GIL, AC. Como elaborar projetos de pesquisa. 5.ed. – São
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SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA MESTRADO EM TERAPIA INTENSIVA FRANCISCO WELITON PESSOA DA SILVA ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NA PREVENÇÃO DE ÚLCERAS POR PRESSÃO EM PACIENTES CRÍTICOS TERESINA – PI 2013 2 FRANCISCO WELITON PESSOA DA SILVA ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NA PREVENÇÃO DE ÚLCERAS POR PRESSÃO EM PACIENTES CRÍTICOS Trabalho de Conclusão de Curso apresentado a Sociedade Brasileira de Terapia como requisito para conclusão do Curso de Mestrado em Terapia Intensiva. Orientador: Prof. Mestre. Patrícia Maria Gomes de Carvalho. TERESINA – PI 2013 3 FRANCISCO WELITON PESSOA DA SILVA ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NA PREVENÇÃO DE ÚLCERAS POR PRESSÃO EM PACIENTES CRÍTICOS Trabalho de Conclusão de Curso apresentado a Sociedade Brasileira de Terapia como requisito para conclusão do Curso de Mestrado em Terapia Intensiva. TCC aprovado em: 02 /06 /2013 BANCA EXAMINADORA Prof. Mestre. Patrícia Maria Gomes de Carvalho. Orientador Prof. Doutor Douglas Ferrari 4 AGRADECIMENTOS Agradeço ao meu Deus, sem Ele seria impossível. Meus sinceros agradecimentos a minha querida orientadora Profº. Mestre. Patrícia Maria Gomes de Oliveira pelas sugestões e ensinamentos, pela dedicação, paciência, atenção e amizade. Obrigada por tudo. Agradeço ao coordenador do Mestrado Profissionalizante, Profº Doutor Douglas Ferrari. Obrigado por tudo. Ao Centro Universitário UNINOVAFAPI. Agradeço à Enfº Jadilson Mendes de Oliveira pela colaboração e confiança. Muito obrigado. Agradeço a todos os mestres que eu tive o prazer de conhecer na minha graduação. Agradeço aos meus amigos de sala de aula pelo apoio e amizade. 5 “Não te desamparem a benignidade e a fidelidade; ata-as ao teu pescoço; escreve-as na tábua do teu coração”. Provérbios 3:3. 6 NASCIMENTO, E.B. Atuação do enfermeiro na prevenção de úlceras por pressão em pacientes críticos. 2013. P.55 Trabalho de conclusão de curso orientado pelo Prof. Mestre. Patrícia Maria Gomes de Carvalho. (Mestrado em Terapia Intensiva) – Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva – SOBRATI. Teresina, 2013. RESUMO Úlcera por pressão (UPP) é uma lesão localizada na pele e em outros tecidos subjacentes, comumente sobre uma proeminência óssea. Pacientes críticos têm maior predisposição a desenvolver UPP, pois são pacientes hemodinamicamente instáveis. O presente estudo tem como objetivo avaliar o conhecimento do enfermeiro sobre prevenção de UPP; descrever o conhecimento do enfermeiro referente à avaliação, classificação e prevenção de UPP; identificar as principais deficiências no conhecimento do enfermeiro sobre UPP. Essa pesquisa justifica-se por esses agravos serem frequentes e com potencial agravamento. São reconhecidas nos serviços de saúde como indicador negativo de qualidade e iatrogenia. Trata-se de uma pesquisa quantitativa com características da pesquisaação. Foi utilizado para coleta de dados um questionário sociodemográfico e um teste desenvolvido por pesquisadores americanos. O estudo foi conduzido em quatro Unidades de Terapia Intensiva (UTI) de um hospital da rede privada de Teresina, com uma amostra de 28 enfermeiros correspondendo ao número total de enfermeiros plantonistas. Foram usados como critérios de inclusão: enfermeiros escalados e trabalhando nas UTI’s durante todo o período de coleta de dados e que aceitassem voluntariamente participar da pesquisa. Das 41 questões que compõem o teste apenas 13 (32%) questões foram respondidas corretamente por 100% dos enfermeiros. Outras 10 (24,5%) questões foram corretamente respondidas por 90% a 96% dos enfermeiros. Em outras 13 questões (32%), os enfermeiros obtiveram uma porcentagem de acerto inferior a 70% sendo, portanto, um nível de conhecimento considerado inadequado. São evidentes as deficiências em questões voltadas para classificação do estágio da úlcera por pressão, principalmente no que se refere aos aspectos anatômicos. Nas questões de prevenção, obtiveram índices de erro significantes como, por exemplo, a massagem em proeminências ósseas, o uso de luvas d’água, rodas d’água e almofada tipo argola, bem como o limite de angulação da cama do paciente e o intervalo de mudança de decúbito. A atuação do 7 enfermeiro frente à prevenção das úlceras por pressão (UPP) em pacientes críticos é necessária, visto que esses pacientes estão mais propensos a adquirir uma UPP, pois, em sua maioria, possuem não apenas um, mas vários fatores de risco para ruptura da pele, para tanto, faz-se necessário que o enfermeiro tenha conhecimentos adequados para prevenir tais lesões, considerando que a equipe por ele instruída e supervisionada, é quem vai fornecer cuidados ao paciente. Palavras chave: Úlceras por pressão; Unidade de terapia intensiva; Enfermeiro. 8 SUMÁRIO 1 1.1 1.2 1.3 1.4 2 2.1 2.2 2.3 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 5 INTRODUÇÃO................................................................................................ Problema de Pesquisa.................................................................................. Questão Norteadora..................................................................................... Objetivos........................................................................................................ Justificativa................................................................................................... REFERENCIAL TEÓRICO............................................................................. Composição da Pele e o Surgimento da Úlcera Por Pressão.................. Etiologia da Úlcera Por Pressão.................................................................. Classificação das Úlceras Por Pressão e Intervenções do Enfermeiro.. METODOLOGIA............................................................................................. Procedimentos Éticos.................................................................................. Método de Pesquisa..................................................................................... Cenário e Participantes do Estudo............................................................. Coleta dos Dados.......................................................................................... Organização e Análise dos Dados.............................................................. RESULTADOS E DISCUSSÃO..................................................................... Características Sociodemográficas............................................................ Classificação das Úlceras por Pressão...................................................... Avaliação das Úlceras por Pressão............................................................ Prevenção das Úlceras por Pressão........................................................... Conhecimento do enfermeiro sobre Úlceras por Pressão....................... Deficiência no conhecimento do enfermeiro sobre Úlceras por Pressão.......................................................................................................... CONCLUSÃO................................................................................................. REFERÊNCIAS.............................................................................................. APÊNDICES................................................................................................... Questionário Sociodemográfico................................................................. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido........................................... Solicitação de Autorização para realização de pesquisa......................... ANEXOS......................................................................................................... Escala de Braden.......................................................................................... Teste de Conhecimento de Pieper e Mott................................................... 11 13 13 13 13 15 15 17 20 25 25 25 26 26 26 27 27 28 30 30 40 41 43 44 47 48 49 50 51 52 53 9 1 INTRODUÇÃO A pele é a primeira linha de defesa do corpo, que protege as estruturas subjacentes contra a invasão de organismos. Partindo dessa premissa, as úlceras por pressão significam um problema com potencial significante e o enfermeiro tem como grande responsabilidade a função importante de manter a integridade da pele do paciente, prevenindo e/ou reduzindo os riscos de lesões, atentando para pacientes com risco aumentado para desenvolvimento de úlceras por pressão, bem como planejando, implementando e, avaliando intervenções no oferecimento de cuidados específicos a lesões diante de rupturas na pele (POTTER, PERRY, 2009; TAYLOR, LILLIS, LEMONE, 2007). Úlcera por pressão (UPP) também conhecida, erroneamente, como úlcera de decúbito ou lesão decorrente do leito é uma lesão localizada na pele e em outros tecidos subjacentes, comumente sobre uma proeminência óssea, resultante de pressão isolada ou associada à fricção e/ou atrito e tem grande impacto na recuperação e qualidade de vida do paciente, causando grande sofrimento e elevando exponencialmente os índices de morbimortalidade, o tempo, e o custo das internações (KNOBEL, 2006; MIYAZAKI, CALIRI, SANTOS, 2010; POTTER, PERRY, 2009; TAYLOR, LILLIS, LEMONE, 2007). Por essa razão, há muito tempo, se estuda qual o principal fator etiológico para o surgimento das úlceras por pressão, pois vários autores observaram que a pressão persistente exercida sobre uma superfície cutânea delimitada é o fator patogênico primário desencadeador de úlceras (BLANES et al, 2004; EDLICH et al, 2004; GOODE, ALLMAN, 1989; KNOBEL, 2006; POTTER, PERRY, 2009; TAYLOR, LILLIS, LEMONE, 2007). Taylor, Lillis e Lemone (2007) afirmam que se houver pressão intensa e prolongada sobre o tecido, o metabolismo celular é afetado, visto que há diminuição ou cessação do fluxo sanguíneo, causando isquemia tecidual e, por fim, a morte do tecido. Deve-se ressaltar que a constante pressão sobre a pele é a causa mais comum para a ocorrência de úlceras, mas não a mais importante, uma vez que existem outros fatores com igual importância. A percepção sensorial prejudicada, a imobilidade, a atrofia muscular, a alteração do nível de consciência, o cisalhamento, a fricção, as incontinências urinária e fecal, a desnutrição, a anemia, a linfopenia, o edema, a