Aparelho para Ronco e Apnéia

Aparelhos Intra Orais
para Ronco e Apneia
Tipos, Características, Diferenças, Aderências,
Efeitos Colaterais e Níveis de Evidencia.
Denise Fernandes Barbosa
Pesquisa na Cochrane
Revisão Sistemática
•
Oral apliance for obstrictive sleep apnoea. Lim J,Lasserson TJ, Fleethan J,
Wright J.Revisão da Cochrane, 2004.
•
Oral apliance for snoring and obstrutive sleep apnea: a review. Fergson KA,
Cartwhight R, Rogers R, Schmidt-Novara W. Sleep, 2006:11:1- 29:244-62.
•
Rewiew for apliances for treatment of sleep-disordered breathing. Hoffstein
V. Sleep breath, 2007:1-22.
•
Tufik S. Medicina e Biologia do Sono. Instituto do sono,2008;23: 263-280.
•
Efficacy and co-morbidity of oral appliances in the treatment of obstructive
sleep apnea-hypopnea: a systematic review. A. Hoekema* B. Stegenga
L.G.M. de Bont Crit Rev Oral Biol Med: 15(3):137-155 (2004)
Introdução
• Dados de pesquisas em
2005 da Academia
Brasileira de Neurologia
(ABN) mostram que 53,9%
da população apresentam
problemas na qualidade do
sono.
• Os principais distúrbios do
sono:
–
–
–
–
–
Insônia,
Roncos,
Hipopneia,
Apneia,
Entre outras.
EXAME CLÍNICO
Principais achados clínicos:
•Micrognatia ou “queixo pequeno”
•Palato mole flácido ou “campainha do céu da
boca alongada”
•Hipertrofia das tonsilas palatinas ou
amígdalsa grandes
POLISSONOGRAFIA
Laboratório de sono
DIAGNÓSTICO
DA DOENÇA
INDICAÇÃO TERAPÊUTICA
Feita pelo Médico
Aparelhos Intra Orais
CPAP
( pressão contínua positiva de ar)
Cirurgia
Mioterapia Funcional
Protocolo Clínico
•
Consulta Odontológica
– - Exame Clínico
- Exame radiográfico
-Exame de modelo Gnatostático,
calcográfico e simetrográfico de
Planas
– - Registro da posição mandibular
com o George Gauge
– - Definir o tipo de AIO
– - Instalação do AIO
– - Titulação do AIO
•
Retorno ao médico após a redução
da sintomatologia
– - Reavaliação clínica e
polissonografia
•
Retorno à consulta odontológica
– - Após a polissonografia de
titulação com o AIO e anual para
controle dos efeitos colaterais.
Aparelhos Intra-Orais para Apneias
• Datam desde 1934 (Robin) como tentativa
do tratamento na tentativa de avanço
mandibular e aumento das vias aéreas
superiores e, em 1979 (Boraz at all) como
tratamento da SAOS em criança e, em 1982
Cartwright e Samuelson) com tratamento
em adulto.
• Em 1995, a American Sleep Disorders
Association (Thorpy) publicou os
tratamentos de ronco e SAOS com AIO,
conceituando seu uso em adultos
roncadores com ou sem apneia do sono.
Indicações e contra-indicações
•
Existem parâmetros práticos baseados na literatura mundial, assim
como na experiência dos especialistas e pesquisadores, para
tratamento de ronco e de SAHOS com AIO
Indicações
Contra-indicações
Primária:
•Ronco
•Limitação de fluxo
•SAHOS leve ( 5 a 15 / h )
Formais:
•Apneia Central
•Doença periodontal ativa
•Disfunção temporo-Mandibular
Secundárias:
•SAHOS moderada ou grave
–Intolerância a aparelhos de
pressão positiva – CPAP ou BIPAP
–Insucesso cirúrgico
Relativa:
•Doença periodontal sob controle
•Disfunção temporomandibular sob
controle
•Condições dentais inapropriadas
•Protese Total e PPR extensa
•Náusea ou reflexos de vômito
Eficácia dos AIO
• Produz o aumento da luz da via aérea
superior(orofaringe e base da língua)
evitando seu colapso, através do
avanço mandibular e lingual,
tonificando a musculatura desta
região, favorecendo a passagem de
ar.
• Quando este é titulável, pode-se
trabalhar o máximo de avanço, desde
que seja dentro dos limites fisiológicos
do paciente.
• A eficácia da terapia com AIO
ajustáveis parece estar relacionada
com o grau do avanço da mandíbula,
da abertura vertical, e/ou dos meios de
fixação mandibular, pois podem afetar
os parâmetros subjetivos de sucesso.
• Reduzem em pelo menos
75% o ronco
Eficácia
dos AIO
• Reduzem o I.A.H. em torno de
50%(apneia grave) e 90%
(apneia leve ou moderada)
• Maior eficácia dos AIO
ajustáveis
• Insucesso cirúrgico e
intolerância ao C.P.A.P.
Aderência aos AIO
Está intimamente ligada:
• A não aderência ao CPAP e
insucesso cirúrgico.
• A motivação do paciente com
relação ao problema.
• Ao desconforto social que o
barulho do ronco provoca.
Tipos de AIO
• Diferem entre si com relação ao método de
retenção, a flexibilidade do material, a abertura
vertical anterior, ao fato de serem ou não
ajustáveis, a liberdade ou não de
movimentação mandibular e quanto a
fabricação (pré-fabricado ou confeccionado em
laboratório).
