diarreias

Universidade Nova de Lisboa
Faculdade de Ciências Médicas
Medicina 1
Tutora: Dra. Paula Peixe
O DOENTE COM DIARREIA
Diogo Marques
Joana Carvalho
Turma 3 – Outubro de 2009
DIARREIA
Eliminação de fezes não moldadas ou anormalmente líquidas, com maior
frequência que o habitual ( > 3 vezes/dia).
Nos adultos com dieta ocidental: peso fezes > 200 g/dia.
In Harrison
Sintomas associados
Febre
Dor abdominal
Urgência
Tenesmo
Vómitos
Distensão abdominal
Flatulência
Falsas Vontades
D. Diferencial
Pseudodiarreia
Incontinência Fecal
Classificação
Duração
Aguda
< 2 semanas
Persistente
2 - 4 semanas
Crónica
> 4 semanas
Etiologia
Fisiopatologia
Secretória
Osmótica
Má Absorção
Inflamatória
Alterações da Motilidade
Factícia
Quero lá saber
da
classificação!!!
DIARREIA AGUDA
• Etiologia
Patogénios mais frequentes
Bactérias
Salmonella, Campylobacter jejuni
Vírus
Rotavírus
Parasitas
Giardia, Cryptosporidium
Agentes Infecciosos
Transmissão
Fecal-oral
Ingestão de alimentos ou água contaminados
Mecanismos
Patogénicos
Defesas do Hospedeiro
Tamanho do inóculo
Flora indígena
Aderência
Acidez gástrica
Produção de toxinas
Motilidade intestinal
Invasão
Imunidade
Determinantes genéticos
Infecção aguda quando o agente
ingerido supera as defesas do
hospedeiro
Associações clínicas com patogénios específicos podem orientar o diagnóstico
Agentes Infecciosos
5 Grupos de Risco
Viajantes
A. Latina, África, Ásia
ETEC; EAEC; Campylobacter; Shigella; Aeromonas; Norovírus; Coronavírus; Salmonella
Rússia (S. Petersburgo)
Giardia
Nepal
Cyclospora
Áreas selvagens
Giardia
Cruzeiros
Vírus Norwalk
Frango
Salmonella, Campylobacter, Shigella
Hamburguers mal cozinhados
EHEC
Arroz frito
B. cereus
Maionese / patês
S. aureus; Salmonella
Ovos
Salmonella
Frutos do mar crus
Vibrio, Salmonella, HAV
ID Primárias; ID Secundárias
Enteropatogénios comuns - quadro mais grave
HIV
Mycobacterium
• 5 grupos de risco
Consumo de certos
alimentos
Imunocomprometi
dos
Infecções
oportunistas
CMV, Adenovírus, HSV
Cryptosporidium, Isospora belli, Blastocystis hominis
VR
Hemocromatose
Creches
Instituições de
longa permanência
Proctocolite – N. gonorrhoeae, T. pallidum, Chlamydia
Vibrio, Yersinia (peixe cru)
Shigella, Giardia, Cryptosporidium, Rotavírus
Hospitais; Lares; Clínicas
C. difficile
Agentes Infecciosos
• Manifestações Clínicas
Agentes Infecciosos
Manifestações Sistémicas
Síndrome de Reiter
Salmonella, Campylobacter, Shigella e Yersinia
Tiroidite auto-imune, pericardite, GN
Yersinia
Síndrome Hemolítico-Urémico
Shigella, EHEC (O157:H7)
SCI – Complicação da diarreia infecciosa
DIARREIA AGUDA - sintoma importante em várias infecções sistémicas (hepatite viral,
listeriose, infecção por Legionella , Síndrome do Choque Tóxico)
Outras Causas
Outras Causas
Fármacos
AB, AINES, antiarrítmicos, anti-HTA, antidepressivos, quimioterapia, broncodilatadores,
antiácidos e laxantes
Colite isquémica
Diverticulite
GVHD
Ingestão de toxinas
Insecticidas, cogumelos, arsénio, toxinas ambientais
pré-formadas em frutos do mar
Distúrbios que causam diarreia crónica podem ser
confundidos com diarreia aguda, no início da sua evolução
DII
Abordagem ao Paciente
Anamnese
Paciente insere-se nos 5
grupos de risco?
Duração
Tenesmo
Febre
Vómitos
Aspecto das fezes
Fonte comum
Frequencia de evacuação
Antibioterapia
Dor abdominal
Viagens
Factores que permitam
ponderar causa não
inflamatória?
