Tratamento
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Patologia do quadril da criança e adolescente Prof. Isaac Rotbande Doença de Legg Perthes Idade 0a5 Displasia do desenvolvimento do quadril do quadril Doença de Legg Perthes Idade 0a5 05 a 10 Displasia do desenvolvimento do quadril Legg Perthes Doença de Legg Perthes Idade 0a5 Displasia do desenvolvimento do quadril 05 a 10 Legg Perthes 10 a 15 Epifisiólise Doença de Legg Perthes Definição Displasia do desenvolvimento do quadril DDQ é o termo utilizado para descrever a condição na qual a cabeça femoral possui uma relação anormal com o acetábulo Luxação congênita do quadril Doença de Legg Perthes Definição Luxação A cabeça femoral esta completamente fora do acetábulo Subluxação Luxável Displasia A cabeça femoral esta parcialmente fora do acetábulo A cabeça femoral pode ser luxada por manobras, quadril instável Anormalidade na forma dos ossos do quadril Pode ocorrer intra útero, no período peri natal ou na infância Doença de Legg Perthes Definição Teratogênica Típica Ocorre precocemente intra utero e esta relacionado com alterações neuromusculares como espinha bífida e artrogripose. Geralmente na 12 semana ( rotação do fêmur ) e 16 ( formação da musculatura pélvica ) Ocorre na infância ou recém nato Doença de Legg Perthes Epidemiologia 1 em cada 100 nascimento apresenta quadril instável 1 a 2 para cada 1000 nascimento vivo ( quadril luxávdol, DDQ provavelmente é muito mais Bilateral em 20% dos casos O quadril esquerdo > que o direito 3 : 1 Variação étnica acentuada Instabilidade do quadril é comum no recém nato com uma incidência de 20 a 40% Bialik, et al. Developmental dysplasia of the hip: a new approach to incidence. Pediatrics 1999 Doença de Legg Perthes Epidemiologia Doença de Legg Perthes Fatores de risco Sexo feminino Apresentação pélvica ( 12% a 30 % nas meninas ) Alto peso ao nascer Pós maturidade > que 42 semanas História familiar, 4,4% nas meninas e 0,9% nos meninos Primípara Idade materna avançada História familiar Doença de Legg Perthes Etiologia da DDQ típica Fatores mecânicos Durante as últimas quatro semanas de gestação Diminuição do espaço intra útero Oligodramia Apresentação podálica 3% Período pós natal Embrulhar a criança Doença de Legg Perthes Etiologia da DDQ típica Fatores hereditários Lassidão ligamentar Maior quantidade de colágeno do tipo III Fatores fisiológiocos Hormônio materno relaxina Doença de Legg Perthes Fisiopatologia Quanto mais tempo o quadril permanecer luxado maior o grau de alterações das partes moles, do acetábulo e do fêmur Lassidão ligamentar capsulo ligamentar Eventual subluxação Doença de Legg Perthes Fisiopatologia Pulvinar preenche o fundo do acetábulo O ligamento redondo fica alongado e hipertrofiado O acetábulo fica raso Doença de Legg Perthes Fisiopatologia Cabeça femoral menor, oval, com achatamento póstero medial Antiversão exagerada do colo do fêmur O acetábulo fica raso, verticalizado e anterovertido Doença de Legg Perthes Fisiopatologia As alterações anatomopatológicas são evolutivas Doença de Legg Perthes Fisiopatologia As alterações anatomopatológicas são evolutivas Os achados clínicos são evolutivos e são consequência das alterações anatomopatológicas Doença de Legg Perthes Fisiopatologia As alterações anatomopatológicas são evolutivas Os achados clínicos são evolutivos como consequência das alterações anatomopatológicas Tratamento depende das alterações clínicas encontradas na criança Doença de Legg Perthes Diagnóstico Torcicolo congênito Metatarso varo Pé calcâneo valgo Frouxidão articular generalizada Doença de Legg Perthes Diagnóstico 0 a 2 meses de idade Manobra de Barlow Manobra de Ortalani Doença de Legg Perthes Diagnóstico Sinal de Barlow Sinal de Ortolani Provocativa Redução do quadril Estabilizar a pelve com uma mão Estabilizar a pelve com uma