avaliação da lombalgia crônica nos pacientes

Artigo Original/Original Article/Artículo Original
AVALIAÇÃO DA LOMBALGIA CRÔNICA NOS PACIENTES
OSTEOPORÓTICOS EM TRATAMENTO COM TERIPARATIDA
EVALUATION OF CHRONIC LOW BACK PAIN IN OSTEOPOROTIC PATIENTS
IN TREATMENT WITH TERIPARATIDE
EVALUACIÓN DE LUMBALGIA CRÓNICA EN PACIENTES OSTEOPORÓTICOS
EN TRATAMIENTOS CON TERIPARATIDA
Renata Alvarenga Nunes1, Jardel Pillo Alves Teixeira2, Frederico Barra de Moraes2, Lindomar Guimarães Oliveira2, Flávia Tandaya Grandi2,
Mariely Fernanda da Silva2, Carlos Ney de Mesquita Júnior2
RESUMO
Objetivo: Avaliar a melhora da lombalgia crônica nos pacientes osteoporóticos em tratamento com teriparatida (TPTD). Métodos: Trata-se de
um estudo observacional, com amostra por conveniência de 21 pacientes com osteoporose em uso de TPTD, 20 mcg/dia, entre 2006 e 2010,
portadores de lombalgia crônica (mais de três meses). Foram realizadas radiografias dorso-lombares e densitometria óssea (DXA), antes e
após o tratamento e, para a mensuração da dor, foi usada a Escala EVA. Os dados foram aplicados no Excel e as análises processadas no
STATA / SE 8.0, com Qui2 ou Fisher (p < 0,05). Resultados: De vinte e um pacientes, com idade entre 40 e 90 anos (média 70 anos), oito deles
(40%) apresentavam osteoporose senil e treze (60%) osteoporose secundária a medicações. Dezessete (80%) tinham fraturas dorso-lombares
prévias. Dez (47,5%) utilizaram TPTD por 24 meses, seis (27,5%) por 18, quatro (20%) por 12 e um (5%) por seis. Oito (40%) usaram previamente
antirreabsortivos. Treze pacientes (60%) apresentaram ganho de massa óssea entre 0% e 9% e oito (40%), entre 10% e 15%. A média final da
EVA foi de 2,6, correspondendo a uma melhora de 4,7 (p< 0,05). Conclusão: Ocorreu uma redução significativa na severidade da lombalgia
com uso de TPTD (EVA inicial média: 7,3; final: 2,6; melhora: 4,7).
Descritores: Dor lombar; Teriparatida; Fraturas por osteoporose.
Abstract
Objective: The objective was to assess the improvement of chronic low back pain in osteoporotic patients treated with teriparatide (TPTD).
Methods: This was an observational study with a convenience sample of 21 patients with osteoporosis using TPTD, 20 mcg/day, between 2006
and 2010, with chronic low back pain (more than three months). Dorsolumbar radiographs and bone densitometry (DXA) were performed before
and after treatment. For pain measurement the VAS pain scale was used. Data were entered in Excel and processed in STATA/SE 8.0 with Chi2
square or Fisher (p < 0.05). Results: twenty-one patients aged 40-90 (mean 70 years), eight (40%) had senile osteoporosis and thirteen (60%)
had osteoporosis secondary to medications. Seventeen (80%) had previous dorsolumbar fractures. Ten (47.5%) used TPTD for 24 months, six
(27.5 %) used the medication for 18 months, four (20%) for 12 months and one (5%) for six months. Eight patients (40%) received previous
anti-reabsortive therapy. Thirteen patients (60%) exhibited bone mass gain between 0% and 9% while eight (40%), between 10% and 15%. The
final average VAS was 2.6 representing an improvement of 4.7 (p< 0.05). Conclusion: There was a significant reduction in the severity of low
back pain with the use of TPTD (initial mean VAS: 7.3, final VAS: 2.6, improvement: 4.7).
Keywords: Low back pain; Teriparatide; Osteoporotic fractures.
