Doença diarreica

Diarreia
Dra Cristiane Hallal
• Epitélio GI tem rápida e contínua
diferenciaçao e renovaçao dos enterócitos
• Funçoes: digestiva, absortiva, secretora,
imunológica, nervosa, endócrina
• Produçao fecal cça: 5 a 10g/kg (adulto
100 a 200g/d)
• Diarreia (sintoma e nao doença): aumento
do nº de evacuaçoes de fezes de
consistência diminuída.
Patogênese
• Desequilíbrio na absorçao/secreçao de água e eletrólitos
• Normal:
absorçao ocorre nas células epiteliais maduras das partes superior e
média do vilo e secreçao ocorre nas células indiferenciadas das
criptas.
ID absorve gde quantidade Na, Cl, Bic e secreta H*, Bic e Cl –
absorçao passiva de água (segue solutos)
capacidade absortiva > secretora
reguladores: hormônios peptídeos, aminas ativas, metabólitos do ac
aracdônico, óxido nítrico
• Pq:
força osmótica age no lúmem e dirige água p/ dentro da luz
estado ativo secretor dos enterócitos
Diarreia aguda
• Problema significativo de saúde,
principalmente se baixa idade (85%
mortes ocorre em <1 ano) e baixa renda
• Uma das causas mais frequentes de
parada do crescimento/desenvolvimento
• Piora nutricional: perda excessiva pelas
fezes, falta de apetite, dieta inadequada,
suspensao prolongada da alimentaçao,
atb, bloqueio na absorçao de nutrientes,
alteraçao na secreçao, motilidade e sais
biliares, intolerâncias alimentares
Contágio
• Agente: quantidade do inóculo, adesao,
toxinas, invasao
• Hospedeiro: integridade de mucosa, pH
gástrico, muco, sistema imunológico
• Ambiente: exposiçao
Água/alimentos/maos contaminados,
toxinas
Condiçoes relacionadas (risco)
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Condiçoes desfavoráveis de gestaçao, má nutriçao materna
Baixo peso ao nascer
Desmame precoce (lactobacilos, lactoferrina, lisozima, IG A secretória)
Precárias condiçoes de habitaçao, saneamento e higiene
Contaminaçao fecal de água e alimentos
Falta de informaçao e baixa escolaridade dos pais
Precária condiçao socioeconômica
Condiçao nutricional e imunológica desfavoráveis
Baixa idade (< recuperaçao entérica,< enzima,< defesa,< reserva)
Grau e extensao da lesao
Falta de orientaçao adequada pós desmame
Acesso precário a serviço de saúde
Falta de orientaçao técnica dos profissionais (atb, ñ reconhecimento de
risco)
Preconceitos culturais
Episódios repetidos de diarreia, gravidade do quadro agudo
Risco de morte
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Hepatopatias
SIDA
uso crônico de corticóide
insuficiência renal crônica
neoplasia
DM
Transplante
anemia falciforme
Classificaçao
• Infecciosa e nao infecciosa
• Alta e baixa
ID: poucas dejeçoes, gde volume, pode
restos alimentares
cólon: gde nº dejeçoes, pouco volume,
tenesmo, pode sg/pús
• Osmolar, secretória ativa, secretória
passiva, alteraçao da absorçao iônica,
alteraçao da permeabilidade, motora
•
Osmolar: atrai água/eletrólitos p/ lúmem. Superalimentaçao, solutos nao
absorvíveis (laxantes), deficiência enzimática. Distensao, cólica, fezes
explosivas e ácidas, s/ febre
•
Secretória: hipersecreçao de água /eletrólitos no lúmem. Infecciosa.
ativa: mucosa íntegra, estímulo secretor das criptas. Absorçao íntegra
(TRO). Gde quantidade fezes liquidas (água de arroz). ECET, cólera, PG,
ácidos biliares
passiva: processo inflamatório e lesao de mucosa. Febre, disenteria,pode
bacteremia. Shigella, salmonella, ECEI, ECEH, Campylo, Yersinia
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•
Alteraçao iônica: ñ absorve íon envolvido. Cloridrorreia congênita.