mão Coloque o polegar na parte interna da coxa próximo ao pequeno trocanter Movimento suave de abdução do quadril com a outra mão Faça adução do quadril Com o indicador empurre suavemente o quadril tentando a redução Exerça uma pressão com o polegar sobre a face interna da coxa próximo ao trocanter menor Doença de Legg Perthes Diagnóstico A instabilidade do quadril regride nos primeiro dois meses na maioria dos casos 60% Barlow negativo na primeira semana 88% Barlow negativo nos primeiros dois meses Doença de Legg Perthes Diagnóstico Pregas cutâneas assimétricas Limitação da abdução Dismetria dos membros inferiores Sinal de Galeazzi Sinal de pistonagem Doença de Legg Perthes Diagnóstico Achados clínicos após iniciar a marcha Sinal de Trendenlemburg Dismetria dos membros inferiores Aumento da lordose lombar Doença de Legg Perthes Diagnóstico Imagem Raio X No recém nato a cabeça femoral e o acetábulo são cartilaginosos Ultra som Equipamento adequado e radiologista familiar com o problema Doença de Legg Perthes Diagnóstico Raio X Doença de Legg Perthes Diagnóstico Doença de Legg Perthes Diagnóstico Ultra som Doença de Legg Perthes Tratamento Objetivos Manter a cabeça femoral centrada no acetábulo para impedir deformidades e possibilitar uma articulação congruente, com crescimento e estabilidade Doença de Legg Perthes Tratamento 0 a 2 meses Quadril luxável Quadril reduzido Fralda de Frejka Dispositivo de Pavlik Doença de Legg Perthes Tratamento A evolução da doença acarreta grande resistência à redução Doença de Legg Perthes Tratamento Redução fechada com imobilização gessada Tenotomia dos adutores sim ou não Redução aberta com imobilização gessada Tenotomia dos adutores sim ou não Doença de Legg Perthes Tratamento Redução aberta com com osteotomias Acetabular Femoral ou acetabular e femoral Doença de Legg Perthes Patologias do quadril da criança e adolescente Criança que claudica Displasia do desenvolvimento do quadril Doença de Legg Perthes Epifisiólise Doença de Legg Perthes HISTÓRICO 1 Waldenstöm descreveu pela primeira vez a patologia e correlacionou com tuberculose 1 Legg nos Estados Unidos, descreveu a doença. e considerou um processo traumático 1 Calvé na França, publicou um artigo sobre essa entidade e considerou uma patologia não inflamatória e auto limitada 1910 Perthes na Alemanha, descreveu uma enfermidade similar 1921 Phemister descreveu a presença de osso necrótico em avaliações histopatológicas Doença de Legg Perthes HISTÓRICO Doença de Legg-Calve-PerthesWaldenström Doença de Legg Perthes DEFINIÇÃO Necrose avascular , idiopática, de característica autolimitada da epífise proximal do fêmur Acidente imprevisível durante o crescimento que acomete um quadril normal em uma criança sadia Doença de Legg Perthes ANATOMIA Doença de Legg Perthes ANATOMIA Vasos retinaculares Art. do lig. redondo Art. circunflexa medial Art. circunflexa medial Artéria femoral Doença de Legg Perthes EPIDEMIOLOGIA Faixa etária 4 a 8 anos Sexo masculino 4/1 Raça branca e asiática Lado bilateral em 12% Doença de Legg Perthes EPIDEMIOLOGIA Primogênito Baixa estatura Baixo peso Atraso da idade óssea Filhos de pais idosos Maior incidência de apresentação pélvicas Maior incidência de anomalias gênito urinária Doença de Legg Perthes Etiologia Trauma Sinovite de repetição Anormalidades da coagulação Obstrução da drenagem venosa da epífise e do colo femoral Fatores nutricionais Hiper-reatividade da criança Fatores genéticos Doença de Legg Perthes Etiologia Teoria unificada Multifatorial Perthes é considerado uma doença idiopatica Doença de Legg Perthes Fisiopatologia O processo patológico compreende basicamente a necrose de parte ou da totalidade da epífise femoral e a revascularização gradual desta área O esforço de reparação é constante A placa epifisária pode estar afetada Ocorrem alterações morfológicas