Protocolo clinico e diretrizes terapêuticas para alergia á proteína do

PROTOCOLO DE NORMATIZAÇÃO DA DISPENSAÇÃO DE FÓRMULAS
ESPECIAIS PARA CRIANÇAS COM ALERGIA À PROTEÍNA DO LEITE
DE VACA NA REDE SUS-BH
Este protocolo tem o objetivo de estabelecer diretrizes para dispensação de Fórmulas
Infantis Especiais para atender às crianças com Alergia a Proteína de Leite de Vaca
(APLV). Os produtos disponibilizados para dispensação, registrados e aprovados pela
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), serão adquiridos pela
Secretaria Municipal de Saúde por meio de licitação pública. As diretrizes propostas
serão adotadas na atenção primária à saúde (APS), rede SUS-BH, após consulta
pública de 30 dias.
Objetivo Geral:
1. Normatizar critérios e fluxos para dispensação de fórmulas industrializadas
para crianças com diagnóstico de APLV atendidas na REDE-SUS/BH;
Objetivos específicos:
1. Definir para quais crianças com APL serão dispensadas fórmulas dietéticas
infantis especiais para APLV.
2. Definir critérios clínicos e nutricionais para cálculo da quantidade de fórmula
especial para crianças com APLV a ser dispensada, considerando idade,
história e avaliação clínica/nutricional e Ingestão Diária Recomendada (RDI)
de energia e de cálcio por faixa etária.
3. Implementar a realização sistemática de testes de desencadeamento oral na
Rede SUS-BH com supervisão clínica adequada, suporte clínico e estabilização
do paciente em caso de intercorrências.
4. Divulgar fluxos e critérios para orientar e operacionalizar o processo de
solicitação de fórmulas prescritas pelos profissionais de saúde da Rede SUS
BH.
1. Introdução:
Alergia alimentar é o termo utilizado para descrever as reações adversas decorrentes
da ingestão de proteínas de alimentos ou aditivos alimentares. As alergias à proteína
de leite de vaca são dependentes de mecanismos imunológicos IgE mediados ou não
IgE mediados ou ambos (reação mista). Nas reações mediadas por IgE ocorre a
formação de anticorpos da classe IgE que se fixam a receptores de mastócitos e
basófilos que são liberados após uma segunda exposição ao alergeno. Neste caso as
manifestações clínicas são imediatas e os sintomas geralmente ocorrem em até 2
horas após a exposição. As reações não mediadas por IgE, por outro lado, são tardias
e os sintomas podem ocorrer desde 2 horas após contato com o alergeno, até vários
dias depois. O QUADRO 1, resume a sintomatologia encontrada na clínica.
QUADRO 1. Classificação e manifestações clinicas da APLV
Tipos de reações
Mecanismos
Manifestações clínicas
Tempo das reações
envolvidos
Imediatas e até 2 horas
IgE mediadas
Mastócitos - IgE
Urticária aguda , Angioedema
após a exposição à
Broncoespasmo
protéina alergênica
Síndrome da Alergia Oral
Sintomas cardio-vasculares.
Anafilaxia
Anafilaxia intestinal
Tardio:
Não IgE mediadas
Linfócitos
Dermatite Herpetiforme
os
sintomas
podem ocorrer desde 2
horas até vários dias
Hemossiderose(Heiner)
depois.
Enterocolite, Colite,
Proctite e Enteropatia.
Doença celíaca
Reação mista
Dermatite Atópica
(IgE mediada e não IgE IgE/eosinófilos/
Asma,esofagite eosinofílica, gastroenterite
mediada)
células
eosinofílica
Imediatos e tardios
A prevalência de crianças com APLV varia entre 2 a 7,5%, sendo muito importante o
diagnóstico correto para evitar a exposição da criança a restrições alimentares
desnecessárias e desgaste da família. A APLV está fortemente associada à história de
atopia, baixos índices de aleitamento materno, introdução precoce do leite de vaca,
infecções do trato gastrointestinal em idades precoces (doença diarréica aguda e
persistente) e fatores ambientais (aeroalérgenos).
