Ellen Medeiros
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UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE FISIOTERAPIA ELLEN MEDEIROS DE SOUZA O EFEITO DO FORTALECIMENTO DOS MÚSCULOS ABDOMINAIS ATRAVÉS DE UM PROTOCOLO CINESIOTERAPÊUTICO SOBRE A DINÂMICA DA M USCULATURA INSPIRATÓRIA, AVALIADO ATRAVÉS DA PRESSÃO INSPIRATÓRIA MÁXIMA E DA CIRTOMETRIA DINÂMICA. TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO Cascavel- PR 2004 Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 v UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE FISIOTERAPIA ELLEN MEDEIROS DE SOUZA O EFEITO DO FORTALECIMENTO DOS MÚSCULOS ABDOMINAIS ATRAVÉS DE UM PROTOCOLO CINESIOTERAPÊUTICO SOBRE A DINÂMICA DA MUSCULATURA INSPIRATÓRIA, AVALIADO ATRAVÉS DA PRESSÃO INSPIRATÓRIA MÁXIMA E DA CIRTOMETRIA DINÂMICA. Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia da Universidade Estadual do Oeste do Paraná Campus Cascavel como requisito parcial para obtenção do título de Graduação em Fisioterapia. Orientador(a): Profa . Keila Okuda Tavares Cascavel - PR Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 vi 2004 Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 vii TERMO DE APROVAÇÃO ELLEN MEDEIROS DE SOUZA O EFEITO DO FORTALECIMENTO DOS MÚSCULOS ABDOMINAIS ATRAVÉS DE UM PROTOCOLO CINESIOTERAPÊUTICO SOBRE A DINÂMICA DA MUSCULATURA INSPIRATÓRIA, AVALIADO ATRAVÉS DA PRESSÃO INSPIRATÓRIA MÁXIMA E DA CIRTOMETRIA DINÂMICA. Trabalho de Conclusão de Curso aprovado como requisito parcial para obtenção do título de Graduado em Fisioterapia, na Universidade Estadual do Oeste do Paraná. Profª . Josiane Rodrigues da Silva Coordenadora do Curso BANCA EXAMINADORA ........................................................................................ Orientador(a): Profª .Keila Okuda Tavares Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE .......................................................................................... Profª . Francyelle Pires Suzin Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE .......................................................................................... Prof. Carlos Eduardo de Albuquerque Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE Cascavel, 11 novembro de 2004. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 viii Dedico este trabalho à pessoa que mais amo e admiro, pois é graças a ela que eu estou aqui: minha mãe. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 ix AGRADECIMENTOS A DEUS pela minha vida, saúde e inteligência que foram fatores essenciais para enfrentar esta caminhada. A minha mãe pelo seu sacrifício que tornou possível o aproveitamento desta grande oportunidade oferecida a mim, pela sua presença nos momentos mais difíceis da minha vida e ainda pela partilha de suas experiências. A minha irmã, pelo auxílio quando o TCC foi esquecido em Paranavaí. A todos meus familiares que permaneceram ao meu lado, me incentivando a vencer os obstáculos desta jornada. A todos meus amigos, mesmo aqueles que estiveram mais distantes, mas que de alguma forma me auxiliaram em momentos difíceis e fizeram-se presentes nos momentos de descontração. Especialmente aos meus amigos de faculdade, e principalmente Moni, Fer, Ci, Thi, Mari B, Ká, Ro, que estavam na luta ao meu lado durante esta etapa. Amigos.....CONSEGUIMOS!! Aos professores que durante esta longa caminhada acadêmica compartilharam seus conhecimentos para minha formação profissional. A professora Keila pela paciência e pelo tempo dispensando na orientação deste trabalho, além de despertar meu interesse na área de Pneumologia. Ao professor Carlos, que além de compartilhar seus conhecimentos sempre que fosse preciso, me ajudar na produção deste trabalho, mostrou-se um grande amigo me auxiliando a vencer meus obstáculos pessoais. A todos os participantes deste projeto, sem vocês isso não seria possível. Aos meus pacientes, que além da paciência e confiança do tratamento, dispensaram muitos carinhos a minha pessoa.... MUITO OBRIGADA Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 x RESUMO O diafragma, principal músculo inspiratório, e os músculos abdominais que auxiliam na expiração, atuam de maneira sinérgica durante os ciclos respiratórios. Os músculos abdominais auxiliam na fixação do diafragma, impedindo que a massa abdominal se desloque para frente e para baixo, melhorando a eficácia do diafragma, fato que demonstra o sinergismo entre eles. Partindo deste princípio, o objetivo deste estudo é avaliar se o fortalecimento da musculatura abdominal, através de um protocolo cinesioterapêutico, influencia a dinâmica da musculatura inspiratória. A amostra foi composta de 16 pessoas, com idade entre 20 a 27 anos, de ambos os sexos, dividida aleatoriamente em dois grupos, um controle e um tratamento. Este último recebeu a intervenção do protocolo de condicionamento, aplicado duas vezes por semana, totalizando 20 sessões de 30 minutos cada. Foram realizadas as avaliações das Pressões Respiratórias Máximas, da Força dos Abdominais e Diafragma e da Cirtometria Dinâmica antes da primeira e após a última sessão do protocolo. Os resultados deste estudo demonstraram o aumento dos parâmetros avaliados do grupo tratado. A Pimáx obteve aumento de 28,57%, a Pemáx de 30,64%, a força diafragmática de 100% e a força do abdominal inferior de 25%; todos os resultados são considerados estaticamente significantes. A força do abdominal superior e a expansibilidade torácica também obtiveram aumentos, porém não alcançaram significância estatística.Concluiu-se que o protocolo cinesioterapêutico aplicado, para o condicionamento abdominal, demonstrou a influência que os músculos abdominais exercem sobre a dinâmica da musculatura inspiratória. Palavras Chaves: Músculos abdominais, Diafragma, Inspiração. