Osteoporose: quem tratar, manejo e monitorização a longo prazo Carolina Aguiar Moreira Conflito de interesse Palestrante e Consultora do Laboratório Lilly e GSK Investigadora de estudo clínico do Laboratório Radius e Amgen Definição da Osteoporose É uma doença osteo-metabólica caracterizada por FORÇA ↑Morbi ÓSSEA, o qual predispõe a um mortalidade Custos $$$ do risco de↓ Qualidade fratura de vida Epidemiologia da Osteoporose População Osteopenia Osteoporose Autores Pós menopausa 56,6% 43,4% Lanzillotti e cols. Pós menopausa 30% 33% Martini e cols. Pós menopausa 33,6% 33,8% Clarck e cols. Homen 44,6% 15,4 Zerbini e cols. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis.JAMA 285 (2001); Pinheiro & Ragi ABE&M, 2010 QUEM TRATAR?? Guidelines da National Osteoporosis Foundation (NOF), o tratamento Deve ser iniciado nos seguintes casos: História de fratura de quadril ou vértebra Tscore < ou igual -2.5 (coluna, fêmur total e colo de fêmur) Mulheres na pós menopausa e homens acima de 50 anos com Tscore entre -1.5 e -2.4 DP com fatores de risco FRAX: risco de fratura de quadril > 3% e de qualquer fratura > 20 % em 10 anos. Cosman F e et al, Osteoporos Int. 2014 Como tratar a osteoporose? Teriparatida no tratamento Tratamento farmacológico osteoporose Tratamento da Osteoporose: Classes Terapêuticas ANTIREABSORPTIVO: Estrogênio Serms Bisfosfonatos AC anti Rank-L ANABÓLICO: PTH 1-34 Análogo PTHrp AC anti esclerostina MECANISMO ? Ranelato de Estrôncio OSTEOCLASTOS OSTEOBLASTOS Conceito de SERM Não hormonal Liga-se ao receptor de estrógeno Agonista estrogênico em alguns tecidos Antagonista estrogênico em alguns tecidos S elective E strogen R eceptor M odulator RALOXIFENO NO TRATAMENTO DA OSTEOPOROSE (Estudo MORE): Perfil de paciente para RALOXIFENO: Redução de fraturas Mulher na pósvertebrais menopausa 55-65 anos Efeito nulo nas fraturas não vertebrais Com redução DMO na coluna Redução da incidência de Ca Mama (59%) Sem queixas de de fogachos Ação benéfica no perfildelipídico Histórico Câncer de mama EFEITOS ADVERSOS: Fenômenos tromboembólicos Piora sintomas climatéricos Bazodoxifeno + Estrogênio: TSECs Ettinger et al. JAMA 1999; JAMA 2006 Efeitos no metabolismo ósseo: Diminui reabsorção óssea e posteriormente a formação O nivel da remodelação óssea permanece estável durante todo o tratamento Russel et al, Osteoporos Int, 2008; Favus, NEJM 2010 Características do Bisfosfonatos Baixa absorção gastro intestinal < 1%. 50% se deposita no esqueleto nas áreas de remodelação óssea ativas, Captação depende da taxa de remodelação óssea, função renal e estrutura do Bfs Capacidade do esqueleto em reter Bfs é grande e permanecem no tecido ósseo por muito tempo após parada do tratamento (8-10 anos). BFS são excretados pelos rins e não indicados em pacientes com TFG < 30ml/min. JCEM 2010 Tipos de Bisfosfonatos Tipo BF Semanal (VO) ALN 70 mg RIS 35 mg IBN Mensal (VO) Annual (EV) 150 mg 150 mg ZOL Trimestral (EV) 3 mg 5 mg FDA approved Alendronato VO Risedronato V0 Ibandronato VO/EV Zoledronato EV 2.94x106 2.19x106 2.36 x 106 3.47x106 **PAMIDRONATO 60- 90 mg EV a cada 6 meses – disponível no SUS JCEM, april 2010 Eficácia Redução de 35 a 65% de fraturas vertebrais. Estudos com Risedronato demonstraram efeito protetor mais precoce 6-12 meses JCEM 2010 Efeitos Adversos dos Bisfosfonatos Gastrointestinais •20- 30 % •esofagite, dispepsia •Mais comum com genéricos Opção do Bisfosfonato EV Sintomas “flu-like” •Após EV •Febre, mialgia, artralgias Osteonecrose mandíbula: •Doses altas – EV – Tto Cancer •Após procedimento dentário •1-10.000 - < 1.100.000 pacientes/ ano. Pazianas M et al; Bone 49: 103-110, 2011. Abrahamsen B et al; J Bone Miner Res 27: 679-686, 2012 Fraturas raras, 1% das fraturas de fêmur Ocorre + frequentemente em usuários de BFs. Tempo longo de supressão da remodelação óssea Podem ser bilateral Precedido por dor Cicatrização mais demorada Fraturas Subtrocantéricas / atípica Baseado nas