RESUMEN
Objetivo: Evaluar la mejoría del dolor lumbar crónico en pacientes con osteoporosis tratados con teriparatida (TPTD). Métodos: Se realizó un
estudio observacional, con una muestra de conveniencia de 21 pacientes con osteoporosis en uso de TPTD, 20 mcg/día, entre 2006 y 2010,
portadores de dolor lumbar crónico (más de tres meses). Se realizaron radiografías dorsolumbares y densitometría ósea (DXA) antes y después
del tratamiento y, para la mensuración del dolor, se utilizó la Escala EVA. Los datos fueron exportados al Excel y el análisis procesado en STATA/
SE 8.0, con Qui² o Fisher (p < 0,05). Resultado: De veintiún pacientes, con edad entre 40 y 90 años (media 70 años), ocho (40%) presentaban
osteoporosis senil y trece (60%) osteoporosis secundaria a medicaciones. Diecisiete (80%) tuvieron fracturas dorsolumbares previas. Diez
(47,5%) utilizaron TPTD por 24 meses, seis (27,5%) por 18, cuatro (20%) por 12 y uno (5%) por seis meses. Ocho (40%) usaron previamente
antirreabsortivos. Trece pacientes (60%) presentaron aumento de masa ósea entre 0% y 9 % y ocho (40%), entre 10% y 15%. La media final del
EVA fue de 2,6, correspondiendo a una mejora de 4,7 (p< 0,05). Conclusión: Una reducción significativa en la gravedad del dolor lumbar se
produjo con el uso de TPTD (EVA inicial media: 7,3; final: 2,6; mejora: 4,7).
Descriptores: Dolor de la región lumbar, Teriparatida; Fracturas osteoporóticas.
INTRODUÇÃO
A osteoporose é uma doença osteometabólica crônica, multifatorial, geralmente assintomática, relacionada à perda progressiva de
massa óssea e a fraturas. É definida como a “Epidemia do Século 21”,1
em virtude do aumento da expectativa de vida e o envelhecimento da
população mundial. As preocupações com a prevenção, o diagnóstico
e o tratamento da osteoporose se iniciaram nos anos 1960 e hoje a
doença é considerada um problema de saúde pública.
1. Hospital Ortopédico de Goiânia, Goiânia, GO, Brasil.
2. Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO, Brasil.
Trabalho realizado na Clínica de Ortopedia e Fraturas, Goiânia, GO, Brasil.
Correspondência: Rua T-47, 369, apt.302, Ed. Piemont, Setor Bueno. 74210-180. Goiânia. GO, Brasil. [email protected]
Recebido em 24/08/2013, aceito em 10/09/2013.
Coluna/Columna. 2014; 13(1):20-2
AVALIAÇÃO DA LOMBALGIA CRÔNICA NOS PACIENTES OSTEOPORÓTICOS EM TRATAMENTO COM TERIPARATIDA
Dequeker et al.2 mostraram fraturas vertebrais decorrentes da
osteoporose em estudos radiológicos de múmias egípcias de aproximadamente 2000 a.C. Nos Estados Unidos, são gastos U$ 20
bilhões/ano nos tratamentos de 1.500.000 fraturas atribuídas à osteoporose, quase metade delas (700.000) localizadas na coluna vertebral (fraturas vertebrais osteoporóticas por compressão – FVOC).3
Dada a baixa prioridade atribuída às doenças osteometabólicas,
estima-se que a prevalência de osteoporose dobre até 2020.4
A teriparatida (TPTD) é um agente anabólico formador do tecido
ósseo, derivado da molécula do paratormônio (rhPTH 1-34), utilizada
no tratamento de pacientes com osteoporose severa. Neer et al.5
observaram que, após o tratamento com a TPTD na osteoporose,
os pacientes obtiveram como desfecho secundário uma melhora
parcial na lombalgia crônica (até 30%), provavelmente relacionada à
diminuição da incidência das FVOC. Outros estudos mais recentes
também evidenciaram uma redução estatisticamente significativa na
frequência e severidade de lombalgia após o tratamento com TPTD.6-8
O objetivo do nosso trabalho foi avaliar a melhora da lombalgia
crônica nos pacientes osteoporóticos em tratamento com teriparatida.
21
pacientes estavam em tratamento por 24 meses, seis (27,5%) por
18 meses, quatro (20%) por 12 meses, e apenas um (5%) por 6
meses. (Figura 3)
Dos 21 pacientes avaliados, apenas oito (40%) tiveram tratamento prévio com agentes antirreabsortivos, mas sem melhora clínica.
Após o tratamento com a teriparatida, treze pacientes (60%) tiveram
um ganho de massa óssea avaliada pela DXA entre 0% e 9%, ao
passo que oito (40%) tiveram um ganho entre 10% e 15%. (Figura 4)
Com relação à melhora da dor, a média da EVA inicial dos pacientes
era de 7,3 (variando de 5 a 9) e a média final, 2,6 (variando de 1 a 5),
mostrando uma melhora significativa de 4,7 (p< 0,05). (Figura 5)
Distribuição dos pacientes conforme os grupos etários
7
6
5
4
METODOLOGIA
3
Em estudo observacional, com amostra por conveniência,
avaliaram-se 21 pacientes portadores de osteoporose severa em
tratamento com teriparatida – 20 microgramas por dia, aplicação
subcutânea, com pelo menos seis meses, e no máximo 24 meses
de uso da medicação. O estudo foi realizado na Clínica de Ortopedia
e Fraturas – COF, Goiânia, GO, Brasil, no período de 2006 a 2010.