vasoconstricção 10 medicamentosa resultando em baixa perfusão capilar, as vasculopatias, a infecção, a idade, a depressão, o tabagismo, a desidratação, o suor e a diminuição de peso são fatores de risco que predispõem o aparecimento de UPP (ALLMAN et al, 1995; EDLICH et al, 2004; HOFF et al, 2012; KNOBEL, 2006; PERRONE et al, 2011; TAYLOR, LILLIS, LEMONE, 2007). Pacientes em estado crítico têm maior predisposição a desenvolver UPP já que, em sua maioria, são pacientes hemodinamicamente instáveis, em uso de corticóides e drogas vasoconstrictoras, com a nutrição alterada, portadores de neoplasias e diabetes mellitus, idosos e restritos ao leito. A incidência de UPP em pacientes de UTI é mais elevada do que naqueles internados em outras unidades do hospital, fato que, como já explicitado, está relacionado a vários fatores de risco (FERNANDES, TORRES, 2008; HANS, BITENCOURT, PINHEIRO, 2011). Goulart et al, (2008) afirma que por muito tempo as UPP foram descritas como problemas exclusivos da enfermagem, resultantes de cuidados impróprios por parte dos mesmos. Todavia, pesquisas recentes evidenciam que as úlceras são decorrentes de múltiplos fatores e, reconhecendo a multicausalidade de predisposição ao aparecimento de úlceras por pressão é desprezível que as ações multiprofissionais ainda não estejam totalmente integradas em beneficio do paciente (RANGEL, 2004). Para prevenir essas lesões o enfermeiro deve compreender a definição, os índices, as causas, o impacto biopsicossocial e, principalmente, precisa identificar fatores de risco para desenvolvimento de UPP. Atualmente, o enfermeiro dispõe de algumas ferramentas para avaliar fatores de risco para UPP, como a escala de Braden, de Norton e outros (anexo A), que permitem medir os riscos e, consequentemente, detectar precocemente o risco de desenvolvimento de UPP, facilitando a realização de uma avaliação sistemática e criteriosa com a finalidade de planejar uma ação profilática efetiva. Diante do exposto, constitui-se objeto desse estudo a atuação do enfermeiro na prevenção de úlceras por pressão em pacientes críticos. 11 1.1 Problema de Pesquisa As úlceras por pressão são lesões graves, frequentes e, muitas vezes inevitáveis, se considerada a multicausalidade (GOULART, 2008; POTTER, PERRY, 2009; TAYLOR, LILLIS, LEMONE, 2007). A inspeção visual e tátil da pele é uma atividade executada pela equipe de enfermagem, com a finalidade de preservar a integridade da pele do paciente. Será que o enfermeiro está desenvolvendo esse cuidado com qualidade e frequência apropriadas? O enfermeiro está apto a avaliar e prevenir úlceras por pressão? Como o enfermeiro pode diminuir essa ocorrência? O enfermeiro dispõe de recursos humanos, recursos materiais e insumos necessários à prevenção destes agravos? 1.2 Questão Norteadora Considerando a formação acadêmica do enfermeiro quais dificuldades impedem a implementação da prevenção de úlceras por pressão? 1.3 Objetivos Geral: Avaliar o conhecimento do enfermeiro sobre prevenção de úlceras por pressão. Específicos: Descrever o conhecimento do enfermeiro referente à avaliação, classificação e prevenção de úlceras por pressão. Identificar as principais deficiências no conhecimento do enfermeiro referentes a úlceras por pressão. 1.4 Justificativa O interesse pelo assunto em questão se iniciou nas práticas da disciplina assistência de enfermagem a saúde do homem em um hospital público de Teresina, 12 Piauí. Ao me deparar com pacientes portadores de úlcera por pressão, passei a reconhecer a dimensão do problema para o individuo, família e serviços de saúde. As úlceras por pressão (UPP) são enfermidades frequentes e com potencial agravamento. São reconhecidas nos serviços de saúde como indicador negativo de qualidade e iatrogenia, tem alta prevalência e apresenta acentuada morbimortalidade com tratamento muito oneroso, bem como, causa sofrimento intenso ao individuo e família, portanto, é válido avaliar o conhecimento do enfermeiro e sua importante atuação no que concerne a prevenção de UPP, tendo em vista que a inspeção da pele do paciente deve ser objeto de cuidado do mesmo, principalmente se há, sabidamente, fatores que favoreçam seu rompimento. É fundamental que a equipe multiprofissional seja sensibilizada a respeito da prevenção de UPP e que graduandos de enfermagem sejam treinados para prevenir tais agravos, considerando que a prevenção é mais viável que o tratamento, assim sendo, os mesmos devem ser dotados de conhecimentos técnico-cientificos sobre a patologia para, finalmente, implementar cuidados e empoderar a família e paciente para o autocuidado. Além disso, esse estudo é de suma importância por contribuir para o avanço nessa área. 13 2 REFERENCIAL TEÓRICO 2.1 Composição da Pele e o Surgimento da Úlcera Por Pressão A pele é o maior sistema orgânico do corpo e é fundamental para a vida humana, pois atua formando uma barreira entre os órgãos internos e o ambiente externo e participa em muitas funções orgânicas vitais. A pele é composta por três camadas, a saber: epiderme, derme e hipoderme ou tecido subcutâneo. A pele têm funções importantes no corpo uma vez que atua diretamente na proteção do organismo da invasão de microrganismos, permitem a sensação de temperatura, dor, toque suave e pressão, mantém o equilíbrio hídrico, regula a temperatura, converte substâncias que sintetizam a vitamina D e, têm ainda, função de resposta imune (BRASIL, 2002; BRUNNER & SUDDARTH, 2011; TAYLOR, LILLIS, LEMONE, 2007). A epiderme ou extrato córneo é a camada externa da pele e é composta inteiramente por células epiteliais, sem vasos sanguíneos. É quase totalmente substituída a cada 3 ou 4 semanas. É mais espessa nas palmas das mãos e nas plantas dos pés. A derme, por sua vez, constitui a maior porção da pele, é 20 a 30 vezes mais espessa que a epiderme, proporcionando, deste modo, força e estrutura. A derme contêm vasos sanguíneos, produtos do sangue, nervos, glândulas sebáceas e sudoríparas. A hipoderme é a camada mais interna da pele e é constituída de tecido elástico e fibroso, mas consiste principalmente em tecido adiposo, que proporciona um acolchoamento entre as camadas cutâneas, músculos e ossos, promovendo a mobilidade cutânea, modelando os contornos do corpo e isolando-o (BRUNNER & SUDDARTH, 2011; PHTLS, 2011). Um dos objetivos da equipe multiprofissional é priorizar uma pele intacta, porque qualquer rompimento nessa integridade é potencialmente perigoso, causando uma série de implicações e colocando a vida do paciente em risco. Embora a integridade da pele seja uma preocupação constante da enfermagem, as UPP ainda são lesões frequentemente encontradas, sendo de longa duração e de resposta terapêutica variável, originando uma insustentável sobrecarga econômica para os serviços de saúde (BRASIL, 2002; BRUNNER & SUDDARTH, 2011; COSTA, 2010; FERNANDES, CALIRI, HAAS, 2008; HANS, BITENCOURT, 14 PINHEIRO, 2011; MIYAZAKI, CALIRI, SANTOS, 2010; POTTER, PERRY, 2009; ROCHA, MIRANDA, ANDRADE, 2006; VALENÇA et al, 2010). As UPP são lesões que surgem em decorrência de pressão constante, intensa e prolongada exercida sobre determinada área da pele, mais comumente em proeminências ósseas, causando isquemia no tecido e, por fim, morte celular. Segundo o Ministério da Saúde úlcera é uma área de trauma tecidual causada por pressão contínua e prolongada, excedendo a pressão capilar normal, aplicada à pele e tecidos adjacentes provocando uma isquemia que pode levar à morte do tecido. (BRASIL, 2002). Uma úlcera de pressão é uma lesão localizada na pele e/ou tecido subjacente, normalmente sobre uma proeminência óssea, em resultado da pressão ou de uma combinação entre esta e forças de torção (EPUAP e NPUAP, 2009). Para Taylor, Lillis, Lemone (2007) as úlceras por pressão são lesões com uma área localizada de necrose tissular. Vários autores a consideram como lesões preocupantes já que interrompe a solução de continuidade do tecido cutâneo-mucoso, acarretando alterações na estrutura anatômica ou função fisiológica dos tecidos afetados, tendo implicação direta ao paciente, desqualificando a assistência, elevando os custos quanto aos cuidados a este cliente, aumentando o tempo de hospitalização, o uso de materiais extras e de profissionais habilitados e, consequentemente, exigindo mais horas de cuidados de enfermagem (BRASIL, 2002; FERNANDES, TORRES, 2008; GOULART et al, 2008; HANS, BITENCOURT, PINHEIRO, 2011). Pacientes de UTI que estão sob uma ou mais condições de risco para imobilidade, vinculados a doenças graves, ao coma patológico ou induzido por medicamentos e, na maioria das vezes, com aparelhagem que dificulta a realização de tais mudanças, apresentam um elevado risco para formação de UPP, representando 19,2% do total de pacientes com UPP no hospital. Sendo assim, as UPP se configuram, então, como uma das complicações a que estão sujeitos principalmente pacientes internados em UTI, uma vez que estes estão expostos a inúmeros fatores de risco para o desenvolvimento desse tipo de lesão (BLANES et al, 2004; COSTA, 2003; FERNANDES, TORRES, 2008) Depois de eleger uma ferramenta de avaliação o enfermeiro deve estimar os fatores de risco que podem comprometer a integridade da pele, como alterações no nível de consciência, designando a ideal mudança de decúbito para aliviar a pressão, bem como o uso de protetores nas proeminências ósseas. É importante 15 que o enfermeiro realize medidas higiênicas periódicas, e quando necessário, para controlar a umidade causada pelas incontinências urinária e fecal, por drenagem de feridas e até mesmo por sudorese excessiva, que promovem a maceração do tecido e, subsequente, ruptura de pele. É essencial avaliar o grau de mobilidade, atividade e alterações na percepção sensorial do paciente, considerando as mudanças de posição, frequência e duração da atividade e capacidade de sentir e relatar o desconforto, respectivamente. Deve estar atento também para o estado nutricional do paciente, uma vez que a deficiência calórico-protéica aumenta o risco de lesões na pele. Evitar que o paciente sofra ações de pressão, cisalhamento e fricção deve ser uma preocupação constante do enfermeiro, visto que são agravos que advêm do mau posicionamento no leito, de formas incorretas de movimentação e da não mudança de decúbito ou do incorreto intervalo de tempo entre as mesmas. O enfermeiro como parte vital na prevenção desses agravos dispõe da coleta de dados desde a admissão do paciente, participando ativamente do processo de identificação dos potenciais fatores de risco por meio da avaliação sistemática do individuo. O exame físico da pele é parte da coleta inicial da base de dados e, garantir a realização do exame físico céfalo-podálico, através da inspeção visual e tátil da pele, subsidia no rastreamento e prevenção de úlceras por pressão (POTTER, PERRY, 2009; TAYLOR, LILLIS, LEMONE, 2007). 