e `saúde pública` - RETS - Rede Internacional de Educação de

Determinantes sociais da
saúde na formação em
saúde pública
Paulo M. Buss
Professor Titular
Escola Nacional de Saúde Pública
Diretor, CRIS/FIOCRUZ
Membro Titular
Academia Nacional de Medicina
Colóquio Brasil-Cuba
ENSP, Rio de Janeiro
Maio de 2017
HIGEYA – Klimt (Mural sobre a
Medicina, Univ. de Viena, 1900-1907)
Saúde pública e sociedade (1)
Os conceitos e práticas relativas à saúde, sistemas de
saúde e saúde pública tem se modificado, ao longo do
tempo, em qualquer formação social que se considere
Existem tantas noções de ‘saúde pública’ quantas
conjunturas e formações sociais estivermos focando
A saúde, os riscos que a afetam, a doença, bem como
os cuidados individuais e coletivos em saúde, são
socialmente produzidos
Conceitos e práticas em saúde pública são
indissociáveis da organização social (política, poder,
ideologia e cultura) e do conhecimento de diversos
campos (epistemes)
Saúde pública e sociedade (2)
Conceitos como ‘saúde’, ‘enfermidade’ e ‘saúde
pública’ são categorias técnico-científicas, históricas
e políticas
“Tanto o conhecimento científico do que é ‘saúde e
doença’, como o que constitui e se define como
‘prática médica’ e ‘saúde pública’ e as que se
reconhecem como ‘instituições sanitárias’ estão
altamente influenciados pelo contexto social e
político que os rodeia” (Navarro, 1998)
Como afirma Paim (1992), ao sublinhar o caráter
histórico e estrutural da saúde pública como campo
de saber e de prática: “Cada formação social
engendra sua própria saúde pública”
Conceito
de saúde
pública
Saúde pública é o campo de
conhecimentos e práticas cujos
compromissos sociais e históricos
são o de identificação das condições
de saúde da população e de seus
determinantes sociais, econômicos e
ambientais, bem como a formulação
e implementação de políticas e
propostas de intervenções
resolutivas, principalmente através
de instituições públicas, visando
enfrentar as mencionadas condições
e seus determinantes e para
melhorar, promover, proteger e
restaurar a saúde da população, com
a mobilização de diversas forças
sociais e setores governamentais’
(Buss, 2008)
Práticas de saúde pública (1)
Os enfoques prioritários da saúde pública, em uma
dada formação social, em certo espaço-território e
em determinada conjuntura, dependem da
adequada compreensão do processo saúdeenfermidade-cuidado vigente e seus determinantes
sociais, econômicos e ambientais, e da identificação
de recursos organizacionais, tecnológicos e
financeiros estatais, públicos e comunitários mais
eficazes e eficientes para satisfatoriamente
enfrentá-los
Práticas de saúde pública (2)
A saúde pública deve procurar identificar os processos
determinantes da situação de saúde e organizar formas
mais resolutivas de atuar sobre eles, de forma a
melhorar a saúde e a qualidade de vida dos indivíduos e
da população como um todo
Para isto, utiliza-se de instrumentos do planejamento,
administração e organização do sistema e dos serviços
de saúde, assim como da vigilância em saúde, utilizando
ações articuladas de promoção da saúde, prevenção
das enfermidades e agravos à saúde e de assistência
aos doentes. Para ser efetiva, sua ação
necessariamente deverá incluir a articulação com a
sociedade e outros setores governamentais
Políticas e ações em saúde pública
Políticas e ações de saúde pública devem necessariamente
tomar em conta os contextos que as envolvem e
determinam (OPS, 2007):
Contextos político, econômico, social e ambiental:
Condições de saúde e suas tendências, que incluem:
características e dinâmicas de suas populações e suas
tendências; magnitude, distribuição e tendências da
mortalidade; morbidade (incluindo as enfermidades
transmissíveis e não transmissíveis) etc.
