Desenvolvimento de algoritmo e software para avaliação e
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JOÃO BATISTA DA CUNHA DESENVOLVIMENTO DE ALGORITMO E APLICATIVO PARA AVALIAÇÃO E PLANO DE TRATAMENTO DE FERIDAS Trabalho Final do Mestrado Profissional, apresentado à Universidade do Vale do Sapucaí, para obtenção do título de Mestre em Ciências Aplicadas à Saúde. Pouso Alegre – MG 2015 JOÃO BATISTA DA CUNHA DESENVOLVIMENTO DE ALGORITMO E APLICATIVO PARA AVALIAÇÃO E PLANO DE TRATAMENTO DE FERIDAS Trabalho Final do Mestrado Profissional, apresentado à Universidade do Vale do Sapucaí, para obtenção do título de Mestre em Ciências Aplicadas à Saúde. ORIENTADOR: Prof. Dr. Geraldo Magela Salomé Pouso Alegre – MG 2015 Cunha, João Batista da. Desenvolvimento de algoritmo e aplicativo para avaliação e plano de tratamento de feridas / João Batista da Cunha. -- Pouso Alegre, 2015. xiii, 58f. Trabalho Final do Mestrado Profissional em Ciências Aplicadas a Saúde - Universidade do Vale do Sapucaí. Título em inglês: Algorithm development and applicain for evaluation and wound care plan. Orientador: 1. Avaliação de feridas. 2. Instrumentos de avaliação. 3. Algoritmos. 4. Curativos. 5. Software. I. Título. UNIVERSIDADE DO VALE DO SAPUCAÍ MESTRADO PROFISSIONAL EM CIÊNCIAS APLICADAS À SAÚDE COORDENADOR: Prof. Dr. Taylor Brandão Schnaider Linha de Atuação Científico-Tecnológica: Padronização de procedimentos e inovações em feridas iii “Alguns homens vêem as coisas como são e dizem, ‘Porque?’ Eu sonho com as coisas que nunca foram e digo ‘Por que não?”. George Bernard Shaw iv DEDICATÓRIA À minha querida mãe Divina Moreira da Cunha e ao meu pai João Rodrigues da Cunha (“in memorian”), sempre meus exemplos de vida; Aos meus irmãos Ronaldo Batista da Cunha, Vera Lúcia da Cunha, Evandro Messias da Cunha por me fazerem entender o sentido de ser família; Às minhas filhas amadas Julya Bheatriz Ferreira de Matos Cunha e Allyce Helenna Ferreira de Matos Cunha por serem meus amores e estímulo constante; Ao meu companheiro Cleberson Disessa, pelo amor, ajuda e compreensão imensuráveis; À minha sogra, Édila Cardoso Disessa, minhas cunhadas e cunhado Aranay Aramita Disessa, Ivone Maria Rodrigues e Andrei Silva Tiburzio que me permitiram escolhê-los como família; Ao meu afilhado Ícaro Disessa Tiburzio, amor do “dindo”. iii AGRADECIMENTOS A DEUS, por me permitir viver, pela presença constante em minha caminhada e por ser verdade única e certeza inquestionável em minha vida. AO PROFESSOR DR. GERALDO MAGELA SALOMÉ, PROFESSOR ADJUNTO DO MESTRADO PROFISSIONAL EM CIÊNCIAS APLICADAS À SAÚDE DA UNIVERSIDADE DO VALE DO SAPUCAÍ (UNIVÁS), orientador deste trabalho, que assumiu comigo este grande desafio e que por sua sabedoria o tornou realidade. Obrigado por me ensinar lições técnicas e de vida, pela sua competência e amizade, por me estimular e motivar, mesmo quando o cansaço e o desânimo me abalavam, pela sua simplicidade e humildade, pela sua paciência comigo, por acreditar em mim e neste projeto, sempre disposto a ajudar. Uma pessoa que estará sempre presente na minha vida por todos os ensinamentos que compartilhou comigo e pela bela amizade que foi criada durante este trabalho. Muito obrigado, meu amigo! À COORDENAÇÃO DO MESTRADO PROFISSIONAL EM CIÊNCIAS APLICADAS À SAÚDE (UNIVÁS), por conduzir brilhantemente toda equipe. AOS DOCENTES DO MESTRADO PROFISSIONAL EM CIÊNCIAS APLICADAS À SAÚDE, por compartilhar conhecimentos e serem verdadeiros guias em nossa formação, especialmente ao PROFESSOR DR. MANUEL ARAÚJO TEIXEIRA, DOCENTE DO MESTRADO PROFISSIONAL EM CIÊNCIAS APLICADAS À SAÚDE DA UNIVÁS, com quem pude aprender os primeiros passos da construção de um trabalho científico. AOS DISCENTES DO MESTRADO PROFISSIONAL EM CIÊNCIAS APLICADAS À SAÚDE (UNIVÁS), pela convivência e por dividirem todos os momentos neste processo de formação. Obrigado pela amizade de todos vocês! AO PROFESSOR DR. LUIZ ROBERTO MARTINS ROCHA, PROFESSOR, VICE PRESIDENTE DA FUNDAÇÃO DE ENSINO SUPERIOR DO VALE DO SAPUCAÍ (FUVS), um grande amigo e incentivador na minha vida acadêmica. Nossas conversas são sempre uma aula para mim! À SRA. SILVIA REGINA PEREIRA DA SILVA, DIRETORA EXECUTIVA DA FUNDAÇÃO DE ENSINO SUPERIOR DO VALE DO SAPUCAI (FUVS), minha amiga e mentora profissional. Obrigado por estar sempre ao meu lado e por acreditar que sempre é possível realizar nossos sonhos, mesmo quando as barreiras se fizerem presentes e parecerem ser invencíveis. iv À PROFESSORA DRA. LYDIA MASAKO FERREIRA, PROFESSORA TITULAR DA DISCIPLINA DE CIRURGIA PLÁSTICA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO (UNIFESP), a quem nos deu a honra de lhe apresentar este estudo quando ainda estava em faze de elaboração e que fez importantes considerações, nos mostrando caminhos até então não percebidos. Sua contribuição foi um diferencial neste trabalho! AO SANDRO JOSÉ FERREIRA DOS PASSOS, ANALISTA DE PESQUISA DO MESTRADO PROFISSIONAL EM CIÊNCIAS APLICADAS À SAÚDE DA UNIVÁS, pela disponibilidade e empenho dispensados durante a elaboração desta pesquisa. AO PROFESSOR DR. MARCOS MESQUITA FILHO, PROFESSOR PERMANETE DA FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DR. JOSÉ ANTÔNIO GARCIA COUTINHO (UNIVÁS), pelas contribuições e aconselhamentos que culminaram na melhoria deste estudo. À PROFESSORA DRA. ADRIANA RODRIGUES DOS ANJOS MENDONÇA e AO PROFESSOR JOSÉ DIAS DA SILVA NETO, DOCENTES DO MESTRADO PROFISSIONAL EM CIÊNCIAS APLICADAS À SAÚDE (UNIVAS), os quais foram membros da minha Banca de Qualificação e fizeram considerações importantíssimas para que este estudo pudesse ficar ainda melhor. Foi uma grande honra e uma emoção enorme poder compartilhar este importante momento com vocês. Meus sinceros agradecimentos! À PROFESSORA DRA. MARIA JOSÉ AZEVEDO BRITO ROCHA, DOCENTE DO MESTRADO PROFISSIONAL EM CIÊNCIAS APLICADAS À SAÚDE (UNIVÁS), uma pessoa muito especial que me ajudou com conselhos e sugestões no decorrer da elaboração deste trabalho e que com muito carinho fez importantes considerações ao término do mesmo. Uma pessoa a quem, hoje, tenho a honra de chamar de amiga. AO FLAVIO JOSÉ NUNES, GERENTE DE INFORMÁTICA DA FUNDAÇÃO DE ENSINO SUPERIOR DO VALE DO SAPUCAÍ (UNIVAS) por ser um grande parceiro no desenvolvimento digital do questionário e do Aplicativo (software), exemplo de profissional, de competência e de conhecimento. À SORAYA PIMENTEL REZENDE OLIVIERI, PUBLICITÁRIA NA ASSESSORIA DE COMUNICAÇÃO DA FUNDAÇÃO DE ENSINO SUPERIOR DO VALE DO SAPUCAÍ, minha gratidão por ter transformado meus rascunhos em diagramação profissional do algoritmo. v A SOBEST (SOCIEDADE BRASILEIRA DE ESTOMATERAPIA), uma associação multidisciplinar, de caráter científico e cultural, cujos esforços incansáveis tornam seus trabalhos indispensáveis à comunidade civil e cientifica. AOS PACIENTES portadores de lesão, que foram minha fonte de preocupação no desenvolvimento deste trabalho. AOS ENFERMEIROS que atuaram neste trabalho como “participantes”, contribuindo efetivamente para a construção deste estudo, tornando o projeto uma realidade. vi RESUMO Contexto: As feridas constituem um importante problema de saúde, exigindo esforços dos profissionais a desenvolverem técnicas, instrumentos e tecnologias para avaliação, prevenção e tratamento. Objetivo: Construir e validar algoritmo para avaliação e plano de tratamento de feridas e desenvolver um aplicativo (software) à partir do algoritmo. Método: Estudo transversal, descritivo. Para construção do algoritmo, foi realizada revisão junto às bases de dados das Ciências da Saúde dos últimos 10 anos, utilizando como descritores: feridas agudas e crônicas, avaliação de feridas, instrumentos de avaliação, curativos, avaliação de enfermagem e cicatrização de feridas. A avaliação do algoritmo foi realizada por 38 participantes, sendo estes, enfermerios. A consistência interna do algoritmo foi avaliada pelo Coeficiente Aplfa de Cronbach e os testes utilizados foram o Qui-quadrado, Qui-quadrado de independência e o teste de Friedman. Resultados: Todas as questões avaliadas pelos juízes, relacionadas às características e conteúdos, tiveram classificação “ótimo”, sendo: apresentação gráfica (52,65%), facilidade de leitura (60,5%); sequência do algoritmo (52,6%), descrição do tipo de feridas (56,8%), descrição dos tipos de tecido (52,6%), apresentação dos tipos de exsudato (57,9%), apresentação dos sinais de infecção (57,9%) e produtos a serem utilizados no curativo (50%). A consistência interna do algoritmo foi elevado (0,911). Conforme 97,4% das avaliações, o instrumento é capaz de apoiar os profissionais de saúde na avaliação de feridas. Conclusão: O algoritmo mostrou confiabilidade para avaliação de feridas e sugestão de seu tratamento, possibilitando o desenvolvimento de um software, o qual, após registrado será disponibilizado. Descritores: Algoritmos; Avaliação em enfermagem; Cicatrização de feridas; Curativos. Software. vii ABSTRACT Context: The wounds are a major health problem, requiring efforts of professionals to develop techniques, tools and technologies for evaluation, prevention and treatment. Objective: Build and validate algorithm for evaluation and wound care plan and develop an application (software) from the algorithm. Method: Prospective, descriptive. Construction of the algorithm was performed revision with the databases of Health Sciences as the Cochrane Library, SciELO, LILACS, and CINAHL MediLine, and consult bibliographies, books and theses in the area the last 10 years, using as keywords: wounds acute and chronic, evaluating wounds, assessment tools, bandages, nursing assessment, wound healing. Were contacted via e-mail, 200 professional nurses with minimum experience of 12 months in treatment of wounds, of which 38 responded, validating the instrument. The tests used were Cronbach's Aplfa, Chi-square and the Friedman test. Results: All questions evaluated by the judges related to features and content were classified as great: graphic presentation (52.65%), readability (60.5%); Following the algorithm (52.6%) Description of the type of wounds (56.8%), description of the types of tissue (52.6%) presented the types of exudate (57.9%), presentation of signals infection (57.9%) product to be used in the curative (50%). The statistical test considered as excellent the internal consistency of the algorithm with a value of 0.911. As 97.4% of the assessments, the instrument is able to support healthcare professionals in evaluating wounds. Conclusion: The results show that the algorithm in the validated version showed reliability for evaluating wounds and suggested treatment, which enabled the development of a software which, after registered will be available Descriptors: Algorithm; evaluation; Wound healing; dressings. Software. viii LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS CINAHL Cumulative Index to Nursing and Allied Healt Literature HCSL Hospital das Clínicas Samuel Libânio INI International Nursing Index LILACS Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciência da Saúde MEDLINE National Library of Medicine SOBEST Sociedade Brasileira de Estomaterapia TCLE Termo de Consentimento livre e Esclarecido TISOBEST Título de Enfermeiro Estomaterapeuta concedido pela Sociedade Brasileira de Estomaterapia ao profissional aprovado em concurso específico para tal. SCIELO Scientific Eletronic Library Online USA Unitled States of American SPSS Satatistical Package for Social Scienses ix LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Caracterização e conteúdo do algoritmo, segundo a avaliação dos participantes da pesquisa .................................................................................................................................... 25 Tabela 2 - Opinião dos participantes quanto a capacidade do algoritmo apoiar o profissional na escolha do curativo .............................................................................................................. 25 Tabela 3 - Avaliação dos participantes quanto a apresentação gráfica e aos itens da avaliação da ferida, conforme o grau de titulação acadêmica .................................................................. 27 Tabela 4 - Consistência interna das questões apresentadas no algoritmo ................................ 28 x LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Tempo de formação dos profissionais da pesquisa ................................................ 244 Figura 2 - Pós-graduação dos participantes da pesquisa- ......................................................... 24 Figura 3 - Algoritmo elaborado a partir das sugestões dos participantes do estudo ................ 30 Figura 4 - Aplicativo para avaliação e tratamento de feridas – Tela 1 ..................................... 31 Figura 5 - Aplicativo para avaliação e tratamento de feridas – Tela 2 ..................................... 32 Figura 6 - Aplicativo para avaliação e tratamento de feridas – Tela 3 ..................................... 33 Figura 7 - Aplicativo para avaliação e tratamento de feridas – Tela 4 ..................................... 35 Figura 8 - Algoritmo elaborado pelos autores para avaliação dos participantes ...................... 50 xi LISTA DE QUADRO Quadro 1 - Síntese da análise qualitativa das alterações sugeridas pelos juízes, relacionado ao algoritmo para avaliação de feridas .......................................................................................... 29 xii SUMÁRIO DEDICATÓRIA ...................................................................................................................................III AGRADECIMENTOS ....................................................................................................................... IV RESUMO ............................................................................................................................................ VII ABSTRACT.......................................................................................................................................VIII LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ....................................................................................... IX LISTA DE TABELAS ..........................................................................................................................X LISTA DE FIGURAS ......................................................................................................................... XI LISTA DE QUADRO ........................................................................................................................ XII 1 CONTEXTO ..................................................................................................................................... 14 2 OBJETIVO ....................................................................................................................................... 18 3 MÉTODOS ....................................................................................................................................... 19 3.1 Tipo ................................................................................................................................ 19 3.2 Local de estudo .............................................................................................................. 19 3.3 Aspectos Éticos .............................................................................................................. 19 3.4 Casuística ....................................................................................................................... 19 3.4.1 Critérios de inclusão ................................................................................................ 19 3.4.2 Critérios de não inclusão ......................................................................................... 19 3.4.3 Critérios de exclusão .............................................................................................. 199 3.5 Coleta de dados .............................................................................................................. 20 3.5.1 Desenvolvimento do algoritmo para avaliação e tratamento de feridas. .................. 20 3.5.2 Validação do algoritmo ........................................................................................... 21 3.6 Desenvolvimento do Software ....................................................................................... 