A APLV está relacionada com a imaturidade fisiológica presente nos dois primeiros
anos e vida e tende a desaparecer com o crescimento. Dessa forma, a exclusão da
proteína alergênica da dieta pelo tempo necessário para adquirir tolerância é a única
forma de tratamento da APLV. De acordo com a história natural da doença, cerca de
90% dos portadores vão adquirir tolerância imunológica até dois a três anos de idade.
A duração da exclusão dependerá da idade da criança, da gravidade da manifestação
clínica e da positividade dos anticorpos IgE para a proteína do leite de vaca. Crianças
com APLV menores de um ano não amamentadas ao seio, que ainda não podem ou
não aceitam bem a alimentação complementar, devem receber fórmulas especiais
para suprir suas necessidades nutricionais total ou parcialmente.
No entanto, quando os sintomas de APLV se manifestam em crianças amamentadas
exclusivamente ao seio materno (0,5% dos casos) a criança deve continuar a receber
exclusivamente leite materno até os 6 meses de idade, devendo a mãe (nutriz)
eliminar o leite de vaca e seus derivados de sua dieta.
2- Critérios para dispensação de fórmulas industrializadas para crianças com
APLV pela Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte:
2.1- Condições para dispensação.
2.1.1. Condições para primeira dispensação:
2.1.1.1-Ser residente em Belo Horizonte e apresentar declaração de área de
abrangência emitida pela Unidade Básica de Saúde de Referência
2.1.1.2-Ser menor de dois anos de idade, quando portador de APLV.
2.1.1.3-Ser menor de 3 anos de idade, quando portador de alergia a proteína de leite
de vaca associada à alergia à proteína de soja (alergia múltipla).
2.1.1.4- Apresentar relatório do médico de família e comunidade ou do pediatra
de apoio confirmando o diagnóstico e justificando a solicitação de dieta (fórmula)
a partir dos critérios estabelecidos no presente protocolo.
2.1.1.5-Apresentar relatório do nutricionista do NASF com diagnóstico clínico e
nutricional, justificando a solicitação e descrição da dieta (fórmula) a partir dos
critérios estabelecidos no presente protocolo.
2.1.1.6- Apresentar relatório médico recente, expedido mediante avaliação clínica
de gastroenterologista ou alergologista, que confirme o diagnóstico clínico de
APLV no momento da primeira solicitação a esta Secretaria.
2.1.2. Condições para dispensação subsequente (renovação da dispensação):
2.1.2.1-Ser residente em Belo Horizonte e apresentar declaração de área de
abrangência emitida pela Unidade Básica de Saúde de Referência
2.1.2.2-Ser menor de dois anos de idade, quando portador de APLV.
2.1.2.3-Ser menor de 3 anos de idade, quando portador de alergia a proteína de
leite de vaca associada à alergia à proteína de soja (alergia múltipla).
2.1.2.4- Apresentar relatório do médico de família e comunidade ou do pediatra de
apoio confirmando o diagnóstico e justificando a solicitação de dieta (fórmula) a
partir dos critérios estabelecidos no presente protocolo.
2.1.2.5-Apresentar relatório do nutricionista do NASF com diagnóstico clínico e
nutricional, justificando a solicitação e descrição da dieta (fórmula) a partir dos
critérios estabelecidos pelo presente protocolo.
2.1.2.6.
Assinatura pelo pai ou responsável pela criança do
consentimento para
termo de
realização do teste de desencadeamento (ou provocação)
oral, quando este for indicado.
2.2- Condições para NÃO dispensação de dieta:
2.2.1-Não ser residente em Belo Horizonte.
2.2.2- Crianças com idade superior a 23 meses e 29 dias de vida, com diagnóstico
APLV.
2.2.3-Crianças com idade superior a 35 meses e 29 dias de vida, com diagnóstico
de APLV e alergia à proteína de soja.
2.2.4-Criança com diagnóstico não confirmado de APLV ou alergia múltipla.
2.2.5-Criança que desenvolveu tolerância clínica à Proteína de Leite de Vaca.
2.2.6-Criança em aleitamento materno exclusivo, ou em aleitamento materno e
alimentação complementar.
2.2.7-Recusa do pai ou responsável pela criança em aceitar o tratamento e o
acompanhamento proposto por este protocolo, bem como, a não assinatura do
termo de consentimento para realização de teste de provocação oral quando este
for indicado .
