DPOC - GOLD Brasil

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Global Initiative for Chronic
Obstructive
L ung
Disease
Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease
Em colaboração com :
Instituto Nacional do Coração,
Pulmão e Sangue (NHLBI),
EUA,
e
Organização Mundial da Saúde
OMS
GOLD - Comitê Executivo
R. Pauwels, Bélgica – Coordenador
S. Buist, EUA
C. Jenkins, Austrália
P. Calverley, Reino Unido
N. Khaltaev, Suíça
B. Celli, EUA
C. Lenfant, EUA
Y. Fukuchi, Japão
J. Luna, Guatemala
S. Hurd, EUA
W. McNee, Reino
Unido
L. Grouse, EUA
N. Zhong, China
GOLD - Painel de especialistas
R. Pauwels, Bélgica - Coordenador
N. Anthonisen, Canadá
C. Jenkins, Austrália
W. Bailey, EUA
D. Postma, Holanda
P. Barnes, Reino Unido
K. Rabe, Holanda
S. Buist, EUA
S. Ramsey, EUA
P. Calverley, Reino Unido
S. Rennard, EUA
T. Clark, Reino Unido
R. Rodriguez-Roisin,
Espanha
L. Fabbri, Itália
N. Siafakas, Grécia
Y. Fukuchi, Japão
S. Sullivan, EUA
J. Hogg, Canadá
W. Tan, Singapura
Projeto GOLD Brasil
Coordenação
 Associação Latino-americana de Tórax
Sociedades Participantes
 Sociedade Brasileira de Clínica Médica
 Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia
 Sociedade Brasileira de Pneumologia e
Tisiologia
Projeto GOLD Brasil
Comitê Científico
Alberto Cukier
Fernando Lundgren
José Roberto Jardim
Júlio Abreu de Oliveira
Coordenadora Executiva
Ft. Fernanda W. Rosa
GOLD Brasil- Patrocinadores
Air Liquide
Byk Gulden
Asta Medica
Farmalab-Chiesi
AstraZeneca
GlaxoSmithKline
Aventis
Novartis
Bayer
Pfizer
Biosintética
Schering-Plough
Boehringer-Ingelheim
Zambon
Dados sobre a DPOC

A DPOC é a 4a causa de morte nos EUA
(atrás das doenças cardíacas, do câncer e
da doença cerebrovascular).

Em 2000, a OMS estimou em 2,74 milhões
as mortes por DPOC em todo o mundo.

Em 1990, a DPOC estava classificada como
a 12a doença em termos de impacto global;
estima-se que em 2020 ela venha ocupar a
5a posição.
Causas de mortalidade nos
EUA em 1998
Causas de Morte
1. Doença cardíaca
2. Câncer
3. Doença cerebrovascular
4. Doenças respiratórias (DPOC)
5. Acidentes
6. Pneumonia e influenza
7. Diabetes
8. Suicídio
9. Nefrite
10. Doença hepática crônica
11. Outras causas
Número
724.269
538.947
158.060
114.381
94.828
93.207
64.574
29.264
26.295
24.936
469.314
Variação percentual da taxa de
mortalidade ajustada para a idade nos
EUA entre 1965 e 1998
Proporção da taxa de 1965
3.0
3,0
2.5
2,5
Doença
coronariana
AVC
Outras
doenças
cardiovasculares
–59%
–64%
–35%
+163%
–7%
1965 - 1998
1965 - 1998
1965 - 1998
1965 - 1998
1965 - 1998
2.0
2,0
DPOC
Outras
causas
1.5
1,5
1.0
1,0
0.5
0,5
0.00
Taxa de mortalidade ajustada para a
idade nos EUA entre 1960 e1995
Mortes por 100.000
6060
Homens Brancos
5050
4040
Homens Negros
3030
Mulheres Brancas
2020
Mulheres Negras
1010
00
1960
1960
1965
1965
1970
1970
1975
1975
1980
1980
1985
1985
1990
1990
1995
1995
2000
2000
Dados sobre a DPOC

Entre 1985 e 1995, o número de
consultas por DPOC nos EUA
aumentou de 9,3 milhões para 16
milhões.