2.2 Etiologia da Úlcera Por Pressão Existem várias causas de desenvolvimento de úlceras por pressão. Blanes et al, (2004) classificam os fatores em dois tipos: fatores extrínsecos e fatores intrínsecos. Os fatores extrínsecos são quatro: a pressão, o cisalhamento, a fricção e a umidade. A pressão quando exercida sobre a pele é o principal elemento causador de lesões na pele, pois atua provocando “compressão e possível oclusão capilar podendo causar isquemia. Uma pressão maior que 25 mmHg compromete a perfusão e, se persistente, causa isquemia que pode evoluir para necrose” (KNOBEL, 2006, p.2493). Potter, Perry (2009) consideram a duração e intensidade da pressão e a tolerância do tecido como os três agentes relacionados a pressão 16 que contribuem para o surgimento de lesões, portanto, cada paciente deve ser avaliado criteriosamente. Por meio de uma inspeção simples é possível avaliar um dos sinais clínicos mais frequentes, que é a pele hiperemiada, principalmente, em pacientes que tem uma sensação reduzida e não pode responder ao desconforto da isquemia. Avalia-se a área pressionando a pele com o dedo, se a área ficar esbranquiçada e o eritema retornar quando remover o dedo, a hiperemia é transitória e é considerada uma tentativa do organismo de recuperação do episódio, mas, se a área com eritema continuar, provavelmente houve lesão tecidual. A força de cisalhamento ou atrito ocorre quando uma camada de tecido desliza sobre a outra. Segundo Knobel (2006, p. 2493) “o esqueleto e a fáscia profunda deslizam para baixo com a gravidade, porém a pele e a fáscia superior mantêm-se na posição original”, podendo provocar estiramento, torção e até rompimento dos vasos, resultando em menor irrigação sanguínea às células dos tecidos sob a pele gerando profundas necroses (POTTER, PERRY, 2009; TAYLOR, LILLIS, LEMONE, 2007). A força de fricção ocorre quando a pele do paciente é arrastada sobre uma superfície rugosa capaz de lesionar a epiderme do paciente sendo, portanto, uma lesão superficial. Knobel (2006) e Taylor, Lilis, Lemone (2007) entendem que a fricção é decorrente do deslizamento de duas superfícies, assemelhando-se a uma raspagem, causando remoção das camadas superficiais da pele e danos a vasos sanguíneos. A pressão, o cisalhamento e a fricção são agravos oriundos de técnicas incorretas de mobilização e reposicionamento do paciente no leito, portanto são fatores que devem ser avaliados e prevenidos conjuntamente. A pele quando exposta a umidade por tempo prolongado torna-se mais suscetível a traumas em consequência da maceração dos tecidos, levando à intolerância tissular. Outro fator de importância considerável é o calor, já que o mesmo aumenta as demandas da pele por oxigênio. Logo, umidade e calor associada a pressão levam a destruição celular. E quanto mais umedecida, menos fricção é necessária para formar bolhas, abrasões e, subsequentes, rompimentos na pele, se mantida a causa. O enfermeiro deve estar atento para a umidade decorrente de transpiração, drenagem de lesão, urina e fezes (COSTA, 2003; TAYLOR, LILLIS, LEMONE, 2007). Em geral, uma combinação de causas internas além de pressão, cisalhamento, fricção e umidade contribuem para o desenvolvimento de UPP, essas 17 combinações são denominadas de fatores intrínsecos. Estudiosos consideram alguns deles de maior importância, a saber: a idade, o estado nutricional e hidratação, a imobilidade e estado mental (BLANES et al, 2004; POTTER, PERRY, 2009; TAYLOR, LILLIS, LEMONE, 2007). Segundo Taylor, Lillis, Lemone (2007) a maior parte das UPP que acometem idosos são oriundas de uma combinação de fatores dentre eles o envelhecimento da pele, as doenças crônicas, a imobilidade, a desnutrição, as incontinências fecal e urinária e, nível de consciência alterado. Em alguns estudos sobre o desenvolvimento de UPP em pacientes críticos a faixa etária mais afetada foi em pacientes acima de 60 anos, apontando que a população mais acometida é, predominantemente, idosa (BLANES et al, 2004; ROGENSKI e SANTOS, 2005; SIMÃO, 2010). A pele da pessoa idosa perde a capacidade de reter umidade, tornandose seca e escamosa; a epiderme sofre um adelgaçamento e a pele apresenta-se pálida e translúcida, tudo isso ocorre por causa da queda nos níveis de certos hormônios, como estrogênio e progesterona, contribuindo para o afinamento da pele e seu ressecamento. Sabendo que a pele do paciente idoso é mais suscetível a UPP por sofrer mudanças lentas e progressivas, o enfermeiro precisa atuar de alguma forma prevenindo as UPP. A avaliação nutricional deve ser prioridade nos serviços de saúde, tendo em vista que o estado nutricional do paciente reflete seu padrão alimentar habitual e células nutridas de forma insatisfatória são facilmente danificadas, constituindo-se, portanto, um fator de risco intrínseco para formação de UPP. Outro grande problema surge quando a desidratação e o edema estão presentes, pois interferem na circulação e na subsequente nutrição celular (COSTA, 2003; TAYLOR, LILLIS, LEMONE, 2007). Alguém sentado ou deitado na maior parte do tempo, por exemplo, pacientes com lesões de medula espinal têm capacidades motora e sensorial diminuídas ou ausentes e são incapazes de reposicionar proeminências ósseas, tendo risco aumentado para desenvolver UPP porque a imobilidade causa pressão prolongada sobre áreas do corpo. Fatores adicionais que causam imobilidade e podem resultar nesse grave problema são cirurgias prolongadas e uso de tranquilizantes ou sedativos. Portanto, a imobilidade deve sempre ser investigada, 18 avaliando a capacidade do paciente de movimentar-se, virar-se e reposicionar o corpo (POTTER, PERRY, 2009; TAYLOR, LILLIS, LEMONE, 2007). O paciente com estado mental alterado deve ser objeto de cuidado do enfermeiro, uma vez que pacientes inconscientes e paralisados estão sujeitos a UPP se permanecerem em qualquer posição. Potter, Perry (2009) relatam que clientes confusos ou desorientados são às vezes capazes de sentir pressão, mas nem sempre capazes de entender como aliviá-la ou comunicar o desconforto, bem como, pacientes em coma não podem perceber pressão e são incapazes de se mover voluntariamente (TAYLOR, LILLIS, LEMONE, 2007). 2.3 Classificação das Úlceras Por Pressão e Intervenções do Enfermeiro Intervenções apropriadas dependem do reconhecimento precoce do estágio de desenvolvimento de UPP e a European Pressure Ulcer Advisory Panel e National Pressure Ulcer Advisory Panel lançaram um sistema de classificação de quatro estágios que são descritos no quadro 1 a seguir: Quadro 1 – Classificação dos estágios das úlceras por pressão Pele intacta com eritema não branqueável de uma área localizada, normalmente sobre uma proeminência óssea, descoloração da pele, calor, edema, tumefação ou dor podem também estar presentes. Em pele escura pigmentada pode não ser visível o branqueamento. Perda parcial da espessura da pele, envolvendo epiderme, derme ou Estágio II ambas. A úlcera é superficial e se apresenta clinicamente como abrasão, bolha, ou cratera rasa. Perda da espessura total do tecido. A gordura subcutânea pode estar visível, mas não estão expostos os ossos, tendões ou músculos. Pode Estágio III estar presente algum tecido desvitalizado. Pode incluir lesão cavitária e encapsulamento. Perda total da espessura dos tecidos com exposição de ossos, tendões e/ou músculos. Um tecido necrosado ou escara pode estar presente em Estágio IV algumas partes da ferida. Frequentemente inclui descolamento e tunelamento Fonte: EPUAP e NPUAP (2009, adaptado). Estágio I A EPUAP e NPUAP (2009) desenvolveram, ainda, uma definição para uma úlcera na qual a base da ferida não poderia ser visualizada. Uma úlcera incapaz de ser estagiada caracteriza-se por uma perda total da espessura dos tecidos na qual a profundidade atual da úlcera está bloqueada pela presença de tecido necrótico (amarelo, acastanhado, cinzento, verde ou castanho) e ou escara (tecido necrótico acastanhado, castanho ou preto) no leito da ferida. Até que seja 19 removido tecido necrótico suficiente para expor a base da ferida, a verdadeira profundidade não pode ser determinada. O enfermeiro deve realizar uma investigação completa e identificar pacientes com risco de desenvolvê-las, fatores predisponentes ou evidências reais de UPP. Para isso, é possível lançar mão de um formulário investigativo que seja de uso simples, seguro e custo-efetivo. O exame físico deve ser realizado através da inspeção visual e tátil da pele, sempre reconhecendo que intervenções consistentes e planejadas são apreciáveis para garantir um cuidado de alta qualidade. E é relevante que toda a equipe de enfermagem somada a equipe de saúde multidisciplinar tenha habilidade na realização do exame físico e conhecimento da anatomia e função da pele, subsidiando no reconhecimento, avaliação e interpretação de anormalidades da pele, devendo ser, posteriormente, relatadas e registradas no prontuário do paciente, com o intento de garantir a continuidade dos cuidados e da instituição de medidas profiláticas, protegendo-se legalmente mediante ações implementadas (BRUNNER & SUDDARTH, 2011; COSTA, 2008; TAYLOR, LILLIS, LEMONE, 2007). É importante conter na historia de enfermagem perguntas sobre a integridade da pele associado a risco para UPP. Os fatores que devem ser investigados são descritos no quadro 2. Brunner & Suddarth (2011) afirmam que a pele deve ser avaliada observando os seus aspectos gerais como a coloração, a temperatura, a umidade ou ressecamento, a textura da pele, se áspera ou lisa. Deve-se observar, também, se há lesões, vascularização, mobilidade e as condições dos pelos e unhas, palpando possível edema, elasticidade e turgor cutâneo. É essencial que essa inspeção e/ou avaliação seja realizada sob luz natural ou luz de halogênio, porque é melhor para avaliar a pele. Deve-se evitar a luz fluorescente tendo em vista que ela lança um matiz azulado dificultando a avaliação. A enfermagem deve ter em mente que desde a admissão do paciente as condições clínicas variam, deste modo, a avaliação de risco deve ser realizada usualmente e de acordo com as condições individuais de cada paciente (KNOBEL, 2006; POTTER, PERRY, 2009). 