Tratamento do AVC Isquêmico em Fase Aguda

Condutas na em Fase Aguda do
AVE isquêmico
Diretrizes para o manejo do AVE
 Diagnóstico
adequado.
 Tratamento das condições gerais que influenciam o
prognóstico a longo prazo.
 Terapia específica.
 Profilaxia e tratamento das complicações clínicas e
neurológicas.
 Prevenção secundária precoce.
 Reabilitação precoce.
Diagnóstico
Anamnese e Exame Físico (sensibilidade de 86% e
especificidade de 99%).
 Coletar dados sobre o início dos sintomas é crucial.
 Estabelecer um protocolo de avaliação inicial que reduza o
tempo desde a triagem até o diagnóstico definitivo a
menos de 60 minutos.

Diagnóstico
Imagem do SNC - TC de crânio/RNM (por difusão e
perfusão) se disponível.
 ECG.
 Hemograma, glicemia, eletrólitos, função renal, TP e
TTPA, marcadores de isquemia miocárdica, saturação de
O2.
 Investigação específica: ecocardiograma, duplex-scan de
vasos cervicais, doppler transcraniano, angiografia, angioRNM, etc.

Manejo geral
 Manutenção
-
-
dos Níveis de O2
Manter perviedade de vias aéreas.
Monitoração clínica, por oximetria de pulso ou por
gasimetria.
Aumentar oferta de oxigênio por cateter nasal se hipóxia–
2 a 4l/min.
Fisioterapia respiratória precoce.
Ventilação mecânica se necessário – rebaixamento da
consciência ou lesões bulbares.
•
-
-
-
Manutenção da
hemodinâmica
Monitoração hemodinâmica – invasiva se necessário.
Se paciente candidato a trombólise ou suspeita de
hemorragia manter PA<185/110, os demais manter PA<
220/120 – reduzir 15 a 25% a cada 24h.
Reiniciar tratamento antihipertensivo prévio após 24h.
Visar balanço hídrico neutro – negativo se houver edema
cerebral importante, evitar soluções hipotônicas.
Monitoração eletrocardiográfica nas 24h iniciais
Controle Metabólico
-Monitoração da glicemia a cada 4h – manter glicemia entre
100 a 140 mg/dl.
- Monitoração diária dos eletrólitos - correção conforme a
necessidade.
- Monitorar temperatura – manter < 37,8oC – investigar causas
infecciosas para febre.
Suporte
Nutricional
-Evitar ingesta inicialmente – avaliar deglutição antes de
liberar dieta oral.
-Calcular aporte líquido e calórico das primeiras 24 hs.
Tratamento específico das Isquemias
1. Terapia Recanalizante
 Trombolíticos
 Anticoagulantes
 Antiagregantes Plaquetários
2. Terapia Neuroprotetora
 Drogas
 Hemodiluição
 Hipotermia
Terapia Trombolítica
Incluir:
- Inicio dos sintomas < 3h.
- O déficit neurológico estável (sem regressão espontânea).

Excluir:
- Déficit muito leve ou isolado.
- História de TCE, IAM em 3 meses, hemorragia TGI ou TU em 21
dias, cirurgia grande em 14 dias, punção arterial em ponto não
compressível em 7 dias.
- História de hemorragia cerebral.
- PA >185/110.
- Hipoglicemia ou plaquetopenia.
- Evidencia precoce de inafartos extensos ( >1/3 do hemisfério).
- Crise convulsiva.

Terapia Trombolítica
 rTPA 0,9mg/kg
intravenoso.
 Intra-arterial pode ser realizado em centros de
referência com acesso imediato a angiografia e
especialista treinado.
Anticoagulantes

Anticoagulação de urgência para prevenção precoce, impedir
progressão de sintomas ou modificar algum desfecho não é
recomendada.
Anti-agregantes Plaquetários
 AAS
nas primeiras 24/48h é recomendado( dose
de 325mg/dia)
 Outras opções como Clopidogrel, Ticlopidina,
Dipiridamol, Pentoxifilina, Triflusal não foram
adequadamente testadas em fase aguda.
Neuroproteção
 Em
investigação.
 Nenhum medicamento até o momento comprovou
benefícios ou foi liberado para uso em humanos.
 Hemodiluição não é recomendada para fase aguda
das isquemias cerebrais.
 Hipotermia – indicada para infartos maciços, a ser
aplicada em centros de terapia intensiva
neurológica.
Prevenção e Tratamento das Complicações
 Edema
Cerebral e aumento da pressão
intracraniana.
 Aspiração e pneumonia.
 Tromboembolismo pulmonar.
 Crises convulsivas.
 Úlceras de decúbito.
Tratamento do Edema Cerebral e Hipertensão
Intracraniana
 Elevação
de decúbito com posição neutra da
cabeça.
 Hiperventilação (manter PCO2 entre 25 a
30mmHG).
 Diuréticos osmóticos - Manitol (0,5 a 1,0mg/kg).
 Corticóides contra-indicados nas isquemias.
 Craniotomia descompressiva.
 Drenagem ventricular.
Prevenção das Complicações
Mobilização precoce com fisioterapia.
 Mudança de posição no leito.
 Heparina subcutânea em baixas doses ou heparina de
baixo peso molecular (nível de recomendação II).
 Profilaxia de convulsões não é recomendada de rotina.
Tratamento de crises recorrentes é mandatório.

Prevenção secundária
 Modificação
dos fatores de risco.
 Terapia Antiplaquetária.
 Anticoagulação.
 Cirurgia e tratamento endovascular.
Reabilitação
 Fisioterapia
e terapia ocupacional
 Fonoterapia
 Suporte
psicológico
 Tratamento de depressão e distúrbios cognitivocomportamentais.
 Tratamento de sintomas como dor, parestesias,
vertigens, etc,.
Bibliografia Sugerida
European Stroke Initiative – Recommendations 2003.
Cerebrovasc Dis 2003;16: 311-337.
 Guidelines for the Early Management of Patients With
Ischemic Stroke. Stroke. 2007;38:1655-1711.
 Primeiro Consenso Brasileiro do Tratamento em Fase
Aguda do AVC – Arq.Neuro-Psiquiatr, dez. 2001.
 Primary Prevention of Ischemic Stroke. Stroke
2006;37;1583-1633.
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