Abordadas com: promoção da saúde; prevenção de riscos;
saúde de grupos especiais e mais vulneráveis; e atenção
aos doentes. Medidas intersetoriais de enfrentamento dos
DSS
Atores principais da saúde pública
O Estado é o principal ator institucional da saúde pública e
organiza sua atuação através de instituições estatais
diretamente responsáveis pelo setor saúde.
Em contextos políticos federativos, Ministérios e
Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, ou seja,
as ‘autoridades sanitárias’ nas esferas nacional,
estadual, municipal e local, que lidam com objetos
majoritariamente de natureza pública
Sociedade civil
Por seus objetos, sujeitos e campos do conhecimento e de
prática, a saúde pública é parte funcional e operativa
integrante do sistema de saúde e tem identidades
funcional e operativa específicas
Funções essenciais da saúde pública
A materialização das ações de saúde pública se traduz nas
chamadas ‘funções da saúde pública’, que são o conjunto de
ações necessárias para alcançar a finalidade última da saúde
pública que é a melhoria da saúde da população
Análise, monitoramento e avaliação da situação de saúde
Vigilância em saúde, investigação e controle de riscos e danos em saúde
Promoção da saúde
Participação social em saúde
Formulação de políticas, planejamento e gestão de sistemas e serviços de
saúde
6. Regulação e fiscalização de bens, serviços e produtos
7. Avaliação e promoção da equidade no acesso aos serviços
8. Desenvolvimento de recursos humanos
9. Garantia da qualidade dos serviços dirigidos aos indivíduos e ao coletivo
10. Pesquisa em saúde
11. Emergências e desastres naturais
1.
2.
3.
4.
5.
Saúde pública e DSS
Identificação e divulgação dos fatores condicionantes e
determinantes da saúde.
Formulação de política de saúde destinada a promover,
nos campos econômico e social, a definição e execução
de políticas econômicas e sociais que visem à redução
de riscos de doenças e de outros agravos e no
estabelecimento de condições que assegurem acesso
universal e igualitário às ações e aos serviços para a
sua promoção, proteção e recuperação.
(BRASIL: Artigo 5º, Lei Nº 8080, de 19 de setembro de 1990)
SAÚDE EM (COM) TODAS AS POLÍTICAS
Intersectorialidad
Participación
social
Distales
Intermediarios
Proximales
Intervenciones sobre los DSS
basadas en evidencias y
promotoras de la equidad en salud
Relações sociais no capitalismo: as inequidades
O desenvolvimento capitalista (e suas crises periódicas)
moldaram historicamente um mundo profundamente
desigual entre países e entre classes e grupos sociais
A sociedade de classes e o modo de produção e
consumo vigentes produzem desigualdades, exclusão e
são eco-agressivos
O 1% mais rico da população mundial detém mais
riquezas do que todo o resto do mundo junto. Uma rede
global de paraísos fiscais permite que os indivíduos
mais ricos do mundo escondam 7,6 trilhões de dólares
das autoridades fiscais. A luta contra a pobreza não será
vencida enquanto a crise da desigualdade não for
superada (Oxfam, 2016)
Mortalidad infantil en AL
MI indicador importante de
desarrollo social, como del acceso
a servicios y situación nutricional
(proxy indicador)
Cerca de 11 millones de RN/año
237 mil fallecen antes del 1er. año
304 mil antes de completar 5 años
Reducción de la MI en todos los
países: Medias (por mil RN)
1990 2009 Reducción
42,7 20,6 -51,7%
Promedios regionales ocultan
grandes disparidades entre países
Cuba e Chile (debajo de 10 por mil)
Bolivia y Haití (arriba de 40 por mil)
Mortalidad infantil en AL, circa 2009
Diagrama de dispersión MI
e indic. socio-econ.
