Câncer de Rim - Dr. Charles Rosenblatt

Câncer de Rim
Como é o câncer de rim?
Como os rins encontram-se numa região pouco aparente do abdômen (chamada de
retroperitôneo), seus sintomas demoram a surgir na fase inicial e o desenvolvimento da
doença é lento. Grande parte dos tumores renais (de 40% a 60%) são descobertos
incidentalmente através de exames solicitados para analisar outros problemas - como
dor nas costas e na região abdominal. Apenas 10% dos pacientes apresentam os
sintomas comuns ao câncer de rim quando se tem um desenvolvimento tumoral
aparente: dor nas costas, sangramento na urina e palpação do tumor no abdômen.
Ao realizar o diagnóstico, cerca de 1/3 dos pacientes já apresentam metástases que
afetam órgãos à distância como pulmões, ossos, fígado e outros. Em outros números,
cerca de 54% dos tumores renais estão ligados ao rim, 20% apresentam um avanço
localizado e 25% apresentam metástases da doença.
No caso do câncer renal, o tamanho dos tumores é um fator de risco de gravidade da
doença, logo, o quanto antes diagnosticado, maior a chance de cura do paciente. Os
tumores com tamanhos menores que 3 ou 4 centímetros de diâmetro têm bom
prognóstico, quando comparado com tumores de dimensões maiores.
Indivíduos entre 50 e 70 anos de idade são considerados um grupo de risco para o
desenvolvimento de um câncer de rim. O tumor renal representa de 2 a 3% de todas as
neoplasias malignas no mundo e de acordo com o Instituto Nacional de Câncer, há uma
estimativa que a incidência na população brasileira, seja de 7 a 10 casos por 100 mil
habitantes/ano.
TUMORES MALIGNOS
O carcinoma de células renais (CCR), também chamado erroneamente de
hipernefroma, corresponde a 85% de todas as neoplasias renais primárias,
sendo sua maior incidência na sexta década de vida, mais comumente em
homens (2:1). Dentre os fatores de risco relacionados, tem-se o tabagismo,
obesidade, hemodiálise de longa duração, exposição ao cádmio, derivados do
petróleo e asbesto. Este tumor também está relacionado com a doença renal
policística adquirida, que aumenta em 20 vezes o risco de carcinoma, e com
a síndrome de Von-Hippel-Lindau (VHL), patologia autossômica dominante
que predispõe a tumores no SNC, feocromocitomas e carcinomas de células
renais.
A tríade clássica deste tumor, em estágios avançados, consiste em:
hematúria, dor em flanco e massa abdominal palpável. No entanto, ela
ocorre apenas em 10-15% dos pacientes acometidos, sendo mais comum o
achado de apenas um ou dois dos sintomas citados. A primeira manifestação
isolada costuma ser a hematúria, contínua ou intermitente. A dor lombar
costuma ser tardia e é causada pela distensão da cápsula renal, podendo
causar cólica nefrética pela passagem de coágulos ou restos do tumor pelo
ureter. Já a massa palpável, apesar de freqüente, é difícil de ser detectada
pois depende do biótipo do paciente e da localização do tumor.
Entre os achados paraneoplásicos, tem-se a hipertensão arterial em um terço
dos pacientes, secundária a trombose ou compressão da artéria renal. Uma
anemia
normocítica
normocrômica
desproporcional
ao
esperado
como
resultante de hematúria pode ocorrer por deficiência de eritropoetina (perda
de parênquima renal pela invasão tumoral) ou por efeitos tóxicos do tumor
sobre a medula. Febre alta de origem obscura também pode ocorrer. O
desenvolvimento súbito e inexplicável de varicocele escrotal, principalmente
à esquerda, deve levantar a suspeita de tumor renal, pela obstrução da veia
gonadal esquerda. A síndrome de Stauffer é caracterizada por níveis altos de
fosfatase alcalina, alfa2-globulina, prolongamento do PTT e hipoalbuminemia,
sem sinais de metástase hepática. Dentre os hormônios produzidos pelo
tumor, tem-se a renina, levando a hipertensão, peptídeo PTH-like, levando a
hipercalcemia, eritropoetina, levando a eritrocitose e até policitemia. Os
sítios de metástase mais comum são: pulmão, osso, pele, fígado, mediastino,
tireóide, SNC.
Como a primeira manifestação clínica dos pacientes com tumor renal é,
geralmente, hematúria, a investigação diagnóstica é inicada com uma
urografia excretora. Uma vez detectada a lesão tumoral ocupando o
parênquima renal, deve-se diferenciar a consistência dessa lesão em líquida
(cisto
simples)
ou
sólida
(massa)
através
de
USG,
que
deve
ser
complementado com TC no caso de massa ou cisto de características
atípicas. A TC é um método de alta acurácia para diagnóstico de carcinoma
renal, capaz de detectar aumento de linfonodos regionais e/ou se há
comprometimento hepático. Se o resultado da TC for inconclusivo, deve-se
recorrer à uma arteriografia renal, que pode revelar neovascularização
(neoplasia maligna), ou avascularidade. Neste último caso, a investigação
deve ser finalizada com biópsia. Vale ressaltar que a RNM é considerada o
procedimento de escolha pra avaliação do envolvimento da veia renal e da
veia cava.