21 3.7 Análise dos dados .......................................................................................................... 22 4 RESULTADOS / PRODUTO ......................................................................................................... 24 5 PRODUTO........................................................................................................................................ 30 5.1 Produto 1 – Algoritmo Para avaliação e tratamento de feridas ..................................... 30 5.2 Produto 2 – Sistema computacional aplicado à tecnologia móvel – Aplicativo para avaliação e tratamento de feridas .................................................................................... 31 6 APLICABILIDADE ........................................................................................................................ 37 7 CONCLUSÃO.................................................................................................................................. 42 8 IMPACTO SOCIAL ........................................................................................................................ 43 9 REFERÊNCIAS ............................................................................................................................... 44 APÊNDICE 1 - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA OS PARTICIPANTES .............................................................................................................................. 48 APÊNDICE 2 – ALGORITMO ELABORADO PELOS AUTORES E ENCAMINHADO PARA AVALIAÇÃO DOS PARTICIPANTES........................................................................................... 50 ANEXO 1 - PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP ............................................................ 51 ANEXO 2 - QUESTIONÁRIO PARA AVALIAÇÃO DO ALGORÍTMO DE CURATIVO .... 53 xiii 1 CONTEXTO A pele é considerada o maior órgão do corpo humano, suas funções são indispensáveis à vida. Como qualquer órgão, está sujeita às agressões decorrentes de fatores intrínsecos e extrínsecos que poderão causar alterações na sua constituição, como as feridas cutâneas, que podem chegar à incapacidade funcional (MORAIS et al., 2008). A ferida pode ser caracterizada por uma lesão na pele que prejudica o desempenho das funções. Pode ser definida como resultado de ilimitada variedade de injúrias traumáticas, isquêmicas, cirúrgicas ou pressóricas que agridem a estrutura histofisiológica do tecido tegumentar (HESS e KIRSNER, 2003; TAYAR et al., 2007). Independentemente da etnia, gênero ou idade, um alto índice da população brasileira, de forma geral é acometida por feridas o que constitui um sério problema de saúde pública, diminuindo a qualidade de vida da população e onerando os gastos com a saúde. Um fator que compromete o levantamento estatístico deste fato é a falta de dados registrados (SALOMÉ et al., 2014). O profissional de enfermagem possui um papel fundamental na assistência ao doente, desempenhando o cuidado de forma holística, técnica e científica. Diante do tratamento de feridas, o enfermeiro exerce trabalho altamente relevante. Isto ocorre naturalmente porque o enfermeiro acompanha diariamente a evolução da lesão, avalia, orienta e executa o curativo por ter maior domínio da técnica, em virtude de ter na sua formação, componentes curriculares voltados para esta prática e desenvolvê-la como uma de suas atribuições (MORAIS et al., 2008; SALOMÉ e ESPOSITO, 2008). Os profissionais da área médica e de enfermagem estão diretamente ligados ao tratamento de feridas, seja em serviços de atenção primária, secundária ou terciária. Estes devem resgatar a responsabilidade de manter a observação intensiva com relação aos fatores locais, sistêmicos e externos que condicionam o surgimento da ferida ou interfiram no processo de cicatrização. Para isso, é necessário conhecimento técnico científico que permita uma visão clínica de todo processo, como o controle da patologia de base (hipertensão, diabetes mellitus, insuficiência vascular), aspectos nutricionais, infecciosos, medicamentosos e, sobretudo, o rigor e a qualidade do cuidado educativo para com a equipe de saúde, pacientes e familiares (MORAIS et al., 2008). Para garantir o sucesso do cuidado com as feridas, é muito importante classificalas, embora seja bastante variável e por vezes subjetiva. Um dos tipos de classificação importante está relacionada ao tempo de reparação tissular que consiste em feridas agudas e 14 crônicas, cujo tratamento inclui métodos clínicos e cirúrgicos, sendo o curativo, o tratamento clínico mais frequentemente utilizado (TAYAR et al., 2007; SANTO et al., 2013). A escolha do material adequado para o curativo decorre do conhecimento fisiopatológico e bioquímico da reparação tecidual e, para isso, destaca-se a necessidade de formação e conhecimento dos profissionais que prestam assistência. Curativo é definido como um meio terapêutico que consiste na limpeza e aplicação de material sobre uma ferida para sua proteção, absorção e drenagem de exsudatos, com intuito de melhorar as condições do leito dessa ferida. Os curativos podem ser, em algumas ocasiões, o próprio tratamento definitivo; em outras, apenas uma etapa intermediária para o tratamento cirúrgico (SMANIOTTO et al., 2010). Os curativos são uma das formas de tratamento de feridas cutâneas e sua escolha depende de fatores intrínsecos e extrínsecos. Este tratamento é dinâmico e depende, a cada momento, da evolução das fases de cicatrização (FRANCO e GONÇALVES, 2008; SANTO et al., 2013). Atualmente, o mercado mundial dispõe diversas opções de materiais que podem ser utilizados nas diferentes etapas de tratamento das feridas desde a limpeza, desbridamento, diminuição da população bacteriana, controle do exsudado até como estímulo à granulação (SMANIOTTO et al., 2010). Os recursos financeiros do paciente e/ou da unidade de saúde, a necessidade de continuidade da utilização do curativo, inclusive com visitas domiciliares e a avaliação de custos e benefícios são alguns dos aspectos a serem considerados no momento da escolha do tipo de curativo, que devem ser adequados à natureza, à localização e ao tamanho da ferida (FRANCO e GONÇALVES, 2008; SANTO et al., 2013). Os profissionais de saúde que estão ligados ao tratamento de feridas devem sempre buscar novos conhecimentos, pois, as atualizações científicas e os avanços nas tecnologias relacionadas a essas práticas são frequentes há longos anos, o que torna este trabalho desafiador. Não é difícil encontrar profissionais que tenham dificuldades para identificar a fase correta da cicatrização e confundem as características normais e anormais associadas a esse processo. Além do mais, avaliar uma ferida pode ocasionar interpretações variadas devido à sua diversidade quanto à natureza, forma e localização, além da percepção própria e do conhecimento técnico de cada profissional, tendo em vista os fatores subjetivos da avaliação (BAJAY e ARAÚJO, 2003; BAJAY e ARAÚJO, 2006). Diferentes registros avaliativos podem ser encontrados numa mesma ferida quando feitos por profissionais diversos. Isto pode gerar interpretações divergentes ou 15 conflitantes. Para garantir a confiança na conduta terapêutica a ser adotada, faz-se necessário que o parecer de um profissional coincida com o de seus colegas. Essa confiabilidade pode ser garantida por meio de instrumentos precisos, com padrões e critérios bem definidos (BAJAY e ARAÚJO, 2003; BAJAY e ARAÚJO, 2006). Na prática diária do enfermeiro é notório o grande volume de trabalho e a diversidade de casos que se tem para atender em um mesmo turno. Neste sentido, é necessário que ferramentas que auxiliem e facilitem a atividade de enfermagem sejam desenvolvidas com a finalidade de economizar tempo e custos, padronizar as atividades e melhorar a assistência. Através da observação da prática clínica do cuidado com feridas, é possível perceber que há deficiências nos registros relativos à descrição das características das lesões. Omissões nos registros podem levar a equipe de saúde, principalmente médicos e enfermeiros, a retirarem