3-Diagnóstico:
A suspeita de APLV inicia-se com a história clínica de exposição à proteína do Leite
de Vaca e aparecimento de sintomas de alergia. O primeiro passo para a confirmação
do diagnóstico é orientar dieta de exclusão da proteína do leite de vaca (PLV) para
crianças alimentadas com fórmulas e também orientar exclusão da PLV na dieta de
mães de crianças em aleitamento materno. O tempo de exclusão é de no mínimo 1
semana e de no máximo 4 semanas sendo determinado a partir das reações conforme
fluxograma de diagnóstico da APLV em crianças, adaptado do consenso de 2012 da
ESPGHAN (Sociedade Europeia de Gastrenterologia, Hepatologia e Nutrição
Pediátricas ) disponível no fluxograma a seguir .
GUIA SUGERIDO NO DIAGNÓSTICO DA APLV
HISTÓRIA, EXAME FÍSICO +EXAMES LABORATORIAIS
ANAFILAXIA OU CLARA REAÇÃO TIPO IMEDIATA
DIETA DE ELIMINAÇÃO PARA DIAGNÓSTICO
REAÇÕES PRECOCES OU TARDIAS(VÔMITO, DERMATITTE ATÓPICA);1-2 SEMANAS
SINTOMAS GASTROINTESTINAIS(DIARRÉIA,CONSTIPAÇÃO); 2-4 SEMANAS
SINTOMAS CLÍNICOS NÃO
MELHORAM
ORIENTAR
RESTRIÇÃO
RIGOROSA : ATÉ
DE COCÇÃO ,
VAPOR ECONTATO
COM A
PELE(CREMES)
SINTOMAS CLÍNICOS MELHORAM
ELIMINAÇÃO DA PLV E TESTES PARA
IgE ESPECÍFICA
IgE ESPECÍFICA
NEGATIVA
PROVOCAÇÃO ORAL PADRONIZADA COM PLV
(ABERTA, SIMPLES OU DUPLO CEGO)
NEGATIVA
NENHUMA ELIMINAÇÃO ALIMENTAR NA DIETA
POSITIVA
IgE ESPECÍFICA
POSITIVA
CRIANÇAS
EXCLUSIVAMENTE
ALIMENTADAS LM:
DIETA DE
EXCLUSÃO DO
ALIMENTO NA MÃE
DIETA DE ELIMINAÇÃO TERAPÊUTICA
Se os sintomas persistirem após este período inicial em dieta de exclusão , nenhuma
eliminação deve ser orientada e o diagnóstico de ALPV deve ser revisto.Ocorrendo
melhora dos sintomas
após o período inicial de exclusão, deverá ser agendada
avaliação completa da criança no Ambulatório de Alergia do Pam Saudade com
posterior agendamento de Teste de Provocação Oral (TPO) pela equipe deste serviço.
A exclusão do alimento suspeito da dieta do paciente com posterior reintrodução é o
procedimento utilizado para excluir ou confirmar o diagnóstico da alergia já que não
existe um teste diagnóstico específico para confirmação de APLV.
O Teste de Provocação Oral é portanto um instrumento fundamental para o
diagnóstico de APLV
nos processos mediados ou não por IgE sendo também
utilizado para verificar o estado de tolerância à Proteína de Leite de Vaca durante o
crescimento da criança, já que tenta reproduzir em ambiente seguro para o paciente
as reações e sintomas clínicos descritas pela família. O teste de provocação oral
aberto, modalidade onde todos os envolvidos, médico, criança e família, conhecem o
momento que o alimento será ingerido,será o realizado no Ambulatório Pediátrico de
Alergia Alimentar da SMSA/BH, em funcionamento no PAM Saudade. Este serviço
conta com
equipe especializada (pediatra, alergologista, gastroenterologista,
nutricionista, assistente social, psicólogo, enfermeiro e equipe de enfermagem) e
estrutura clínica segura para execução deste procedimento de acordo com o protocolo
clínico do serviço.