O estadiamento de tumores renais pode ser feito através de TNM:
T1: confinado à cápsula renal, menor que 7cm
T2: confinado à cápsula renal, maior que 7cm
T3: Confinado à fáscia de Gerota, mas invadindo adrenal ou gordura
perinéfrica ou veia renal ou veia cava
T4: órgãos adjacentes
N0: sem envolvimento linfonodal
N1: envolvimento de 1 linfonodo regional
N2: envolvimento de mais de um linfonodo regional
M0: ausência de metástase
M1: pelo menos uma metástase à distância
Ou, mais comumente, pelo sistema de Robson:
I. Tumor confinado à cápsula renal (T1 N0 M0)
II. Tumor invadindo além da cápsula renal, confinado à fáscia de Gerota
(T2 N0 M0)
III. (T3 ou N1 M0)
a. Tumor invadindo a veia renal
b. Rumor invadindo linfonodos regionais
c. Tumor invadindo a veia renal e os linfonodos regionais
IV. (T4 ou N2 ou M1)
a. Tumor invadindo órgãos ou estruturas adjacentes
b. Metástase à distância
O estadiamento é importante no planejamento terapêutico e prognóstico do
paciente. Até hoje, a cirurgia permanece como a única terapia definitiva para
o tratamento do carcinoma de células renais, uma vez que a neoplasia não
apresenta resposta a quimio ou radioterapia. Somente a doença metastásica
não é tratada cirurgicamente, ao menos que terapias experimentais ou
ressecções paliativas sejam recomendadas.
Os sarcomas mais
lipossarcomas,
freqüentes
são
leiomiossarcoma.
fibrossarcomas,
Têm
crescimento
rabdossarcomas,
da
cápsula
ou
pedículorenal, tendo crescimento rápido e com prognóstico sombrio.
O tumor de Wilms é um tumor do rim em desenvolvimento e é a segunda
neoplasia sólida mais comum em crianças, perdendo apenas para tumor de
SNC. Acomete, principalmente, crianças de 2 a 3 anos, sendo raro antes de 6
anos e após 10 anos. Está relacionada a desordens genéticas, sendo as
principais; síndrome WAGR, Síndrome de Denys-Drash e Síndrome de
Beckwith-Wiedemann.
Trata-se
de
um
tumor
que
apresenta
diversas
apresentações
histopatológicas, sendo o grau de diferenciação de suas células e a atipia
nuclear estreitamente relacionados ao seu prognóstico. Pode localizar-se em
qualquer parte do rim e seus focos metastáticos preferenciais são: pulmões,
linfonodos regionais e fígado. Apresenta-se como uma massa abdominal
assintomática ou relacionada à dor, hematúria macroscópica e hipertensão.
Hepatoesplenomegalia, sopros cardíacos, ascite, metástases gonadais e
varicocele de hemibolsa escrotal esquerda são sinais de acometimento
vascular.
A USG, TC contrastada e RNM são exames utilizados na confirmação
diagnóstica, para detecção de localização, extensão do tumor, acometimento
vascular, etc.
O estadiamento é feito da seguinte forma?
I. Tumor limitado ao rim e completamente excisado, sem invasão através
da cápsula renal, sem ruptura renal, sem disseminação à distância.
II. Tumor se estende através da cápsula e para as partes moles perirenais e pode infiltrar vasos fora dos rins, mas completamente excisado.
Pode haver extravasamento local do tumor no flanco.
III. Disseminação não hematogenica residual do tumor confinada ao
abdome. Pode envolver extravasamento tumoral para linfonodos e
implante peritoneal.
IV. Disseminação hematogênica para pulmões, fígado, ossos, cérebro ou
linfonodos à distância.
V. Envolvimento renal bilateral
A cirurgia é o tratamento de escolha na maioria dos casos, sendo que
tumores em estágio IV e tumores que envolvem veia renal ou veia cava
devem ter incluídos no tratamento quimio e radioterapia. 80 a 85% das
crianças com tumor de Wilms são curadas. O grande problema deste tumor é
a recorrência.
Tipos de Tumores Renais
Quais tipos de tumores renais existem?
O câncer de rim pode se distribuir em cinco tipos principais de neoplasias:
Carcinoma Renal de Células Claras (70 a 90% dos casos)
Também conhecido como RCC (Renal Cell Carcinoma) é o tipo de câncer mais comum
originado geralmente no tubo (tubo contorcido proximal) responsável por filtrar as
impurezas do sangue. O Carcinoma de Células Claras raramente afeta os dois rins
simultaneamente.
Carcinoma Papilar (10 a 15% dos casos)
O segundo tipo de tumor mais comum relacionado ao rim, é pequeno e pouco palpável.
Tem a possibilidade de bloquear a urina, obstrução das vias urinárias e causar dor.
Carcinoma Renal Cromófobo ( 4 a 5% dos casos)
São células cancerígenas que levam esse nome por não aparecer nos exames sem cor
alguma, apenas reagindo a corantes em azul escuro ou roxo.