os curativos dos pacientes para visualizarem e se certificarem do aspecto e características das lesões, consumindo desnecessariamente material e tempo para refazê-los, além de causar desconforto ao paciente (BAJAY e ARAÚJO, 2006). É necessário que os profissionais de enfermagem desenvolvam e aperfeiçoem suas habilidades clínicas na avaliação dos riscos para o desenvolvimento de feridas, subsidiados pelo conhecimento científico (POTT et al., 2013). É imprescindível a adoção de instrumentos de medidas, escalas, protocolos e diretrizes clínicas para auxiliar os profissionais a avaliar riscos, formular diagnósticos, determinar plano de cuidados e planejar condutas preventivas. Os algoritmos são constituídos por sequência finita de instruções bem definidas realizadas sistematicamente. São ferramentas primordiais no gerenciamento da qualidade destacando-se como importante meio na organização de processos. Em saúde, estes instrumentos são simples, diretos e de fácil acesso; conferem uma visão completa do processo de cuidado apresentando-se como mapas, servindo de guias para tomada de decisões (POTT et al., 2013; HESS, 2013). O conhecimento tecnológico chega com finalidade de criar ao meio profissional métodos inovadores para a prevenção e terapêutica; principalmente os sistemas computacionais de tecnologia móvel (softwares em computadores, tablets e celulares), realidade dos tempos atuais (MAITI et al., 2015; LEE, 2015). Em tempos em que a tecnologia digital configura-se com uma ferramenta indispensável nas tarefas cotidianas da maioria das profissões, na área da saúde isso de caracteriza de forma ainda mais intensa, mediante as necessidades de informações rápidas, 16 precisas e seguras. Para isso, a engenharia da computação se encarrega de desenvolver ferramentas que auxiliem os profissionais no desempenho de suas habilidades técnicas através dos softwares. Em definição simples, software consiste em instruções sequenciadas de programas de computador que, quando são executadas, fornecem características, funções e desempenho desejados. É uma estruturação de dados que permite ao programa manipular informações adequadamente, tanto na forma impressa quanto na virtual. Existem sete grandes categorias de software: os de sistema, de aplicação, científico/de engenharia, embutido, para linhas de produtos, para web e de inteligência artificial. Nesta linha, os aplicativos são programas sob medida que solucionam uma necessidade específica de negócio, processam dados comerciais de decisão administrativa ou técnica. É geralmente utilizado para controle de funções de negócio em tempo real (PRESSMAN, 2011). Julga-se oportuno o desenvolvimento de algoritmo assim como sua aplicação em software para avaliação e tratamento de feridas. 17 2 OBJETIVO Construir e validar algoritmo para avaliação e tratamento de feridas e desenvolver um aplicativo (software) a partir do algoritmo. 18 3 MÉTODOS 3.1 Tipo Estudo transversal, descritivo. 3.2 Local de estudo Este estudo foi realizado no Hospital das Clínicas Samuel Libânio (HCSL) com os enfermeiros assistenciais e com enfermeiros estomaterapeutas titulados (TISOBEST), registrados na Sociedade Brasileira de Estomaterapia (SOBEST) que aceitaram participar do estudo. 3.3 Aspectos Éticos A coleta de dados foi realizada após o projeto de pesquisa ter sido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNIVÁS, sob o parecer nº 873593 e após o envio de um email nominal apresentando o projeto e contendo, ao seu final, um link com o questionário de avaliação do algoritmo, cujo aceite em participar do estudo se deu pelo acesso, preenchimento e envio do instrumento. 3.4 Casuística Foram contatados nominalmente via e-mail 200 profissionais no mesmo dia. Destes, 38 responderam ao questionário no tempo pré estabelecido, sendo , portanto, estes os participantes do estudo, todos enfermeiros com experiência em avaliar e tratar pacientes com feridas. 3.4.1 Critérios de inclusão Ter idade igual e/ou superior a 18 anos. Ser portador de certificado de curso de graduação em enfermagem. Ter experiência em cuidar de pacientes portadores de feridas por pelo menos 12 meses. 3.4.2 Critérios de não inclusão Enfermeiros com tempo de experiência em tratamento de feridas inferior a 12 meses. 3.4.3 Critérios de exclusão Profissionais que manifestassem o desejo de retirar seu consentimento no estudo, durante a elaboração do mesmo. 19 3.5 Coleta de dados 3.5.1 Desenvolvimento do algoritmo para avaliação e tratamento de feridas. Para construção do algoritmo, foi realizado revisão junto às bases de dados das Ciências da Saúde como a Biblioteca Cochrane, SCIELO, (Scientific Eletronic Library Online, LILACS (Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciência da Saúde), a MEDILINE (National Library of Medicine-USA), International Nursing Index(INI) e o Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) utilizando como descritores: feridas agudas e feridas crônicas, avaliação de feridas, instrumentos de avaliação, curativos, avaliação de enfermagem, cicatrização de feridas e cuidados de enfermagem, algoritmos. Após a realização de ampla pesquisa bibliográfica em periódicos indexados nacionais e internacionais e após leitura dos resumos, foram selecionados os artigos que descreviam a avaliação, mensuração e classificação da ferida, tipo de tecido e exsudato comumente presente nas feridas, tipos de curativos e coberturas utilizadas no tratamento de feridas. Esses procedimentos auxiliaram na obtenção de dados para a construção do algoritmo. A partir deste levantamento elaborou-se o algoritmo que compreende uma sequência descrita em três etapas que compreende na avaliação da ferida, classificação dos tipos de tecidos e estabelecimento da conduta terapêutica mais adequada. A primeira etapa compreende os passos de avaliação da ferida, que inclui a mensuração, tipo de margem, tipo de tecido, tipo e quantidade de exsudato presente e sinais de inflamação e/ou infecção. A segunda etapa classifica os principais tipos de tecidos encontrados na ferida, os quais são apresentados por cores distintas, sendo: preto para tecido desvitalizado, vermelho para tecido de granulação e amarelo para tecido de epitelização (CUZZELL, 1998; TONG, 1999). A terceira etapa apresenta sugestão de tratamento. Nesta etapa o algoritmo fornece sugestão de conduta terapêutica, conforme o tipo de tecido e exsudato identificados na lesão, com a finalidade de promover o meio úmido, o desbridamento dos tecidos desvitalizados presentes e estimular a cicatrização. Para este estudo, a conduta terapêutica é proposta mediante os tipos de coberturas padronizadas no Hospital das Clínicas Samuel Libânio e na rede municipal de saúde da cidade de pouso Alegre – MG. 20 3.5.2 Validação do algoritmo Para a validação do algoritmo, o mesmo foi submetido à apreciação de 38 juízes, sendo estes, enfermeiros, com ampla experiência em avaliar e tratar lesões. Estes juízes analisaram o conteúdo, apresentação, clareza e a compreensão do instrumento. Foi feito contato com 200 profissionais por meio eletrônico (e-mail) onde foi apresentado o estudo através do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Apêndice 1). Todos os emails foram enviados no dia 21/02/2015 entre 08:00 e 12:00 horas. O profissional que concordou em participar da pesquisa, acessou o link no texto do e-mail, preenchendo o questionário (Anexo 1) até o final e enviando-o. O questionário ficou disponível no sistema até o dia 01/03/2015. O roteiro de avaliação do algoritmo foi construído após revisão de literatura relacionada ao tema (BAJAY e ARAUJO, 2006; TAYAR et al., 2007; MORAIS et al., 2008; FRANCO e GONÇALVES, 2008; COSTA et al., 2009; ARON e GAMBA, 2009; BEITZ e VAN RIJSWIJK, 2012; POTT et al., 2013; VAN RIJSWIJK e BEITZ, 2013; STEPHEN-HAYNES, 2013, KIMMEL e ROBIN, 2013; METCALF et al., 2014). Houve retorno de 38 juízes. Ao aceitar participar da pesquisa, os juízes avaliaram os seguintes itens: apresentação gráfica, facilidade de leitura, sequência do algoritmo, descrição dos tipos de tecidos, tipos e quantidade do exsudato, mensuração e a classificação da ferida. Quanto à descrição dos tipos de curativo, se o algoritmo fornece informações capazes de apoiar os profissionais na escolha do curativo mais adequado. As alternativas de resposta foram: ótimo, bom, regular, ruim e houve espaço para comentários e/ou sugestões. Foi considerado um percentual de 70% das respostas positivas compatíveis (ótimo, bom) como instrumento aplicável. 