Os pacientes selecionados apresentavam lombalgia crônica (mais
de três meses), com dor importante mesmo após noventa dias de tratamento clínico, constituído de analgésicos, anti-inflamatórios, opioides,
agentes antirreabsortivos, cálcio, vitamina D, órteses para coluna.
Os critérios de exclusão foram: 1) pacientes que necessitaram
de tratamento cirúrgico da FVOC, antes de ser iniciado o tratamento
com a teriparatida; 2) ou que tiveram de suspender a teriparatida
antes de seis meses de uso por qualquer motivo.
Todos os pacientes foram submetidos a radiografias da coluna
dorso-lombar e densitometria óssea (DXA), antes e após tratamento
com a teriparatida, nos mesmos aparelhos (DXA marca Lunar). Para
avaliação da melhora da dor foi utilizada a escala visual analógica
da dor (EVA) no início e após o tratamento com a teriparatida, com
0,0 representando a ausência de dor, e 10,0, a pior dor possível.
A teriparatida foi indicada de acordo com os critérios de Bilezikian9 de 2004: 1) DXA com T-score < 3.0; 2) paciente acima de
70 anos; 3) múltiplas fraturas por fragilidade; 4) uso crônico de
corticoides; 5) não resposta aos agentes antirreabsortivos (fraturas
ou diminuição da massa óssea).
O banco de dados foi construído por meio do programa
Excel. As análises dos dados foram processadas no programa
STATA/SE versão 8.0. Realizou-se análise descritiva (frequências
absolutas e relativas) para identificação do comportamento das
variáveis estudadas e, para a verificação da existência de associação entre elas, foi utilizado o teste Qui-quadrado de Pearson
ou Exato de Fisher. Em todos os testes utilizou-se um nível de
significância de 5% (alfa = 0,05), sendo estatis­ticamente significantes os testes com p < 0,05.
2
1
0
31 a 40 anos 41 a 50 anos 51 a 60 anos 61 a 70 anos 71 a 80 anos 81 a 90 anos
Figura 1. Distribuição dos pacientes utilizando teriparatida conforme a faixa
etária: maior frequência em pacientes acima de 60 anos.
A
B
Figura 2. (A) Radiografia em perfil da coluna tóraco-lombar, demonstrando
fratura por compressão da placa epifisária superior da vértebra lombar L1;
(B). RM sagital, sequência sensível a líquido, demonstrando hipersinal da medular óssea do corpo vertebral de L1 sugerindo evolução aguda/subaguda.
Duração do tratamento com teriparatida
RESULTADOS
6 meses
Foram avaliados vinte e um pacientes, sendo vinte mulheres e
um homem, com idades variando entre 40 e 90 anos (média de 70
anos), sendo apenas dois tabagistas. (Figura 1)
Dos 21 pacientes, oito (40%) apresentavam osteoporose primária
senil e treze (60%) osteoporose secundária a medicações (corticoide ou
anticonvulsivante por mais de um ano). Dezessete (80%) apresentavam
fraturas dorso-lombares prévias ao tratamento, diagnosticadas nas radiografias e melhor caracterizadas quanto à evolução, por ressonância
magnética (RM), através da presença do edema ósseo. (Figura 2)
Com relação ao tempo de uso da teriparatida, 10 (47,5%)
12 meses
Coluna/Columna. 2014; 13(1):20-2
18 meses
24 meses
Figura 3. Duração do tratamento com teriparatida: 10 (47,5%) pacientes,
24 meses; seis (27,5%), 18 meses; quatro (20%), 12 meses; apenas um
(5%) por 6 meses.
22
L2-L4 Conparison to reference
1.44
2.0
1.20
0.0
BMD
g/cm2 0.96
T
-2.0 Score
0.72
-4.0
20
Region
L1
L2
L3
L4
L2-L4
Chronological Results
ID: 11060
Name:
Age: 77
Sex: Female
Ht: 155
(cm)
Wt: 51
(kg)
Systen: 2031
40
BMD1
g/cm2
0.645
0.701
0.776
0.693
0.724
60
80
Age (years)
100
Young-Adult2 Age-Matched3
%
T
%
Z
57
-4.0
78
-1.5
58
-4.2
78
-1.7
65
-3.5
86
-1.0
58
-4.2
77
-1.7
60
-4.0
80
-1.5
0.75
0.70
BMD
(g/cm2)
0.65
0.60
0.55
72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82
Age (years)
Site: AP Spins
Region: L2-L4
Figura 4. Densitometria óssea da coluna lombar evidenciando paciente
com osteoporose severa que ganhou massa óssea após tratamento com
teriparatida por 24 meses (dos 75 aos 77 anos).