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 11 ABSTRACT Still that the diaphragm assumes breath part and the abdominal muscles act in the expiration, both act in synergic way during the breath. The abdominal muscles assist in the setting of the diaphragm, hindering witch the mass abdominal mass be dislocated for front and down, improving the effectiveness of diaphragm. The objective of this study is to evaluate if to strengthen the abdominal muscles, through kinesiotherapy protocol, influences in the dynamics of the breath muscles. The sample was composed of 16 people, with age between 20 and 27 years, they are female and male, divided randomly in two: a control group an a treat group that received the from the conditioning protocol, applied twice in a week, totalizing 20 sessions of 30 minutes. It was made evaluations through the Maximum Respiratory Pressures, Tests of Force of Abdominal and Diaphragm and Dynamic Cirtometria before and after the application of the protocol. The results of this study had demonstrated the increase of the evaluated parameters. The Pimáx increased 28, 57%, the Pemáx increased 30, 64%, the diaphragm force increased 100% and the force of the abdominal inferior was 25%, all this statics are significant. The force of the abdominal superior and the thorax expand had also gotten increases, however they didn’t have significance statistics. It was concluded that the applied kinesiotherapy protocol for the abdominal conditioning had effectiveness in the biggest part of the evaluated parameters, demonstrating the influences that the abdominal muscles exert on the dynamics of the inspiration muscles. Key Words: Abdominal muscles, Diaphragm, Breath. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 12 SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS ..................................................................................................... 08 LISTA DE GRÁFICOS................................................................................................... 09 LISTA DE TABELAS..................................................................................................... 10 1 INTRODUÇÃO............................................................................................................ 11 2 FUNDAMENTAÇAO TEÓRICA............................................................................... 2.1 Anatomia Fisiológica Do Músculo Esquelético....................................................... 2.2 Junção Neuromuscular............................................................................................. 2.3 Fisiologia da Contração Muscular........................................................................... 2.4 Propriedades do Tecido Muscular........................................................................... 2.5 Tipos de Fibras Musculares...................................................................................... 2.6 Tipos de Contração.................................................................................................... 2.7 Anatomofisiologia da Respiração............................................................................. 2.7.1 Músculos da Respiração........................................................................................... 2.8 Relação Sinergista entre o Diafragma e os Abdominais........................................ 2.9 Força Muscular.......................................................................................................... 2.10 Avaliação de Força dos Músculos Respiratórios.................................................. 2.10.1 Cirtometria dinâmica.............................................................................................. 2.10.2 Avaliação de força dos músculos abdominais superiores e inferiores................... 2.10.3 Avaliação de força do músculo abdominal............................................................. 14 14 18 21 22 23 25 26 31 37 40 41 43 44 46 3 METODOLOGIA......................................................................................................... 3.1 Tipo de Estudo........................................................................................................... 3.2 Amostra...................................................................................................................... 3.3 Avaliações................................................................................................................... 3.4 Análise de Dados........................................................................................................ 3.5 Materiais..................................................................................................................... 47 47 47 49 51 52 4 ANÁLISE DOS RESULTADOS................................................................................. 53 5 DISCUSSÃO................................................................................................................. 61 6 CONCLUSÃO............................................................................................................... 64 7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS....................................................................... 65 APENDICES E ANEXOS............................................................................................... 70 Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 13 LISTA DE FIGURAS Figura 1: Estrutura do Músculo Esquelético..................................................................... Figura 2:Anatomia ........................................................................ da Fibra Muscular............................................................................... Figura 3: Moléculas de Actina e Miosina.......................................................................... Figura 4: Processo da Expiração....................................................................................... Figura 5: Processo da Inspiração....................................................................................... ........................................................................................ Figura 6: Manuovacuometria............................................................................................. Figura 7: ................................................................................................ Teste do Abdominal........................................................................................... Superior................................................................................ Figura 8: Teste Manual da Força....................................................................................... Diafragmática................................................................... Figura 9: Exercício 1 da Série........................................................................................... 1............................................................................................ Figura 10: Exercício 2 da Série......................................................................................... 1.......................................................................................... Figura 11: Exercício 3 da Série......................................................................................... 1.......................................................................................... Figura 12: Exercício 4 da Série......................................................................................... 1.......................................................................................... Figura 13: Exercício 1 da Série......................................................................................... 2.......................................................................................... Figura 14: Exercício 2 da Série......................................................................................... 2.......................................................................................... Figura 15: Exercício 3 da Série......................................................................................... 2.......................................................................................... Figura 16: Exercício 4 da Série......................................................................................... 2.......................................................................................... 15 16 18 38 38 49 50 51 74 75 75 76 76 77 77 78 Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 14 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1: Comparação da Pimáx entre G1 e G2............................................................... Gráfico 2: Comparação da Pemáx entre G1 e G2............................................................... Gráfico 3: Comparação da Força Diafragmática entre G1 e G2......................................... Gráfico 4: Comparação da Força do Abdominal Superior entre G1 e G2.......................... Gráfico 5: Comparação da Força do Abdominal Inferior entre G1 e G2............................ Gráfico 6: Comparação da Expansibilidade Axilar entre G1 e G2..................................... Gráfico 7: Comparação da Expansibilidade Mamilar entre G1 e G2................................. Gráfico 8: Comparação da Expansibilidade Xifoídea entre G1 e G2................................. 54 55 56 57 58 60 60 60 Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 15 LISTA DE TABELAS Tabela 1: Apresentação das Características da Amostra....................................................... Tabela 2: Apresentação da Pimáx do G1 e G2...................................................................... Tabela 3: Apresentação da Pemáx do G1 e G2...................................................................... Tabela 4: Apresentação da Força do Diafragma do G1 e G2................................................ Tabela 5: Apresentação da Força do Abdominal Superior do G1 e G2................................ Tabela 6: Apresentação da Força do Abdominal Inferior do G1 e G2.................................. Tabela 7: Apresentação da Expansibilidade Torácica do G1 e G2....................................... 48 53 54 4 55 56 65 56 78 57 89 59 Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 12 1 INTRODUÇÃO Um dos processos fundamentais à sobrevivência dos seres aeróbicos é a respiração, assegurada por músculos esqueléticos que se contraem constantemente ao longo da vida, movimentando a caixa torácica, promovendo a entrada e saída de ar do organismo humano. O padrão normal da respiração resulta de uma ação sinérgica, onde existe a participação do diafragma e de todos os outros músculos respiratórios, primários ou acessórios (AZEREDO, 2002). O padrão normal da respiração resulta de uma ação sinérgica, onde existe a participação do diafragma e de todos os outros músculos respiratórios, primários ou acessórios (AZEREDO, 2002). O ciclo respiratório é constituído por duas fases: a inspiração e a expiração. Na inspiração, um processo ativo, há a contração dos músculos inspiratórios, principalmente do músculo diafragma, responsável pelo aumento dos três diâmetros da caixa torácica (AZEREDO, 2002). Na expiração, o diafragma se relaxa, ocorrendo a diminuição do volume pulmonar adquirido durante a inspiração (KENDAL e MCCREARY e PROVANCE, 1995). Este é um processo passivo possibilitado pela restituição da energia elástica acumulada durante a inspiração em algumas estruturas da caixa torácica. Em uma expiração forçada os abdominais tracionam a caixa torácica para baixo e forçam o deslocamento para cima das vísceras abdominais, conseqüentemente empurrando o diafragma para cima. (GUYTON e HALL, 1998). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 13 Analisando desta maneira, parece que estes músculos atuam de formas divergentes demonstrando a ocorrência de um trabalho antagonista entre eles. Entretanto, a contribuição dos abdominais para respiração está além da expiração forçada, pois estes também são atuantes durante a inspiração. Ainda que o diafragma seja o principal músculo respiratório, com a ausência da pressão abdominal adequada, oferecida pela musculatura abdominal, o conteúdo abdominal estaria sem suporte, permitindo que a massa visceral fosse deslocada anteriormente e para baixo, alterando a dinâmica diafragmática (AZEREDO, 2002; PAULA, 1984, KAPANDJI, 2000). Se isto ocorresse, possibilitaria o tracionamento do esterno e dos arcos costais para o interior do tórax, ocasionando uma atitude anti-inspiratória, durante o trabalho diafragmático na inspiração (PAULA, 1984). Partindo deste princípio, os exercícios de fortalecimento da musculatura abdominal, podem ser utilizados com intuito de colaboração no sua funcionalidade. (KENDALL, e posicionamento diafragmático, beneficiando MCCREARY e PROVANCE, 1995). Assim com adequação da musculatura expiratória, pode-se proporcionar um melhor trabalho agonista-sinergista entre a musculatura inspiratória, proporcionando a melhora da funcionalidade da inspiração. • Justificativa A reeducação muscular respiratória é um assunto que vem ganhando espaço entre as literaturas fisioterapêuticas, pois é utilizada tanto na prevenção quanto no tratamento de patologias que acometem o sistema respiratório. Mesmo que existam vários métodos para reeducação dos músculos respiratórios, ainda não está classificada qual é a técnica mais eficaz. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 14 Justifica-se o presente estudo na tentativa de avaliar a eficácia da utilização de um protocolo cinesioterapêutico para o fortalecimento dos músculos abdominais sobre a dinâmica inspiratória. Através do fortalecimento abdominal busca-se melhorar a funcionalidade da musculatura inspiratória bem como a expansibilidade torácica. Espera-se também, com os resultados do estudo, contribuir com maiores informações sobre o tema abordado, procurando expandir ainda mais a utilização da reeducação muscular respiratória de maneira menos empírica. • Objetivos O intuito geral desta pesquisa é avaliar o efeito do fortalecimento dos músculos abdominais através de um protocolo cinesioterapêutico sobre a função da musculatura inspiratória. Indiretamente almeja-se comprovar o aumento da força da musculatura inspiratória, a melhora da força dos músculos abdominais, bem como comprovar a melhora da expansibilidade torácica. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 15 2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 2.1 Anatomia Fisiológica do Músculo Esquelético Os músculos esqueléticos são conhecidos também como estriados, ou seja, quando observados em microscópio podem ser visualizadas suas estriações que surgem a partir dos arranjos das estruturas subcelulares (POWERS e HOWLEY, 2000). Para Powers e Howley (2000), os músculos esqueléticos se fixam ao arcabouço ósseo e recebem inervação voluntária. Suas células individuais são organizadas e orientadas em paralelo, funcionando de maneira independente, e a força produzida pelo músculo é a soma das forças produzidas por cada célula. O músculo esquelético é responsável pela geração de força para locomoção, respiração e sustentação postural e são agrupados em grupos musculares de acordo com a sua função. Os grupos musculares são arranjados de modo a contribuir individualmente ou coletivamente para a criação de algum movimento. Eles permanecem contidos em compartimentos denominados de fáscia, membrana constituída por tecido conjuntivo, que dividem os músculos em grupos funcionais (HAMILL e KNUTZEN, 1999). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 16 Cada músculo individualmente também possui tecido conjuntivo que atua na organização das suas fibras musculares. Existem três camadas de tecido conjuntivo envolvendo o músculo esquelético, a mais externa é a chamada de epimísio. O perimísio reveste as fibras musculares individualmente, formando feixes que são conhecidos como fascículos. Cada fibra deste fascículo é recoberta pela camada conjuntiva denominada de endomísio. Estas estruturas estão representadas na figura 1 (POWERS e HOWLEY, 2000; GUYTON e HALL, 1998). As fibras musculares são cilindros finos e seu tamanho varia conforme o comprimento do músculo a qual pertence. A membrana celular que envolve a célula muscular é conhecida como sarcolema, e está unida às fibras tendinosas nas extremidades dos músculos, que formam os tendões para a inserção nos ossos. Sob o sarcolema existe o sarcoplasma, local onde são encontradas proteínas, organelas e as miofibrilas. Estas estruturas podem ser visualizadas na figura 1 (POWERS e HOWLEY, 2000; GUYTON e HALL, 1998; ENOKA, 2000). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 17 Figura 1: Estrutura do Músculo Esquelético Fonte: POWERS, S. K; HOWLEY, 2000. Guyton e Hall (1998), relatam que as miofibrilas são as estruturas que contém as proteínas contráteis. Estas são constituídas por dois tipos de filamentos, responsáveis pela estriação muscular. As estriações escuras ocorrem na região onde estão localizados os filamentos grossos, este local também é conhecido como faixa A, pois quando o músculo é observado em microscópio, tem-se a aparência anisotrópica (escura). A segunda grade, composta por filamentos finos e corada de escuro, é a linha Z. Os filamentos finos localizam-se entre duas faixas Z. As áreas que possuem os filamentos finos e a faixa Z são chamadas de faixas I, porque são alvas (isotrópicas) quando analisadas no microscópio. Estas zonas estão visíveis na figura 2. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 18 Figura 2: Anatomia da Fibra Muscular Fonte: Powers, S. K; Howley, 2000. Esta disposição dos filamentos é conhecida como sarcômero, a unidade contrátil básica dos músculos, possui duas proteínas fundamentais em sua composição: a miosina e a actina. O sarcômero é composto por duas metades da faixa I, com a faixa A disposta centralmente. Este tem uma região menos densa (zona H), onde não existe a sobreposição de filamentos. Esta zona pode ser dividida em duas partes iguais por uma linha M, representadas na figura 2 (GUYTON e HALL, 1998; POWERS e HOWLEY, 2000). Os filamentos grossos do sarcômero são compostos por uma proteína grande, denominada de miosina. Esta possui estrutura helicoidal, onde surgem protusões dobráveis ao longo da proteína, responsáveis pela inteiração da actina com a miosina no período da Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 19 contração muscular. A miosina pode ser visualizada na figura 3 (SMITH, WEISS e LEHMKUHL, 1997; POWERS e HOWLEY, 2000). Os filamentos finos são compostos principalmente pela actina, que forma duas cadeias enroladas como hélice (GUYTON e HALL, 1998). Wilmore e Costill (2001), acrescentam que cada molécula de actina tem um sítio ativo para integração com a cabeça da miosina, e tem como função a estruturação de suporte do filamento. Localizados na molécula de actina existem duas proteínas, a tropomiosina e a troponina. A tropomiosina estende-se ao longo de cada filamento fino, encaixando-se na incisura entre as cadeias da actina, podendo ser ligada a seis ou sete actinas. A troponina encontra-se fixada tanto na actina quanto na tropomiosina, e por sua vez é responsável pela regulação do mecanismo de contração, pois esta proteína apresenta grande afinidade pelos íons cálcio. A actina e suas proteínas podem ser visualizadas na figura 3. Para que ocorra a contração, existe a necessidade da estabilização da miosina em seu eixo longitudinal, e esta é garantida pela a titina (WILMORE e COSTILL, 2001). A proteína titina estende-se da linha Z até a linha M, e suas porções da banda A estão firmemente ligadas ao filamento grosso. Assim, quando o sarcômero é alongado, a região da molécula da titina localizada na banda A apresenta-se fortemente unida com o filamento grosso. Entretanto, as regiões ligadas à linha Z assumem a característica elástica, devido a presença da proteína prolina, responsável pela lise das cadeias á -helicoidais, presentes nos polipeptídios, além disso, a titina não possui estrutura helicoidal. Portanto, quando é aplicado um alongamento ao músculo, o segmento da titina é o principal contribuinte para o aumento em comprimento do sarcômero (ALTER, 1999). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 20 Figura 3: Moléculas de Actina e Miosina Fonte: Disponível em: <http://fisio.icb.usp.br>. Acesso em 06 jun 04. No sarcoplasma dos músculos, existe o sistema sarcotubular, que possui dois componentes. O primeiro deles é uma rede de canais, onde está armazenado o cálcio, importante íon da contração; este local é conhecido como retículo sarcoplasmático, que envolve cada miofibrila e é longitudinal a mesma. O segundo componente é o sistema T, que consiste em canais membranosos chamados de túbulos transversos que atravessam toda a fibra muscular. Este local tem como função armazenar o cálcio. Os túbulos têm conexões com regiões alargadas do retículo sarcoplasmático, nomeados de cisternas terminais (ALTER, 1999; POWERS e HOWLEY, 2000). 2.2 Junção Neuromuscular A célula muscular é controlada pelo sistema nervoso através dos nervos motores cujos corpos celulares estão localizados na extremidade ventral da medula espinhal. Cada Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 21 fibra muscular tem conexão com o ramo de uma fibra oriunda de uma célula nervosa. Estas células nervosas são nomeadas de motoneurônios, que partem da medula espinhal e alcançam o músculo, através dos nervos periféricos. Como todos os músculos têm seus nervos motores, o motoneurônio dividi-se em vários ramos, viabilizando dessa forma, o controle de todas as células musculares. O motoneurônio e todas as fibras inervadas pelo mesmo formam a unidade motora, o local de encontro entre o motoneurônio e a fibra muscular é denominado de junção neuromuscular (DANGELO e FATTINI 1998, POWERS e HOWLEY, 2000). A estimulação do motoneurônio acontece pela passagem de um impulso nervoso, ou seja, uma carga elétrica que atinge o músculo e retorna ao sistema nervoso central. Antes de iniciar esta transmissão de impulsos, conhecida como potencial de ação, este estímulo deve ultrapassar o potencial elétrico de repouso da membrana celular do neurônio (WILMORE e COSTILL, 2001). O potencial de membrana em todas as células do ser humano apresenta-se negativo durante o repouso, ele é gerado pela separação de cargas realizada pela membrana. Quando há desigualdades das cargas entre o meio interno e o meio externo da célula, e seu interior está positivo em relação ao repouso, diz-se que a célula encontra-se polarizada (WILMORE e COSTILL, 2001; GUYTON e HALL, 1998). Esta diferença de cargas acontece pela divergência das concentrações iônicas dos líquidos intra e extracelulares, onde o potássio (K+) assume um caráter positivo, e o sódio (Na+) uma característica negativa. No líquido intracelular nota-se a alta concentração de íons K+, e baixa concentração de íons Na+; e fora das células observa-se a alta concentração de íons Na+, e baixa concentração de íons K+ (WILMORE e COSTILL, 2001; GUYTON e HALL, 1998). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 22 Apesar da tendência dos íons em seguir o sentido de maior concentração, para o de menor concentração, é necessário a manutenção do desequilíbrio das cargas. Wilmore e Costill (2001), descrevem que o desequilíbrio entre os íons é mantido de duas formas. Primeiro, devido à alta permeabilidade da membrana celular ao íon K+, que se move livremente, seguindo seu gradiente de concentração, indo para o meio extracelular, gera a negatividade no interior da célula. Entretanto, o Na+ não possui alta permeabilidade a membrana, e necessita de artifícios para que ocorra sua passagem através dela. Portanto, seu transporte não ocorre a favor do gradiente de concentração, impedindo o equilíbrio das cargas entre os meios intra e extracelular. Outro mecanismo que evita o equilíbrio entre as faces interna e externa da membrana, é a bomba de sódio-potássio do neurônio. Ela transporta ativamente sódio e potássio, através da membrana, carregando o exterior da célula positivamente e seu interior negativamente, criando a diferença de potencial (WILMORE e COSTILL, 2001). Para o impulso ser transmitido até a fibra muscular, existe a atuação dos mediadores químicos, uma vez que o motoneurônio não entra em contato com a fibra muscular, pois estão separados por um espaço ínfimo, denominado de fenda neuromuscular. Desta forma quando há o estímulo do motoneurônio e o impulso chega até a extremidade do nervo motor, um mediador químico conhecido como acetilcolina é liberado, caindo na fenda sináptica e após conecta-se aos sítios receptores da placa motora. A acetilcolina associa-se com os canais receptores na membrana da fibra muscular e esta interação permite que o sarcolema torne-se permeável ao sódio, promovendo a despolarização da placa motora (SMITH, WEISS e LEHMKUHL, 1997, POWERS e HOWLEY, 2000). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 23 Smith, Weiss E Lehmkuhl relataram em 1997, que após ocorrer o aumento da permeabilidade ao cálcio, a acetilcolina é inibida pela colinestarase, uma enzima que degrada a acetilcolina ou a transporta ativamente até o interior dos terminais pré-sinápticos para ser reciclada. 2.3 Fisiologia da Contração Muscular A contração é um processo que envolve várias proteínas e sistemas de produção de energia. Ela ocorre como resultado do deslizamento entre as moléculas de actina e miosina, encurtando o músculo e criando tensão. Assim há a redução da distância entre uma linha Z e outra. Os filamentos de actina e miosina deslizam uns sobre os outros, devido as protusões da miosina que se ligam ao sítio ativo da actina, formando as pontes cruzadas (POWERS e HOWLEY, 2000; WILMORE e COSTILL, 2001). O trabalho muscular é um processo ativo, pois envolve gasto de energia. Esta energia é gerada pela depleção de adenosina tri-fosfato (ATP) através da enzima miosina adenosina tri-fosfatase (ATPase), que se encontra na cabeça da ponte cruzada. Quando ocorre a quebra do ATP em adenosina difosfato (ADP) e fosfato (Pi) há liberação de energia para as pontes (WILMORE e COSTILL, 2001). Quando o potencial de ação atingir o retículo sarcoplasmático, após a estimulação do motoneurônio, o cálcio é liberado e se liga a troponina. A tropomiosina que bloqueava o sítio de ativação da actina é deslocada pela troponina e assim permite-se a interação entre a actina e miosina, formando as pontes cruzadas. Esta ponte ativa a ATPase da miosina e degrada o ATP, com a presença de ADP e Pi, ocorre a flexão das pontes cruzadas, que traciona o filamento de actina. A partir do momento que as pontes são recarregadas com Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 24 ATP, os filamentos de actina estão aptos para deslizarem pela miosina. Todo esse processo ocorre centenas de vezes a cada segundo (WILMORE e COSTILL, 2001; SMITH, WEISS e LEHMKUHL, 1997; POWERS e HOWLEY, 2000). A partir do momento que ocorre a repolarização celular, o cálcio retorna ao sarcolema, e a tropomiosina volta a inibir os sítios ativos da actina, promovendo o relaxamento muscular (SMITH, WEISS e LEHMKUHL, 1997). 2.4 Propriedades do Tecido Muscular O músculo esquelético apresenta as propriedades de irritabilidade, contratilidade, extensibilidade e elasticidade. Estas características estão presentes apenas no tecido muscular, garantindo grande resistência e eficiência, ou seja, o músculo pode sofrer alterações de comprimento com velocidade ou cargas variáveis sem danificar suas estruturas (HAMILL e KNUTZEN, 1999; LIPPERT, 1996). A irritabilidade é a capacidade do músculo em reagir a determinados estímulos, que podem ser mecânicos e eletroquímicos. Uma vez que o tecido muscular esquelético possui grande sensibilidade, uma estimulação mínima como a realizada pelo neurotransmissor químico é suficiente para produção de estímulos musculares (HAMILL e KNUTZEN, 1999). A contratilidade refere-se à capacidade do encurtamento ou contração do músculo quando for estimulado de forma suficiente. Alguns músculos esqueléticos conseguem reduzir seu comprimento em até 70% do seu comprimento em repouso, contudo, a média de Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 25 encurtamento dos músculos esqueléticos é de aproximadamente 57%, pois o encurtamento recebe restrições pelas estruturas do corpo humano. Por exemplo, o músculo sartório, presente nos membros inferiores, tem habilidade de contrair-se em até metade de seu comprimento quando removido e estimulado em laboratório, entretanto, no corpo humano as articulações do quadril e a posição do tronco e da coxa, impedem este encurtamento (HAMILL e KNUTZEN, 1999; HALL, 2000). Hammil e Knutzen (1999), descrevem que a extensibilidade é a capacidade que o músculo tem de ser estirado, promovendo um aumento em seu comprimento, a partir de uma força externa exercida sobre ele. Esta característica é influenciada pelo tecido conectivo existente no músculo encontrado no perimísio, epimísio e fáscia. Os mesmo autores e Hall (2000), relatam que a elasticidade é a capacidade da fibra muscular voltar ao seu comprimento inicial, depois que o estímulo é retirado. O músculo pode ter estímulos eletroquímicos como potencial de ação vindo do nervo correspondente, ou ainda mecânico, quando o músculo é atingido por algum golpe externo. Esta característica também pode ser determinada pelo tecido conectivo. Esta propriedade aliada a extensibilidade promove os mecanismos de proteção muscular. 