Em 1995, ocorreram 500.000
hospitalizações por DPOC. As
despesas médicas foram estimadas
em 14,7 bilhões de dólares.
Prevalência da DPOC - 1990
Masculino/1000









Países desenvolvidos
6,98
Economias anteriormente socialistas 7,35
Índia
4,38
China
26,20
Outros da Ásia e Ilhas
2,89
África sub-saariana
4,41
América Latina e Caribe
3,36
Países em desenvolvimento do norte
da África e do Oriente Médio
2,69
Mundial
9,34
* Murray & Lopez, 1996
Feminino/1000
3,79
3,45
3,44
23,70
1,79
2,49
2,72
2,83
7,33
Visitas médicas por bronquite
crônica e inespecífica nos EUA
Número (Milhões)
1515
1010
55
00
1980
1980
1985
1985
Fonte: National Ambulatory Medical Care Survey, NCHS
1990
1990
Ano
Year
1995
1995
1998
1998
Dados sobre a DPOC
 O tabagismo é a principal causa de DPOC.
 Nos EUA, há 47,2 milhões de fumantes (28%
dos homens e 23% das mulheres).
 A OMS estima em 1,1 bilhão o número de
tabagistas em todo o mundo, com aumento
para 1,6 bilhão em 2025.Em países onde a
renda é baixa e média, o crescimento
dessas taxas é alarmante.
Dados sobre DPOC
 Na Índia, estima-se que 400-550 mil mortes

prematuras anuais sejam causadas por exposição
a biomassa (como combustível), tornando a
poluição intradomiciliar um grande fator de risco
para a DPOC neste país.
Na Argélia, a prevalência de tuberculose e
infecções respiratórias agudas vem diminuindo
desde 1965; um aumento na incidência de DPOC
e asma vem ocorrendo na última década.
GOLD - Objetivos

Aumentar o conhecimento da DPOC
entre os profissionais de saúde, as
autoridades de saúde pública e o
público em geral.

Melhorar o diagnóstico, o tratamento
e a prevenção da DPOC

Estimular a pesquisa sobre a DPOC.
GOLD - Documentos

Relatório do Painel de Estudo: Estratégia
Global para o Diagnóstico, Conduta e
Prevenção na DPOC

Resumo Executivo

Livro de Bolso para o pessoal de saúde

Guia para o paciente e familiares
GOLD - Relatório do Painel
Baseado em evidências
 Orientado para a implementação de:
 Diagnóstico
 Conduta
 Prevenção
 Os resultados podem ser avaliados

GOLD - Relatório do Painel
Categoria
da evidência
A
B
C
D
Fontes da evidência
Ensaios clínicos aleatorizados
Grande número de dados
Ensaios clínicos aleatorizados
Dados em número limitado
Ensaios clínicos não
aleatorizados
Estudos observacionais
Consenso entre participantes
do painel
GOLD - Relatório do Painel:
Conteúdo







Introdução
Definição e classificação
Impacto da DPOC
Fatores de risco
Patogênese, patologia e
fisiopatologia
Tratamento
Pesquisas futuras
Definição de DPOC
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
(DPOC) é uma doença caracterizada
por limitação do fluxo aéreo que não é
totalmente reversível. A limitação do
fluxo aéreo é geralmente progressiva e
associada a uma resposta inflamatória
anormal do pulmão a partículas ou
gases nocivos.
Impacto da DPOC
Pontos fundamentais

O impacto da DPOC é subestimado em função de
a mesma não ser habitualmente reconhecida e
diagnosticada até seja clinicamente evidente e
esteja moderadamente avançada.