Ductos Coletores (1%)
É tipo de câncer raro que se origina em uma das estruturas do rim, chamado Tubo de
Bellini.
Sarcomatóides (1%)
Trata-se de um tumor também raro, mas agressivo, com características bem similares
as do Carcinoma Renal de Células Claras.
Tratamento de Câncer de Rim
Como é o tratamento para o câncer de rim?
O tratamento ideal do câncer de rim deve ser realizado com um planejamento preciso,
adequado ao tipo de câncer e a condição de saúde do paciente. Veja abaixo alguns dos
métodos:
Nefrectomia Radical: A principal forma de tratamento definitivo para o câncer de rim
era a nefrectomia radical: uma cirurgia responsável pela retirada do rim, a glândula
adrenal, seus revestimentos e os linfonodos regionais. Gradualmente, essa técnica tem
sido substituída pela retirada do tumor com preservação da restante do órgão
(procedimento conhecido nefrectomia parcial). A técnica tem sido eficiente
principalmente em tumores menores que 4 cm, mas não exclui a possibilidade de ser
utilizada em tumores maiores – desde que o procedimento seja compatível com o
formato do tumor.
Nefrectomia Radical Laparoscópica: Esse método é tão efetivo quanto as cirurgias
abertas e possui a vantagem se ser um procedimento menos invasivo, com menos
danos estéticos ao corpo, menor tempo de interação e menor chance de infecção. No
entanto, a cirurgia laparoscópica com nefrectomia parcial, é restrita a uma série de
casos em que sua utilização pode gerar complicações ainda maiores que a cirurgia
aberta.
Outros métodos: Há também métodos novos de tratamento de rim, como a crioterapia
(destruição tumoral através do congelamento) ou a radiofreqüência (que realiza o
mesmo procedimento, mas através de ondas de calor). Ambos são métodos
minimamente invasivos, realizados com a utilização de agulhas e indicados em
situações especiais.
Diferentemente de outros cânceres, o tumor renal caracteriza-se pela baixa resposta á
quimioterapia e à radioterapia após a cirurgia. Como alternativa, utiliza-se a
Imunoterapia com Interferom ou Interleucina: um método que apresenta resposta alta,
mas também possui um alto índice de toxidade.
Há também as drogas inibidoras da Angiogênese (crescimento dos vasos sanguíneos a
partir de outros): um método adotado para pacientes com metástases à distância,
fazendo com bloqueio de crescimento de novos vasos, realize o controle e a regressão
da doença.
Porque o câncer renal é mais freqüente em homens do que mulheres?
Isso ocorre devido a presença de hormônios femininos (como o estrógeno) que
resultam em proteção frente ao risco do câncer renal. Mulheres que utilizam
anticoncepcionais orais apresentam proteção, mas somente para indivíduos fumantes.
Outro fator que corrobora é a estimativa de que entre o número de obesos e tabagistas
da população em geral, o número de homens é maior do que os das mulheres.
Como ocorre o estadiamento do câncer de rim?
Como foi mencionado anteriormente, o câncer de rim tem sua evolução de forma lenta
e, muitas vezes, descobre-se seu desenvolvimento em um estágio avançado. Leia
abaixo os estádios do câncer de rim.
Estádio I - Tumor restrito ao rim, sem invasão da cápsula renal.
Estádio II - Tumor que invade a cápsula e a gordura peri-renal.
Estádio III Tumor nos estádios 1 e 2 e possibilidade deinvasão na cápsula e a
gordura peri-renal
Estádio IIIa - Invasão da veia renal ou cava
Estádio IIIb - Metástases em glânglios linfáticos retroperitoneais
Estádio IV - Tumor com metástases hermatogênicas
BIÓPSIA RENAL
A biópsia renal é um procedimento onde um pequeno fragmento do rim, de
aproximadamente 1 a 2 cm de comprimento com largura de um grão arroz, é
obtido. Como este fragmento em mãos, pode-se avaliar microscopicamente o
comprometimento das estruturas dos rins e estabelecer diagnósticos,
prognósticos e indicações para iniciar ou não tratamentos.
A biópsia renal está indicada quando o diagnóstico da massa pode
alterar o tratamento da mesma, por exemplo, de não cirúrgico para
cirúrgico ou tratamento neo-adjuvante. Lesões renais em pacientes
com história prévia de dor lombar e febre são sugestivas de abscesso
renal. As metástases renais são mais freqüentes por carcinoma de
pulmão, sendo freqüentemente múltiplas e bilaterais. A Tabela 1
ilustra as indicações clássicas da biópsia renal.
Estadiamento Fuhrman
O estadiamento de Fuhrman é o obtido após uma biópsia ou
durante a cirurgia. Os cânceres de células renais são geralmente
classificados numa escala de 1 a 4. O grau 1 têm núcleos de
células que diferem muito pouco dos núcleos das células
normais. No outro extremo, o grau 4 tem núcleos de células
cancerígenas renais bem diferentes dos núcleos das células
renais normais.
O estágio da doença descreve o tamanho do câncer e sua
disseminação.
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vimeo.com/3724532
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