Alteraçao de permeabilidade: DC, DII, enterite alérgica, linfangectasia
Motora: altera contato nutriente/mucosa
Etiologia
• Mais comum: vírus, bactérias, parasitas,
intolerância alimentar, pós atb,
psicogênico
• Vírus: 40% dos casos de diarreia infantil
infecciosa grave no países em
desenvolvimento.
• ECET e rota: causa + comum de diarreia
c/ desidrataçao em cças em países em
desenvolvimento
Vírus
• Rotavírus:
distribuiçao mundial, alto contágio
pico no inverno, 6m a 2 anos
vômito, diarreia aquosa (pode nao ocorrer!), 5 dias a 3
semanas (8 dias)
IVAS 20-40% casos. Raro ter sangramento.
• Adenovírus:
< 2 anos, >ria assintomático
• Norwalk, astrovírus, calicivírus
Bactérias
• Cólera:
delgado
varia assintomática-rapidamente fatal (grande perda c/ muco)
fecal-oral(água)
• Salmonella:
diarreia aquosa (pode sg/muco/pús), vômito, cefaléia, dor
abdominal, febre
pode sepse c/ metástase (meningite, osteomielite, PNM,
encocardite, colecistite)
contaminaçao: animais domésticos, excretas, ovo.
Febre tifóide: quadro grave c/ febre e enterocolite. Pode
constipaçao.
Cuidado: imunodeficiência (SIDA),RN, anemia falciforme, dça
granulomatosa, acloridria, atb (reduz flora), DII
Bactérias
•
•
Shigella:
fecal-oral altamente contagiosa, > autolimitada
diarreia aquosa seguida de colite (tenesmo), pode febre, cefaléia, malestar,
vômito
anemia hemolítica microangiopática pela toxina shiga (SHU)
bacteremia em HIV
E coli:
ECEP: fixa e destrói borda em escova (atrofia). Pode cronificar, S pós
enterite. Diarreia dos viajantes.
ECET: enterotoxina em alimentos, precisa alto inóculo, faz diarreia dos
viajantes
ECEI: semelhante shigella, invade células
ECEH: cólon e íleo distal. Transmissao alimentar (carne). Diarreia sg e
intensa dor. Pode SHU (O.157:H7 – Shiga-like 1 e 2), prolapso retal,
invaginaçao, apendicite, colite pseudomembranosa.
ECEAg: adere à mucosa. Diarreia persistente, c/ muco
Bactérias
• Clostridium: coloniza TGI qdo microflora é
modificada por atb (até 2 meses após). Varia
diarreia leve a colite pseudomembranosa e
mega tóxico.
• Yersinia: suinos > reservatório, alto inóculo. +
comum quadro leve e auto limitado. Pode
sg/muco, faringite c/ exsudato e adenite. Pode
apendicite (pseudo), perfuraçao, invaginaçao,
mega tóxico
• Campylobacter: aves domésticas. Pródomos
semelhante influenza. Frequente sg. Pode
carreador assintomático.
Outros
• Parasitas: E histolytica, Giardia
(deficiência de IG A), áscaris,
cryptosporidium, isospora, strongyloides
• Fungos
• Dietéticas: superalimentaçao,
hiperosmolar, intolerâncias
• Atb: eritro, clinda, ampi, cefalos
• Suspensao de narcóticos
Diagnóstico
• Clínica comum a vários agentes (etiologia?)
• Anamnese:
LM, desmame, início LV, qualidade, quantidade, preparo dos
alimentos
bico, brinca na terra, creche
contatos
história intolerância/alergia
fezes: volume, frequência, consistência, muco, sangue, resto
alimentar
sintomas: febre, vômito, perda de peso
tratamentos já usados
• Exame físico: peso/estatura,nutriçao, hidrataçao (condiçao, olhos,
lágrima, boca/língua, sede, sinal da prega, pulso, enchimento
capilar, fontanela)
Laboratório
Normalmente história e exame físico sao suficientes
(laboratório nao muda conduta nem história da doença)
• Fezes:
sg/pús: colite (bactéria, parasita, AA)
resto alimentar: parasitose (giardia)
parasitológico: 3 amostras intervalo 3 dias. Cuidado c/
demora!!!
cultura: baixa +, demora, meios específicos ($)
pH, substâncias redutoras: “exame de beira de leito”.