Na avaliação diagnóstica, serão também considerados os resultados de Teste Cutâneo
de leitura Imediata e títulos de IgE específica para proteínas do leite de vaca sempre
correlacionando com a história clínica, uma vez que existem pacientes com altos
títulos de IgE específica e/ou pápula significativa no teste cutâneo e quadro clínico e
teste de provocação que apontam para tolerância, bem como pacientes com exames
negativos, mas com teste de provocação positivo para o alimento suspeito. Salienta-se
que níveis séricos de IgE específica não são marcadores confiáveis de tolerância e,
portanto, não serão solicitadas dosagens seriadas de rotina. A avaliação nutricional
da criança deverá ser feita em todas as etapas do acompanhamento clínico, no
momento do diagnóstico e nas avaliações sucessivas durante o tratamento.
Recomenda-se avaliar o peso, estatura e IMC da criança, utilizando as curvas de
referência da Organização Mundial de Saúde (OMS), disponíveis no prontuário
eletrônico.
4- Tratamento:
4.1.
Crianças com APLV não amamentadas:
O tratamento específico da criança com APLV não amamentada, baseia-se na
exclusão da proteína do leite de vaca da alimentação da criança pelo tempo
necessário para adquirir tolerância ao leite de vaca. O tratamento e acompanhamento
da criança com APLV não amamentada propostos seguirão as diretrizes estabelecidas
em consensos atuais nacionais e internacionais adotados pela Comissão de Avaliação
da GEAS e Coordenação de Atenção a Saúde a Criança e do Adolescente.
Para verificar se a criança adquiriu tolerância a PLV, após período de três meses de
introdução da dieta de exclusão, deverá ser realizado Teste de Provocação Oral
Aberto podendo este ser adiado por determinação médica nas seguintes situações:
- Casos de não se recuperação adequada no peso e estatura esperados.
- Patologias de extrema gravidade associadas a APLV
- Casos de manifestações clínicas de anafilaxia.
O teste
deverá
ser solicitado no Ambulatório de Alergia Alimentar no PAM
Saudade, quando a criança não tiver disponível o teste de provocação oral em outros
serviços. Somente serão aceitos resultados de testes de outros serviços cuja data de
realização seja de no máximo, três meses antes da data da solicitação de dieta.
4.1.1-Fórmulas disponíveis:
Os produtos, aprovados e registrados na ANVISA, adquiridos mediante licitação
pública que estarão disponíveis para dispensação são: fórmula a base de proteína
isolada de soja, fórmula a base de proteína extensamente hidrolisada com e sem
lactose e fórmula a base de aminoácidos. Prescrições a partir de nomes comerciais
não serão atendidas.
Para cálculo da quantidade mensal de fórmula a ser dispensada, conforme
demonstrado no QUADRO 1 serão considerados a idade, a necessidade diária de
energia e a Ingestão Diária Recomendada de cálcio de acordo com a faixa etária
(DRI, 2011). Excepcionalmente, para criança com condições clínicas e nutricionais
especiais que justificam o uso de
quantidade maior de fórmula, poderão ser
solicitadas quantidades não padronizadas, mediante justificativa em relatório médico
e nutricional. Para menores de seis meses, com uso exclusivamente de fórmula,
deverá ser calculada quantidade suficiente para atender a 100% da necessidade
energética utilizando para cálculo as fórmulas da FAO/OMS/ ONU, 2004. Para
crianças a partir de seis meses, em condições clínicas de receber alimentação
complementar à fórmula, será considerado a Dietary Reference Intake para cálcio
(DRI, 2011) .
QUADRO 1. Critérios para cálculo de quantidade de fórmula a ser fornecida para
crianças com APLV, segundo a idade no momento da dispensação:
Menores de 6 meses :
Será fornecida quantidade de fórmula suficiente para atender a 100% das
necessidades energéticas diárias utilizando energia por quilo de peso atual e
para atender 100% da DRI para cálcio.
De 6 meses a 7 meses:
Será fornecida quantidade de fórmula suficiente para atender 100% da DRI
para cálcio e para preparo de no máximo de 600 ml de fórmula/ dia.
De 8 meses a 11 meses e 29 dias:
Será fornecida quantidade de fórmula suficiente para atender 100% da DRI
para cálcio e para preparo de no máximo de 600ml de fórmula /dia
De 12 meses a 17 meses e 29 dias: Será fornecida quantidade de fórmula
suficiente para atender 50% da DRI para cálcio.
De 18 meses a 23 meses e 29 dias:
Será fornecida quantidade de fórmula suficiente para atender 25 a 50% da
DRI para cálcio.