20 Quadro 2 – Guia de investigação da integridade da pele e risco de úlceras por pressão INVESTIGAR ABORDAGENS Há áreas que estejam pálidas na pele? Há áreas mais quentes ou mais frias do que outras? A pele é úmida, seca ou oleosa? Á pele está mais delgada? Onde? Apresenta edema em pés, tornozelos e nos dedos da mão? Usa óleos ou cremes? Há feridas no corpo? Quantas? Onde se localizam? Há secreção? A pele apresenta hiperemia? Precisa de ajuda para caminhar ou mover-se? Quando deseja consegue trocar de posição? Engordou ou emagreceu recentemente? Nutrição Faz uso de vitaminas ou suplementos alimentares? Tem anemia? Dor A ferida é dolorosa? Tem incontinência urinaria e fecal? Usa forros, fraudas ou calças especiais? Aspectos da pele Mudanças recentes na pele Atividade/mobilidade Eliminações Fonte: Taylor, Lillis, Lemone, (2007, adaptado). O enfermeiro dispõe de alguns diagnósticos relacionados a integridade da pele. Dentre eles três de grande importância: Risco de Integridade da Pele Prejudicada, Integridade da Pele Prejudicada e Integridade Tissular Prejudicada. As UPP em grau I e II apresenta dano superficial a pele, portanto, o diagnóstico Integridade da pele prejudicada é o mais indicado e o diagnóstico Integridade tissular prejudicada deve ser usado para UPP em estágios III e IV. É importante conhecer os diagnósticos de enfermagem disponíveis, pois além de sistematizar o cuidado em pacientes com úlceras é possível traçar intervenções para pacientes em risco, uma vez que os cuidados do enfermeiro são implementados para prevenir a formação de UPP, e em casos de lesões já estabelecidas, facilitar a cicatrização extinguindo ou minimizando complicações. (NANDA, 2010; TAYLOR, LILLIS, LEMONE, 2007). Muitas UPP podem ser evitadas, mas algumas pessoas classificadas como de alto risco, como os pacientes de UTI, desenvolvem-nas apesar de intervenções de enfermagem agressivas. No entanto, o enfermeiro precisa proteger esses pacientes contra os efeitos adversos da pressão. Implantar os horários de 21 mudança de decúbito do paciente, em um intervalo de, pelo menos, duas horas ou conforme necessidade individual do paciente. A mudança de decúbito deve fazer parte das intervenções de alivio da pressão persistente sobre as áreas mais vulneráveis e deve ser realizada mesmo nos pacientes em uso de equipamentos de redistribuição de pressão. Fazer uso de dispositivos para posicionamentos, como travesseiros, apoios de espuma, botas redutoras de pressão deslocando ou minimizando a pressão sobre as proeminências ósseas (KNOBEL, 2006; TAYLOR, LILLIS, LEMONE, 2007). Não se devem usar almofadas em forma de anel, porque aumentam a pressão venosa. O enfermeiro deve estar atento a possíveis forças de cisalhamento, limitando a quantidade de tempo em que a cabeceira da cama fica elevada, pois em ângulos maiores que 30º, o corpo do paciente tende a escorregar ocasionando atrito e cisalhamento. Os lençóis devem ser mantidos sem rugas, pregas ou resíduos alimentares e nada deve ser esquecido sob o corpo do paciente, para evitar dano tecidual. Superfícies de apoio que aliviam a pressão como sobrecolchão de espuma, colchão de flutuação estática, alternância de colchões, cama de baixa perda de ar e cama de ar fluidizada podem ser utilizadas, mas não substituem a mudança de decúbito (KNOBEL, 2006; TAYLOR, LILLIS, LEMONE, 2007). O tratamento de úlceras deve ser iniciado com a avaliação integral e criteriosa do doente, levando em consideração os aspectos biopsicossociais. A avaliação deve ser compartilhada com a equipe multiprofissional e contar com a participação ativa do doente e sua família (BRASIL, 2002). Uma vez estabelecida a lesão é importante mantê-la limpa e livre de infecção. É essencial manter o tecido afetado úmido e a pele adjacente seca, para isso, devem-se utilizar curativos que mantenham constantemente a superfície da lesão úmida. Selecionar um curativo que absorva exsudato, quando houver, mas ainda manter um ambiente úmido para cicatrização. Usar selante para pele ou pomada tipo barreira sobre a pele em torno da lesão, prendendo o curativo com a menor quantidade de esparadrapo necessária (TAYLOR, LILLIS, LEMONE, 2007). Existem algumas terapêuticas que podem ser usadas, dentre elas o uso do calor e do frio, cirurgias, enxertos, oxigenação hiperbárica, estimulação elétrica, irradiação a laser e uma associação de agentes tópicos e fármacos sistêmicos. De acordo com Taylor, Lillis, Lemone (2007) e Costa (2010) as úlceras por pressão além de serem consideradas um grave problema de saúde pública, é 22 apontada como indicador negativo da qualidade da assistência e Costa (2010) declara que há a necessidade de uma maior investigação quanto à sua incidência e prevalência nacional, pois essa ampla incidência e prevalência da úlcera por pressão indicam uma atuação insuficiente de profissionais da saúde. “O conhecimento e entendimento da definição, causas e fatores de risco por parte dos profissionais da saúde se faz necessário, a fim de se implantar medidas de prevenção e tratamento mais eficazes” (GOULART et al, 2008, p. 2), principalmente se considerado que é mais válido a prevenção de tais agravos visto que o custo é significativamente menor e o risco para o paciente é praticamente inexistente, devendo ser colocada em prática por toda a equipe multidisciplinar de forma integrada visando os melhores resultados possíveis (COSTA, 2010; GOULART et al, 2008). 23 3 METODOLOGIA 3.1 Procedimentos Éticos O projeto foi encaminhado ao Comitê de ética em pesquisa, através da solicitação de Consentimento Institucional (apêndice C), bem como para o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) através do cadastro de pesquisa na Plataforma Brasil. A pesquisa só pôde ser realizada a partir da autorização do comitê de Ética da unidade hospitalar. Aos participantes foi apresentado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e solicitado assinatura atendendo às recomendações do Conselho Nacional de Saúde, recomendado na portaria 196/96, que trata das diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos (CONEP, 1998). 3.2 Método de Pesquisa O presente estudo é de natureza quantitativa. De acordo com Marconi e Lakatos (2009), o método quantitativo consiste em investigações de pesquisa empírica, onde a principal finalidade é o delineamento ou análise das características de fatos ou fenômenos, a avaliação de programas ou o isolamento de variáveis principais ou chave. Possui, ainda, características da pesquisa-ação, pois esta, de acordo com Gil (2010, p. 42), tem o propósito de “proporcionar a aquisição de conhecimentos claros, precisos e objetivos”. A busca por esses conhecimentos se deu por meio de questionários, que elaborados com rigor metodológico conferem caráter cientifico à pesquisa, uma vez que são valiosos instrumentos de coleta de dados, constituídos por uma série de perguntas, devendo ser respondidas por escrito e sem a presença do entrevistador (MARCONI e LAKATOS, 2009). Utilizou-se um questionário fechado com questões sociodemográficas (apêndice A) e um teste desenvolvido por pesquisadores americanos (PIEPER, MOTT, 1995) validado em estudo anterior realizado no Brasil e adequado para o contexto de pacientes críticos (anexo B). O teste é constituído de 41 questões afirmativas verdadeiras ou falsas, tendo 6 questões referentes a 24 classificação/estadiamento da UPP (itens 1, 6, 9, 20, 33 e 38), 2 relacionadas a características da ferida (itens 31 e 32) e as demais às medidas de prevenção. 3.3 Cenário e Participantes do Estudo O local onde a pesquisa foi realizada é um hospital de referência da rede privada situado em Teresina – Piauí. É um hospital de nível terciário, possui 541 leitos, destes 216 leitos são destinados aos usuários do Sistema Único de Saúde (SUS). Dispõe das seguintes especialidades: cirúrgica, clínica, complementar, pediátrica, e também funciona como hospital dia. O estudo foi conduzido em quatro Unidades de Terapia Intensiva (UTI) e foram convidados a participar desse estudo 28 enfermeiros plantonistas correspondendo ao número total de enfermeiros plantonistas das quatro UTIs. A amostra foi formada tendo como critérios de inclusão: enfermeiros escalados e trabalhando nas UTIs durante todo o período de coleta de dados e que aceitassem voluntariamente participar da pesquisa. 3.4 Coleta de Dados Os dados foram coletados no período de 20 de maio a 12 de junho de 2013 através de um questionário semiestruturado contendo as características sociodemográficas e um questionário fechado para testar o conhecimento individual sobre avaliação, classificação e prevenção de úlceras por pressão, colhidos no horário de trabalho dos participantes. 3.5 Organização e Análise dos Dados Os dados obtidos foram digitados no programa Excel 2010 e analisados com a utilização do aplicativo Statistical Package for the Social Sciences versão 21.0 (SPSS). Para auxiliar na organização estatística dos dados os resultados das análises serão expostos em tabelas e a discussão feita com base na literatura produzida sobre o tema. 25 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO Foram convidados a participar desse estudo 28 enfermeiros plantonistas correspondendo ao número total de enfermeiros das quatro Unidades de Terapia Intensiva (UTI) do hospital onde foi realizada a pesquisa. Depois de estabelecidos os critérios de inclusão apenas 26 enfermeiros participaram, pois um enfermeiro estava em escala de férias e o outro enfermeiro não concordou em participar da pesquisa. As variáveis relacionadas às características sociodemográficas, a classificação, avaliação e prevenção de úlceras por pressão foram sumarizadas e apresentadas descritivamente por meio de distribuição de frequência, valores absolutos e relativos. No estudo original, para o conhecimento ser considerado como adequado, esperava-se que os participantes acertassem 90% ou mais das questões do teste (PIEPER, 1995). Neste estudo, optou-se por apresentar os resultados do teste em faixas de escores com 100%, igual ou acima de 90%, entre 70 e 89,9%, entre 50 e 69,9% e abaixo de 50%. 