(diarreia osmolar c/ intolerância a hidrato de carbono
pH<6 e clinitest +)
vírus: lactente 6-24m
Dicas
• Creches: shigella, campylobacter, cryptosporidium, giardia,
rotavírus, clostridium
• Hospitalizaçao/atb: clostridium
• Piscina: giardia, cryptosporidium, norwalk
• Viajantes: ECET, ECEAg, shigella, salmonella, campylobacter,
aeromonas, vibrio, rotavírus, E hystolytica, giardia, cryptosporidium
• Carne de gado e porco: salmonella, s aureus, c perfrigens, ECEH,
yersinia, listeria, brucella
• Carne de ave: salmonella, s aureus, campylobacter, c perfringens,
listeria
• Ovo: salmonella, s aureus
• Mel: C botulinum
• Se sg: infecçao invasiva, intolerância PT, SHU, intussuscepçao
Tratamento
• Quadro leve:
TRO 3-4h. Soluçao isoosmolar após
ESPGHAN Na 60 e glic 74-111. OMS Na
90
realimentaçao precoce (sem restriçao,
sem diluir, manter leite materno sempre)
nao precisa atb / outras medicaçoes!!!!!
Em casa
• SRO da OMS
• Nao usar liquidos claros c/ soluçoes de
hidrataçao alternativas (suco, chá, refri,
hidratante isotônico) – alta osmolaridade,
baixo eletrólito
• Sul do país é único lugar no mundo que
usa gelatina como remédio!!!!!
Hospitalar
• Se perda > 5%
• Impossibilidade de VO em casa (vômito,
recusa)
• Suspeita de doença cirúrgica
• Lactente < 2 meses
• Sonolência
• Se nao aceitar VO - SNG
Hidrataçao EV
• Qdo: perda > 10%, choque hipovolêmico,
fracasso TRO
• Estabelecer volume de manutençao
• Estabelecer volume de perda
• Reposiçao de perdas posteriores
Medicamentos
• Nao usar!!!!
• Aumenta custo, desvia atençao do tto básico, efeito
tóxico
• Estudo Paquistao/Índia prescriçao médica: 80% atb,
56% loperamida, 60% TRO+ medicaçao, 25% só TRO
• Problema: medicaçao,dietas especiais p/ agradar
familiares
• Inibidores de peristaltismo (atropina, elixir paregórico,
loperamida) permite penetraçao da bactéria no
organismo
• Adsorventes(caolim, pectina, subsalicilato de bismuto)
só cosmético. Adsorve enterotoxina? (uso na diarreia
dos viajantes, alta dose, ANTES da liberaçao da toxina)
Antibiótico
• Totalmente contra indicado uso rotineiro
• Na diarreia bacteriana depende da idade e estado
nutricional
• Risco: resistência, estado portador, recusa alimentar
• Uso:
sempre: Vibrio cholera, Shigella, Campylobacter,
Giardia
ECEP prolongada e em epidemia de berçário
ECEI
Yersinia em anemia falciforme
Salmonella em lactentes pequenos, RN HMC+ ou febre
• Contra indicaçao formal: rotavirus, salmonella (maiores)
Probióticos
• MO vivos que ingeridos podem ter benefícios p/
organismo c/ equilíbrio da flora (tipo, quantidade
10/7ufc/ml, proteçao gástrica)
• De origem humana, nao patogênicos, estáveis
qdo usados ou armazemados, competem c/
bactérias patogênicas, estimulam formaçao Ac,
efeito trófico
• Promessa: equilíbrio intestinal, digestibilidade
de lácteos, melhora resposta de Ac,
imunomodulaçao, melhora resposta de vacinas
• Uso: prevençao diarreia Atb, rota, viajantes, HP,
prevençao primária de dça alérgica, DII
Outros
• Vacina Rotavirus: diminui hospitalizaçoes
e gravidade
Casos anteriores de invaginaçao
• Desnutridos: corrigir Zn (diminui duraçao e
gravidade)
• Nunca restringir dieta (bom senso)
• Nao suspender LM
Diarreia aguda no RN
• Descartar infecçao bacteriana
• Nao confundir c/ fezes normais do lactente
• Infecciosa: estrepto B
TGI
extraGI: onfalite, OMA, ITU, sepse
• Nao infecciosa: PG, foto
• Observar estado geral – hidrataçao/eletrólitos
• Medidas de isolamento
caso índice, contatos, culturais, cuidado c/
fraldas, luvas, desinfecçao “terminal”
Tratamento
• Hidrataçao, equilíbrio eletrolítico
• Isolamento
• Atb:
sepse: ampi + genta.
