurado PS e fora medicado com
sintomáticos. Volta hoje em mal estado geral,
toxemiado e hipotenso, com Blumberg +. Foi
submetido à laparotomia exploradora evidenciando-se
apendicite aguda, já com necrose do apêndice e pus
presente
na
cavidade
peritoneal.
Feita
apendicectomia, coleta e envio da secreção para
cultura e lavagem vigorosa da cavidade com soro
fisiológico. Quais os esquemas antimicrobianos
possíveis de serem usados? Justifique.
Resposta Caso 7
A microbiota mais comumente envolvida neste processo
infeccioso é:
- Enterobactérias
- Anaeróbios – especialmente B. fragilis
- Enterococos
Esquemas possíveis:
* Cefalosporina de 3ª geração (Ceftriaxone 2g IV 1x/dia ou
Cefotaxina 1g IV - 8/8h) + Metronidazol 500mg IV - 8/8h
* Aminoglicosídeo
+
Clindamicina/
(Gentamicina ou tobramicina)
Cloranfenicol,/
5mg/Kg 1x dia
Metronidazol
* Imipenem – em último caso
Terapêutica: duração de 4-5 dias
Caso 8

8 – Uma semana após o início do Tto do paciente
anterior, ele mantém-se febril, com leucocitose
discreta, e US do abdome revela ainda coleção em
QID. É chegada a cultura que mostrou Pseudomonas
aeruginosa, com sensibilidade às cefalosporinas de 3ª
e 4ª gerações, além do Meropenem. Discuta nova
abordagem terapêutica.
Resposta Caso 8

Lembrando que os Enterococos podem estar presentes neste
processo infeccioso, a conduta é a seguinte:
 Realizar uma nova drenagem para eliminar a coleção
purulenta
 Manter o uso do Metronidazol
 Adicionar uma Cefalosporina de 3ª geração com ação
antipseudomonas ou uma Cefalosporina de 4ª geração.
 Uma outra opção terapêutica seria o uso de uma
penicilina anti-pseudomonas associada a um inibidor de
beta-lactamases (Tazobactam)

Terapêutica: duração de 14 dias.
Caso 9

9 – J.K.F., 33 anos, mecânico desempregado, usuário
ativo de cocaína injetável, HIV +, CD4+ 240 cél/mm³,
sem tto antiretroviral. Procura serviço com queixa de
febre, tosse produtiva, estertores subcrepitantes
bilaterais à ausculta pulmonar. Radiografia do tórax
mostra múltiplas lesões em ambos os pulmões,
arredondadas e um delas com nível hidroaéreo.
Discuta diagnóstico e tratamento.
Resposta Caso 9



Diagnóstico: Pneumonia cavitária (S. aureus)
Obs.: Deve-se suspeitar de uma endocardite
bacteriana de câmara direita.
Conduta:
- Solicitar Ecocardiograma para confirmar suspeita
de endocardite bacteriana.
- Tratar com Oxacilina (1-2g IV 4/4h) + Gentamicina
(5mg/Kg EV 4/4h) por 2 semanas
Caso 10

10 – K.M.L., 30 anos, professora, natural e
procedente de V.Velha, há 10 dias quando estava
trabalhando foi surpreendida por uma enchente na
escola em que leciona, próximo à um córrego.
Participou de um mutirão para salvar equipamentos
da escola, tendo intenso contato com a água da
enchente. Hoje chega ao Os com queixas de febre,
cefaléia e intensa mialgia há 5 dias, e há 12 horas
observou icterícia e diminuição do volume urinário.
Tem Hb=12,0; Leucócitos=11200; Plaquetas= 80000;
AST=180; ALT=130; Creatinina=2,1; K=3,0; CPK=450.
EAS com 7 piócitos por campo e numerosas
hemácias. Qual é a principal hipótese diagnóstica?
Discuta o tratamento.
Resposta Caso 10