4.1 Características Sociodemográficas Tabela 1 – Distribuição dos participantes da pesquisa, segundo características sociodemográficas. Teresina – PI, 2013 Variáveis Faixa etária 23 ├ 29 29 ├ 35 35 ├ 41 Total Sexo Masculino Feminino Total Tempo de Formação Profissional < 1 ano 1 ├ 5 anos 5 ├ 10 anos 10 ├ 15 anos Total Nº % 19 1 6 26 73 4 23 100 5 21 26 19,2 80,8 100 1 19 3 3 26 4 73 11,5 11,5 100 26 Tempo de Serviço < 1 ano 1 ├ 5 anos 5 ├ 10 anos 10 ├ 15 anos Total 4 16 3 3 26 15,5 61,5 11,5 11,5 100 Fonte: NASCIMENTO (2013) A distribuição dos partícipes, segundo características sociodemográficas, se deu da seguinte forma: as idades entre 23 e 29 anos corresponde a 73% do total, e 23% dos enfermeiros tem entre 35 a 41 anos. E são em sua maioria do sexo feminino (80,8%). Com relação ao tempo de formação profissional 77% tem entre 0 e 4 anos de formação, ou seja, mais da metade dos enfermeiros são recém formados (Tabela 1). Rangel (2004) descreve valores próximos, profissionais com tempo de formação entre 1 e 5 anos obtiveram os maiores escores (48%). O maior tempo de serviço (61,5%) observado foi entre 1 e 4 anos, seguido dos profissionais com menos de 1 ano de serviço (15,5%), totalizando 77% o tempo de serviço entre 0 e 4 anos. No estudo de Valença et al (2010) foram encontrados dados semelhantes, 51,7% dos enfermeiros tinham entre 0 e 3 anos de profissão. Em outro estudo, 56% tinham de 1 a 5 anos de serviço (RANGEL, 2004). 4.2 Classificação das Úlceras por Pressão Sobre o estadiamento das úlceras por pressão (UPP) observa-se que a maioria dos itens tem o percentual de acertos significativamente alto. Em duas das questões (9 e 33) os participantes obtiveram 100% de acerto (Tabela 2). Fernandes, Caliri, Haas (2008) em um estudo realizado na UTI obtiveram resultados análogos, na questão sobre UPP em estagio IV e sobre o surgimento de bolhas no calcâneo também obtiveram 100% de acerto. No item (6) sobre o estágio III da UPP houve mais de 90% de acerto. Em um estudo realizado em Recife obteve-se 86,2% de acerto na classificação da UPP em estagio III (VALENÇA et al, 2010). Com relação ao estagio I da UPP (1) mais de 80% dos enfermeiros acertaram. Miyazaki, Caliri, Santos (2010) em sua pesquisa também evidenciaram mais de 80% de acerto neste item (83,1%). Já os itens 20 e 38 sobre o estágio II obtiveram escores expressivamente baixos, ambos com 50% de erro. 27 Tabela 2 – Índices de acertos e erros dos itens sobre a classificação/estadiamento das úlceras por pressão. Teresina – PI, 2013 Nº 1 6 9 20 33 38 Questões Classificação/Estadiamento (n=26) O estágio I da úlcera por pressão é definido como um eritema que não embranquece. Uma úlcera por pressão em estágio III é uma perda parcial de pele envolvendo a epiderme. Úlceras por pressão no estágio IV apresentam uma perda de pele total com intensa destruição e necrose tissular ou danos aos músculos, ossos ou estruturas de suporte. Úlceras por pressão no estágio II apresentam uma perda da pele na sua espessura total. Uma bolha no calcâneo não deve ser motivo de preocupação. As úlceras por pressão em estágio II podem ser extremamente dolorosas pela exposição de terminações nervosas. Acertos n(%) Erros n(%) *NS n(%) **NR n(%) 22 (84,6) 4 (15,4) 0 (0,0) 0 (0,0) 24(92,3) 2(7,7) 0 (0,0) 0 (0,0) 26 (100) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 12(46,2) 13(50,0 ) 0 (0,0) 1 (3,8) 26(100) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 13(50) 13(50) 0 (0,0) 0 (0,0) Fonte: NASCIMENTO (2013). Legenda: *NS = Não sei; **NR = Não respondeu. Nota-se que metade dos profissionais não souberam identificar o estágio II de uma UPP, bem como desconhecem que a UPP em estágio II pode ser extremamente dolorosa pela exposição de terminações nervosas. Resultado similar foi encontrado em um estudo realizado em um hospital geral da cidade de Ribeirão Preto (SP), em que 58,3% dos enfermeiros não conseguiram identificar o estagio II da UPP e 72% não sabiam que UPP em estágio II são muito dolorosas (RANGEL, 2004). Fernandes, Caliri, Haas (2008) também destacam que apenas 28,6% dos enfermeiros acertaram o item 38. A UPP em estágio II caracteriza-se pela perda parcial da espessura da pele, envolvendo epiderme, derme ou ambos. Apresenta-se como uma ferida superficial com leito vermelho rosa sem crosta, podendo também apresentar-se como flictena fechada ou aberta preenchida por liquido seroso ou sero-hemático (EPUAP, NPUAP, 2009). 4.3 Avaliação das Úlceras por Pressão As questões de avaliação trazem bons índices de acertos. No entanto, infere-se que 19,2% dos enfermeiros acreditam que UPP são feridas estéreis, contrastando com 80,8% que sabem não ser ferida estéril (Tabela 3). 28 Tabela 3 – Índices de acertos e erros dos itens sobre a avaliação das úlceras por pressão. Teresina – PI, 2013 Nº Questões de Avaliação (n=26) 31 32 As úlceras por pressão são feridas estéreis Uma cicatriz de úlcera por pressão poderá lesar mais rapidamente que a pele íntegra. Acertos n(%) 21(80,8) 23(88,5) Erros n(%) 5(19,2) 2(7,7) *NS n(%) 0 (0,0) 1 (3,8) **NR n(%) 0 (0,0) 0 (0,0) Fonte: NASCIMENTO (2013). Legenda: *NS = Não sei; **NR = Não respondeu. Dados parecidos foram encontrados por Miyazaki, Caliri, Santos (2010), com 82,4% de acerto neste item (31). Em outro estudo Rangel (2004) retrata que houve 88% de acerto, não diferindo dos resultados obtidos. Com relação à cicatrização, alcançou-se 88,5% de acertos. É importante salientar que 3,8% dos enfermeiros não sabem que uma cicatriz de UPP pode lesar mais rapidamente do que a pele integra, e mais grave ainda, 7,7% dos enfermeiros imaginam que a pele com cicatrizes é tão resistente quanto a primária, o que pode estar diretamente relacionado à recidivas de lesões. Rangel (2004) evidenciou também em sua análise que 8,8% dos enfermeiros desconheciam a facilidade de rompimento da pele cicatrizada, apesar disso, 92% dos participantes acertaram o item. Em um estudo de 2010, Miyazaki, Caliri, Santos apresentam dados próximos ao encontrado nessa pesquisa (83,8%). 4.4 Prevenção das Úlceras por Pressão No item 2 houve grande número de erros (42,3%), apenas 14 enfermeiros acertaram esse item, pouco mais de 50% (53,8%) (Tabela 4). Em outros estudos obtiveram-se índices maiores de acerto, com 70% ou mais (RANGEL, 2004; VALENÇA et al, 2010;). Nota-se uma escassez de conhecimento sobre os fatores de risco para o surgimento de UPP em pacientes críticos. A avaliação sistemática e rotineira da pele do paciente é muito importante. Observa-se que neste item houve um número acentuado de erros (26,9%) e pouco mais de 70% dos enfermeiros acertaram essa questão. Fernandes, Caliri, Haas (2008) encontraram resultado similar (71,4%). Desde a admissão, o enfermeiro deve ter em mente que as condições clínicas do cliente podem sofrer grandes variações, logo, a avaliação do risco deve ser rotineira e sistemática (KNOBEL 2006). 29 Tabela 4 – Índices de acertos e erros dos itens sobre a prevenção das úlceras por pressão. Teresina – PI, 2013 Nº Questões de Prevenção (n=26) 2 São fatores de risco para o desenvolvimento da úlcera por pressão: mobilidade; incontinência; nutrição adequada e alteração do nível de consciência. Todos os indivíduos de risco para úlcera por pressão devem ter uma inspeção sistemática da pele pelo menos uma vez por semana. Água quente e sabonete podem ressecar a pele e aumentar o risco para úlcera de pressão. É importante massagear as proeminências ósseas se estiverem hiperemiada. Todo indivíduo, na admissão hospitalar, deve ser avaliado quanto ao risco para desenvolver úlcera por pressão. Amido de milho, cremes, curativos transparentes (tipo Tegaderm ou Opsite) e curativos de hidrocolóides (tipo Duoderm) não protegem contra os efeitos da fricção. Uma ingestão dietética adequada às necessidades de proteínas e calorias do paciente deve ser mantida durante a doença. As pessoas que ficam restritas no leito devem ser reposicionadas a cada 3 horas. 3 4 5 7 8 10 11 Acertos n(%) 14(53,8) Erros n(%) 11(42,3 ) *NS n(%) 0 (0,0) **NR n(%) 1 (3,8) 19(73,1) 7 (26,9) 0 (0,0) 0 (0,0) 13(50,0) 11(42,3 ) 2 (7,7) 0 (0,0) 13(50,0) 13(50,0 ) 0 (0,0) 0 (0,0) 26(100) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 24(92,3) 2 (7,7) 0 (0,0) 0 (0,0) 26(100) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 8(30,8) 18(69,2 ) 0 (0,0) 0 (0,0) Fonte: NASCIMENTO (2013). Legenda: *NS = Não sei; **NR = Não respondeu. Essa questão (4) apresentou um número significante de erros (42,3%) apenas 13 (50,0%) enfermeiros acertaram esse item, e 2 enfermeiros não souberam responder. Em outros estudos, os resultados obtidos são bem distintos. Em duas pesquisas houve pouco mais de 50% de acerto (FERNANDES, CALIRI, HAAS, 2008; MIYAZAKI, CALIRI, SANTOS 2010). Valença et al (2010), no seu estudo apresentou apenas 27,6% de acerto. Já Rangel (2004) obteve mais de 60% de acerto em seu estudo. Sobre massagear proeminências ósseas quando hiperemiadas nota-se que alguns enfermeiros ainda acreditam que massagear pode ajudar o tecido a não romper, no entanto, a EPUAP e NPUAP (2009) não recomendam a massagem na prevenção de UPP, pelo contrário, a massagem é contraindicada na presença de 30 inflamação aguda, e onde exista a possibilidade de vasos sanguíneos danificados ou de pele frágil. Neste item (5) 50% dos enfermeiros acertaram a questão e 50% erraram. Rangel (2004) em sua pesquisa encontrou índice similar (54,2%). Miyazaki, Caliri, Santos (2010) encontraram resultado muito próximo 55,1% de acerto. Tornase evidente a falta de conhecimento por parte dos enfermeiros quanto a esse procedimento. Quanto a avaliação do paciente (item 7), 100% dos enfermeiros reconhecem que o paciente, na admissão deve ser criteriosamente avaliado quanto a presença de lesões na pele ou riscos para desenvolver UPP. Em vários outros estudos também foram encontrados 90% ou mais de acerto (FERNANDES, CALIRI, HAAS, 2008; MIYAZAKI, CALIRI, SANTOS, 2010; RANGEL, 2004). Uma avaliação sistemática, através de escalas, facilita a identificação precoce de danos iniciais resultantes da pressão, permitindo reavaliações enfocadas, sobretudo, nas áreas de maior risco de ruptura (KNOBEL, 2006). Knobel (2006) ressalta ainda que as escalas são importantes instrumentos de apoio, mas não substituem o julgamento clinico do enfermeiro. Quanto ao uso de materiais na prevenção da fricção houve mais de 90% de acerto e apenas 2 enfermeiros (7,7%) erraram a questão. Outro estudo apresentou mais de 70% de acerto (RANGEL, 2004). Com relação a ingestão dietética hipercalórica e hiperproteica cem por cento dos enfermeiros acertaram. Outros autores apresentaram 90% ou mais de acerto (FERNANDES, CALIRI, HAAS, 2008; MIYAZAKI, CALIRI, SANTOS, 2010; VALENÇA et al, 2010). No item sobre o intervalo de tempo para a mudança de decúbito quando há restrição do paciente no leito houve um índice baixo de acerto, apenas 8 enfermeiros (30,8%) acertaram e 18 (69,2%) marcaram a resposta incorreta. Isso se deve a uma política lançada no hospital, onde a equipe de enfermagem aderiu a um padrão de mudança de decúbito no intervalo de 3 horas. Outros estudos obtiveram resultados diferentes. Fernandes, Caliri, Haas (2008) alcançaram 100% de acerto neste item. Cem por cento dos enfermeiros responderam corretamente o item 12, confirmando a importância do planejamento da escala com horário de mudança de decúbito individual como prevenção ao surgimento de úlceras (Tabela 5). No ano de 31 2004 obteve-se resultados idênticos, com 100% de acerto (Rangel, 2004). Em sua análise, Valença et al (2010) descrevem mais de 90% de acerto neste item. Tabela 5 – Índices de acertos e erros dos itens sobre a prevenção das úlceras por pressão. Teresina – PI, 2013 Nº Questões de Prevenção (n=26) 12 Uma escala com horários para mudança de decúbito deveria ser escrita para cada paciente. Protetores como luvas d’água aliviam a pressão nos calcâneos. Rodas d’água ou almofadas tipo argola auxiliam na prevenção de úlcera por pressão. 