no fêmur Ocorrem alterações no acetábulo Doença de Legg Perthes Fisiopatologia Doença auto limitada Necrose Osso sadio Osso sadio +/- dois anos Fragmentação Deformidade residual Reossificação Doença de Legg Perthes Fisiopatologia Necrose Sintomatologia discreta Sem deformidades Fragmentação Reabsorção Plasticidade biológica Doença de Legg Perthes Fisiopatologia Reossificação Substituição do tecido fibroso por tecido ósseo Permanece plasticidade biológica Deformidade Fim da plasticidade biológica residual Novas alterações por processo Degenerativo Osteartrose Doença de Legg Perthes Apresentação clínica Claudicação Dor na região inguinal e/ou face interna da coxa Dor no joelho Posição antálgica em adução e rotação externa da art. Coxofemoral Atenção com dores no joelho Doença de Legg Perthes Apresentação clínica Limitação da abdução e rot. interna da art. Coxo-femoral Contratura em flexão da art. Coxo-femoral (sinal de Thomas) Atrofia muscular na coxa e nádegas Sinal de Trendelemburg positivo Doença de Legg Perthes Exames complementares Diagnóstico por imagem Laboratório Doença de Legg Perthes Diagnóstico por imagens Rx simples Artrografia Ecografia Cintilografia óssea Tomografia Computadorizada Ressonância magnética Doença de Legg Perthes Diagnóstico por imagens RX Simples Duas incidências Ap Lowenstein Radiografar os dois quadris A imagem radiológica traduz as alterações anátomo patológicas Doença de Legg Perthes Diagnóstico por imagens Rx Simples AP. Axial Doença de Legg Perthes Diagnóstico por imagens Rx Simples Núcleo epifisário ligeiramente menor Alterações de densidade na epífise femoral Alargamento do espaço articular Fratura do osso subcondral Fragmentação da epífise femoral Doença de Legg Perthes Diagnóstico por imagens Cintilografia óssea Doença de Legg Perthes Diagnóstico por imagens Artrografia Ressonância magnetica Doença de Legg Perthes Diagnóstico diferencial Hemoglobinopatias Hipotireoidismo Displasia epifisária múltipla Anemia falciforme Doença de Gaucher Tumor (osteoma osteóide) Infecção ( tuberculose ) Sinovite transitória do quadril Doença de Legg Perthes Classificação Salter-Thompson Baseada na fratura subcondral da epífise femoral Doença de Legg Perthes Classificação Salter-Thompson Grupo A Extensão de comprometimento menor que 50% Grupo B Extensão de comprometimento maior que 50% Doença de Legg Perthes Classificação Salter 1 Salter 2 < 50% > 50% Doença de Legg Perthes Prognóstico Quanto menor a idade Salter-Thompson A Diminuição da mobilidade do quadril Sinais de risco radiológico de Catterall Doença de Legg Perthes Tratamento Objetivo: Prevenir as deformidades da cabeça femoral, e com isto, prevenir as alterações articulares Princípio: Impedir que forças normais atuem anormalmente, na cabeça femoral impedindo, principalmente, a sub-luxação Doença de Legg Perthes Tratamento Método Sorveteiro Doença de Legg Perthes Tratamento Doença de Legg Perthes Tratamento Centralização da + Movimento cabeça femoral Conservador Cirúrgico Observação Osteotomia femoral Órteses Osteotomia acetabular ambas Doença de Legg Perthes Tratamento Stulberg Doença de Legg Perthes Tratamento Órtese Doença de Legg Perthes Tratamento Osteotomia pélvica de Salter Doença de Legg Perthes Tratamento Osteotomia femoral Osteotomia femoral e acetabular Doença de Legg Perthes Complicações Incongruência articular, quadril em dobradiça Osteartrose precoce Rigidez articular Doença de Legg Perthes Epifisiólise Doença de Legg Perthes Epifisiólise Desordem no quadril do adolescente que caracterizada pelo descolamento da epífise femoral proximal do fêmur em relação a metáfise através da placa de crescimento ( physis ) Doença de Legg Perthes Epifisiólise Slipped capital femoral Esse termo Slipped capital femoral é incorreto pois a epífise não escorrega pois esta presa ao acetabulo pelo ligamento