Exame Objectivo - DESIDRATAÇÃO
Desidratação leve
Sede, boca seca, ↓ sudorese axilar, ↓
débito urinário, perda ponderal ligeira
Desidratação
moderada
Hipotensão ortostática, sinal de prega
cutânea, olhos encovados (lactentes depressão das fontanelas)
Desidratação grave
Hipotensão, taquicárdia, confusão
mental, choque
Abordagem ao Paciente
Maioria leve e auto-limitada
Sem necessidade intervenção
diagnóstica nem farmacológica
Indicações para avaliação
Diarreia profusa com desidratação
Fezes sanguinolentas
Febre ≥ 38,5 ºC
Duração > 48 h sem melhoria
Antibioterapia recente
Novos surtos na comunidade
Dor abdominal em indivíduos > 50 anos
Idosos ( > 70 anos) e IC
Colheita de fezes
para análise
Diagnóstico
EXAME MICROBIOLÓGICO DAS FEZES
Culturas para bactérias e vírus
Exame parasitológico
Imunoensaios para toxinas bacterianas (C. difficile), Ag’s
virais (rotavírus) e de protozoários (Giardia e E. histolytica)
… quando os exames são
inconclusivos…
Identificação de sequências de DNA
Outros Exames
Sigmoidoscopia com biópsia
EDA com aspirado e biópsia duodenal
Tratamento
Reposição Hidroelectrolítica
Todas as formas diarreia aguda
Reposição hídrica isolada
Casos mais leves
Soluções orais glicose e electrólitos
Casos desidratação grave
Hidratação EV
Pacientes profundamente desidratados
(lactentes e idosos)
Agentes anti-secretórios e antimotilidade
Antibioterapia
Diarreia moderadamente grave, afebril,
não sanguinolenta
Terapêutica empírica (sem avaliação
diagnóstica)
Casos de disenteria febril moderada a
grave
Cobertura independente identificação
agente
Pacientes IC; com válvulas cardíacas
mecânicas; enxertos de vasos recentes;
idosos
Profilaxia
Viagens para países de risco (indivíduos
IC, hemocromatose, DII, acloridria)
DIARREIA CRÓNICA
Avaliação cuidadosa
para excluir patologia
subjacente
Duração > 4 semanas
• Maioria não tem causa infecciosa
• Identificação mecanismo fisiopatológico
Classificação Fisiopatológica Diarreias
Secretória
Inflamatória
Osmótica
Alterações motilidade
Má Absorção
Fictícia
Diarreia Secretória
• Desequilíbrio no transporte hidro-electrolítico através da
mucosa intestinal
Clinicamente
Fezes aquosas de grande volume (> 500 mL)
Geralmente indolores
Persistem com o jejum (*)
Isotónicas com o plasma
↑ Na+ e K+ fezes
Diarreia Secretória
Causas
Exemplos
Xenobióticos
Medicamentos (laxantes), Álcool,
Toxinas
ambientais,
Infecções
bacterianas
Superfície de reabsorção Ressecção intestinal, doenças da
inadequada
mucosa
(D.
Crohn),
fístula
enterocólica
Hormonas e
Tumores
carcinóides
Neurotransmissores
gastrointestinais metastáticos, TC
(*)
(secretagogos intestinais)
brônquicos primários, gastrinoma,
vipoma, carcinoma medular tiróide
Defeitos congénitos
absorção de iões
na Cl-/HCO3-; Na+/H+
Diarreia Osmótica
• Devido à ingestão de solutos pouco
absorvíveis e osmoticamente activos
Causas
Exemplos
Medicamentos
Osmóticos
Antiácidos com Mg2+,
suplementos
vitamínicos, laxantes
Má absorção de
HC
Deficiência de lactase,
ingestão ↑ de HC pouco
absorvíveis
Clinicamente
Perda de fezes >500 mL
Alivia com jejum / suspensão do
agente causador
Débito hídrico fecal directamente
proporcional à quantidade de soluto
ingerida
Distensão abdominal, flatulência (*)