13 14 Acertos n(%) 26(100) Erros n(%) 0 (0,0) *NS n(%) 0 (0,0) **NR n(%) 0 (0,0) 15(57,7) 11(42,3 ) 0 (0,0) 0 (0,0) 12(46,2) 12(46,2 ) 1 (3,8) 1 (3,8) Fonte: NASCIMENTO (2013). Legenda: *NS = Não sei; **NR = Não respondeu. O planejamento de uma escala com horário de mudança de decúbito deve ser direcionado a cada individuo de acordo com suas condições clinicas. Os intervalos de mudança de decúbito devem ser determinados pelas condições únicas de cada cliente, particularmente os indivíduos de UTI por serem restritos ao leito ou com limitações de mobilidade (KNOBEL, 2006). Nas questões abordando a prevenção de UPP promovida por protetores como luvas d’água, rodas d´água ou almofadas do tipo argola houve índices de erro expressivamente altos, 42,3 e 46,2%, respectivamente. Valores próximos foram obtidos com 32% (13) e 36% (14) de erro referentes a prevenção de UPP (RANGEL, 2004). Miyazaki, Caliri, Santos (2010) também obtiveram frequências significativamente importantes, apresentando 33,1% de erro relacionado ao uso de luvas d’água para alivio de pressão nos calcâneos e 47,8% de erro resultante do uso de rodas d’água ou almofada tipo argola para auxilio na prevenção de UPP. Em outro estudo os erros foram exorbitantemente elevados, com 72,4% no item 13 e 86,2% no item 14 (VALENÇA et al, 2010). É importante evitar o uso de dispositivos recortados em forma de anel, almofadas tipo argola e, rodas d’água, pois elas concentram a pressão nos tecidos adjacentes ao orifício, tornando-os mais suscetíveis ao desenvolvimento de UPP (EPUAP, NPUAP, 2009; RANGEL, 2004). Os itens 15 e 16 também trouxeram porcentagens de erro elevadas (Tabela 6). Se tratando do decúbito lateral em ângulo de 30º apenas 53,8 dos 32 enfermeiros sabem da importância desse limite de angulação, 26,9% desconhecem, e 15,4% admitiram não conhecer. Tabela 6 – Índices de acertos e erros dos itens sobre a prevenção das úlceras por pressão. Teresina – PI, 2013 Nº Questões de Prevenção (n=26) 15 Na posição lateral, a pessoa deve ficar em ângulo de 30 graus com a cama. A cabeceira da cama deve ser mantida em um baixo grau de elevação (não maior que um ângulo de 30 graus) consistente com as condições clínicas e recomendações médicas. Cisalhamento é a força que ocorre quando a pele adere a uma superfície e o corpo desliza em sentido contrário. A fricção pode ocorrer ao movimentar a pessoa na cama. 16 36 37 Acertos n(%) 14(53,8) Erros n(%) 7(26,9) *NS n(%) 4 (15,4) **NR n(%) 1 (3,8) 12(46,2) 13(50,0 ) 1 (3,8) 0 (0,0) 22(84,6) 2 (7,7) 2 (7,7) 0 (0,0) 25 (96,2) 1 (3,8) 0 (0,0) 0 (0,0) Fonte: NASCIMENTO (2013). Legenda: *NS = Não sei; **NR = Não respondeu. Em seu estudo, Rangel (2004) descreve mais de 40% de acerto nessa questão, no entanto traz índices altos de erro (32%), e 28,0% assumiram não saber a resposta. Em outro estudo, obtiveram-se resultados próximos, com apenas 36,8% de acerto (MIYAZAKI, CALIRI, SANTOS, 2010). Com relação a elevação da cabeceira da cama ser mantida em ângulo não maior que 30º, 50% dos enfermeiros erraram esse item, 46,2% responderam corretamente e 3,8% admitiram não saber o limite de elevação da cabeceira da cama. Em 2010, na pesquisa de Valença et al, retratam dados semelhantes, com um total de 41,4% de acerto, 37,9% de erro e mais grave ainda, 20,7% dos enfermeiros admitiram não saber qual a angulação adequada para os pacientes. Já Rangel (2004) retrata que houve 60% de acerto, 24,0% de erro e 16,0% admitiram não saber a resposta diferindo extremamente dos resultados encontrados nesta pesquisa. Quando posicionado em ângulos maiores que 30º, o corpo do paciente tende a escorregar ocasionando atrito e cisalhamento (KNOBEL, 2006). O reposicionamento deve ser feito usando 30º enquanto na posição de semi-Fowler ou pronado, e uma inclinação de 30º para posições laterais (alternadamente lado direito, dorsal e lado esquerdo), se o indivíduo tolerar estas posições e a sua condição clínica o permitir. Devem ser evitadas posturas que aumentem a pressão, 33 tais como o Fowler acima dos 30º ou a posição de deitado de lado a 90º, ou a posição de semi-deitado (EPUAP e NPUAP, 2009). A European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP e NPUAP, 2009) remete ainda que se a posição de sentado na cama for necessária, é imprescindível evitar elevar a cabeceira da cama e posicionar o paciente de forma incorreta que centre a pressão ao nível do sacro e cóccix. Mais de 80% dos enfermeiros acertaram a questão sobre o que é o cisalhamento (36), apenas 2 (7,7%) enfermeiros erraram o item, e 2 enfermeiros admitiram desconhecer. Em estudo anterior, houve quase 80% de acerto (79,2%), 16,7% dos enfermeiros não souberam responder, e apenas 4,2% erraram o item (RANGEL, 2004). Em sua pesquisa Miyazaki, Caliri, Santos (2010) obtiveram números distintos, apenas 72,1% dos enfermeiros responderam corretamente. Valença et al (2010) também apresentaram resultados bem diferentes dos encontrados nesse estudo, 34,5% dos enfermeiros pesquisados não souberam a resposta, e apenas 51,7% responderam corretamente. É essencial que se conheça o que é o cisalhamento e quando ele pode ocorrer, tendo em vista a gravidade do atrito e suas terríveis implicações. Em atividades simples como transferir um cliente da cama para a maca, a pele do cliente pode ser puxada através da cama, sobrevindo o cisalhamento (POTTER, PERRY, 2009). A força de cisalhamento ocorre quando o esqueleto e a fascia profunda movem-se para baixo com a força da gravidade, mas a pele e a fascia superior continuam na posição de origem, podendo ocorrer necrose profunda se houver estiramento, torção e rompimento de vasos sanguíneos (KNOBEL, 2006). O item sobre fricção apresentou mais de 90% de acerto, apresentando apenas 3,8% de erro. Rangel (2004) apresentou também bons índices de acerto (91,7%), apenas 2 enfermeiros erraram essa questão (8,3%). Valença et al (2010) também obtiveram bons resultados, com um total de 75,9% de acerto, no entanto, mais de 17% dos enfermeiros não souberam responder. Em outro estudo, se confirma esse achado, Miyazaki, Caliri, Santos (2010) retratam quase 95% (94,9%) de acerto neste item. A fricção ocorre quando superfícies deslizam uma sobre a outra, provocando a remoção das camadas superficiais da pele. Podendo ocorrer quando a pele do paciente está sobre o lençol com rugas, pregas, resíduos alimentares, 34 portanto o lençol deve ser mantido sem rugas e nada deve ser esquecido sob o corpo do paciente evitando, assim, dano tecidual (KNOBEL, 2006). Para Taylor, Lillis, Lemone (2007) a lesão assemelha-se a uma raspagem, podendo, também, danificar vasos sanguíneos superficiais diretamente sob a pele. A ocorrência de fricção nos pacientes de UTI, ou pacientes acamados é comum, uma vez que não conseguem se movimentar adequadamente e terminam por arrastar seu corpo sobre a superfície de apoio ou são arrastados pela equipe de enfermagem, durante a movimentação. Sendo, portanto, indispensável que o paciente seja elevado do leito e não arrastado. A pele quando umedecida menos fricção é necessária para formar bolhas e abrasão na pele (BLANES et al, 2004; COSTA, 2003; TAYLOR, LILLIS, LEMONE, 2007). Nos pacientes em UTI, é muito comum a ocorrência das forças de fricção e cisalhamento, tendo em vista que os mesmos estão, na maioria das vezes, instáveis, acamados e com alterações do nível de consciência. Essas forças sempre ocorrem concomitantemente, quando, por exemplo, o paciente mal posicionado desliza sobre o leito (COSTA, 2003). Tabela 7 – Índices de acertos e erros dos itens sobre a prevenção das úlceras por pressão. Teresina – PI, 2013 Nº Questões de Prevenção (n=26) 17 Uma pessoa que não pode se movimentar deve ser reposicionada, enquanto sentada na cadeira, a cada 2 horas. As pessoas que podem aprender devem ser orientadas a mudar de posição a cada 15 minutos enquanto sentadas na cadeira. As pessoas que permanecem na cadeira devem usar uma almofada para proteção no assento. A pele deve permanecer limpa e seca. 18 19 21 Acertos n(%) 10(38,5) Erros n(%) 15(57,7 ) *NS n(%) 1 (3,8) **NR n(%) 0 (0,0) 13(50,0) 5(19,2) 8(30,8) 0 (0,0) 25(96,2) 1(3,8) 0 (0,0) 0 (0,0) 24(92,3) 2 (7,7) 0 (0,0) 0 (0,0) Fonte: NASCIMENTO (2013). Legenda: *NS = Não sei; **NR = Não respondeu. No item 17 o índice de erros foi bem expressivo (57,7%), mais da metade dos enfermeiros erraram a questão. Na questão 18 apenas 13 enfermeiros (50,0%) responderam corretamente, 5 enfermeiros (19,2%) erraram e mais de 30% dos enfermeiros não souberam responder a pergunta. Já os itens sobre a almofada para proteção no assento (19) e sobre a pele estar sempre limpa e seca (21) houve mais de 90% de acerto em ambas (Tabela 7). 35 A mudança de decúbito deve fazer parte das intervenções de alivio de pressão sobre as áreas mais vulneráveis, devendo ser realizada mesmo nos clientes em uso de equipamentos de redistribuição de pressão, uma vez que tais equipamentos não substituem a mudança de decúbito (KNOBEL, 2006). É de suma importância o uso de superfícies de apoio como almofada de assento de redistribuição de pressão em indivíduos sentados e que apresentam diminuição da mobilidade para prevenir lesões. Tão importante quanto prevenir a UPP usando a cadeira com alivio de pressão, é limitar o tempo que o individuo passa sentado (EPUAP, NPUAP, 2009). Tabela 8 – Índices de acertos e erros dos itens sobre a prevenção das úlceras por pressão. Teresina – PI, 2013 Nº 22 Questões de Prevenção (n=26) Medidas de prevenção não necessitam ser usadas para prevenir novas lesões quando o paciente já possui úlcera por pressão. 