• São eles:
–
–
–
–
–
Ap. Retentor de Língua
Ap. de Avanço Mandibular
Ap. Estimuladores Proprioceptivos
Ap. Elevadores do Palato Mole
Ap. OPAP ( combinação do CPAP com o AIO)
Diferenças dos tipos de aparelhos
• Retentor Lingual
• Avanço mandibular:
–monobloco e
– ajustável
Categoria dos AIO
• A seguinte classificação de aparelhos se ajusta
aos aparelhos comercialmente disponíveis e
aceitos pela:
– Federação americana dos Distúrbios do Sono (FDA)
– Academia Americana da Medicina do Sono (AASM)
Aparelho
Retentor
de
Língua
• Início da década de 80
• Com estudos de Cartwight e Samuelson,
que em 82 idealizaram o TONGUE
RETAINING DEVICE.
• Feito de material maleável e préfabricado em vários tamanhos ou em
laboratório.
• Apoiado sobre os dentes, próteses ou
rebordo alveolar, com um bulbo anterior
que por sucção mantém a língua
posicionada anteriormente, projetando-a
fora da boca.
• De acordo com a FDA é indicado para
roncos primários.
• Estudos recentes apontam sua eficácia
para tratamento da SAOS, sendo maior
quanto menor o IAH.
• Aderência do ARL comparada ao AIO é
menor (62,5/100) segundo estudos de
Barthen (2000).
Snore X encontrado no comércio
Aparelho
Retentor
de
Língua
Tongue Retaining Device de laboratório
Aparelho
Elevador do Palato Mole
Aparelhos
Estimuladores Proprioceptores
• Eficácia dos AIO para SAOS é de
aproximadamente 52%, segundo
estudos recentes de revisão
sistemática de Ferguson at all
(2006).
Aparelho •
de Avanço
Mandibular •
São menos eficazes que o CPAP,
considerado padrão ouro, na
redução dos IAH.
São superiores em eficácia quando
comparados a UPFP na redução
dos IAH.
• Há melhor aderência dos AIO
comparados com o CPAP.
Aparelho Mandibular
Monobloco Termo-ajustável
• Snore Free
• Snore Guard
– Utilizado com 3mm
antes da MPM
– Abertura de 7mm
Aparelho Mandibular
Monobloco Laboratório
• SNOAR
– Avanço mandibular de
6 a 9 mm
– Abertura vertical de
17mm
• MIRS
Aparelho Mandibular
Monoblocos – Laboratório
• Elastomeric
• NAPA
• Mandibular
Repositioner
– Usa-se com ¾ da
MPM
Aparelho Mandibular
Ajustável Termoplástico
• Thera Snore
• Klearway
• TAP
Aparelho Mandibular
Ajustável Laboratório
• Silent Nite
• EMA
Aparelho Mandibular
Ajustável Laboratório
• MDSA Made Dental Sleep Appliance
Aparelho Mandibular Ajustável
Laboratório
• Silencer
– 60 a 80% da MPM
• PM Positioner
Aparelho Mandibular
Ajustável Laboratório
• Herbst
– 75%
da
MPM
• Hilsen
Aparelho Mandibular
Laboratório
OSA-Herbst (ajustável)
OSA-Monobloc
ISAD (ajustável)
Aparelho Mandibular Ajustável
Laboratório
• ARMIO by Marco Antônio Cardoso Machado
•
Modelo antigo
•
Modelo novo
Aparelho Mandibular
Ajustável Laboratório
• Aparelho Intra-oral nacional
• Sistema PLG
by Luiz R. Godolfim
• by Debora Lentini and
Fernando Carvalho FeDeX
• baseado no SomnoDent
Protrusão Máxima Mandibular
• Estudos demonstram que a
protrusão máxima mandibular
está diretamente ligada ao
conforto fisiológico do paciente,
em torno de 6 a 10 mm.
• A titulação se inicia de 50 a
75% da MPM
Resposta do Tratamento em relação
ao IAH = Índice de Apneia Hipopneia
AIO
• A revisão sistemática de estudos
controlados e randomizados comparando o
uso do AIO ajustável com CPAP, placebo, e
outros tipos de AIOs e tratamento cirúrgico
(UPFP) com paciente com SAOS média,
moderada e SAOS grave, demonstrou a
eficácia em 52% dos pacientes ( IAH ≤ 10)
• Vários estudos AIO x CPAP demonstraram
que o AIO foi menos eficaz do que a CPAP
na redução do IAH.
• Outros estudos demonstram a eficácia do
AIO em relação ao placebo.
Efeitos colaterais
•
•
•
Correlacionados com o tipo
de AIO, horas de uso e
condições gerais de cada
paciente.
O Acompanhamento
periódico do CD capacitado
é muito importante.
O paciente deve ser
conscientizado dos efeitos
colaterais que o AIO
provoca.
•
•
•
•
•
Boca e lábios secos
Bruxismo
Desconforto nas ATMs
Salivação excessiva
Alterações na oclusão
– - Mordidas abertas posteriores
– - Levante da mordida anterior,
– - Inclinações para vestibular dos
incisivos inferiores e para lingual
dos incisivos superiores,
– - Diastemas generalizados,
• Dores na musculatura mastigatória ao
se levantar,
• Dor nos dentes,
• Entre outros
Controle dos efeitos colaterais
Com prótese removível
- snap on smile™
Considerações Finais
• O tratamento ouro para Apneia é o CPAP
• O AIO vem em segundo lugar, quando o paciente não
aceita o tratamento com o CPAP
• Dentre os AIO existentes, os mais recomendados são
aqueles confeccionados em laboratório, com possibilidade
de avanço mandibular que é feito pelo CD capacitado
• A efetividade e eficiência dos AIO, assim como os efeitos
colaterais tem sido documentados com o mais alto nível
de evidência científica, principalmente com o AIO
reposicionadores mandibulares.