Atresia do trato gastrointestinal: avaliação por

Atresia do Trato Gastrointestinal:
Avaliação por Métodos de Imagem
Sizenildo da Silva Figueirêdo, Luiza Helena Vilela Ribeiro, Bruno Barcelos da
Nóbrega, Marlos Augusto Bittencourt Costa, Galba Leite Oliveira, Edward
Esteves, Soraya Silveira Monteiro, Henrique Manoel Lederman
Radiologia Brasileira, 38(2):141-150, 2005.
Ellen de Souza Siqueira
Residência Médica em Pediatria HMIB
Estágio em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
Introdução
 Um trato alimentar funcional em recém-nascidos (RN)
corresponde a um complexo sistema orgânico que se
desenvolve a partir do tubo digestivo primitivo
 ordenada seqüência de eventos do período embrionário até o
nascimento.
 Tubo digestivo primitivo
 4º semana
Introdução
 Anomalias congênitas do trato gastrintestinal (TGI) causam
significativa morbidade no grupo pediátrico
 Anomalias de rotação e fixação
 Duplicações
 Compressões extrínsecas
 Distúrbios obstrutivos completos ou parciais (atresia e
estenose)
Introdução
 RN saudáveis:
 Ar em estômago com poucos minutos de vida
 Ar em intestino delgado com 3 horas de vida
 Ar em sigmóide com 8-9 horas de vida
Causas de retardo da passagem de ar:
- hipoglicemia
- parto traumático
- septicemia
- lesões do SNC
Introdução
 Métodos de imagem
 Usar método correto
 Radiografia (RX) é o mais valioso para determinar se há
obstrução e frequentemente possibilita diagnóstico
Atresia esofágica
Atresia esofágica
Complexo de anomalias congênitas em que há formação incompleta
do esôfago com ou sem comunicação anormal com a traquéia
 1 caso a cada 3.000 nascidos vivos
 Mais frequente em: brancos, sexo masculino, gêmeos, idade
materna elevada e primiparidade
 Freqüentemente associada a anomalias cromossômicas
Atresia esofágica
 Anomalia da formação e da separação do intestino anterior
primitivo em traquéia e esôfago
http://www.oucom.ohiou.edu/dbms-witmer/Downloads/Witmer-2006-01-24-GI.pdf
http://ocw.mit.edu/courses/health-sciences-and-technology/hst-121-gastroenterology-fall-2005/lecture-notes/05_glickman.pdf
Atresia esofágica
 4ª a 5ª semana : esôfago e traquéia constituem tubo único que
posteriormente divide-se em duas estruturas pela formação
de um septo na parede do intestino primitivo
 Falha na formação do esôfago tubular (vacuolização do
estágio sólido) e/ou uma separação incompleta das porções
do intestino anterior  atresia e/ou fístula traqueoesofágica
Atresia esofágica
 Sintomas relacionados ao tipo de atresia
 Sinais para suspeita:
1. Poliidrâmnio
2. Falha na tentativa de passar a sonda gástrica (10-12cm ao invés
dos 17cm até região cárdia)
3. Dificuldade em deglutir saliva e leite (bolhas de muco na boca e
narinas)
4. Aspiração durante as primeiras alimentações
5. Tosse e cianose
6. Pneumonia aspirativa (lobos superiores)
Atresia esofágica
 Se há fístula traqueoesofágica distal: distensão gasosa do
abdome
 Se não há fístula: abdome escavado
 Ausência de gás no abdome nem sempre descarta fístula
distal
 Nas fístulas em H, se o segmento comunicante é longo ou
oblíquo, sintomas respiratórios podem ser mínimos
Atresia esofágica
8-10%
0,9-1%
53-84%
2,1-3%
4-10%
Atresia esofágica
Diagnóstico por imagem
 Ecografia pré-natal:
 Poliidrâmnio
 reduzida quantidade de líquido intraluminal no intestino fetal
 não visualização do estômago
 Coto esofágico proximal distendido
Atresia esofágica
Diagnóstico por imagem
 RX de tórax : extremidade proximal do esôfago em fundo cego
distendida com ar
 RX de abdome: presença ou não de ar no TGI
 Sem fístula distal: (A e B): ausência de gás no estômago e no restante do TGI
 Com fístula distal (C e D): comumente distensão
 Podem ser confirmados pela introdução de um cateter com contraste
radiopaco até o nível da atresia. A sonda vai se curvar ao chegar no fundo
cego
 Estudos contrastados raramente são necessários: suspeita do tipo E
(fístula na forma H, sem atresia), investigar presença de fístula com
contraste não-iônico hidrossolúvel
Atresia esofágica
 Os exames de imagem também são úteis para diagnóstico de
lesões associadas
 Defeitos da linha mediana: anomalias cardíacas em ¼ (defeito de




septo interventricular, ducto arterioso patente e tetralogia de Fallot)
Anomalias do TGI: 16%: ânus imperfurado, atresia de duodeno, márotação e estenose congênita do esôfago distal (8% dos casos)
Defeitos no sistema músculo-esquelético: anomalias de corpo
vertebral , defeitos de costelas e extremidades
Malformações do trato geniturinário: alterações ureterais, hipospádia,
rim em ferradura e agenesia renal.