Mortalidad infantil e
indicadores
socio-económicos
Los países de AL con
mayores riesgos de MI
son también aquellos con:
- menores ingresos
-
Gasto salud prop. PIB
PIB per capita
-
-
menor proporción de
mujeres alfabetizadas
menor acceso a agua
potable y saneamiento
básico; y
con menor gasto público en
salud
Es decir, la situación de
Acceso a agua potable
Escolaridad materna
salud acompaña el
gradiente social
Paisaje geográfica de la acumulación (1/2)
Desigualdades se concentran en áreas específicas del
territorio: zonas rurales y regiones y municipios con
desventajas de diversas naturalezas, como vulnerabilidad
crónica, crisis económicas locales o conflictos internos, o
que concentran pueblos indígenas, poblaciones afrodescendientes y migrantes
Urbanización masiva, con disparidades entre zonas
urbanas y peri-urbanas en las mega-ciudades
Modernización incompleta de los procesos de trabajo (…)
HARVEY, D. O enigma do capital e as crises do capitalismo (2010)
Paisaje geográfica de la acumulación (2/2)
Dimensiones globales de la acumulación
Acción nociva del capital financiero internacional y sus
proyecciones o aliados nacionales, con apoyo del FMI y
sin control por los gobiernos nacionales
División internacional de trabajo: Cambios profundos en
zonas y procesos de producción y trabajo. Exportación
del trabajo sucio y/o peligroso
Acción global de las corporaciones trans-nacionales de
medicamentos y alimentos, p.ej.
Cambio climático y complejas cuestiones ambientales
Insuficiencia de los mecanismos de negociaciones
existentes (Naciones Unidas, p.ej.)
THE LANCET – UNIVERSITY OF OSLO COMMISSION ON
GLOBAL GOVERNANCE FOR HEALTH
GLOBAL GOVERNANCE FOR HEALTH: THE POLITICAL ORIGINS OF
HEALTH INEQUITIES – PROSPECTS FOR CHANGE
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(13)62407-1/fulltext
The Lancet volume 383 issue 9917 pages 630-667, 15 February 2014
http://ecos-crisfiocruz.bvs.br/tiki-index.php?page=producao_cientifica (português)
Origens políticas globais das inequidades
Crise financeira e consequentes medidas de austeridade
Propriedade intelectual e industrial quanto a
medicamentos e outros insumos para a saúde
Tratados de comércio e investimentos
Indústria, comércio e regulação de alimentos
Atividades de corporações transnacionais
Migração; e
Violência armada
Algumas conclusões e recomendações
A ‘determinação social da saúde’ deveria constituir
disciplina fundamental em todo e qualquer processo de
formação em saúde pública
Os projetos de pesquisa devem buscar introduzir a
dimensão da determinação social da saúde na
metodologia utilizada
Os produtos resultantes (artigos, dissertações, teses,
informes à sociedade e outros) jamais deveriam deixar
de reconhecer (e comunicar) os laços identificados entre
o objeto de estudo e o processo e componentes
proximais e distais de sua determinação social
Uma ‘agenda mínima’ sobre o tema deveria ser definida
como resultado deste Colóquio
Contextos determinantes para a ação das
Escolas de Saúde Pública
Contexto
sócio-econômico
e cultural
Contexto
epidemiológico e
sanitário
Contexto do
sistema e serviços
de saúde
Contexto
epistemológico
Escolas de
Saúde Pública
Pesquisa,
desenvolvimento
e inovação
Ensino Formação
Cooperação
técnica
Ação
comunitária
direta
Ações sobre os DSS para combater iniquidades
Intervenções sobre os DSS para combate às iniquidades
em saúde não podem ser entendidos como constituintes
de mais um ‘programa’
Modo diferente de formular e executar políticas, de
maneira sustentável e a longo prazo, incidindo nos
vários níveis de determinantes:
– proximais, vinculados aos comportamentos individuais;
– intermediários, relacionados às condições de vida e trabalho; e
– distais, referentes à macro-estrutura econômica, social e cultural
Desenho e implantação das intervenções baseadas:
– na ação coordenada de diversos setores;
– baseadas em evidências, conhecimentos e informações; e
– apoiadas por ampla participação social
Ações sobre os DSS para combater iniquidades
Adotar ‘equidade em saúde’ como centro das políticas
de saúde implica em abandonar metas com base em
médias populacionais, alcançáveis mesmo quando
pobres não experimentam qualquer melhora e
diferenças de saúde até se ampliam
Como problemas de saúde se distribuem obedecendo a
um gradiente social, objetivo das intervenções deve ser
o de nivelar por cima, ou seja, procurar que a saúde dos
diversos grupos sociais alcance o nível do grupo em
melhor situação;
Para reduzir diferenças em saúde, melhorias devem ser
maiores entre grupos menos favorecidos, pois reduzir
inequidades equivale a reduzir diferenças
Bases estratégicas para ações sobre os DSS
Governança para atuar sobre os DSS
Estímulo a processos participativos na definição
e implantação de políticas
Fortalecimento do papel do setor saúde na
redução das iniquidades
Monitoramento e análise das tendências das
iniquidades em saúde e dos impactos das ações
sobre elas
Esforço global de ação sobre os DSS
Monitoramento e análise das tendências das
iniquidades em saúde e dos impactos das ações
Definição de políticas e programas efetivos no
enfrentamento das iniquidades em saúde requer
informações e conhecimentos confiáveis e de fácil
acesso, pois permitem entender como operam os DS na
geração das iniquidades, e onde e como devem incidir
as intervenções para transforma-los
Disponibilidade de informação sistemática que permita
registrar desigualdades em todo o gradiente social com
dados e indicadores desagregados de acordo com
estratificadores sociais como classe social, renda,
escolaridade, ocupação, local de residência e outros
Monitoramento e análise das tendências das
iniquidades em saúde e dos impactos das ações
Existência de evidências não leva automaticamente à
implementação de políticas sobre determinantes sociais
Para traduzir as evidências em informações para ações
sobre os DSS e à promoção da equidade em saúde, são
necessários mecanismos que permitam comunica-las
aos formuladores de políticas e outros atores relevantes
Importante mecanismo são instancias de intermediação
entre a produção da informação e o processo de tomada
de decisão, tais como Observatórios que preduzam
realizem e disseminem, de forma sistemática e contínua,
revisões, sumários de políticas (policy briefs) e diretrizes
de ação (guidelines for action), entre outros produtos
Monitoramento e análise das tendências das
iniquidades em saúde e dos impactos das ações
Esforços de pesquisa se concentram em estudar, entre
outros temas, onde se originam as iniquidades em
saúde entre grupos sociais, quais são os caminhos
pelos quais as causas básicas produzem as iniquidades
em saúde e onde e como devemos intervir para reduzir
as iniquidades em saúde
Do ponto de vista conceitual e metodológico, importante
desafio é a distinção entre os determinantes de saúde
dos indivíduos e os da saúde de grupos e populações
Alguns fatores importantes para explicar diferenças no
estado de saúde de indivíduos, não o são para explicar
diferenças entre grupos no seio de uma sociedade ou
entre uma sociedade e outra
Papel da saúde pública
Inteligência: Geração de evidências e tradução das mesmas
às políticas
Advocacy da saúde e da ciência para a transformação das
políticas sociais e de saúde em prol da equidade social e
sanitária, nos níveis nacionais e global
Formação de recursos humanos capazes de intervir técnica e
politicamente no processo
Defesa de sistemas de saúde universais, equitativos,
integrais e de qualidade. Monitoramento político-técnico.
Impregnar definição da Agenda de Desenvolvimento 2030
com o enfoque da determinação social da saúde
Começar em casa: no País e por meio da Cooperação SulSul, aproximando os países e Institutos da UNASUL e da
CPLP e aliados
Papel dos INSs, ESPs e ETs
Rede de Institutos, Escolas de Saúde Pública e Escolas
Técnicas da UNASUL e CPLP: Institutos públicos em
praticamente todos os países
Principais orientações atuais
Principais desafios temáticos: Saúde e desenvolvimento;
determinação social da saúde; equidade em saúde; saúde e
ambiente
Principais desafios quanto às funções: aperfeiçoar existentes,
se respondem aos respectivos sistemas de saúde
Pesquisa e desenvolvimento tecnológico
Formação de recursos humanos
Monitoramento e avaliação da situação de saúde e dos sistemas de
saúde
Conexões com parlamento e sociedade civil
Http
http://dssbr.org