A prevalência, a morbidade e a mortalidade
apresentam grande variação entre os países,
porém, em todos aqueles onde os dados estão
disponíveis, a DPOC é um significativo problema
de saúde pública, tanto em homens quanto em
mulheres.
Impacto da DPOC
Pontos fundamentais
 O impacto global da DPOC irá
aumentar enormemente no futuro
próximo, na medida em que o
número de vítimas nos países em
desenvolvimento se tornar
aparente.
Impacto da DPOC
Pontos fundamentais

Os custos econômicos da DPOC são
altos e continuarão a aumentar em
relação direta com a crescente idade
média da população, com a intensificação
da prevalência da doença e com os
custos das intervenções médicas e de
saúde pública, existentes e novas.
Custos diretos e indiretos da
DPOC, 1993
(em bilhões de dólares)

Custo Médico Direto:
$14,7

Custo Indireto Total:
– relacionado à mortalidade
– relacionado à morbidade
$ 9,2
Custo total
$23,9

4,5
4,7
Fatores de risco para a DPOC
Pessoal
Genético ( deficiência de alfa1antitripsina)
Hiperresponsividade
Crescimento pulmonar
Ambiental
Tabagismo
Poeiras e produtos químicos
ocupacionais
Infecções
Patogênese da DPOC
AGENTE NOCIVO
(fumaça de cigarro, poluentes, agentes ocupacionais)
Fatores genéticos
Infecções
respiratórias
Outros
DPOC
Partículas e gases
nocivos
Fatores individuais
Inflamação
Anti-oxidantes
Stress oxidativo
Anti-proteinases
Proteinases
Mecanismos de reparo
Patologia da DPOC
INFLAMAÇÃO
Doença das pequenas
vias aéreas
Destruição do parênquima
Inflamação das vias aéreas
Remodelamento das vias
aéreas
Ruptura das ligações alveolares
Redução do recolhimento elástico
LIMITAÇÃO AO FLUXO AÉREO
ASMA
DPOC
Agente sensibilizante
Agente nocivo
inflamação asmática das vias aéreas
Linfócitos-T CD4+
Eosinófilos
Completamente
reversível
Inflamação das vias aéreas da DPOC
Linfócitos-T CD8+
Macrófagos
Neutrófilos
Limitação
ao fluxo aéreo
Completamente
irreversível
Causas de limitação do fluxo
aéreo

Limitação irreversível
 Fibrose e estreitamento das vias aéreas
 Perda do recolhimento elástico devido
à destruição dos alvéolos
 Destruição do suporte alveolar que
mantém as vias aéreas desobstruídas
Causas de limitação do fluxo
aéreo

Limitação reversível
 Acúmulo de células inflamatórias,
muco e exsudado plasmático nos
brônquios
 Contração da musculatura lisa das vias
aéreas centrais e periféricas
 Hiperinsuflação dinâmica durante
exercícios físicos
GOLD - Relatório do Painel de Estudos
Quatro componentes da conduta na
DPOC
1. Avaliação e monitorização da
doença
2. Redução dos fatores de risco
3. Conduta na DPOC estável

Educação

Farmacológica

Não- farmacológica
4. Conduta nas exacerbações
Objetivos da conduta na
DPOC








Prevenir a progressão da doença
Aliviar os sintomas
Melhorar a tolerância a atividades físicas
Melhorar o estado da saúde
Prevenir e tratar exacerbações
Prevenir e tratar complicações
Reduzir a mortalidade
Minimizar os efeitos colaterais do tratamento
GOLD - Relatório do Painel de Estudos
Quatro componentes da conduta na
DPOC
1.
1. Avaliação e monitorização da
doença
2. Redução dos fatores de risco
3. Conduta na DPOC estável

Educação

Farmacológica

Não- farmacológica
4. Conduta nas exacerbações
Avaliação e monitorização:
pontos fundamentais

O diagnóstico da DPOC é baseado em
uma história de exposição a fatores de
risco e na presença de limitação do
fluxo aéreo que não é totalmente
reversível, na presença ou não de
sintomas.
Avaliação e monitorização:
pontos fundamentais

Pacientes que apresentam tosse crônica
e produção de expectoração e que
tenham história de exposição a fatores
de risco deverão ser submetidos a uma
espirometria, mesmo na ausência de
dispnéia.
Avaliação e monitorização:
pontos fundamentais
A espirometria é o padrão-ouro para o
diagnóstico e a avaliação da DPOC.
 Os profissionais de saúde envolvidos
no diagnóstico e na conduta da DPOC
devem ter acesso à espirometria.