hospitalar: vanco+ceftazidima
surto E coli: trata mesmo assintomático
Salmonella: se quadro tóxico (portador)
Shigella: sintomática (ampi 5d, SMT,AN)
• Manter LM (atrofia vilos, IG A, flora)
Diarreia persistente
• Pós episódio agudo de diarreia (3-20%)
• Duraçao > 14 dias, agravo nutricional variável
• Pq 14 dias? Tx de mortalidade em cça aumenta
de 0,8 p/ 14% pós 2ª semana de diarreia
• País desenvolvido: 1%. Em desenvolvimento:
20%
• Medidas de controle e terapêutica diminuiram
mortalidade, mas nao a prevalência
• Predisposiçao (quem?):
imunodeprimido, desnutrido, <1ano, baixo peso ao
nascer, baixa higiene/saneamento, conhecimento
materno, tratamento inadequado do episódio agudo,
diarreia previa, dieta incorreta, desmame precoce,
hospitalizaçao prévia, ECEP, atb, supercrescimento
bacteriano
• Morbimortalidade: LM, diarreia aguda recente ou
persistente prévia
• + longa: sg, febre, vômito, alta frequência de
evacuaçoes, desidrataçao, prostraçao, drogas que
diminuem motilidade, atb, antiparasitário, LV recente,
ECEP, Shigella
Fisiopatogenia
• Atuaçao e/ou persistência do agente (ECEP, rota, shigella) –
alteraçao anatômica/funcional ID/cólon
• 1) diminuiçao da energia ingerida - desnutriçao:
anorexia da infecçao, vômito, jejum prolongado, dieta diluida
• 2) alteraçoes intestinais pelo agente:
secreçao de água/eletrólitos
atrofia vilositária, alteraçoes da borda em escova (má absorçao de
carboidratos)
alteraçao permeabilidade: macromoléculas/ APLV, translocaçao
bacteriana
sobrecrescimento bacteriano/desconjugaçao de sais biliares
(secreçao), alteraçoes da flora
Clínica
• Hidrataçao: > risco em lactentes jovens.
Dados objetivos: peso, FC, volume/ densidade
urinária
• Acidose metabólica: desidrataçao, intolerância a
hidrato de carbono (aumenta produçao de ac
orgânico volátil), jejum, infecçao sistêmica
• Alteraçao metabolismo Na, K, Ca, Gli
• Avaliaçao nutricional (antropometria), anemia,
vit A, Zn
Diagnóstico
• Pesquisa do agente: copro, EPF,
pesquisas/culturais específicos
• Avaliaçao absortiva: D xilosemia, H expirado,
absorçao de gorduras, alfa1AT fecal
• AP: Bx delgado e reto
Causas + comuns: parasitose, “reinfecçao”,
intolerância secundária à lactose
Tratamento
• Medidas: desidrataçao, distúrbio eletrolítico, LM,
realimentaçao precoce, exclusao de açúcar / PT
, oligoelementos /vitaminas
• Controlar peso (manter cça perto!!)
• Detectar grupos de risco: < 12 meses,
desidrataçao moderada/grave, acidose/ outros
distúrbios, desnutriçao moderada/ grave,
recidiva frequente de desidrataçao, infecçao,
necessidade de hospitalizaçao / PS, grave
quadro socioeconômico
• Se risco: hospitalizar, proteína hidrolisada, SNG
Diarreia crônica
• Diarreia + 30 dias / 3 ou + episódios de diarreia
nos últimos 60 dias.
• Causas infecciosas, metabólicas, dietéticas,
genéticas
• Desnutriçao / diarreia: causa/efeito?