Síndrome VACTERL: 10%: malformações vertebrais, anorretais,
cardíacos, fístula traqueo-esofágica, renais e de membros
Atresia gástrica
Atresia gástrica
Completa obstrução da saída do estômago
 Rara: menos de 1% de todas as obstruções intestinais
congênitas, estando limitada à região antropilórica
 1 caso a cada 100.000 nascidos vivos
 Interrupção no desenvolvimento do órgão entre a quinta e a
12ª semana de vida intra-uterina, por falha no processo de
recanalização
Atresia gástrica
 Pode ocorrer como condição isolada ou associada a outras
anormalidades
 Mais comum: epidermólise bolhosa (doença autossômica
recessiva que afeta pele e mucosas)
 Síndrome de atresias intestinais múltiplas (rara, autossômica
recessiva)
 Quadro clínico:
 Regurgitação e vômitos não biliosos nas primeiros horas pósnascimento
Atresia gástrica
 Classificação:
 Tipo A: diafragma (membrana) pré-pilórico (57%)
 Tipo B: atresia sem intervalo entre os segmentos; cordão
fibroso sólido na região do canal pilórico (34%)
 Tipo C: atresia com intervalo. Piloro atrésico com um intervalo
entre estômago e duodeno (9%)
Atresia gástrica
Diagnóstico por imagem
 Ecografia pré-natal: poliidrâmnio e estômago fetal distendido
 Ultrassonografia (USG) de abdome: distensão gástrica e
piloro anormal obliterado, com paredes finas, e duodeno
normal. Pode demonstrar diretamente a anormalidade
pilórica
 RX do abdome: distensão do estômago (proximal à
obstrução) e ausência de gás no intestino delgado e no cólon:
imagem de uma “única bolha gasosa”
 Em ortostatismo, nível pode ser evidente
 principal diagnóstico diferencial: estenose hipertrófica do piloro
Atresia gástrica
Diagnóstico por imagem
 Estudo contrastado não é necessário para o diagnóstico:
ausência da passagem do contraste pelo local de atresia, não
contrastando o duodeno.
 Pode causar aspiração do meio de contraste e não exclui outras
causas de obstrução
Atresia duodenal
Atresia duodenal
 Causa mais importante de obstrução duodenal
 Decorrente de falha na recanalização duodenal, entre 9º e 11º
semanas de gestação
 1 caso a cada 7.500-10.000 nascidos vivos
Atresia duodenal
 Não há associação com acidentes vasculares intra-uterinos
(diferentemente dos casos de atresia de jejuno e do íleo)
 Alta incidência na síndrome de Down e múltiplas anomalias
sistêmicas associadas
 má-rotação do intestino delgado, ânus imperfurado, atresia do
intestino delgado, atresia biliar, pâncreas anular e anomalias
renais
 malformação cardíaca congênita: em 20%; defeitos do coxim
endocárdico e do canal atrioventricular em 80% das crianças
com síndrome de Down
Atresia duodenal
 Quadro: vômitos após a primeira alimentação, aumentando
progressivamente.
 geralmente biliosos, pois a obstrução, em 2/3 dos casos, é
abaixo da ampola hepatopancreática.
 Em geral não há distensão abdominal, mas epigástrio pode estar
distendido pela dilatação gástrica
Atresia duodenal
 Classificação :
 Tipo I: diafragma (membrana) mucoso. Camada muscular está
intacta; porção do duodeno proximal à atresia está dilatada e a
porção distal estreitada
 Tipo II: há um cordão fibroso interposto às extremidades do
duodeno atrésico
 Tipo III: há completa separação das extremidades do duodeno
atrésico.
 Comumente associada a anomalias ductais biliares incomuns.
Atresia duodenal
 A maioria dos casos é diagnosticada durante os 7 e 8 meses de vida
intra-uterina
 poliidrâmnio em conjunção a uma “dupla bolha”, preenchida por líquido no
abdome fetal
 poliidrâmnio em 100% dos casos no terceiro trimestre
 RX: clássico é o “sinal da dupla bolha” , a maior bolha no lado
esquerdo (estômago) e a outra, menor, à direita (duodeno proximal)
 É diagnóstico de obstrução, mas não necessariamente de atresia
 Ausência de ar além da segunda bolha é geralmente diagnóstico de atresia e
neonatos, mostrando forte evidência de completa obstrução duodenal
 Raramente necessitam de outras avaliações radiográficas
Atresia duodenal
 Estudo contrastado não fornece informação adicional e há risco de
aspiração de bário.
 Mostra opacificação apenas do estômago e do duodeno
 Vômitos freqüentes podem resultar em ausência de ar no segmento
obstruído. Nesses casos, pequena quantidade de ar pode ser injetada
pela sonda nasogástrica para confirmar o diagnóstico
 USG abdome: duodeno finalizando em fundo cego e peristalse gástrica
aumentada (peristaltismo de luta)
Atresia duodenal
 Diagnóstico diferencial: pâncreas anular, bandas peritoneais,
duplicação intestinal, cisto de colédoco e incisura angular
proeminente causando bidissecção do estômago
 Sobrevivência de bebês com atresia de duodeno tem
aumentado nos últimos anos
 95% na série de Grosfeld e Rescorla de 1993
 Causas comuns de morte: prematuridade com doença pulmonar
ou associada a anomalias graves, particularmente lesões
cardíacas
Dra. Ellen
Staffs e Residentes da Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB