Tuberculose
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Tuberculose Tísica (do grego phthiso- decair,consumir, definhar) Consunção (do latim consumptio onis- com o mesmo significado) Peste branca Mal do peito Tuberculose História • Há 8.000 anos contato com AUROQUES ( bois selvagens extintos no século XVII) • Hipócrates(450 AC) - um tísico nascia de outro igualmente doente) • Vellemin (1865)- inoculação em animais de laboratório • Robert koch (1882) descoberta do bacilo – Mycobacterium tuberculosis • Até então confundida com bronquite e câncer pulmonar Tuberculose História • Tuberculose pré-colombiana na América do Sul achados arqueológicos no Peru,Venezuela e Chile • Mycobacteria bovis • Búfalos, gatos, cães selvagens e lhamas • Não foram encontradas evidência de Tb no Brasil pré- Cabral O controle da malária larvicidas vacina tratamento contenção da transmissão O controle da varíola Campanha Mundial de Vacinação Contra a Varíola Na tuberculose é necessário conhecer a relação de dois atores O bacilo (o mundo das micobactérias) X O homem (a sociedade humana) Surgimento do M. tuberculosis (doença humana) A mais provável origem do BK entre 4.000 e 2.000 AC M. tuberculosis Mycobacterium Transmissão aerógena Mycobacterium para primatas bovis M. bovis Parasitando animais M. princips Micobactéria primitiva tuberculosis Parasita o homem que domestica o gado (livre na natureza) Parasita do gado (doença óssea humana) 8.000 a 3.000 AC Mycobacterium canetti Stefan Cunha Ujvari, A história da humanidade contada pelo vírus. 2008 M. leprae Doença humana Surgimento do M. tuberculosis (doença humana) M. tuberculosis entre 4.000 e 2.000 AC Parasita o homem que domestica o gado Transmissão aerógena para primatas M. bovis Parasita do gado (doença óssea humana) 8.000 a 3.000 AC Parasitando animais M. princips Micobactéria primitiva (livre na natureza) M. leprae Doença humana Origem, bipolaridade inicial e evolução da TB Escravagismo Aglomeração humana e subnutrição Homem que domestica o gado (lactase positivo) [ TB crônica ] Origem do M.tb. Escravagismo Primeira Epidemia M.africanum Endêmica Idade Média Expansão no mercantilismo Homem sem contato com o gado (lactase negativo) [ TB primária grave ] Produção agrícola, dispersão humana e tuberculose rara Endêmica nos centros comerciais A primeira expansão da TB pelo mundo O mercantilismo: “caravaneiros” e “navegantes” As guerras: expansionistas, coloniais e mundiais Explosão da TB na urbanização capitalista Condições favoráveis: Aglomeração humana (bairros operários} Sub-nutrição (doença pós primária - transmissível) Ampliação para os abastados (intelectualidade noturna) “A Grande Peste Branca Européia” Biodiversidade das populações micobacterianas Europa: A Grande Peste Branca 60000 Infecção 50000 40000 30000 20000 10000 - Bacilo - 1882 Incidência 600 - Tratto.-1950 450 - Mortalidade 300 - - 100 - 50 150 - Anos 50 100 150 Bacilo europeu: maior virulência Bacilo indiano: menor virulência 200 250 300 Índia Evolução como doença endêmica. Produção agrícola com dispersão humana Diferentes graus de virulência entre bacilos europeus X indianos Fonte: Mitchison DA et al in Tubercle 41:1, 1969 Características da transmissão da TB Um bacilo de transmissão aerógena Ocorrência na aglomeração humana Relação com a imunidade baixa Características do bacilo que interferem na transmissão Transmissão basicamente aerógena Parasitismo basicamente humano Inexistência de formas livres (sobrevive algumas horas no meio externo) Resistência aos agentes químicos Sensível aos agentes físicos Não produtor de endo ou exotoxinas A transmissão aerógena da tuberculose Partículas levitantes Partículas infectantes Partículas maiores que se depositam Raios solares infra-vermelhos e ultra-violetas matam os bacilos FOCO (+++) CONTATO Elementos da infecção na tuberculose In = Fo.Co.Rel-Fo/Co.Tto In = Infecção (transmissão bem suscedida) Fo = Foco (transmissor) Co = Contato (candidato à infecção) Rel-Fo/Co = relações foco x contato Tto = tratamento (influências) Condicionantes da infecção na tuberculose Foco Relações Forma pulmonar Número (+/++/+++) Virulência e viabilidade do BK Vigor da tosse (aerolização) Proximidade (intimidade) Continuidade (tempo) Ambiente (ventilação e espaço) Umidade Contato Imunidade baixa Infecção anterior Hipersensibilidade Vacinação BCG Outras MNT Focos – grandes transmissores TB pós-primária e adoecimento secundário Jovens, especialmente pós hemoptises Pessoas que trabalham com crianças em ambientes fechados Ambientes de mais transmissão Presídios – Hospitais – Unidades anti-TB Creches - Residências protegidas Submarinos e navios – Aviões (vôos longos) Tratamento Duas hipóteses para explicar a interrupção da transmissão A B A - Ação residual dos medicamentos. A droga é eliminada no escarro e alcança um MIC alto na partícula núcleo (Grosset J). B - Número (N) de bacilos. As drogas diminuiriam o número de bacilos reduzindo a possibilidade de transmissão (Mitchinson DA). N Características da transmissão da TB Um bacilo de transmissão aerógena Ocorrência na aglomeração humana Relação com a imunidade baixa Condicionantes da infecção na tuberculose Foco Relações Forma pulmonar Número (+/++/+++) Virulência e viabilidade do BK Vigor da tosse (aerolização) Proximidade (intimidade) Continuidade (tempo) Ambiente (ventilação e espaço) Umidade Contato Imunidade baixa Infecção anterior Hipersensibilidade Vacinação BCG Outras MNT A transmissão da TB bovina 1) Foi importante no século passado (primeiro impacto) 2) Caiu com a pasteurização do leite 3) Influências do BCG Na África: ? M.africanus ? Transmissões raras da tuberculose 1) Transmissão do BCG (raras) - becegeites < 3% - disseminações em VIH/SIDA - mortes excepcionais (Hy Su) 2) Transmissão congênita (raras) - disseminadas (via cordão umbelical) - oculares (passagem no canal vaginal) 3) Outros tipos de transmissão: - cutânea - transplantes de órgãos - procedimentos endoscópicos e outros Algumas características do BK que interferem na infecção e adoecimento Resistência aos agentes químicos Aeróbio estrito Dormência Parasita intracelular facultativo Bloqueador da imunidade Formador de granulomas Estimulador da hipersensibilidade Infecção - uma transmissão bem sucedida Nidação do bacilo no alvéolo Crescimento livre Fagocitose pelo macrófago alveolar Recrutamento Migração de polimorfos nucleares Processo exudativo - Inflamação inespecífica Disseminação hematogênica intra-celular Macrófago Alvéolo Capilar Monócito Linfócito Polimorfo Reconhecimento e formação do Complexo de Sinalização Fragmentos MHC Proteína de transporte Complexo protéico de sinalização Macrófago Produção de mediadores com estímulo para formação de linfócitos NK e gama-delta Modelo esquemático do granuloma Polimorfo nuclear Necrose caseosa Linfócito auxiliar Capilar Célula de Langhans Ptose vascular Linfócito modulador Macrófago Granulomas Granuloma Macrófagos e outras células Necrose caseosa Patogenia da infecção tuberculosa Disseminação hematogênica intra-celular Disseminação por contiguidade e linfo-hematogênica Implante do bacilo Fenômenos Patobiológicos Fenômenos Patomórficos Inflamação inespecíca Imunidade Hipersensibilidade (organização) Reação granulomatosa (ação bactericida) (liquefaçao do cáseo) Infecção tuberculosa Nódulos de Simmons ICF-SP Ze Maria 10.03.02 (via ducto, v.cava s. e câmaras direitas) Linfonódio infartado Disseminação por contiguidade Linfangite Infiltrado Inespecífico/ Cancro de inoculação Disseminação hematogênica intracelular Disseminação linfohematogênica Pequeno derrame ou espessamento pleural Disseminação linfática Cancro de inoculação ou nódulo de Gohn calcificado em paciente de 39 anos, com história de contágio na infância (mãe) e PPD positivo Paciente de 53 a, assintomático e sem doença pulmonar prévia, contágio desconhecido, PPD de 23mm flictenular. À D