Média da Escala Visual Analógica (EVA) dos pacientes
antes e depois do tratamento com teriparatida
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Média da EVA Inicial
Média da EVA Final
Figura 5. Demonstrando diminuição da intensidade da lombalgia após o
tratamento com a teriparatida. EVA inicial de 7,3 e a final de 2,6. Melhora em
4,3 na escala de dor (p < 0,05).
DISCUSSÃO
Segundo a Organização Mundial da Saúde (1998), a osteoporose
é definida como “uma doença caracterizada por baixa massa óssea
(resistência) e deteriorização da microarquitetura do tecido ósseo
(qualidade óssea), determinando aumento da sua fragilidade e, desse
modo, sendo responsável pelo maior risco de desenvolver fraturas”.10
O tratamento das fraturas vertebrais osteoporóticas por compressão (FVOC) é geralmente clínico, com analgesia, deambulação
precoce, órteses e medicação antirreabsortiva para osteoporose.
Quando há falha nesse tipo de tratamento, pode-se optar por técnicas cirúrgicas como a vertebroplastia, cifoplastia ou artrodese, no
intuito de evitar novas fraturas, diminuir a dor e a morbimortalidade.
Pinto et al.11 realizaram um estudo prospectivo da eficácia e duração do efeito analgésico da vertebroplastia com polimetilmetacrilato
(PMMA) em doentes com fratura vertebral osteoporótica. A vertebroplastia tem como objetivo aumentar a resistência e diminuir os sintomas dolorosos de pacientes que não respondem ao tratamento conservador. Nesse estudo, 88,6% dos pacientes tiveram algum alívio dos
sintomas e o resultado final foi considerado bom em 74,2% dos casos.
Pacientes com FVOC apresentam com frequência queixa de dorso/lombalgia, podendo ser aguda ou crônica, atingindo 85% dos
pacientes com diagnóstico radiológico dessas fraturas.12 As deformidades são a causa mais frequente de dor. O grau de cifose se correlaciona com a qualidade de vida do paciente (função motora, mental,
respiratória), a mortalidade e o risco de novas fraturas.13,14 Essa situação leva a alterações do sono, ansiedade, depressão, vida social
diminuída e aumento da dependência de outras dessas alterações.12
Nevitt et al.8 realizaram uma meta-análise entre cinco estudos,
com o objetivo de avaliar o efeito da TPTD na lombalgia em pacientes
osteoporóticos. Todos os estudos eram randomizados, duplo-cegos,
e pareados quanto ao número de fraturas vertebrais e a densidade
óssea. Quatro dos estudos incluíam mulheres pós-menopausadas
e o outro, homens com hipogonadismo. Dois estudos eram controlados por placebo, dois com alendronato e um com terapia de
reposição hormonal. Não houve heterogenicidade entre os estudos
(p=0.60), tampouco diferença entre os grupos usando TPTD de
20 ou 40 mcg/dia (p=0.64). Não foi registrada diferença entre os
controles (placebo ou alendronato). Em comparação dos grupos,
os que utilizavam TPTD tiveram um risco reduzido para lombalgia
de qualquer intensidade [risco relativo, 0.66 (95% CI, 0.55-0.80)] e
moderada ou severa [risco relativo, 0.60 (95% CI, 0.48-0.75)].
A melhora da dor foi significativa com a TPTD em nosso estudo,
semelhante à literatura. A média da melhora da lombalgia foi de 4,7 na
EVA (p< 0,05), com média final de 2,6. Aloumanis et al.6 observaram uma
melhora da lombalgia em 80% de 301 pacientes, com média final da EVA
de 2,0. Langdahl et al.,7 em estudo de 1.648 mulheres, verificaram que,
das 91% delas que já tinham sido tratadas com antirreabsortivos, 72,8%
completaram dezoito meses de estudo e 10% de fraturas dorso-lombares.
A média de redução da EVA foi de 2,6 ao final do estudo (p < 0.001).
CONCLUSÃO
O estudo evidenciou uma redução estatisticamente significativa
na severidade da lombalgia após o tratamento com teriparatida
na dosagem de 20 mcg/dia, por via subcutânea. Com relação à
melhora da dor, a média da EVA inicial dos pacientes, que era de
7,3 (variando de 5 a 9), na final baixou para 2,6 (variando de 1 a 5),
mostrando uma melhora de 4,7 (p< 0,05).
Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito
de interesses referente a este artigo.
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