Avaliação e monitorização:
pontos fundamentais

A realização da gasometria arterial
deve ser levada em consideração
para todos os pacientes com VEF1
< 40% do previsto ou com sinais
clínicos sugestivos de insuficiência
respiratória ou insuficiência
cardíaca direita.
Diagnóstico da DPOC
EXPOSIÇÃO A FATORES
DE RISCO
Tabagismo
Ocupação
Poluição extra e
intradomiciliar
SINTOMAS
Tosse
Expectoração
Dispnéia

ESPIROMETRIA
Espirometria: Normal e DPOC
0
Normal
DPOC
1
Litros
2
VEF1
CVF
4.150
2.350
5.200
3.900
VEF1/ CVF
80 %
60 %
VEF1
3
DPOC
4
CVF
VEF1
Normal
5
1
2
3
CVF
4
5
6
Segundos
Fatores determinantes da
gravidade da DPOC
 Gravidade dos sintomas
 Gravidade da obstrução brônquica
 Freqüência e gravidade das exacerbações
 Presença de complicações da DPOC
 Presença de insuficiência respiratória
 Comorbidades
 Estado se saúde geral
 Número de medicamentos necessários para o
tratamento da doença
Classificação por gravidade
Estádio
Características
0: Em risco
Espirometria normal
Sintomas crônicos ( tosse, expectoração)
I: Leve
VEF1/CVF < 70%; VEF1  80% do previsto
Com ou sem sintomas (tosse, expectoração)
II: Moderada VEF1/CVF < 70%; 30% VEF1 < 80% do previsto
IIA: 50%  VEF1 < 80%do previsto
IIB: 30%  VEF1 < 50% do previsto
Com ou sem sintomas crônicos ( tosse, expectoração,
dispnéia)
III: Grave
VEF1/CVF < 70%; VEF1 < 30% do previsto ou VEF1 < 50%
do previsto com falência respiratória ou sinais clínicos de
falência ventricular direita
Exemplos de evolução de pacientes
idade
20
70
Risco
A
Leve
III
C
II
70
Estádio 20
I
Moderado
20
idade
0
Leve
III
Grave
B
II
Grave
Risco
70
I
Moderado
Estádio
Estádio 20
0
Estádio
idade
Idade
70
D
GOLD Relatório do Painel de Estudos
Quatro componentes da conduta na
DPOC
1. Avaliação e monitorização da
doença
2. Redução dos fatores de risco
3. Conduta na DPOC estável

Educação

Farmacológica

Não- farmacológica
4. Conduta nas exacerbações
Redução dos fatores de
risco: pontos fundamentais
• A redução da exposição à fumaça do tabaco, a
poeiras e produtos químicos ocupacionais e à
poluição extra e intradomiciliar são metas
importantes para a prevenção do surgimento e da
progressão da DPOC.
• A cessação do tabagismo é a medida mais efetiva
e com melhor custo-efetividade na redução do
risco de desenvolvimento de DPOC e na
interrupção de sua progressão (Evidência A).
Redução dos fatores de
risco: pontos fundamentais
 A abordagem baseada na intervenção breve na
dependência do tabagismo é efetiva (Evidência
A) e deveria ser oferecida a todos os tabagistas
em cada visita a profissionais de saúde.
 Três tipos de aconselhamento são efetivos:
aconselhamento prático, o apoio social ao
paciente como parte do tratamento e o apoio
social estabelecido fora do tratamento
(Evidência A).
Redução dos fatores de risco:
pontos fundamentais
 Existem várias terapias farmacológicas
efetivas para a dependência do tabaco
(Evidência A) e pelo menos uma dessas
deveria ser adotada junto com o
aconselhamento, caso necessário, desde
que não haja contra-indicações.
Redução dos fatores de
risco: pontos fundamentais
 A progressão de muitas doenças
respiratórias ocupacionais pode ser
reduzida ou controlada por meio da
utilização de várias estratégias que
tenham por objetivo a redução do
impacto da exposição a partículas e
gases nocivos (Evidência B).
Estratégias breves para ajuda a
pacientes que queiram parar de
fumar