redondo. O que ocorre é o deslocamento da metáfise Doença de Legg Perthes O termo epifisiólise também não é correto, porque as alterações anatomopatológicas não estão na epífise e não se trata de uma lise Doença de Legg Perthes Condropatia fisária proximal do fêmur Condropatia na camada hipertrófica da placa de crescimento proximal do fêmur Epifisiólise Doença de Legg Perthes Etiologia Fatores mecânicos Aumento da retroversão do colo femoral Aumento da obliquidade das placa de crescimento Obesidade Fatores bioquímicos Alterações hormonais Hormônio de crescimento acarreta aumento da atividade fisiológica na ´´physis`` acarretando alargamento da ´´physis`` Testosterona reduz a resistência da ´´physis`` Estrogênio reduz a largura da ´´physis`` e aumenta a resistência Doença de Legg Perthes Na maioria dos pacientes com epifisiólise não foi constatado alterações endócrinas Alterações sutis mas ainda não diagnosticadas podem estar presentes Algumas crianças apresentam idade óssea atrazada Doença de Legg Perthes Zona de repouso Zona proliferativa Zona hipertrófica Zona de ossificação Deficiência e anormalidade no colageno de suporte Osso trabecular Doença de Legg Perthes Doença de Legg Perthes Epidemiologia Masculino 1:2 Meninas de 11 a 13 anos e meninos de 13 a 15 2 em cada 1000 indivíduos 60% lado esquerdo Alterações clinicas antes do diagnóstico é de 05 meses A maioria é obesa. Quanto mais obesa mais precoce é a doença Bilateral ( 18 a 50% em algumas séries ) Racial ( negros 34% espânicos 17% ) Doença de Legg Perthes Classificação Pré deslizamento Deslizamento leve < 1/3 Deslizamento moderado entre 1/3 e ½ Deslizamento grave > 50% Doença de Legg Perthes Classificação Aguda 15% Crônica > que 3 semanas 67% a 85% 1 a 3 meses Apresenta deformidade do colo Crônico agudizada Depende da memória ??? Doença de Legg Perthes Classificação Estável Capacidade de deambular mesmo com muletas Instável Incapacidade de deambular Doença de Legg Perthes Diagnóstico Os sintomas são insidiosos ou intermitentes Claudicação Rotação externa do membro inferior Dor no quadril e/ou na face interna da coxa e/ou joelho Cuidado com dores nos joelhos !!!!!!! Doença de Legg Perthes Diagnóstico Limitação dos movimentos do quadril Rotação interna Abdução Flexão Rotação externa do membro inferior ao realizar a flexão Marcha claudicante Doença de Legg Perthes Diagnóstico Doença de Legg Perthes Diagnóstico RX de bacia AP Lowesrteim Doença de Legg Perthes Diagnóstico Linha de Klein Doença de Legg Perthes Tratamento • Physis fechada • Physis aberta – Cronica pre deslizamento – Cronica deslizamento leve – Cronica deslizamento moderado – Cronica deslizamento grave – Aguda – Cronica – Cronica agudizada Doença de Legg Perthes Tratamento • Physis fechada • Tratamento da sequela • Physis aberta • Fechamento da physis Doença de Legg Perthes Tratamento Cronica pre deslizamento Cronica deslizamento leve Cronica deslizamento moderado Fixãção ´´in situ`` – Cronica deslizamento grave Osteotomia do colo Curetagem de physis com redução Doença de Legg Perthes Tratamento • Aguda • Redução suave, para melhorar a posição e fixação com dois parafusos Cronica Depende do deslizamento – Cronica agudizada – Depende do deslizamento Doença de Legg Perthes Tratamento Doença de Legg Perthes Tratamento Doença de Legg Perthes Tratamento Doença de Legg Perthes Deslizamento grave com physis aberta Osteotomoia do colo + redução e fixação 15 anos depois Doença de Legg Perthes Complicações Condrólise Necrose asséptoca Doença de Legg Perthes Ortopedia Brasileira José Albano de Carvalho da Nova Monteriro O que há de mais fascinante na Medicina? 16-01-1919 N. Monteiro - A vocação médica. Um médico só pode ser bom se tiver vocação para profissão. Tem que se empenhar de uma maneira absoluta. Colocá-la acima de tudo. 01-10-2005 Doença de Legg Perthes