Diarreia por Má Absorção
• Deficiências na absorção de lípidos, aminoácidos e vitaminas
• ↑ débito fecal devido ao efeito osmótico dos AG hidroxilados
pelas bactérias intestinais
Diarreia por Má Absorção
Causas
Exemplos
Má digestão intraluminal
Insuficiência pancreática exócrina,
proliferação bacteriana ID,
cirrose/obstrução biliar
Má absorção na mucosa
D. Celíaca, Sprue Tropical, D.
Whipple, Abetalipoproteinémia
Obstrução linfática
Linfagiectasia intestinal congénita,
obstrução linfática adquirida
Clinicamente
Esteatorreia – gordura fecal > 7 g/dia
Fezes gordurosas, pastosas, claras, brilho oleoso,
flutuantes, cheiro fétido
Défices nutricionais (↓ absorção vitaminas e AA)
– osteomalácia (↓ vit. D); défices de coagulação
(↓ vit. K)
Perda ponderal
Aumento do débito fecal com alimentação
Diarreia Inflamatória
• Mecanismo pode não estar apenas associado a exsudação
(↓ absorção lípidos, hidroelectrolítica, hipersecreção e
hipermotilidade)
Indivíduos de meia idade ou idosos – AVALIAÇÃO CUIDADOSA
(DD tumor colorrectal)
Clinicamente
Diarreia associada a febre, dor, hemorragia e outras
manifestações inflamatórias
Persiste no jejum
Volume das dejecções pode ou não estar aumentado
Fezes mucosas / mucopurulentas
Inflamação grave – anasarca
Análise fecal – presença de leucócitos ou produtos derivados
Diarreia Inflamatória
Causas
Exemplos
Doença Inflamatória Intestinal
Idiopática
Doença de Crohn, Colite Ulcerativa Crónica
Imunodeficiências Primárias ou
Secundárias
Giardíase associada a Hipogamaglobulinémia
Outras Etiologias
Gastroenterite eosinofílica, GVHD crónica, S. de Behçet
Diarreia por alterações da motilidade
Causas
Exemplos
Aumento da motilidade intestinal
Hipertiroidismo, S. Carcinóide, Fármacos
Diminuição da motilidade intestinal
Diabetes, neuromiopatias viscerais primárias, pseudoobstrução intestinal adquirida idiopática
Síndrome do Cólon Irritável
Episódios de aumento da frequência fecal
Cessam à noite e alternam com períodos de
prisão de ventre
Acompanhados por dor abdominal que alivia
com a defecação
Perda ponderal muito rara
Diarreia Fictícia
• Até 15% dos casos de diarreias inexplicadas
Causas
Síndrome de Munchausen
Bulimia
Clinicamente
Hipotensão e hipocaliémia
Osmolaridade fecal ↑ ou ↓ - contaminação fezes
com urina ou água
Abordagem ao Paciente
Anamnese
Início
Incontinência fecal
Duração
Febre
Padrão
Dor abdominal
Factores agravamento (dieta)
Perda ponderal
Factores alívio
Exposições (viagens,
medicamentos, contactos)
Características fezes
Manifestações extraintestinais comuns
(alterações cutâneas,
artralgias, aftas orais)
Exame Objectivo
Massa tiroideia, sibilos, edema, hepatomegália, massas / sensibilidade
abdominal, linfadenopatias, fístulas peri-anais, alterações mucosa rectal,
flacidez esfíncter anal, alterações cutâneas como dermatite (D. Celíaca),
eritema nodoso (RCU), úlceras orais
Abordagem ao Paciente
Abordagem ao Paciente
CASO CLÍNICO
Caso Clínico
CV, 18 anos, sexo feminino
Recorre ao SU por hematemese e diarreia sanguinolenta, desde há 10 dias
Diarreia aquosa, profusa, com sangue escuro, persistente no jejum,
frequência de cerca de 3 / 4 vezes por dia, associada a dor na região umbilical
muito intensa, 41ºC de febre, agravava com ingestão de alimentos
Primeiro episódio de sangue nas fezes ocorreu há cerca de 10 anos; desde
então, refere diarreia contínua, não sanguinolenta; há 6 anos --> crise de
diarreia sanguinolenta, com perda de grande quantidade de sangue,
associada a dor intestinal
Refere o aparecimento, desde há 3 anos, de pápulas nas ancas e região
sagrada. Há 1 ano atrás, refere o aparecimento de pápulas nos MI, sendo que,
desde há uma semana, notou aumento das dimensões das mesmas,
purulação e sangramento abundantes, com dor muito intensa
Exame Objectivo: úlceras em toda a extensão dos MI, com cerca de 2
centímetros de diâmetro, bordo e centro necrótico, não purulentas,
hemorrágicas, dolorosas ao toque
Doença de Crohn
Pioderma
Gangrenoso
BIBLIOGRAFIA
• BICKLEY, Lynn, et al, Bates Propedêutica Médica, 8ª Ed,
Guanabara Koogan, 2005
• BRAUNWALD, Eugene, et al, Harrison’s Principles of Internal
Medicine, 17th ed., McGrawHill, USA, 2007.
• KUMAR et al, Robbins&Cotran Pathologic Basis of Disease,
7th ed., Saunders, 2005;
• MIMS, C., Dockrell, H.M. et al, Medical Microbiology, 3rd
edition, Mosby, 2004
•
SILBERNAGL, S. et al, Color Atlas of Pathophysiology, Thieme,
2000