Caso Clínico 1

Caso Clínico 1
1. Identificação
A.F.S., 5 anos, masculino, branco, natural e procedente de Franco da Rocha – SP.
Primeiro atendimento: 21 de maio de 2015.
2. Motivo da consulta
“Febre e inflamação no pescoço” há 10 dias.
3. História da doença atual
Há dez dias iniciou febre (em média 38 °C), associada à prostração e odinofagia, evoluindo com
linfonodomegalia cervical bilateral. Procurou pronto-socorro de outro serviço, onde foi
diagnosticada faringoamigdalite bacteriana, iniciando antibioticoterapia (amoxicilina). Há cerca de
24 horas passou a apresentar cefaleia e vômitos, evoluindo com crises epilépticas (parciais motoras
com generalização tônico-clônica secundária) e rebaixamento do nível de consciência, necessitando
de intubação orotraqueal.
4. Interrogatório complementar
Hiporexia e coriza há 15 dias.
5. Antecedentes pessoais
5.1 Antecedentes gestacionais e de parto
Mãe G2P2A0. Pré-natal adequado, sem intercorrências. Parto normal, a termo, AIG; alta no terceiro
dia de vida. Sem intercorrências neonatais.
5.2 Antecedentes mórbidos
Vacinação em dia. Negam outras doenças ou alergia medicamentosa.
5.3 Desenvolvimento neurológico
Normal.
6. Antecedentes familiares
Mãe e pai hígidos, não consanguíneos.
Sem história familiar de doenças neurológicas.
7. Exame físico
7.1 Geral
REG, corado, levemente desidratado, anictérico, acianótico e febril (38,9ºC). Linfonodomegalias
cervicais (cadeias jugulares anteriores e posteriores, bilateralmente).
Pele e anexos: sem alterações.
Sistema respiratório: MVF, s/RA. Ausência de desconforto respiratório.
Sistema cardiovascular: BRNF, s/sopros.
Sistema digestório: abdome plano, flácido, indolor, sem massas ou visceromegalias; RHA normais.
Sistema ósteoarticular: sem alterações.
7.2 Neurológico
PC: 51 cm
Estado mental e funções corticais superiores: sonolento, confuso e bradipsíquico. Fala disártrica e
atendendo parcialmente aos comandos verbais. Sua última crise epiléptica ocorreu há cerca de duas
horas (durou aproximadamente dois minutos).
Força: movimentação ativa e simétrica dos quatro membros.
Tônus: normal.
Coordenação: não avaliada.
Posturas e movimentos involuntários: ausentes.
Sensibilidade: retira os membros aos estímulos dolorosos.
Reflexos profundos: normoativos e simétricos.
Reflexos superficiais: cutâneo-plantar em flexão bilateralmente e cutâneos-abdominais presentes.
Nervos cranianos: leve desvio conjugado do olhar vertical para baixo.
Sinais meningorradiculares: rigidez de nuca e sinal de Brudsinski presentes.
Trofismo e sistema nervoso vegetativo: sem alterações.
8. Exames complementares
8.1 Hemograma (21/05/16): Hb: 11,6 / Ht: 33,4 / Leucócitos: 22.650 (Bastões: 4% / Segmentados:
16% / Linfócitos: 69% / Linfócitos atípicos: 10% / Monócitos: 1%) / Plaquetas: 360.000
8.2 Bioquímica sérica (21/05/2016): Na: 135 / K: 3,7 / Ca: 9,0 / Mg: 3,5 / glicemia: 92 / TGO: 18 /
TGP: 20 / γ-GT: 19 U/L / ureia: 25 / creatinina: 0,53 / CK: 44
8.3 Urina 1 (21/05/2016): normal.
8.4 Líquor (21/05/2016): células: 85 (84% de neutrófilos e 16% de linfócitos) / hemácias: 2.304 /
glicose: 69 mg/dL / proteína: 36 mg/dL / lactato 15 mg/dL. Gram: ausência de bactérias. Cultura:
não houve crescimento de bactérias aeróbias.
8.5 IRM do encéfalo (24/05/2016): em anexo.