3.6 Desenvolvimento do Software O Aplicativo para o Algoritmo de Avaliação de Feridas foi desenvolvido por profissionais do setor de tecnologia da informação (TI) do Hospital das Clínicas Samuel Libânio (HCSL), tendo este, um local adequado para a aplicação dos testes de validação. Está instalado no servidor da instituição, utilizando banco de dados Microsoft SQL Server e o Servidor de Aplicativos Internet Information Services. 21 O aplicativo foi desenvolvido partir da lógica traçada no algoritmo, codificando os passos de forma que possa ser utilizado tanto em dispositivos móveis como celulares, tablets, smartphones quanto em computadores e notebooks. Por se tratar de um aplicativo a ser utilizado via Internet, foi desenvolvido utilizando as linguagens HTML, JavaScript, CSS e ASP. Os recursos CSS foram particularmente úteis para possibilitar a sua utilização em diferentes tipos de dispositivos, permitindo que a tela se ajuste ao computador, tablet ou celular. ASP foi a linguagem escolhida para todo o conteúdo dinâmico, apresentando excelente performance, facilidade de desenvolvimento e integração com o banco de dados. Os dados tratados no aplicativo estão salvos em banco de dados, no qual, utiliza-se o Microsoft SQL Server 2008 R2 edição Standard para este fim. Atualmente, tanto o aplicativo quanto o banco de dados estão hospedados nos servidores da Fundação de Ensino Superior do Vale do Sapucaí (FUVS) e integrados com o Sistema de Gestão Hospitalar (TASY), implantado no Hospital das Clínicas Samuel Libânio, unidade mantida por esta Fundação. A utilização do aplicativo depende do cadastro de um usuário e senha no sistema. A integração com o Sistema Tasy é feita pelo número de atendimento do paciente, isto é, se informado, o aplicativo irá consultar os dados do paciente diretamente no Sistema TASY. Se não for informado, o usuário deverá digitar estas informações. Desta forma, o aplicativo funciona tanto para pacientes atendidos no Hospital das Clínicas Samuel Libânio (tem cadastro no sistema) quanto para aqueles que não foram atendidos nenhuma vez no hospital (sem cadastro no sistema), mas para os quais se deseja efetuar uma avaliação. Além de poder registar toda avaliação no aplicativo, é possível fazer registro fotográfico da ferida afim de acompanhar a evolução da mesma. Ao finalizar, o Aplicativo salvará os dados e emitirá um relatório, contendo a Terapia Proposta de acordo com o que foi previamente informado. O sistema permite ainda gerar relatórios das avaliações que pode ser impresso e juntado ao prontuário do paciente, se for uma rotina institucional. 3.7 Análise dos dados Os dados obtidos foram tabulados eletronicamente com auxílio do programa Microsoft EXCEL - 97 e analisados quantitativamente sob orientação da empresa NRM 22 Consultoria Estatística. O programa de computador utilizado para a análise estatística foi SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versão 2. Foram utilizados no estudo o Coeficiente Alpha de Cronbach (Confiabilidade do Algoritmo), o Teste de Qui-quadrado para uma amostra, o Teste não Paramétrico de Friedman e o teste Qui-quadrado de independência. 23 4 RESULTADOS / PRODUTO Na figura 1 observa-se que a maioria dos profissionais participantes do estudo apresentou tempo de atividade profissional de 11 anos ou mais (68,43%). Figura 1 - Tempo de formação dos profissionais da pesquisa Na figura 2 evidenciou-se que quanto à formação acadêmica dos enfermeiros que participaram do estudo, 52,63% destes eram Especialistas, 18,42% Mestres e 28,95% Doutores. gura 2 - Pós-graduação dos participantes da pesquisaNa Tabela 1 verificou-se a classificação das características e respectivas respostas dos participantes quanto ao algoritmo, as quais apresentaram como valor máximo para “ótimo” 60,5% na facilidade de leitura e como menor valor 50,0% para as sugestões de produtos a serem usados nos curativos; para a avaliação como “bom” o maior valor foi de 47,4% quanto à apresentação gráfica e 29,7% para a questão quanto à descrição dos tipos de 24 feridas; na avaliação “regular” o maior número foi de 10,8% para a questão quanto à descrição dos tipos de feridas e 2,6% para a questão facilidade de leitura; Houve duas questões avaliadas como “ruim”, sendo 2,7% para descrição dos tipos de feridas e 2,6% para sugestão dos produtos a serem usados nos curativos. Somente a questão “quanto a apresentação gráfica” não apresentou significância entre as proporções de resposta “bom” e “ótimo”. Os números destacados na tabela se referem ao percentual máximo e mínimo de respostas “ruim”, “regular”, “bom” e “ótimo”. Tabela 1 - Caracterização e conteúdo do algoritmo, segundo a avaliação dos participantes da pesquisa Valor Ruim Questões apresentadas no questionário Regular Bom Ótimo Total do P n % n % n % n % n % Quanto à apresentação gráfica: 0 0,0 0 0,0 8 47,4 20 52,6 38 100,0 0,871 Quanto à facilidade de leitura: 0 0,0 1 2,6 14 36,8 23 60,5 38 100,0 *0,001 Quanto à sequência do algoritmo: 0 0,0 2 5,3 16 42,1 20 52,6 38 100,0 *0,001 Quanto à descrição dos tipos de feridas: 1 2,7 4 10,8 11 29,7 21 56,8 37 100,0 *0,001 Quanto à descrição dos tipos de tecidos: 0 0,0 4 10,5 14 36,8 20 52,6 38 100,0 *0,001 Quanto à apresentação dos tipos de exsudato: 0 0,0 3 7,9 13 34,2 22 57,9 38 100,0 *0,001 Quanto à apresentação dos sinais de infecção: 0 0,0 4 10,5 12 31,6 22 57,9 38 100,0 *0,001 1 2,6 2 5,3 16 42,1 19 50,0 38 100,0 Quanto à sugestão dos produtos a serem usados nos curativos: *0,001 Teste de Friedman. * (p < 0,05) A tabela 2 apresenta a opinião dos participantes quanto à possibilidade do algoritmo fornecer informações que ajudem os profissionais na escolha do curativo, sendo que, 97,4% responderam que sim, caracterizando o instrumento como ferramenta capaz de orientar o profissional de saúde na decisão do melhor curativo a ser utilizado na ferida. Tabela 2 - Opinião dos participantes quanto a capacidade do algoritmo apoiar o profissional na escolha do curativo Valor Opinião dos Participantes n % total % válido % acumulado do P Sim 37 97,4 97,4 97,4 * 0,001 Não 1 2,6 2,6 100,0 Total 38 100,0 100,0 Teste Qui-Quadrado. * (p < 0,05) 25 A tabela 3 demonstrou a associação entre o grau de titulação acadêmica dos participantes e as respostas dadas para a questão. Na questão “quanto à apresentação gráfica” observou-se que 72,7% dos juízes com Doutorado e 65% dos Especialistas avaliaram como “ótimo” e, 57,1% dos Mestres avaliaram como bom. Na questão “quanto à facilidade de leitura”, 75% dos Especialistas e 45% dos Doutores avaliaram como “ótimo” 57,1% dos Mestres e 45,5% dos Doutores avaliaram como “bom”. Na questão “quanto à sequência do algoritmo”, 70% dos Especialistas e 42,9% dos Mestres avaliaram como “ótimo” e 57,1% dos Mestres e 54,5 dos Doutores avaliaram como “bom”. Na questão “quanto a descrição dos tipos de feridas”, 80% dos Especialistas e 33,3% dos Mestres avaliaram como “ótimo”, enquanto, 66,7% dos Mestres e 36,4% dos Doutores avaliaram como “bom”. Em relação à “descrição dos tipos de tecidos”, 75% dos Especialistas avaliaram como “ótimo”, enquanto que 57,1% dos Mestres e 54,5% dos Doutores avaliaram com o “bom”. Na questão “quanto à apresentação dos tipos de exsudato”, 75% dos Especialistas e 57,1% dos Mestres avaliaram como “ótimo”, enquanto que 54,5% dos Doutores avaliaram como “bom”. Na questão “quanto aos sinais de inflamação e/ou infecção”, 80% dos Especialistas e 57,1% dos Mestres avaliaram como “ótimo” e 63,6% dos Doutores avaliaram como “bom”. Quanto à “sugestão dos produtos a serem utilizados nos curativos”, 70% dos Especialistas e 57,1% dos Mestres avaliaram como “ótimo”, enquanto que 72,7% dos Doutores avaliaram com “bom”. Nas tabelas, os valores máximos são destacados na cor vermelha. 