com imagem do Complexo de Ranke (sinal do halteres). À E cavidades saneadas, linfangites e comprometimento hilar. Paciente de 29 anos, obeso, com fortes dores torácicas à D remissivas com esforço físico e com o frio. Contágio com TB (irmão há 2 anos). PPD de 19mm. Com seqüela pleural à D e nódulos apicais à E na lordótica Achado radiológico em paciente de 46 anos em revisão anual. Dor torácica discreta, sem febre ou outras queixas. Negava contágio com TB. PPD de 22mm. Imagens de nódulos apicais, múltiplos e bilaterais, um deles cavitando, evidenciadas nos detalhes e em cortes de TC Condicionantes da lesão tuberculosa Equação de Rich (1943) L N . V . Hy Rn . Ra L = Lesão N = Número de bacilos V = Virulência da cepa Hy = Hipersensibilidade Rn = Resistência natural Ra = Resistência adquirida Patogenia da tuberculose primária Disseminação hematogênica intra-celular Implante do bacilo Disseminação por contiguidade e linfo-hematogênica Lesões de hipersensibilidade ou granulomatosas N Hy V Im Adoecimento / sintomas Tuberculose primária Cavitação primária ICF-SP Zé Maria 10.03.02 Infiltrados primários TB pleural primária TB primária gânglio-hilar ou gângliomediastinal TB miliar primária (granulia) Epituberculose (Síndrome do Lobo Médio) Infiltrado primário em uma paciente de 25 anos, contato de noivo com TB escarro positivo. Tosse seca por 4 semanas, febres remissivas e suores noturnos. PPD de 19mm. Fez uso de antibióticos inespecíficos sem melhora, que ocorreu após uso de drogas antituberculosas Processo miliar granúlico com formações bolhosas em paciente com AIDS, CD4 de 80 e carga viral elevada antes do uso de tratamento antiviral Pneumonia caseosa em paciente de 22 anos sem contágio anterior. Tratou como infecção inespecífica sem melhora persistindo a imagem. Broncofibroscopia com edema, hiperemia, lesão elevada recoberta de secreção purulenta e fibrina obstruindo o segmento anterior do LSE. AP= tuberculose caseosa Patogenia da tuberculose pós-primária Implante do bacilo Foco latente Reação granulomatosa Reinfecção exógena Reativação endógena Adoecimento / sintomas Liquefação do cáseo e formação de cavidade Tuberculose pós-primária ICF-SP Zé Maria 10.03.01 Miliar pósprimária (disseminação p/contiguidade, imagens filhas, cisurites e retrações) (nódulos grosseiros e coalescentes) Lesões nodulares exudativas (Disseminação canalicular) Processos retículonodulares (baixa imunidade) TB pleural pós-primária (assoc. à pulm.) Pneumonia caseosa (disseminação gânglio-brônquica) Lesões típicas da tuberculose pulmonar pós-primária ou de reativação em um paciente etilista, 39 anos, com escarro e cultura positivos. Ver a cavidade com lesões em seu entorno à Esq. formando lesão piramidal com seu ápice voltado para a região do hilo (olhando para o hilo), além de disseminação broncogênica à D Outro caso de tuberculose de reativação com opacidade, cavitações e entorno de nódulo-exudativo à E. À D imagens reticulo-nodulares. Sintomas arrastados por quatro semanas, febre, tosse produtiva, episódio de hemoptise provavelmente originário das lesões à E Cavidade infraclavicular mascarada pelo primeiro arco costal e clavícula como mostra o detalhe do RX frontal em paciente com quadro de tosse produtiva, febre persistente e sudorese noturnos. O RX em lordose permite melhora visualização da lesão. Escarro (-) E cultura (+) para o M. tuberculosis Disseminações da tuberculose extrapulmonar Faringite e otite tuberculosas Tuberculose gânglio-cervical Linfohematogênica Linfática Mal de Pott Contiguidade Meningoencefalite tuberculosa Contiguidade Tb pleural primária Contiguidade Tb renal primária Não infectado Classificação da TB segundo o CDC-USA TB Infecção TB Doença Seqüelas Uma tentativa de classificar a TB de acordo com os conceitos discutidos Doença Não infectado Latência Infecção localizada Infecção extensa Após doença com cura expontânea Infecção Assintomática Sintomática TB inaparente TB doença