Hipótese diagnóstica: Leptospirose
Nesse momento, de acordo com a história
natural dessa doença, não há mais bacteremia.
A principal conduta seria a internação com
instituição das medidas de suporte.
A terapia antimicrobiana também é feita:
Penicilina G cristalina (IV) – 1000000U – 4x/dia
Uma segunda opção é a Ampicilina
Caso 11

11 – J.M.S., casado, 34 anos, vem ao ambulatório de
DST referindo lesão ulcerada, endurecida e indolor
em sulco bálano-prepucial. Apresenta na ocasião
VDRL= 1/64. Sua esposa está grávida e refere alergia
à penicilina (reação alérgica de pele a cerca de 10
anos). Qual é o diagnóstico? Faça o tratamento e
conduta para o casal. Comente risco na alergia à
penicilina e conduta recomendada.
Resposta Caso 11


Diagnóstico: Sífilis primária
Conduta:
- Casal: uso de preservativo de látex
- Homem: PNC G benzatina, 1200000 U, IM
em cada nádega.
- Mulher: Teste VDRL, teste cutâneo de
sensibilidade. Se positivo tratar com
ceftriaxone dose única de 125 a 250mg IV.
Caso 12

12 – Paciente de 22 anos, procura médico com febre,
otalgia e saída de secreção purulenta em ouvido
esquerdo. Ao exame otoscópico observa-se ruptura
de membranas timpânicas bilateralmente. Discuta
agentes envolvidos e conduta antimicrobiana.
Resposta Caso 12




Hipótese diagnóstica: Otite média crônica (a
ruptura
das
membranas
timpânicas
bilateralmente sugerem um processo
crônico. )
Os agentes mais comuns envolvidos nesse
processo
são: S. aureus e GRAM(Enterobacteriaceae)
O esquema terapêutico de 1ª escolha é:
Amoxicilina (500 mg) + Clavulonato (125
mg) – VO – 8/8h
Caso 13

13 – L.S.A., 33 anos, casada, refere febre com
cefaléia frontal e retro-orbitária há 5 dias, após quadro
gripal. Há 48 h com descarga nasal purulenta. Tosse
seca freqüente em especial à noite. Ausculta
pulmonar normal. Discuta agentes possíveis e indique
o tratamento.
Resposta Caso 13
 Hipótese






diagnóstica: Sinusite aguda
Os agentes mais comumente envolvidos no
processo são: Streptococcus pneumoniae ;
Haemophilus influenzae.
O esquema mais usado é:
* Amoxicilina (500 mg) + Clavulonato (125
mg) – VO – 8/8h
Outras opções terapêuticas são:
Cefalosporinas de 2ª geração
Quinolonas
Caso 14

14 – M.J.S.D., 63 anos, sexo feminino, cardiopata,
com
revascularização
do
miocárdio
(com
safenectomia à direita) há 3 anos. Volta ao serviço
hoje com queixas de febre há 3 dias, com dor, edema
e hiperemia da perna direita. Refere ter cortado unhas
e cutículas 2 dias antes do quadro. Trate a paciente.
Comente a diferença entre as apresentações do ATB
que você indicou.
Resposta Caso 14
 Hipótese






diagnóstica: ERISIPELA
Os agentes mais comumente envolvidos nesse
processo são aqueles que compõem a flora normal da
pele:
estafilococos
coagulase-negativos
e
Estreptococos do grupo C e G.
A Safenectomia facilita a instalação do quadro pela
estase linfática.
Conduta:
Internação da paciente
Terapia antimicrobiana: Cefalosporina de 1ª geração
(Cefalotina ou Cefazolina) IV na dose de 1g 4/4 h por
5 dias + Cefalexina 500mg VO 6/6h por 5 dias.
A Clindamicina também pode ser usada.
Caso 15