De 24 a 35 meses e 29 dias com alergia múltipla:
Será fornecida quantidade de fórmula suficiente para atender de 25% a 50%
da DRI para cálcio.
4.2.
Crianças com APLV amamentadas ao seio materno.
O tratamento da criança em aleitamento exclusivo com suspeita de APLV será
direcionado para a mãe. Esta deverá ser orientada para excluir leite de vaca e
derivados de sua dieta.Ocorrendo alívio dos sintomas é fundamental que a mãe faça o
teste de desencadeamento, visto que uma dieta de exclusão para a nutriz pode
comprometer o seu estado nutricional. A confirmação da APLV é a única situação
em que se justifica a dieta de exclusão prolongada para a nutriz devendo o
profissional orientar a forma de suplementação de cálcio na dieta da mesma. A cada 3
meses, novos testes de desencadeamento poderão ser feitos, pois a qualquer momento
a criança poderá desenvolver tolerância ao LV.
Mães com necessidades e demandas para relactação e/ou necessidade de apoio e
cuidados para continuação do aleitamento materno, podem ser encaminhadas para
acompanhamento pelo profissional considerado de
referência em aleitamento
materno da Equipe de Saúde da Família/ Centro de Saúde ou do NASF ou solicitar
apoio dos serviços
de referência em aleitamento
do Distrito Sanitário, em
funcionamento na Maternidade de referência ou no PAM Saudade (Ambulatório
Mama Bebê).
6- Fluxo de Solicitação :
A porta de entrada das solicitações( primeiras solicitações e pedidos de renovação)
será o Centro de Saúde de referência da criança. Após acolhimento, deverá ser
agendada para a criança
consulta médica (médico de família e comunidade ou
pediatra de apoio) e com o nutricionista do NASF. A solicitação de fórmula deverá
ser encaminhada para a Gerência Regional de Atenção a Saúde (GERASA) aos
cuidados da GEAS /Coordenação de Atenção a Saúde da Criança e do Adolescente
com os seguintes documentos :
- Relatório médico
- Relatório do Nutricionista do NASF.
- Relatório do gastroenterologista ou alergologista ( na primeira solicitação ou
quando requisitado pela Comissão de Avaliação da GEAS )
- Declaração de área de abrangência constando de endereço, telefone para contato,
data de nascimento do paciente e nome da mãe da criança .
As solicitações serão avaliadas por Comissão de Avaliação em até 30 dias. As
solicitações deferidas serão encaminhadas para aquisição das fórmulas .
7-Tempo de dispensação :
Para as solicitações deferidas serão autorizadas dispensações mensais dos produtos
por período máximo de 3 meses. Caso a criança necessite manter ou modificar a
fórmula recebida
nova solicitação deverá
ser encaminhada, conforme fluxo de
dispensação descrito no item 6 .
8- Acompanhamento das crianças:
Após diagnóstico inicial as crianças deverão ser encaminhadas pela equipe do Centro
de Saúde para consulta especializada no Ambulatório de APLV da Rede SUS-BH, no
PAM Saudade, onde serão atendidas individualmente para agendamento ou não do
teste de provocação oral e para avaliação da necessidade de solicitação de exames
complementares
e dos laudos médicos de outros serviços.
Deverá ser
disponibilizada a contra-referência do atendimento ao Centro de Saúde de origem. A
coordenação do cuidado sempre será da Atenção Primária à Saúde (APS), sob a
responsabilidade das Equipes de Saúde da Família (ESF) e NASF. Nas consultas de
retorno alguns aspectos clínicos da avaliação devem ser valorizados e registrados nos
relatórios: evolução do quadro clínico, com monitoramento dos sinais e sintomas,
evolução pôndero estatural, aceitação da fórmula, avaliação e adequações da dieta da
criança, indicação do encaminhamento para desencadeamento oral, prescrição
detalhada da fórmula especializada (tipo e quantidade), exames complementares já
realizados pelo paciente, resultados e data da execução.
Serão criados mecanismos de comunicação entre os profissionais da APS e do
ambulatório de Alergia da Rede Complementar para garantir atenção integral às
crianças atendidas (reuniões de matriciamento, teleconferência, contato por e-mail ou
telefone).