23 Lençol móvel ou forros devem ser utilizados para transferir ou movimentar pacientes. 24 A mobilização e a transferência de pacientes totalmente dependentes devem ser feitas por duas ou mais pessoas. 25 Medidas de reabilitação devem ser instituídas, se o estado geral do paciente permitir. Legenda: *NS = Não sei; **NR = Não respondeu Acertos n(%) 26(100) Erros n(%) 0 (0,0) *NS n(%) 0 (0,0) **NR n(%) 0 (0,0) 25 (96,2) 1 (3,8) 0 (0,0) 0 (0,0) 26(100) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 26 (100) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) Com relação a prevenir novas lesões quando o cliente já possui UPP houve 100% de acerto (Tabela 8). Todos os enfermeiros sabem da importância de impedir o surgimento de novas lesões. Fernandes, Caliri, Haas (2008) em sua pesquisa também alcançaram 100% de acerto. Em outro estudo, houve mais de 95% de acerto (MIYAZAKI, CALIRI, SANTOS, 2010). No item 23 questionando sobre o uso de lençol móvel ou forros usados na transferência e movimento dos pacientes, houve mais de 95% de acerto (96,2%), com apenas 3,8% de erro. Valença et al ( 2010) também apresentaram resultados análogos, apenas 1 enfermeiro errou o item e houve 96,6% de acerto. Miyazaki, Caliri, Santos (2010) obtiveram valor similar (96,3%). Sabendo da importância que a mobilização e transferência do paciente ocorra de forma correta e que esse procedimento deve ser feito por pelo menos 2 36 pessoas, evitando forças de torção, todos os enfermeiros acertaram este item (100%). Fernandes, Caliri, Haas (2008) apresentaram o mesmo resultado com 100% de acerto, Miyazaki, Caliri, Santos (2010) apresentaram resultados bem próximo dos encontrados nesta pesquisa (95%). No item sobre a reabilitação do paciente (25) houve 100% de acerto. Miyazaki, Caliri, Santos (2010) obtiveram mais de 95% de acerto. Tabela 9 – Índices de acertos e erros dos itens sobre a prevenção das úlceras por pressão. Teresina – PI, 2013 Nº Questões de Prevenção (n=26) 26 Todo paciente admitido na Unidade de terapia Intensiva deve ser submetido a avaliação do risco para o desenvolvimento de úlcera por pressão. Pacientes e familiares devem ser orientados quanto às causas e fatores de risco para o desenvolvimento de úlcera por pressão. As proeminências ósseas podem ficar em contato direto uma com a outra. Toda pessoa avaliada como em risco para desenvolver úlcera por pressão deveria ser colocada em colchão redutor de pressão (Ex: colchão d’água). A pele exposta à umidade danifica-se mais facilmente. Uma maneira de diminuir a pressão nos calcâneos é elevá-los do leito. Todo o cuidado administrado para prevenir ou tratar úlceras por pressão não precisa ser documentado. 27 28 29 30 34 35 Acertos n(%) 26 (100) Erros n(%) 0 (0,0) *NS n(%) 0 (0,0) **NR n(%) 0 (0,0) 25 (96,2) 0 (0,0) 1 (3,8) 0 (0,0) 26(100) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 18(69,2) 7 (26,9) 1 (3,8) 0 (0,0) 25 (96,2) 1 (3,8) 0 (0,0) 0 (0,0) 26(100) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 26(100) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) Fonte: NASCIMENTO (2013). Legenda: *NS = Não sei; **NR = Não respondeu. Os itens 26, 28, 34, 35 e 22 foram perfeitamente respondidos por 100% dos enfermeiros. Os itens 27, 30 e 23 foram corretamente respondidos por 96% dos enfermeiros. E a questão 29 foi respondida corretamente por apenas 69% dos enfermeiros pesquisados (Tabela 9). É essencial que o doente e a família sejam orientados sobre as causas do aparecimento de UPP, qual a terapêutica utilizada e os cuidados empregados para prevenção de outras lesões (BRASIL, 2002). Assegurar que os calcâneos fiquem afastados da superfície da cama é fundamental para prevenção de UPP. Os dispositivos de proteção dos calcâneos 37 devem elevá-los completamente, de tal forma que o peso da perna seja distribuído ao longo da parte posterior sem colocar pressão sobre o tendão de Aquiles. O joelho deve ficar em ligeira flexão, pois a hiperextensão do joelho pode causar obstrução da veia poplítea, predispondo uma trombose venosa profunda. Por isso, é fundamental usar uma almofada debaixo dos gêmeos, elevando os calcâneos do colchão. Os calcâneos devem ser regularmente inspecionados (EPUAP, NPUAP, 2009). EPUAP e NPUAP (2009) recomendam que todos os cuidados dispensados ao paciente com risco de UPP ou que já possuam a úlcera devem ser meticulosamente documentados para acompanhar a evolução do indivíduo e para ajudar na comunicação entre os profissionais. Devem ser registrados os regimes de posicionamentos, especificamente a frequência, posições adotadas e as avaliações sobre a lesão. Tabela 10 – Índices de acertos e erros dos itens sobre a prevenção das úlceras por pressão. Teresina – PI, 2013 Nº Questões de Prevenção (n=26) 39 Para as pessoas que têm incontinência, a limpeza da pele deve ocorrer no momento que se sujar e nos intervalos de rotina. Programas educacionais podem reduzir a incidência de úlcera por pressão. Pacientes hospitalizados precisam ser avaliados quanto ao risco para úlcera por pressão uma única vez. 40 41 Acertos n(%) 25 (96,2) Erros n(%) 1 (3,8) *NS n(%) 0 (0,0) **NR n(%) 0 (0,0) 26 (100) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 25 (96,2) 1 (3,8) 0 (0,0) 0 (0,0) Fonte: NASCIMENTO (2013). Legenda: *NS = Não sei; **NR = Não respondeu. Nesta tabela observam-se altos índices de acerto (Tabela 10). No item 39 houve mais de 95% de acerto, e apenas 1 enfermeiro errou (3,8%). Fernandes, Caliri e Haas (2008) em sua pesquisa expuseram 100% de acerto neste item. Com relação a programas educacionais para reduzir a incidência de UPP, houve 100% de acerto. Em outro estudo também foi encontrado esse mesmo índice de acerto (FERNANDES, CALIRI, HAAS 2008). Em outro estudo houve quase 100% de acerto (99,3%) (MIYAZAKI, CALIRI, SANTOS, 2010). No item sobre a avaliação de risco para UPP (41) também houve mais de 95% de acerto e apenas 3,8% de erro. No estudo de Fernandes, Caliri e Haas 38 (2008) todos os enfermeiros responderam corretamente essa questão. Miyazaki, Caliri e Santos (2010) retrataram mais de 90% de acerto. 4.5 Conhecimento do Enfermeiro sobre Úlceras por Pressão O instrumento utilizado permitiu identificar o conhecimento do enfermeiro quanto a avaliação, classificação e prevenção de úlceras por pressão evidenciando, portanto, se os enfermeiros tem conhecimento adequado, bem como onde estão as maiores deficiências de conhecimentos. Tabela 11 – Distribuição dos resultados segundo índices relativos de acertos. Teresina – PI, 2013 Enfermeiros N= 41 % 100% 13 32 90% 10 24,5 70-89% 5 12 50-69% 8 19,5 < 50% 5 12 41 100 Total Fonte: NASCIMENTO (2013) Das 41 questões que compõem o teste de conhecimento de Pieper e Mott apenas 13 (32%) questões foram respondidas corretamente por 100% dos enfermeiros participantes deste estudo (Tabela 11). Outras 10 (24,5%) questões foram corretamente respondidas por 90% a 96% dos enfermeiros. Portanto, observa-se que 90% ou mais dos enfermeiros responderam corretamente 56,5% (23) das questões propostas (Tabela 11). Identificou-se que em outras 13 questões (32%), os enfermeiros obtiveram uma porcentagem de acerto inferior a 70% sendo, portanto, um nível de conhecimento considerado inadequado, uma vez que esses conhecimentos são primordiais para uma adequada atuação do enfermeiro direcionada para a avaliação, estadiamento e principalmente, a prevenção destas lesões. Rangel (2004) em um estudo realizado em um hospital geral da cidade de Ribeirão Preto, com 33 enfermeiros, utilizando o mesmo instrumento dessa pesquisa 39 adaptado, identificou que somente 7 questões (14,9%) foram respondidas corretamente por 100% dos enfermeiros participantes, e 9 (19,6%) questões foram corretamente respondidas por entre 90% e 96% dos enfermeiros. E em outras 19 questões, os enfermeiros obtiveram uma porcentagem de acertos menor que 70%. Em outra pesquisa, realizado em um hospital universitário, a porcentagem média de acertos no teste de conhecimento foi de 79,4% (desvio padrão de 8,3) (MIYAZAKI, CALIRI, SANTOS, 2010). Em outro estudo sobre o efeito de intervenções educativas no conhecimento do enfermeiro, realizado em um centro de terapia intensiva, em que 7 enfermeiros participaram, obtiveram 86,4% de acertos (FERNANDES, CALIRI, HAAS, 2008). 4.6 Deficiências no conhecimento do enfermeiro sobre úlceras por pressão A identificação das principais deficiências no conhecimento do enfermeiro referentes a úlceras por pressão se constituiu no segundo objetivo especifico desse trabalho. É aparente a falta de conhecimento dos enfermeiros em questões voltadas para classificação do estágio da úlcera por pressão, principalmente no que se refere a anatomia. Só é possível identificar qual o estágio da lesão se houver conhecimento das partes anatômicas do corpo, bem como dos aspectos peculiares a cada estágio da úlcera por pressão, pois sabemos que a classificação dessas lesões não é simples, demanda tempo e requer experiência. E é imprescindível conhecer, para saber prevenir, classificar, avaliar, tratar e documentar as características das lesões. Nos 2 itens sobre a avaliação da ferida 80% a 89% dos enfermeiros responderam corretamente. É indispensável que os enfermeiros saibam que a pele uma vez rompida facilita o surgimento de uma nova lesão, pois o novo tecido formado é frágil. Nas questões de prevenção alguns itens obtiveram índices de erro significantes como, por exemplo, a massagem em proeminências ósseas, o uso de luvas d’água, rodas d’água e almofada tipo argola, bem como o limite de angulação da cama do paciente e o intervalo de mudança de decúbito. As proeminências ósseas, segundo EPUAP e NPUAP (2009), não devem ser massageadas, tendo em vista que pode haver vasos sanguíneos comprometidos 40 e também pele muito frágil, facilitando a ruptura da pele. As luvas d’água, rodas d’água, almofadas tipo argola são contra indicadas na prevenção de lesões. É importante manter o paciente em ângulos iguais ou menores que 30º, evitando as forças de torção. O intervalo de tempo na mudança de decúbito segundo diretrizes internacionais (EPUAP, NPUAP, 2009) deve ser de 2 horas ou de acordo com a necessidade do individuo. Nesta pesquisa este item teve índice gritante de erro porque na instituição de pesquisa existe um grupo de estudos sobre feridas e curativos e foi estabelecida uma política que determina o horário de mudança de decúbito de 3 em 3 horas. A partir dos resultados apresentados neste estudo e em outros citados por outros autores, é evidente que ainda muito precisa ser feito, para chegarmos a um nível adequado de conhecimentos e de conhecimentos baseados em evidências atuais. 