26 Tabela 3 - Avaliação dos participantes quanto a apresentação gráfica e aos itens da avaliação da ferida, conforme o grau de titulação acadêmica Quanto à apresentação gráfica: Bom Ótimo Total Quanto à facilidade de leitura: Regular Bom Ótimo Total Quanto à sequência do algoritmo: Regular Bom Ótimo Total Quanto à descrição dos tipos de feridas: Ruim Regular Bom Ótimo Total Quanto à descrição dos tipos de tecidos: Regular Bom Ótimo Total Quanto à descrição dos tipos de exsudato: Regular Bom Ótimo Total Quanto à apresentação dos sinais de inflamação/infecção: Regular Bom Ótimo Total Quanto à sugestão dos produtos a serem usados nos curativos: Ruim Regular Bom Ótimo Total Especialização n % 7 35,0 13 65,0 20 100,0 n 3 4 7 Mestrado % 42,9 57,1 100,0 Doutorado n % 8 72,7 3 27,3 11 100,0 n 18 20 38 Total % 47,4 52,6 100,0 Valor de P 0,175 n % n % n % n % 0 5 15 20 0,0 25,0 75,0 100,0 0 4 3 7 0,0 57,1 42,9 100,0 1 5 5 11 9,0 45,5 45,5 100,0 1 14 23 38 2,6 36,8 60,5 100,0 n % n % n % n % 0 6 14 20 0,0 30,0 70,0 100,0 0 4 3 7 0,0 57,1 42,9 100,0 2 6 3 11 18,2 54,5 27,3 100,0 2 16 20 38 5,3 42,1 52,6 100,0 n % n % n % n % 0 1 3 16 20 0,0 5,0 15,0 80,0 100,0 0 0 4 2 6 0,0 0,0 66,7 33,3 100,0 1 3 4 3 11 9,1 27,3 36,4 27,3 100,0 1 4 11 21 37 2,7 10,8 29,7 56,8 100,0 *0,012 n % n % n % n % P 1 4 15 20 5,0 20,0 75,0 100,0 0 4 3 7 0,0 57,1 42,9 100,0 3 6 2 11 27,3 54,5 18,2 100,0 4 14 20 38 10,5 36,8 52,6 100,0 n % n % n % n % 1 4 15 20 5,0 20,0 75,0 100,0 0 3 4 7 0,0 42,9 57,1 100,0 2 6 3 11 18,2 54,5 27,3 100,0 3 13 22 38 7,9 34,2 57,9 100,0 n % n % n % n % 1 3 16 20 5,0 15,0 80,0 100,0 1 2 4 7 14,3 28,6 57,1 100,0 2 7 2 11 18,2 63,6 18,2 100,0 4 12 22 38 10,5 31,6 57,9 100,0 n 0 1 5 14 20 % 0,0 5,0 25,0 70,0 100,0 n 0 0 3 4 7 % 0,0 0,0 42,9 57,1 100,0 n 1 1 8 1 11 % 9,1 9,1 72,7 9,1 100,0 n 1 2 16 19 38 % 2,6 5,3 42,1 50,0 100,0 P 0,226 P 0,064 P *0,015 P 0,100 P *0,021 P *0,039 Teste de Pearson Chi-Square, Teste de Fischer´s Exact Test. Teste Qui-quadrado (p < 0,05). 27 A tabela 4 mostra que todas as questões apresentadas no algoritmo contribuíram favoravelmente para a consistência interna do instrumento, uma vez que o resultado foi de 0,911, considerado como excelente. Tabela 4 - Consistência interna das questões apresentadas no algoritmo Questões apresentadas no algoritmo Média do Variância do Correlação do Alfa de algoritmo se algoritmo se item com o Cronbach se excluído o excluído o item algoritmo, se excluído o excluído o item item item Alpha de Cronbach 0,911 Quanto à apresentação gráfica: 31,16 14,473 0,604 0,909 Quanto à facilidade de leitura: 31,11 14,544 0,522 0,914 Quanto à sequência do algoritmo: 31,22 13,341 0,758 0,896 Quanto à descrição dos tipos de feridas: 31,27 12,480 0,699 0,903 Quanto à descrição dos tipos de tecidos: 31,27 12,425 0,862 0,886 Quanto à apresentação dos tipos de exsudato: 31,19 13,047 0,763 0,895 Quanto à apresentação dos sinais de inflamação: 31,22 12,619 0,807 0,891 31,30 12,881 0,707 0,901 Quanto à sugestão dos produtos a serem usados nos curativos: 28 No Quadro 1 são descritas as sugestões de alteração apresentadas pelos participantes. Foram consideradas as sugestões que têm embasamento teórico. Quadro 1 - Síntese da análise qualitativa das alterações sugeridas pelos participantes, relacionado ao algoritmo para avaliação de feridas Participantes 4 Sugestão dos participantes “Em relação a troca de carvão ativado a literatura sugere até 7 dias ou antes em caso de saturação”. 7 “Sugiro que a descrição de terapia proposta seja ‘colocada’ a esquerda da apresentação”. “Nos itens que descrevem a avaliação da ferida, as ligações apresentadas no diagrama sugerem uma classificação de cada item apontado, porém ressalta-se que uma característica está ligada a duas colunas”. 21 32 34 1 8 24 28 “Margem: pode ser adicionado o tipo Hiperemiada”. “A cor dos símbolos dos tecidos poderia ser baseada no sistema de classificação por cores (Vermelho, Amarelo ou Preto)”. “Inserir o Índice Tornozelo Braquial para avaliação de úlcera de membros inferiores”. “Sugiro que quando se referir a escara substituir por necrose seca e entre parênteses colocar escara”. “Ótimos produtos, mas limitados só a estes. Poderia deixar ao uma opção em aberto, como: outras de acordo com avaliação e disponibilidade”. “Colocar hidrogel para todos os tipos de tecidos; inserir Carvão ativado com prata para feridas com exsudato”. “O tecido epitelizado já é o tecido cicatrizado, então sugiro retirar a limpeza, por que não há necessidade”. “Sugiro acrescentar o desbridamento instrumental”. 29 5 PRODUTO 5.1 Produto 1 – Algoritmo Para avaliação e tratamento de feridas Figura 3 - Algoritmo elaborado a partir das sugestões dos participantes do estudo 30 5.2 Produto 2 – Sistema computacional aplicado à tecnologia móvel – Aplicativo para avaliação e tratamento de feridas Figura 4 - Aplicativo para avaliação e tratamento de feridas – Tela 1 A tela 1 tem por função a apresentar de forma clara e objetiva o que é e qual a função do aplicativo, bem como a definição de feridas. Ao clicar em “continuar”, o sistema é direcionado para a tela de identificação do paciente. 31 Figura 5 - Aplicativo para avaliação e tratamento de feridas – Tela 2 A tela 2 contém os principais itens de identificação do paciente. O sistema não prossegue se o nome do paciente não for preenchido, logo, uma notificação aparece informando essa necessidade. Ao clicar em “continuar” o sistema é direcionado para a seção de avaliação da ferida. 32 Figura 6 - Aplicativo para avaliação e tratamento de feridas – Tela 3 33 Figura 6 (continuação) - Aplicativo para avaliação e tratamento de feridas – Tela 3 A figura 6 compreende em uma tela com todos os passos da avaliação da ferida. Esta tela contem todas as informações do algoritmo e segue o sistema de “rolagem”para que a avalição seja realizada completamente sem necessidade de sair desta tela. Ë possível marcar mais de um tipo de tecido e de exsudato. Ao clicar em “continuar”, o sistema é direcionado para a tela de “terapia proposta”. 34 Figura 7 - Aplicativo para avaliação e tratamento de feridas – Tela 4 35 A última tela do aplicativo apresenta a “terapia proposta” com sugestão de produtos a serem utilizados no curativo. Os produtos são estabelecidos de acordo com os tipos de tecidos e de exsudato identificados na avaliação da lesão. Juntamente com os produtos apresentados, há a indicação do tempo de troca para cada um deles. Ao clicar em “finalizar”, os dados são salvos no sistema e armazenados automaticamente no servidor, podendo ser acessados quando necessário através do aplicativo ou do Sistema de Gestão (TASY), utilizado no HCSL. O acesso aos dados das avaliações é possível através do aplicativo e também do TASY devido ao fato de o software ter sido desenvolvido com a possibilidade de interface com este outros sistemas, permitindo que os dados sejam migrados do aplicativo para o prontuário eletrônico do paciente (PEP). Caso o aplicativo seja utilizado por instituição que use sistema de informação diferente do TASY, haverá necessidade de ajustes técnicos no interfaceamento dos dados, de acordo com as características de casa sistema. 