ARGÜA
 Identifique sistematicamente todos
os fumantes a cada visita

ACONSELHE
 Aconselhe firmemente todos os
fumantes a abandonarem o vício

AVALIE
 Avalie a disposição para se fazer
uma tentativa de abandonar o vício

AUXILIE

ACOMPANHE
 Ajude o paciente a parar de fumar
 Esquematize o acompanhamento
GOLD Relatório do Painel de Estudo
Quatro componentes da conduta na
DPOC
1. Avaliação e monitorização da
doença
2. Redução dos fatores de risco
3. Conduta na DPOC estável

Educação

Farmacológica

Não- farmacológica
4. Conduta nas exacerbações
Conduta na DPOC estável:
pontos fundamentais

A abordagem global da conduta na DPOC estável
deve ser caracterizada por um avanço gradual do
tratamento, dependendo da gravidade da doença.

Educar os pacientes sobre a DPOC pode ser uma
medida importante no sentido de melhorar não só
habilidades específicas, mas também a condição de
se lidar com a doença e a qualidade de vida. A
educação é eficaz para se alcançar certos
objetivos, incluindo a cessação do tabagismo
(Evidência A) .
Conduta na DPOC estável:
pontos fundamentais

Nenhuma das medicações existentes para
o tratamento da DPOC se mostrou capaz
de modificar o declínio da função
pulmonar a longo prazo, que é a
característica fundamental da doença
(Evidência A). No entanto, o tratamento
farmacológico da DPOC é utilizado para
reduzir os sintomas e/ou as complicações.
Conduta na DPOC estável:
pontos fundamentais

Os broncodilatores são fundamentais para o
tratamento sintomático da DPOC. Eles podem ser
prescritos com base na necessidade ou de forma
regular, a fim de prevenirem ou reduzirem os
sintomas (Evidência A ) .

Os principais tratamentos broncodilatadores são
os beta2 agonistas, os anticolinérgicos e a
teofilina, isolados ou em combinação (Evidência A
Broncodilatores em DPOC
estável

As medicações broncodilatadoras são
fundamentais para o tratamento dos sintomas da
DPOC.

A via inalatória deve ser a preferida.

A escolha entre beta2 agonistas, anticolinérgicos,
teofilina ou terapia combinada depende da
disponibilidade das drogas e da resposta do
paciente em termos do alívio dos sintomas e
efeitos colaterais.
Broncodilatores em DPOC
estável

Os broncodilatores são prescritos com base nas
necessidades, ou de forma regular, a fim de
prevenirem ou reduzirem os sintomas.

Os broncodilatadores de ação prolongada são
mais convenientes.

Em comparação com o aumento da dosagem de
um único broncodilatador, a combinação de
broncodilatores pode melhorar a eficácia e
reduzir o risco de efeitos colaterais.
Conduta na DPOC estável:
pontos fundamentais

O uso regular de corticóides inalatórios deve
ser prescrito apenas para pacientes com
resposta espirométrica documentada ao uso
de corticóide, ou em pacientes com um VEF1
< 50% do previsto e com exacerbações
repetidas, que necessitem de tratamento com
antibióticos e/ou corticóides sistêmicos
(Evidência B).
Tratamento da DPOC estável:
pontos fundamentais

O tratamento crônico com corticóides
sistêmicos deve ser evitado devido a uma
relação risco-efetividade desfavorável
(Evidência A ).
 Todos os pacientes com DPOC se beneficiam de
programas de treinamento físico, melhorando a
tolerância ao exercício, os sintomas de fadiga e
dispnéia (Evidência A ).
Tratamento da DPOC estável:
pontos fundamentais