41 5 CONCLUSÃO O enfermeiro junto a sua equipe é responsável por prestar assistência de forma direta e ininterrupta ao paciente, portanto a sua atuação frente à prevenção das úlceras por pressão (UPP) em pacientes críticos é necessária, visto que esses pacientes estão mais propensos a adquirir uma UPP, pois, em sua maioria, possuem não apenas um, mas vários fatores de risco para ruptura da pele, para tanto, faz-se necessário que o enfermeiro tenha conhecimentos adequados de como prevenir tais lesões, considerando que a equipe por ele instruída e supervisionada, é quem vai prestar cuidados ao paciente. Noventa por cento ou mais dos enfermeiros responderam corretamente pouco mais de 50% das questões, evidenciando a carência de conhecimentos na avaliação e classificação de úlceras por pressão e em alguns itens sobre prevenção. O déficit de conhecimento relacionado à prevenção, pode estar relacionado ao não acompanhamento de alguns dos avanços tecnológicos e científicos que tem ocorrido nos últimos anos nesta área de conhecimento. Os enfermeiros precisam buscar atualizações baseadas em evidencias atuais sobre o assunto. Deste modo, os resultados encontrados nesta pesquisa permitem identificar onde estão as principais deficiências no conhecimento do enfermeiro, facilitando o planejamento de ações estratégicas voltadas para a educação continuada nessa área e adoção de medidas preventivas com respaldo científico e mais efetivas no combate às úlceras. 42 REFERÊNCIAS ALLMAN, RM; GOODE, PS; PATRICK, MM; BURST, N; BARTOLUCCI, AA. 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Quanto tempo você tem de serviço? __________ anos 47 APÊNDICE B: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido SOCIEDADE BRASILEIRA DE INTENSIVA - SOBRATI TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) ATUAÇÃO DE ENFERMAGEM NA PREVENÇÃO DE ÚLCERAS POR PRESSÃO EM PACIENTES CRÍTICOS Francisco Weliton Pessoa da Silva. Endereço: Av Dom Severino; Nº 1233. Bairro de Fatima; Cel: (86) 9802-7117. Email: [email protected]. O objetivo desta pesquisa é avaliar o conhecimento do enfermeiro sobre prevenção de úlceras por pressão. Descrever o conhecimento do enfermeiro referente à avaliação, classificação e prevenção de úlceras por pressão. Identificar as principais deficiências no conhecimento do enfermeiro referentes a úlceras por pressão. Serão utilizadas para coleta de dados o questionário sociodemográfico e o teste de conhecimento de Pieper e Mott. Esta pesquisa não apresenta nenhum risco e desconforto, no entanto, o pesquisador Francisco Weliton Pessoa da Silva estará a inteira disposição em prestar os esclarecimentos que se fizerem necessários. Como voluntário você poderá retirar seu consentimento em qualquer fase da pesquisa, sem penalização alguma e sem prejuízos ao seu cuidado. É garantido o sigilo absoluto sobre sua identidade ou dados que possam identificá-lo. 48 Teresina-PI,......... de..........de ........... ________________________________________________________ Assinatura do (a) voluntário (a) _______________________________________________________ Assinatura do Pesquisador (a) Responsável _______________________________________________________ Assinatura da Testemunha Apêndice C: Solicitação de Autorização para Realização de Pesquisa SOCIEDADE BRASILEIRA DE INTENSIVA - SOBRATI Teresina, _____ de ___________ de 20__. Ilmo. Sr (a)________________________________ Cargo:_____________________________________ End:_______________________________________ Senhor (a), Eu, ____________________________________, regularmente matriculada no Curso de _____________________, Bl. _______ da __________________, tendo como orientador o Prof. _____________________________. Necessito obter autorização para realizar a pesquisa que será meu trabalho de __________________________ nas dependências da ________________________ no período de _________________________. Preciso avaliar trabalho intitulado: ___________________________, cuja coleta de dados será (explicar o método que será obtido os dados). Ressalto que os recursos utilizados serão custeados pelo próprio pesquisador. Terminada a pesquisa, os resultados, que são de minha inteira responsabilidade, serão apresentados para esta Instituição. Também estarei à sua disposição para esclarecer quaisquer dúvidas sobre este trabalho. Certo(a) de sua colaboração, agradeço antecipadamente. ________________________________ SOBRATI Matricula: ______________ FONE:______________ 49 ANEXOS 50 51 Anexo A: Escala de Braden FONTE: PARANHOS, SANTOS, 1999. 52 Anexo B: Teste de conhecimento de Pieper e Mott 1 O estágio I da úlcera por pressão é definido como um eritema que não embranquece. Verdadeiro ( ) Falso ( ) Não sei ( ) 2 São fatores de risco para o desenvolvimento da úlcera por pressão: mobilidade; incontinência; nutrição adequada e alteração do nível de consciência. Verdadeiro ( ) Falso ( ) Não sei ( ) 3 Todos os indivíduos de risco para úlcera por pressão devem ter uma inspeção sistemática da pele pelo menos uma vez por semana. Verdadeiro ( ) Falso ( ) Não sei ( ) 4 Água quente e sabonete podem ressecar a pele e aumentar o risco para úlcera de pressão. Verdadeiro ( ) Falso ( ) Não sei ( ) 5 É importante massagear as proeminências ósseas se estiverem hiperemiada. Verdadeiro ( ) Falso ( ) Não sei ( ) 6 Uma úlcera por pressão em estágio III é uma perda parcial de pele envolvendo a epiderme. Verdadeiro ( ) Falso ( ) Não sei ( ) 7 Todo indivíduo, na admissão hospitalar, deve ser avaliado quanto ao risco para desenvolver úlcera por pressão. Verdadeiro ( ) Falso ( ) Não sei ( ) 8 Amido de milho, cremes, curativos transparentes (tipo Tegaderm ou Opsite) e curativos de hidrocolóides (tipo Duoderm) não protegem contra os efeitos da fricção. Verdadeiro ( ) Falso ( ) Não sei ( ) 9 Úlceras por pressão no estágio IV apresentam uma perda de pele total com intensa destruição e necrose tissular ou danos aos músculos, ossos ou estruturas de suporte. Verdadeiro ( ) Falso ( ) Não sei ( ) 10 Uma ingestão dietética adequada às necessidades de proteínas e calorias do paciente deve ser mantida durante a doença. Verdadeiro ( ) Falso ( ) Não sei ( ) 11 As pessoas que ficam restritas no leito devem ser reposicionadas a cada 3 horas. Verdadeiro ( ) Falso ( ) Não sei ( ) 12 Uma escala com horários para mudança de decúbito deveria ser escrita para cada paciente. Verdadeiro ( ) Falso ( ) Não sei ( ) 13 Protetores como luvas d’água aliviam a pressão nos calcâneos. 53 Verdadeiro ( ) Falso ( ) Não sei ( ) 14 Rodas d’água ou almofadas tipo argola auxiliam na prevenção de úlcera por pressão. Verdadeiro ( ) Falso ( ) Não sei ( ) 15 Na posição lateral, a pessoa deve ficar em ângulo de 30 graus com a cama. Verdadeiro ( ) Falso ( ) Não sei ( ) 16 A cabeceira da cama deve ser mantida em um baixo grau de elevação (não maior que um ângulo de 30 graus) consistente com as condições clínicas e recomendações médicas. Verdadeiro ( ) Falso ( ) Não sei ( ) 17 Uma pessoa que não pode se movimentar deve ser reposicionada, enquanto sentada na cadeira, a cada 2 horas. Verdadeiro ( ) Falso ( ) Não sei ( ) 18 As pessoas que podem aprender devem ser orientadas a mudar seu peso a cada 15 minutos enquanto sentadas na cadeira. Verdadeiro ( ) Falso ( ) Não sei ( ) 19 As pessoas que permanecem na cadeira devem usar uma almofada para proteção no assento. Verdadeiro ( ) Falso ( ) Não sei ( ) 20 Úlceras por pressão no estágio II apresentam uma perda da pele na sua espessura total. Verdadeiro ( ) Falso ( ) Não sei ( ) 21 A pele deve permanecer limpa e seca. Verdadeiro ( ) Falso ( ) Não sei ( ) 22 Medidas de prevenção não necessitam ser usadas para prevenir novas lesões quando o paciente já possui úlcera por pressão. Verdadeiro ( ) Falso ( ) Não sei ( ) 23 Lençol móvel ou forros devem ser utilizados para transferir ou movimentar pacientes. Verdadeiro ( ) Falso ( ) Não sei ( ) 24 A mobilização e a transferência de pacientes totalmente dependentes devem ser feitas por duas ou mais pessoas. Verdadeiro ( ) Falso ( ) Não sei ( ) 25 Medidas de reabilitação devem ser instituídas, se o estado geral do paciente permitir. Verdadeiro ( ) Falso ( ) Não sei ( ) 54 26 Todo paciente admitido na Unidade de terapia Intensiva deve ser submetido a avaliação do risco para o desenvolvimento de úlcera por pressão. Verdadeiro ( ) Falso ( ) Não sei ( ) 27 Pacientes e familiares devem ser orientados quanto às causas e fatores de risco para o desenvolvimento de úlcera por pressão. Verdadeiro ( ) Falso ( ) Não sei ( ) 28 As proeminências ósseas podem ficar em contato direto uma com a outra. Verdadeiro ( ) Falso ( ) Não sei ( ) 29 Toda pessoa avaliada como em risco para desenvolver úlcera por pressão deveria ser colocada em colchão redutor de pressão (Ex: colchão d’água). Verdadeiro ( ) Falso ( ) Não sei ( ) 30 A pele exposta à umidade danifica-se mais facilmente. Verdadeiro ( ) Falso ( ) Não sei ( ) 31 As úlceras por pressão são feridas estéreis. Verdadeiro ( ) Falso ( ) Não sei ( ) 32 Uma cicatriz de úlcera por pressão poderá lesar mais rapidamente que a pele íntegra. Verdadeiro ( ) Falso ( ) Não sei ( ) 33 Uma bolha no calcâneo não deve ser motivo de preocupação. Verdadeiro ( ) Falso ( ) Não sei ( ) 34 Uma maneira de diminuir a pressão nos calcâneos é elevá-los do leito. Verdadeiro ( ) Falso ( ) Não sei ( ) 35 Todo o cuidado administrado para prevenir ou tratar úlceras por pressão não precisa ser documentado. Verdadeiro ( ) Falso ( ) Não sei ( ) 36 Cisalhamento é a força que ocorre quando a pele adere a uma superfície e o corpo desliza em sentido contrário. Verdadeiro ( ) Falso ( ) Não sei ( ) 37 A fricção pode ocorrer ao movimentar a pessoa na cama. Verdadeiro ( ) Falso ( ) Não sei ( ) 38 As úlceras por pressão em estágio II podem ser extremamente dolorosas pela exposição de terminações nervosas. Verdadeiro ( ) Falso ( ) Não sei ( ) 39 Para as pessoas que têm incontinência, a limpeza da pele deve ocorrer no momento que se sujar e nos intervalos de rotina. Verdadeiro ( ) Falso ( ) Não sei ( ) 55 40 Programas educacionais podem reduzir a incidência de úlcera por pressão. Verdadeiro ( ) Falso ( ) Não sei ( ) 41 Pacientes hospitalizados precisam ser avaliados quanto ao risco para úlcera por pressão uma única vez. Verdadeiro ( ) Falso ( ) Não sei ( )