36 6 APLICABILIDADE Os profissionais de enfermagem necessitam enquadrar-se à evolução tecnológica e a globalização que provocam mudanças ideológicas, culturais, sociais e profissionais (JAMES, 1998; FARIA et al., 2004). Para lidarmos com as mudanças de forma bem sucedida é necessário buscar a excelência na profissão. O crescimento acelerado de conhecimentos e o volume de informações geradas a todo tempo exige perfil profissional com capacidade de aprender e adaptar-se rapidamente ao contexto atual, desenvolvendo habilidades e estratégias para executar a prestação de cuidados baseados em evidências científicas e tecnológicas, tendo como resultado a assistência sistematizada e de qualidade (BARROS et al., 2003; WALL et al., 2008). O presente estudo desenvolveu algoritmo e sistema computacional para avaliar e tratar feridas, suprindo, e forma científica e tecnológica, a carência destes produtos. Para isto, contou com o conhecimento e a experiência de profissionais da área, sendo a maioria com mais de 11 anos de graduação para atuarem como juízes, sendo, 20 especialistas, 07 mestres e 11 doutores. Tais achados corroboram com outros autores que utilizaram métodos semelhantes (JAMES, 1998; BARROS et al., 2003; FARIA et al., 2004; WALL et al., 2008; SALOMÉ et al., 2014). As feridas representam um grande desafio para os profissionais de saúde tendo em vista suas inúmeras particularidades relacionadas ao paciente, ao processo de instalação, tratamento e cura. A assistência ao paciente portador de feridas inicia-se com a avaliação e registro de todos os dados, lembrando sempre que, cada paciente e cada lesão são únicos e, essa etapa, deve ser realizada antes de instituir qualquer procedimento terapêutico (ARON e GAMBA, 2009). O uso de instrumentos de avaliação e evolução de feridas favorece o registro sistemático da assistência, possibilita a continuidade do cuidado e favorece a qualidade dessa assistência. O atendimento sistematizado às feridas minimiza o tempo de cura e permite análise de custos e benefícios do tratamento utilizado (BAJAY e Araújo, 2003; SANTOS et al., 2007; SANTOS e CARVALHO, 2009; ARON e GAMMBA, 2009). Ao desenvolver um algoritmo, permite-se uma contribuição importante para os serviços de saúde, que, conforme os estudos de Stein (2005), determina que a qualidade da atenção à saúde deve ser mensurada pela melhor aplicação dos recursos disponíveis, afim de 37 se obter os maiores índices possíveis de saúde dos usuários do sistema, ao menor custo e com menor risco possível ao paciente. Comumente, as feridas costumam ser cuidadas de diversas maneiras, por diferentes profissionais, de forma assistemática. A troca dos curativos não é, muitas vezes, especificada e a avaliação sistemática das feridas não é realizada, prejudicando a análise evolutiva das mesmas. Os profissionais de saúde devem avaliar as feridas para julgar a evolução das mesmas, e sua avaliação precisa conter medidas objetivas, realizadas periodicamente a partir de uma avaliação inicial (BAJAY e Araújo, 2003; SALOME e ESPOSITO, 2008; SANTOS e CARVALHO, 2009). É necessária a utilização de diretrizes, protocolos, cartilhas e algoritmos que forneçam aos profissionais orientações para avaliação da ferida, pois a documentação adequada garante o sucesso do tratamento e acompanhamento evolutivo das feridas. A inexistência de normatização no registro de dados pode levar à execução de técnicas individualizadas na mesma ferida, utilizando as mais convenientes, prejudicando o processo de cicatrização (BAJAY e Araújo, 2003; GARDONA et al., 2013; METCALF et al., 2014). A escolha do tema algoritmo para avaliação e tratamento de ferida surgiu a partir de reflexões sobre as dificuldades que os profissionais têm em avaliar e realizar a indicação da cobertura ideal, que promova o meio úmido e a cicatrização. O algoritmo elaborado e validado consta de todos os itens necessários para avaliar uma ferida (mensuração da ferida, tipo de tecido, exsudato, quantidade de exsudato sinais de inflamação e/ou infecção e sugere tipos de cobertura a serem utilizadas no tratamento). A maioria das avaliações feitas pelos juízes consideraram positivamente (bom e ótimo) cada questão do algoritmo e aponta o instrumento como ferramenta capaz de ajudar o profissional de saúde na avaliação, bem como na escolha do curativo adequado. Em estudo realizado por Stephen-Haynes (2013), foi desenvolvido algoritmo para avaliação de feridas e determina que este deva descrever um processo estratégico para a avaliação de produtos e promoção da cicatrização. O tratamento de feridas é um processo cada vez mais complexo, dada a variedade de produtos e coberturas disponíveis no mercado. A elaboração de um algoritmo deve ser fortemente embasada na literatura e em evidências clínicas com a finalidade de fornecer subsídios técnicos, clínicos, administrativos e financeiros, visando sempre a melhoria da assistência ao paciente e os melhores resultados para a instituição. No presente estudo, quanto ao processo de análise da confiabilidade do instrumento (Alpha de Cronbach = 0,911) foram incluídas as contribuições dos juízes, que 38 forneceram informações relevantes para modificação da escrita e ilustração. A maioria dos juízes concordou com a aplicabilidade do algoritmo para a prática clínica, ou seja, consideram uma importante ferramenta que contém informações capazes de apoiar a decisão do profissional na avaliação e escolha da cobertura ideal à cicatrização da ferida. Avaliar uma ferida é descrever a sua característica clínica, especificando a sua localização, seu tamanho, sua aparência, características da pele ao seu redor e do exsudato. A avaliação do paciente com ferida deve ser global, sistematizada e interdisciplinar, esclarecendo o diagnóstico, o tipo de ferida e fatores que interferem na cicatrização (BAJAY e ARAÚJO, 2003; HESS, 2013). Outro estudo onde os autores criaram e validaram um algoritmo para tratamento de ferida, foi evidenciado que este deve agilizar o processo de tomada de decisão clínica e deve orientar os esforços na prevenção e no tratamento individualizado, visando a prestação de cuidados com qualidade e segurança. É necessário que o algoritmo seja construído baseado na literatura, com diretrizes clínicas e que sejam realizadas a sua validação e confiabilidade (BEITZ, VAN RIJSWIJK, 2012). A validação do instrumento, os testes de confiabilidade e as análises estatísticas permitem afirmar que o algoritmo atua como referência na prestação da assistência e na padronização de cuidados (BEITZ, VAN RIJSWIJK, 2010). Esta tarefa é bastante difícil, pois, envolve diversos fatores subjetivos como o conhecimento do profissional, que normalmente é bastante variável e, por vezes conflitante com outros profissionais no que diz respeito a identificação, natureza, forma e localização da ferida, além dos aspectos fisiológicos de evolução da lesão. A utilização de instrumentos padronizados facilita o trabalho dos profissionais de saúde, por tornar uniforme o procedimento de avaliação das feridas e escolha do tratamento, além de permitir análises de custo benefício, sistematização da assistência e melhor qualidade de vida ao paciente (BAJAY e ARAÚJO, 2003; SANTO et al., 2013;). Ao avaliar feridas, os profissionais precisam tomar decisões fundamentais no conhecimento da anatomia da pele, em princípios de fisiologia da reparação tissular e fatores que neles interferem. Estes profissionais devem conhecer os tipos de feridas e as diversas formas de tratamento existentes, sendo capazes de desenvolver a habilidade de observar a perda tecidual, o aspecto clínico da lesão, sua localização e dimensão, presença de exsudato, característica da pele que circundam a ferida, dor e sinais de infecção (BAJAY e ARAÚJO, 2003; SANTO et al., 2013). O estudo de BAJAY e ARAÚJO (2003), concluiu que não existiam registros de algoritmos, prescrição, evolução e tratamento das feridas, tendo os enfermeiros liberdade de 39 registrarem ou não a progressão ou regressão da ferida frente à terapêutica utilizada, porém tal fato não permite um real conhecimento das ações dos enfermeiros em relação aos clientes com feridas. Diante desta problemática, é imprescindível estabelecer condutas com vista à redução da incidência desse agravo, bem como a minimização dos danos e complicações causadas por sua evolução, o que aponta a necessidade da instituição de estabelecer medidas preventivas e avaliativas (POTT et al., 2013). Os algoritmos são uma estratégia excelente de padronização de atividades por serem organizados de maneira a sintetizar grandes operações ou processos em um conjunto finito de instruções bem definidas, que podem ser realizadas sistematicamente. Sua apresentação é bastante simples, direta e de fácil acesso, permitindo uma visão completa de todo processo de cuidado, fatores que os tornam importantes ferramentas de gerenciamento da qualidade dos serviços por se apresentarem como excelentes meios de organização do trabalho, servindo como guia para tomada de decisões, especialmente as mais complexas (POTT et al., 2013). Os protocolos, algoritmos, cartilhas, fluxogramas e as diretrizes são considerados importantes instrumentos para o enfrentamento de diversos problemas na assistência e na gestão dos serviços de saúde. Orientados por diretrizes de natureza técnicas, organizacionais e políticas, têm como fundamentação estudos validados pela evidência científica. Também tem como foco a padronização de condutas clínicas, cirúrgicas e preventivas. O desenvolvimento de novas ferramentas requer a incorporação de novas tecnologias, que atendam às necessidades para o tratamento, bem como para as organizações que prestam assistência à saúde. Como diretor de enfermagem de um hospital de grande porte e alta complexidade, percebo com frequência a dificuldade dos profissionais em avaliar pacientes com feridas. Apesar de se tratar de um hospital escola, de contar com um serviço especializado de cuidados com feridas e de ter protocolos descritos em todas as unidades, as dificuldades existem em relação à padronização das condutas e registro adequado das atividades realizadas. A atuação dos profissionais em consultar manuais de procedimentos é limitada, principalmente porque o conteúdo é muito teórico e as descrições são muito longas. Desta maneira, a proposta deste estudo facilitará o acesso dos profissionais à informação, bem como permitirá a formação de um banco de dados devido ao desenvolvimento da versão computacional da tecnologia móvel do algoritmo. 