15 – M.B.N., procura o PS com angina de recente
começo, com dor prolongada e ECG com supradesnivelamento de ST. Faz cateterismo coronariano
de urgência sendo observada obstrução importante
em vários segmentos. É indicada revascularização
miocárdica de urgência. Deve-se usar algum ATB
frente à cirurgia? Justifique, e se necessário indique
qual.
Resposta Caso 15
A




profilaxia, nesse caso é necessária (faz-se
em toda cirurgia de médio a grande porte)
Os germes mais comumente envolvidos são:
Estafilococos (S.aureus , S. epidermidis) e, em
menor proporção as Enterobactérias.
ATB RECOMENDADO:
Cefalosporina de 1ª Geração (IV) : Cefalotina,
Cefazolina. O esquema pode ser o seguinte: 3
doses de 1 g, iniciando-se a 1ª dose no momento da
indução anestésica e a doses seguintes, se a
cirurgia tiver maior tempo de duração.
É importante lembrar que a profilaxia surte efeito
somente durante o ato operatório! Após a cirurgia, a
medicação profilática é suspensa.
Caso 16

16 – S.A.N., 30 anos, no 5º mês de gestação, inicia
há 5 dias um quadro de dor lombar, febre, vômitos e
queda do estado geral. Nota urina mais escura e
disúria. Ao exame febril, prostrada, útero gravídico na
CU com PPL+ à direita. EAS com piócitos incontáveis.
Estabeleça o diagnóstico e conduta.
Resposta Caso 16





Diagnóstico: Pielonefrite aguda
Prováveis agentes etiológicos: Bacilos Gram- (E. coli,
Proteus, Klebsiella e ocasionalmente Enterobacter em
menor proporção. Estes microorganismos mais a
Serratia e Pseudomonas assumem importância
crescente nas infecções recorrentes e nosocomiais.
Tratamento: Cefalosporina de 3ª geração (Cefotaxima
ou Ceftriaxone) EV, 2g/dia por 10 dias)
As Aminopenicilinas (Ampicilina e Amoxacilina) devem
ser evitadas pois 20 a 30% das cepas de E. coli são
resistentes
Fluoroquinolona – proscrita por risco ao feto.
Caso 17

17 – Paciente com 53 anos, no 4º de QT para CA de
ovário, é admitida no hospital em quadro de febre de
40ºC há 2 dias. Nega outras queixas e não há
quaisquer pistas que permitam o diagnóstico de causa
da febre. Exame físico normal, exceto pela febre. RX
de tórax normal, EAS sem alterações, hemograma
com 1600 leucócitos, 400 granulócitos, Hb= 11, Htc=
34 e plaquetas= 195000. Defina as condutas e
opções terapêuticas. Comente as características dos
ATB escolhidos e as suas indicações mais comuns.
Resposta Caso 17





O quadro caracteriza a Síndrome Neutropênica
Febril
Deve-se fazer hemocultura.
É obrigatório escolher uma abordagem
terapêutica que tenha cobertura contra
P.aeruginosa.
A Terapia antimicrobiana mais indicada nesse
caso é o uso de uma Cefalosporina de 4ª
geração:
Cefepima (IV) – 50 mg/kg/dia 12/12h.
Caso 18

18 – A paciente supracitada à despeito da terapia
antimicrobiana instituída, evolui com piora do estado
geral, sepse, choque e ARDS, sendo transferida para
a CTI e submetida à ventilação mecânica no 3º dia de
internação. No 5º de antibioticoterapia, ainda mantém
febre e choque com recuperação parcial dos
neutrófilos às custas do uso de GRANULOKINE.
Estabeleça nova conduta antimicrobiana.
Resposta Caso 18





A piora do quadro é sugestivo de duas situações:
1 – Desenvolvimento de resistência bacteriana;
2 – O agente etiológico do quadro é outro e a
terapia antimicrobiana instituída não é efetiva.
Nessa situação, os germes hospitalares devem ser
combatidos com a nova terapia:
Imipenem (500mg 6/6h) (O Meropenem também
pode ser usado) + Vancomicina