• Alteraçao sistema imunológico e da motilidade
(infecçoes)
• Aumento turnover enterócitos (funçao
prejudicada)
• Clínica depende da idade, tempo de evoluçao,
tipo de perda, gravidade
Etiologia
• Baixa renda: desnutriçao, síndrome do
intestino contaminado (enteropatia
ambiental), síndrome posenterite,
intolerância à lactose e à proteina LV
• Alta renda: intolerância a proteina,
sindrome posenterite, intolerância à
lactose, Doença Celíaca (DC), Fibrose
Cística (FC), Doença Inflamatória
Intestinal (DII)
Classificaçao
• Com fezes gordurosas
Preenterocitária: insuficiência gástrica, pancreática (FC, pancreatite),
biliar (colestase), supercrescimento bacteriano, desnutriçao.
Enterocitária: DC, desnutriçao, SIC
Posenterocitária: linfangectasia, DII, linfoma
• Com fezes aquosas
Preenterocitária: cólon irritável
Enterocitária: defic lactase/sacarase/glicose, imunodeficiência,
desnutriçao, SIC
Posenterocitária: AA, SIDA
• Com fezes sanguinolentas:
DII, colite alérgica, infecçao, parasitose, pólipos, TB
Classificaçao
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Infecçao: virus, bactérias, parasitas
Parenteral: otomastoidite, ITU
Dietética: hiperalimentaçao, AA
Inespecífica: cólon irritável
Tu secretor de hormônio: gastrinoma
Má absorçao carboidratos: lactose, sacarose, galactose, glicose
Imunológico: IG A, imunodepressao
Metabólico: cloridrorreia, galactosemia
Endócrino: hipertireoidismo, hipopara, DM
Dça ID: DC, linfangectasia, dça eosinofílica
Dça pancreática: FC, pancreatite
Dça hepática: hepatite crônica, AVB, dça ácidos biliares
Lesao vascular: isquemia, enterocolite
Lesao anatômica: Hirschsprung, má rotaçao, SIC
DII
Colite pseudomembranosa
Tóxica: QT, radiaçao, drogas
Intratável: defeito epitelial primário, autoimune
História
inicio dos sintomas, relaçao c/ introduçao de alimento, indícios de
infecçao
nº evacuaçoes, cor, volume, sg/muco/pús, boiam, escape fecal,
acorda a noite p/ evacuar/urgência
sg: misturado/em torno, inicio/fim, vivo/escuro
repercussao estado geral (peso, anemia, DNPM), distúrbios
hidroeletrolíticos e metabólicos
história familiar, evoluçao do quadro
sintomas associados (febre, vômito, respiratório, dor, distensao)
estigmas atópicos: dermatite atópica, assadura, distensao, BCE,
rinite, história familiar
uso de medicamento, mudanças na dieta
condiçoes de nascimento, eliminaçao de mecônio
cirurgia, transfusao, animal doméstico, banho de rio, saneamento,
Exame
• Exame físico:
nutriçao, pele, artrite, circulaçao colateral, massas
inspeçao e toque retal, assadura, fissura
• Exames: depende da suspeita clínica
fezes: sg, muco, pús, parasita, alimento, cultura, gordura,
má absorçao carboidrato:H expirado, teste tolerância oral, pH,
substâncias redutoras
má absorçao PT: alfa1AT, quimiotripsina, balanço nitrogenado
aspirado duodenal: fç pâncreas, sais biliares, cultural
Bx ID: AA, parasita, DC, DII, linfangectasia, dça eosinofílica. Ideal
junçao duodenojejunal.
colono: colite, amebíase, pólipo, neo, DII, AA
HMG: leucócitos, eosinófilos
imagem: trânsito, enema baritado, TC, eco
painel celíaco
Dicas
• Distensao: Hirschsprung, DC, intolerância alimentar,
contaminaçao
• Cicatriz cirúrgica: SIC, alça cega, AVB
• Estomatite: Crohn, APLV, DC, hipolactasia tipo adulto
• Artalgia: DII, Whipple
• Lesao perioral/perianal: cândida, Crohn, acrodermatite
enteropática
• Neuropatia: DM, amiloidose
• Prolapso retal: FC, tricocefalíase
• Prurido: colestase, dermatite herpetiforme
• Vômito: intolerância alimentar, infecçao, obstruçao
intestinal