40 Dentre as inúmeras vantagens já discutidas dos produtos do presente estudo, é importante salientar que as ferramentas de avaliação de feridas além de serem de fácil acesso aos profissionais, é de baixo custo. Como limitadores, o aplicativo depende de dispositivos tenham acesso à internet e rede disponível para o adequado funcionamento. Este estudo apresenta como perspectivas: a implantação do algoritmo como instrumento oficial de avaliação e tratamento de feridas no Hospital das Clínicas Samuel Libânio, sendo disponibilizado nos formatos impresso, digital no site do hospital e aplicativo para celulares e tablets cadastrados e a realização de estudo multicêntrico para a validação da aplicabilidade e conteúdo do software. 41 7 CONCLUSÃO O algoritmo elaborado e validado determinou consistência para avaliação de feridas e sugestão de tratamento. Possibilitou também o desenvolvimento da versão computacional do algoritmo. 42 8 IMPACTO SOCIAL A utilização do algoritmo tem como impacto social a padronização do procedimento de avaliação de feridas que resulta em melhoria da assistência prestada ao paciente, cuidado individualizado e sistematizado, maior segurança para o profissional da saúde no processo de avaliação da ferida e escolha da cobertura mais adequada ao tipo de lesão, além da mensuração dos custos com o tratamento, resultando em melhora da qualidade de vida dos pacientes. 43 9 REFERÊNCIAS Aron S, Gamba MA. Preparo do leito da ferida e a história do time. Rev Estima. 2009; 7(4):20-4. Bajay HM, Araujo IEM. Registro da evolução de feridas: elaboração de um instrumento. Rev Gaúcha de Enfermagem – Porto Alegre (RS) 2003; 24(2):196-208. Bajay HM, Araujo IEM. Validação e confiabilidade de um instrumento de avaliação de feridas. Acta Paul Enferm. 2006; 19(3): 290-5. Barros SMO, Bork AMT, Farah OGD. 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Acta Paul Enferm. 2008; .21(3): 515-9. 47 APÊNDICE 1 - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA OS PARTICIPANTES E-MAIL Prezada Enfermeiro (a) ......................................., bom dia! Meu nome é João Batista da Cunha, enfermeiro graduado pela Universidade do Vale do Sapucaí em 2007, atualmente sou aluno do programa de Mestrado Profissional em Ciências Aplicadas à Saúde da Universidade do Vale do Sapucaí - Univás, orientando do Professor Dr. Geraldo Magela Salomé, docente do Mestrado. Estamos realizando uma pesquisa no Hospital das Clínicas Samuel Libânio intitulada “Desenvolvimento de algoritmo e software para avaliação e tratamento de feridas”. Este Trabalho tem como objetivos: Construir e validar algoritmo para avaliação e tratamento de feridas e desenvolver um sistema computacional de tecnologia móvel a partir do algoritmo. Os algoritmos são uma excelente estratégia gráfica de padronização de processos de trabalho, pois, simplificam as atividades num conjunto de instruções bem definidas, diretas e de fácil acesso permitindo uma visão completa de todo processo de cuidado. Atuando como diretor de enfermagem de um hospital de grande porte e alta complexidade, percebo com frequência a dificuldade dos profissionais em avaliar pacientes com feridas. Apesar de se tratar de um hospital escola, de contar com um serviço especializado de cuidados com feridas e de ter protocolos descritos em todas as unidades, as dificuldades existem em relação à padronização das condutas e registro adequado das atividades realizadas, sendo necessárias estratégias que facilitem o trabalho da equipe de saúde. O fornecimento dos dados desta pesquisa consiste na resposta de um questionário online (que se apresenta no link a seguir), o qual tem por objetivo avaliar o algoritmo criado. A realização desta pesquisa tem aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Vale do Sapucaí – Univás, sob o parecer nº 873.593. As informações obtidas serão utilizadas para fins científicos e os participantes terão garantia do anonimato, obedecendo a Resolução n° 466/12. Sua resposta é de extrema importância para nosso trabalho, tendo em vista que sua avaliação e sugestões serão cuidadosamente consideradas para a melhoria do algoritmo. A realização deste estudo não lhe trará consequências físicas ou psicológicas, no entanto, serão tomados todos os cuidados para que isso não ocorra. A duração do tempo para responder o questionário é de cerca de 10 minutos ou menos. Em caso de dúvidas e se quiser ser melhor informado (a), poderá entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Vale do Sapucaí - Univás, que é o órgão que irá controlar a pesquisa do ponto de vista ético. O CEP funciona de segunda à sexta-feira e o seu telefone é (35) 3449 2199, Pouso Alegre, MG. 48 Na esperança de poder contar com sua valiosa colaboração, agradecemos antecipadamente e apresentamos o link com o algoritmo e questionário citado. O(a) senhor(a) concorda em participar deste estudo? Em caso afirmativo, basta clicar no link abaixo (ou copiá-lo e colá-lo na barra de pesquisa de seu navegador): OBS - O link estará disponível até o dia 01/03/2015 e pode também ser acessado via celular. http://m.hcsl.edu.br/enfermagem/Quest_Aval_Algorit_1.asp Muito Obrigado pela sua colaboração. Atenciosamente, João Batista da Cunha Diretor de Enfermagem HCSL - Pouso Alegre - MG Coren MG 162564 (035) 3429 3351 (035) 88565794 49 APÊNDICE 2 – ALGORITMO ELABORADO PELOS AUTORES E ENCAMINHADO PARA AVALIAÇÃO DOS PARTICIPANTES Figura 8 - Algoritmo elaborado pelos autores para avaliação dos participantes 50 ANEXO 1 - PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP 51 52 ANEXO 2 - QUESTIONÁRIO PARA AVALIAÇÃO DO ALGORÍTMO DE CURATIVO I – Identificação da Enfermeira: Protocolo nº - 1- Dados relacionados aos participantes 1 – Tempo de formado: 2 – Realizou curso de pós-graduação: ( ) especialização (área)_______________ ( ) mestrado (área) _______________________ ( ) doutorado (área)___________________ ( ) residência (área) ______________________ II – Avaliação do algoritmo de curativos: 5 - Quanto a apresentação gráfica: ótimo ( ) bom ( ) regular ( ) ruim ( ) Sugestões / comentários:_________________________________________________________ 6 – Quanto à facilidade de leitura: ótimo ( ) bom ( ) regular ( ) ruim ( ) Sugestões / comentários: ________________________________________________________ 7 – Quanto à sequência do algoritmo: ótimo ( ) bom ( ) regular ( ) ruim ( ) Sugestões / comentários: ________________________________________________________ 8 – Quanto à descrição dos tipos de tecidos: ótimo ( ) bom ( ) regular ( ) ruim ( ) Sugestões / comentários: ________________________________________________________ 9 – Quanto à descrição dos tipos de ótimo ( ) bom ( ) regular ( ) ruim ( ) curativos: Sugestões / comentários: ________________________________________________________ 10 – Na sua opinião o algoritmo contém informações capazes de apoiar a sua decisão durante a escolha do curativo? Sim ( ) Não ( ) Caso não, porquê? _____________________________________________________________________________ 11 – Caso ache necessário, faça comentários. Obrigado! _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 53 54