Doença com cura expontânea Doença Seqüelas Exames laboratoriais • Bacteriologia pesquisa de BAAR no escarro:espontaneo, induzido, broncoscopia com lavado broncoalveolar, lavado gastrico • Cultura – capaz de detectar entre 10 e 100 germes na amostra • Biologia molecular PCR pode detectar bacilos mortos • Teste tuberculínico PPD • Marcadores biológicos ADA (adenosina-deaminase) • Imunodiagnóstico Meio sólido de Löwestein Jensen Sensibilidade 80% 10 – 100 baar/µL 50% culturas positivas são BAAR negativos 95% BAAR positivo tem cultura positiva Sensibilidade 50-60% 5.000 – 10.000 baar/µL TB infecção latente Classicamente não-reator :0 a 4 mm reator fraco: 5 a 9 mm reator forte: ≥ 10 mm Como definir PT positiva? Quando tratar? Depende do contexto epidemiológico Vacinação • Bacilo de Calmette e Guérin (BCG) • Variante do bacilo tuberculoso bovino cepa avirulenta • Desastre de Lubeck (1930) em que 1/3 de crianças vacinadas desenvolveram formas cronicas- contaminação por cepas virulentas • Protege contra as formas graves na infância principalmente meningoencefalite e miliar • Trabalhadores da saúde (contato com TB e AIDs) PPD não reator devem ser vacinados Conclusões • Indivíduo que procura médico por sintoma respiratório deve ter sempre TB como parte do diagnóstico diferencial em locais com elevada prevalência • Paciente com tosse persistente deve ser submetido a radiografia de tórax e pesquisa de baar • Paciente com TB e cavitação pulmonar tem baar positivo • A indução de escarro com salina hipertônica é uma alternativa para suspeita de TB sem expectoração espontânea • No indivíduo com HIV positivo o diagnóstico de TB pode ser mais difícil Principais diferenças entre os esquema de tratamento anti-TB no Brasil e no exterior • Utilização de regime com 4 fármacos em todos os pacientes • Utilização de regime intermitente na fase de continuação • Prolongamento do tratamento para pacientes com baar positivo ou com cavitação associada à C+ na semana 8 de tratamento Introdução o 4º fármaco: 2RHZE/4RH Objetivos da quimioterapia anti-TB 1. matar os bacilos rapidamente (atividade bactericida precoce) 2. prevenir a emergência de resistência 3. eliminar os bacilos persistentes para evitar a recaída ou relapse (atividade esterilizante) Padrão de resistência Fármacos Resistência primária Resistência primária Inquérito 1997 Inquérito 2006/08* R 0,2% 1,5% H 3,5% 6,0% RH 0,9% 1,4% Bol Pneumol Sanit 2003; 11 (1):76-81 *Dados de SP, RJ, MG, BA, RS, DF e SC (observado em apresentação realizada pelo Dr. Picon, PEC RS, março de 2009) Terapeutica- toxicidade • • • • • • ISONIAZIDA Figado elevação da TGP Hepatite clinica Hepatite fulminante Rash Neuropatia periférica 10% a 20% 0,6% 0,02% 0,2% Terapeutica toxicidade • RIFAMPICINA • Figado hepatite colestática • hepatotoxicidade • • Pele Rash exantema • Flu sindrome • Trombocitopenia • Febre • Coloração (vinho) fluidos corporais 0,6% 2,7 % (junto com a INH) 0,45 a 0,7% Terapeutica toxicidade • PIRAZINAMIDA • Figado hepatotoxicidade 1% • Poliartralgias 40% • Hiperuricemia gota rara Etambutol Neurite retrobulbar dose dependente, que leva a perda da visão periférica, diminuição da acuidade visual (pode chegar a cegueira) e da diferenciação verde-vermelho • Não deve ser usado em crianças < 10 anos • Crianças 10 - 12 anos dose reduzida para 10 mg/ kg/ dia • Hiperuricemia com artralgia • Parestezia 2RHZE/4RH doses usuais • • • • • • • • INH RIF PZA EMb 5mg/kg/dia 10 mg/kg/dia 40 a 55 kg 56 a 75 kg 76 a 90 kg 40 a 55 kg 56 a 75 kg 76 a 90 kg 300 mg/dia 600 mg/dia 1g 1.5g 2g 800 mg 1.200 mg 1.600 mg Tb xSIDA/AIDs • Tuberculose clássica ou do imunocompetente • Cavernas • Bacilifero • PPD forte reator • Similar a tuberculose de pós primária ou de reinfecção Tb xSIDA/AIDs • Tuberculose do imunocompetente • sem cavernas • pouco bacilifero • PPD pode ser fraco reator • Similar a tuberculose primária • Linfócito CD4 < 200 céls • Frequentemente extrapulmonar