A administração de oxigênio a longo
prazo (> 15 horas por dia) aos
pacientes com insuficiência
respiratória crônica tem se mostrado
eficaz no aumento da sobrevida dos
mesmos (Evidência A).
Conduta na DPOC de
acordo com a gravidade
Estádio 0: Em risco
Estádio 1: DPOC leve
Estádio 2: DPOC moderada
Estádio 3: DPOC grave
Conduta na DPOC:
todos os estádios

Evitar os agentes nocivos
- cessar tabagismo
- reduzir a poluição intradomiciliar
- reduzir a exposição ocupacional

Vacinação contra gripe
Conduta na DPOC
Estádio 0: Em risco
Características
•Sintomas crônicos
- tosse
- expectoração
•Espirometria normal
Tratamento recomendado
Conduta na DPOC
Estádio I: Leve
Características
• VEF1/CVF < 70 %
• VEF1 > 80 % do previsto
• Com ou sem sintomas
Tratamento recomendado
• Broncodilatador de
curta duração,
quando necessário
Conduta na DPOC
Estádio II a: Moderada
Características
• VEF1/CVF < 70%
• 50% < VEF1< 80% do previsto
• Com ou sem sintomas
Tratamento recomendado
•Tratamento regular
com um ou mais
broncodilatores
•Reabilitação
•Corticóide inalado se
ocorrer resposta
significativa da função
pulmonar
Conduta na DPOC
Estádio II b: Moderada
Características
Tratamento recomendado
•Tratamento regular com um
•VEF1/CVF < 70%
•30% < VEF1< 50% do previsto ou mais broncodilatores
•Reabilitação
•Com ou sem sintomas
•Corticóide inalado se
ocorrer resposta
significativa da função
pulmonar ou em caso de
exacerbações repetidas
Conduta na DPOC
Estádio III: Grave
Características
•VEF1/CVF < 70%
•VEF1 < 30% do previsto
ou presença de
insuficiência respiratória
ou falência cardíaca
direita
Tratamento recomendado
•Tratamento regular com um ou
mais broncodilatores
•Corticóide inalado se ocorrer
resposta significativa da função
pulmonar ou em caso de
exacerbações repetidas
•Tratamento das complicações
•Reabilitação
•Oxigenoterapia domiciliar em
caso de insuficiência respiratória
•Considerar tratamento cirúrgico
GOLD Relatório do Painel de Estudo
Quatro componentes da conduta na
DPOC
1. Avaliação e monitorização da
doença
2. Redução dos fatores de risco
3. Conduta na DPOC estável

Educação

Farmacológica

Não - farmacológica
4. Conduta nas exacerbações
Conduta nas exacerbações:
pontos fundamentais


As exacerbações de sintomas respiratórios
que requerem intervenção médica são eventos
clínicos importantes na DPOC.
As causas mais comuns de uma exacerbação
são a infecção das vias aéreas e a poluição do
ar; no entanto, a causa de um terço dos casos
das exacerbações graves não pode ser
identificada (Evidência B).
Conduta nas exacerbações:
pontos fundamentais

Os broncodilatadores inalatórios (beta2
agonistas e/ou anticolinérgicos), a
teofilina e os corticóides sistêmicos, de
preferência por via oral, são efetivos no
tratamento da exacerbação da DPOC
(Evidência A).
Conduta nas exacerbações:
pontos fundamentais

Pacientes que apresentam
exacerbação da DPOC, com sinais
clínicos de infecção das vias aéreas
(aumento do volume e mudança da
cor da expectoração e/ou febre)
podem se beneficiar do tratamento
antibiótico (Evidência B).
Conduta nas exacerbações:
pontos fundamentais

A ventilação não-invasiva por pressão
positiva intermitente (VNPPI) nas
exacerbações agudas melhora os gases
arteriais e o pH, reduz a mortalidade
hospitalar, diminui a necessidade de
intubação e ventilação mecânica invasiva
e reduz a permanência hospitalar
(Evidência A).
Conduta na DPOC

Na seleção do plano de
tratamento, devem ser levados
em consideração os benefícios e
riscos para o paciente, como
também os custos direto e
indireto para o mesmo, para a sua
família e para a comunidade.
GOLD - Endereço do website
http://www.goldcopd.com
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