complicações decorrentes do uso prolongado dos BFs, Considerar “DRUG HOLIDAY” após 3-5 anos: Avaliar risco de fraturas e se baixo, suspender a medicação por um período. Shane E et al. J Bone Miner Res 25: 2267, 2010 Ranelato de Estrôncio Mecanismo de Ação: desacoplamento da remodelação óssea ↑formação óssea e ↓ reabsorção (OPG) Não foi confirmado ↑ formação óssea Estudo Dose N/ Tempo (meses) Redução do Risco Fx SOTI 2 g/ dia 1649/ 36 -2,5 100 49% NA NA TROPOS 2 g/ dia 5091/ 36 -2,5 35 39/ 45% 19/ 36% 16% Tscore Fx (%) Vertebral Quadril NV STEPAN, JBMM 2013; Meunier P.J. et al.NEJM 2004. Reginster J. et al., JCEM, 2005. Denosumabe: AC anti RANKL Y Growth Factors Hormones Cytokines Denosumab CFU-M RANKL Pre-Fusion Osteoclast RANK Multinucleated Osteoclast Activated Osteoclast Osteoblast BONE BOYLE, WJ. et al. Nature, 423: 337-42, 2003 Denosumabe: AC ANTI RANK LIGANTE Propriedades Farmacocinéticas: Anticorpo Monoclonal Humano - Isotipo IgG2 64% da dose atinge a circulação sistêmica Alta afinidade e especificidade pelo RANK Ligante humano Impede o estímulo para o desenvolvimento da linhagem osteoclastica: ANTI REABSORPTIVO Nenhum anticorpo neutralizante detectado Eliminação: sistema reticuloendotelial BEKKER, PJ. et al. J Bone Miner Res, 19(7): 1059-66, 2004. 0 12,000 denosumabe CTx-sérico 10,000 –20 8,000 –40 6,000 –60 4,000 –80 2,000 Mudança Percentual no CTX sérico (a paritr do baseline) Concentração Sérica do denosumabe (ng/mL) Concentrações Séricas do denosumabe e Mudanças no CTx Sérico –100 0 0 1 Rápida absorção do denosumabe e supressão do CTX (≈ 3 dias) 9 - MCCLUNG, MR. et al. N Engl J Med, 354(8): 821-31, 2006. 2 3 Meses 4 5 6 Mulheres PM com baixa DMO (N = 46; estudo de fase II) Denosumabe e DMO FRATURAS: Eficaz na redução do risco de fratura vertebral (68%); quadril (40%) e não vertebral (20 %) 3 anos tratamento JBMR, 2011 Teriparatida (PTH 1-34) Ação anabólica: n° e ação osteoblastos 65% de redução no risco de fraturas vertebrais 35% de redução no risco de fraturas não-vertebrais Indicações: Osteoporose grave: fraturas Ausência de Resposta a outros tratamentos Duração do tratamento: 24 meses Borba V & Manas N. ABE&M, 2010 Terapia Anabólica com Teriparatida Maior redução de risco de fraturas vertebrais (OR-0,3) e maior efetividade no tratamento da osteoporose. Murad MH et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Abaloparatida: Análogo do PTHrp : age nos receptores PTHr-1, de uma maneira mais seletiva. Ação anabólica “mais pura” e mais potente do que o Teriparatida. Induz a um menor aumento dos marcadores da remodelação óssea: Janela anabólica diferente ao TPD. Aumento da DMO é observado em 5 meses, incluindo antebraço (osso cortical). Como Monitorar o tratamento da osteoporose? Exames Laboratoriais Após 6 meses dosar Cálcio sérico e na urina 24 horas Creatinina, PTH, 25OHvitamina D Marcadores bioquímico em 3, 6 e 12 meses: Antireabsortivos: CTX sérico ou NTX urinário REDUÇÃO DE 25 % Anabólicos: P1NP, fosfatase alcalina óssea AUMENTO DE 25 % NOF 2013 Posições oficiais 2013 da ISCD em relação ao Monitoramento Para determinar quando tratamento deve ser iniciado: perda significativa pode ter iniciado Monitorar resposta do tratamento quando houver manutenção ou aumento da DMO Seguimento deve ser feito quando a alteração esperada na DMO iguala ou exceda a menor alteração significativa Intervalos entre os exames deve ser determinado de acordo com cada paciente, Sendo indicado 1 ano após iniciar tratamento e após pode aumentar o intervalo Em condições associado com rápida perda óssea, como terapia com corticóide, Exames mais frequentes são indicados Consideração final Critérios clínicos de tratamento, quem precisa, visando redução RISCO DE FRATURAS O tratamento tem que ser individualizado e os riscos e benefícios avaliados para cada paciente. O tratamento deve ser monitorado e a aderência sempre verificada. OBRIGADA!! 1° Laboratório Histomorfometria óssea Sul do Brasil