2.5 Tipos de Fibras Musculares Alguns pesquisadores como Burke apud Smith, Weiss e Lehmkuhl (1997), relatam a existência de mais de três tipos de fibras musculares. Entretanto, há dois tipos de fibras musculares esqueléticas comprovadas: as fibras de contração lenta e as fibras de Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 26 contração rápida. Foi identificado apenas um tipo de fibra de contração lenta, também chamada tipo I, e dois tipos de contração rápida, também conhecidas como tipo II, classificadas em tipo II A e tipo II B. A diferença das velocidades das ações das fibras, são os fatores utilizados para esta classificação (WILMORE e COSTILL, 2001). Apesar da maioria dos músculos esqueléticos possuírem os dois tipos de fibras, de contração lenta e rápida, geralmente há a predominância de uma delas, o que permite classificar músculo conforme a característica da fibra predominante (SMITH, WEISS e LEHMKUHL, 1997). A fibra de contração lenta possui a coloração escura devido ao grande número de mitocôndrias e a alta concentração de mioglobina (hemoglobina responsável por armazenar o oxigênio muscular). As fibras tipo I apresentam uma enzima ATPase que atua de maneira lenta. Esta enzima é responsável pela lise do ATP e pela liberação de energia para contrações e relaxamento, sua disponibilização de energia é mais vagarosa. Ao analisar a morfologia desta fibra nota-se o pequeno corpo celular de seu motoneurônio que inerva menos fibras em relação às fibras do tipo II (WILMORE e COSTILL, 2001; SMITH, WEISS e LEHMKUHL, 1997). A fibra de contração rápida tem a coloração esbranquiçada, pois apresenta menor quantidade de mitocôndrias e mioglobina. Este tipo de fibra apresenta uma enzima ATPase mais rápida em relação ao primeiro tipo. Outra característica que torna este tipo de fibra mais rápida que a anterior é que seu retículo sarcoplasmático possui maior facilidade para a liberação do cálcio no interior das células musculares. A fibra do tipo II A tem maior diâmetro em relação ao tipo I, conseguindo desenvolver maior força de contração, porém, se fadigando mais rapidamente. A tipo II B é chamada de oxidativa rápida-glicolítica, e Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 27 suas características são intermediárias entre as fibras anteriormente descritas (SMITH, WEISS e LEHMKUHL, 1997). Outra divergência entre os dois tipos de fibra é quanto à presença das enzimas nas mitocôndrias. As fibras de contração lenta têm a predominância de enzimas oxidativas nas mitocôndrias que estão relacionadas com o metabolismo aeróbico. As fibras de contração rápida apresentam maior quantidade de enzimas glicolíticas, associadas com o metabolismo anaeróbico. Portanto, pode-se concluir que as fibras do tipo I são mais resistentes à fadiga em relação ao tipo II (SMITH, WEISS e LEHMKUHL, 1997; POWERS e HOWLEY, 2000; WILMORE e COSTILL, 2001). 2.6 Tipos de Contrações A contração muscular pode ser classificada em três tipos: isométrica, concêntrica e excêntrica. A contração isométrica ou estática é vista quando ocorre a contração muscular e a força produzida não realiza a movimentação da articulação, ou seja, não há mudança no comprimento do músculo (LIPPERT, 1996; SMITH, WEISS e LEHMKUHL, 1997). Na contração concêntrica ou dinâmica, nota-se a diminuição do comprimento frente à força produzida, ocorrendo a movimentação articular (WILMORE e COSTILL, 2001). A contração excêntrica ou de alongamento, ocorre quando os músculos conseguem produzir força durante o alongamento. Este tipo de contração também promove a movimentação da articulação, evidenciada pelo afastamento das fixações musculares. A Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 28 maioria dos músculos antagonistas tem ação muscular excêntrica, pois desaceleram os segmentos do corpo e auxiliam na absorção do choque durante a marcha (LIPPERT, 1996; SMITH, WEISS e LEHMKUHL, 1997; WILMORE e COSTILL, 2001). As contrações musculares excêntricas e concêntricas podem ser nomeadas de contrações isotônicas, pois nos dois casos há movimento ocorrendo (MCARDLE, 1998). Além desta classificação anteriormente explicada, existe também aquela que enfatiza a atuação do músculo durante o movimento de uma articulação, influenciada pela direção do movimento e pela resistência oferecida ao músculo (LIPPERT, 1996). O músculo pode ser designado agonista, quando é o responsável direto pelo movimento, contraindo-se ativamente para realização da contração concêntrica, isométrica ou excêntrica. (SMITH, WEISS e LEHMKUHL, 1997). O músculo pode assumir uma postura antagonista, quando exerce uma ação contrária ao músculo agonista. Geralmente, o antagonista não prejudica o movimento, ele pode encontrar-se relaxado durante a atuação do agonista, permitindo que ocorra a função do músculo primário do movimento (LIPPERT, 1996; SMITH, WEISS e LEHMKUHL, 1997). O antagonista do movimento, usualmente é mais susceptível a lesões musculares e em suas inserções, pois no mesmo período em que ele deve contrair-se para permitir que o movimento não ocorra de maneira brusca, ele é encontrado na posição de relaxamento (HAMILL e KNUTZEN, 1999). O músculo pode ainda ser classificado como sinergista, quando apresenta as mesmas funções do músculo responsável pelo movimento, e quando auxiliam na estabilização de partes corporais, neutralizando atitudes indesejáveis (WILMORE e COSTILL, 2001). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 29 2.7 Anatomofisiologia Da Respiração Segundo Costa (1999), o sistema respiratório não funciona de maneira independente, mas através da interação entre órgãos e sistemas. Funcionalmente, o sistema respiratório está unido ao coração, interagindo com o sistema circulatório através das trocas gasosas. A função primordial do sistema respiratório é a troca de gases, provendo oxigênio (O 2 ) para o organismo e removendo o gás carbônico (CO2) do mesmo. Assim, pode-se dizer que durante a respiração ocorre um processo de purificação sangüínea com a troca contínua dos gases entre o organismo e o meio externo; além da contribuição da manutenção da homeostase do sistema corporal, ou seja, o equilíbrio entre os gases do meio interno, a temperatura e o potencial hidrogeniônico (pH). Desta maneira é permitido que outras funções essenciais à vida continuem acontecendo (BETHLEM, 2000). O sistema respiratório pode ser definido resumidamente, como um sistema de vias áreas, conectados a um par de pulmões, que por sua vez são revestidos pela pleura pulmonar e estão contidos na caixa torácica (COSTA, 1999). As vias aéreas são responsáveis pela condução do ar do meio externo até os alvéolos; elas se dividem em dois tipos, as superiores e as inferiores. As vias aéreas superiores englobam as fossas nasais, nasofaringe, orofaringe, laringe e a parte superior da traquéia. As vias aéreas inferiores são compostas pela parte inferior da traquéia, brônquios, bronquíolos e as unidades mais distais do pulmão, denominadas de alvéolos, local onde Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 30 ocorre a troca de gases, processo conhecido como hematose (BETHLEM, 2000; COSTA, 1999). A caixa torácica é responsável pela proteção dos órgãos internos da respiração, serve como local de inserção dos músculos respiratórios e dos músculos dos membros superiores e auxilia na fixação da coluna vertebral na parte posterior do tronco (KISNER e COLBY, 1998; LIPPERT, 1996). É composta por ossos (esterno, costelas, cartilagens costais e vértebras torácicas) e músculos esqueléticos, responsáveis pela mobilização do gradil costal (LIPPERT, 1996). O esterno delimita o tórax anteriormente, funciona como local de inserção para músculos, costelas e as cartilagens costais. O esterno é um osso ímpar, mediano e achatado, dividido em três partes (manúbrio, corpo e processo xifóide) permanece palpável por toda sua extensão. Seu segmento superior é denominado de manúbrio, que se apresenta num plano ligeiramente diferente da posição principal do osso (RICIERI, 2001). A união do manúbrio com corpo do esterno forma o ângulo esternal, também conhecido como ângulo de Louis. Na extremidade inferior do externo, observa-se a incisura infraesternal, posicionada entre as conexões esternais das sétimas cartilagens costais. O processo xifóide pode ser palpado na depressão triangular abaixo da incisura, formando uma depressão, delimitada pelo ângulo infraesternal ou de Charpy (RICIERI, 2001). Existem 24 costelas, 12 de cada lado. Uma costela típica apresenta divisões regionais, denominadas cabeça, colo, tubérculo e corpo. Inferiormente, em cada uma delas, está o sulco costal, que protege as estruturas de irrigação, drenagem e inervação, que seguem o trajeto subcostal (RICIERI, 2001). As sete primeiras costelas são denominadas de costelas verdadeiras, as três seguintes de falsas e as duas últimas de flutuantes (DANGELO e FATTINI, 1998). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 31 As costelas verdadeiras são assim denominadas pela sua inserção direta entre o esterno e as vértebras torácicas. As três seguintes, são denominadas de falsas por articularem-se de maneira indireta ao esterno, pois suas cartilagens unem-se a cartilagem da sétima costela. A união destas cartilagens forma a borda ou margem costal, delimitando o tórax inferiormente. As duas últimas costelas são conhecidas como flutuantes, pois são curtas e rudimentares, não possuem cartilagens e nem as fixações anteriores. O tórax é limitado posteriormente pelas 12 vértebras torácicas (DANGELO e FATTINI, 1998). A forma e a posição da coluna vertebral, a integridade das vértebras e articulações é importantes para que seja mantida a orientação adequada das costelas (BETHLEM, 2000). As cartilagens costais são constituídas de cartilagem hialina, uma alteração do tecido conjuntivo em uma organização densa e modelada, semelhante àquela verificada nos tendões musculares. Estas cartilagens são estruturas que unem as costelas ao osso esterno, permitindo melhor mobilidade ao conjunto. É fato notório que as cartilagens costais de adultos jovens fornecem elasticidade à caixa torácica, e que com o passar dos anos, sofrem um processo de calcificação superficial, resultando na perda parcial de sua elasticidade (RICIERI, 2001). O processo cíclico da respiração envolve trabalho mecânico devido à ação dos músculos respiratórios. Uma pessoa saudável em repouso efetua tal processo involuntariamente, ou seja, não toma a consciência do movimento realizado. Contudo, se houver a necessidade de exceder o trabalho realizado, o indivíduo percebe alterações e voluntariamente pode recrutar mais músculos para realizar o trabalho com eficácia (BETHLEM, 2000). Involuntariamente o indivíduo respira graças à disposição do arcabouço osteomuscular e de sua inter-relação com as forças elásticas do pulmão, que torna viável os Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 32 movimentos do gradil costal, assegurando uma constante renovação do ar alveolar (SOUCHARD, 1989; TARANTINO, 1997; SILVA, 1983). Os músculos são classificados conforme sua atuação nas fases da respiração, em músculos inspiratórios, expiratórios e acessórios, estes últimos são auxiliares aos músculos primários e recrutados, quando necessário, para manutenção de uma respiração mais eficiente (SOUCHARD, 1989; TARANTINO, 1997). Quando ocorre a inspiração, o gradil costal move-se para cima e para fora, tornando maior o diâmetro da caixa torácica, permitindo que ocorra a distensão e o aumento do calibre das vias áreas, dos vasos pulmonares e dos alvéolos. Logo, a pressão intrapulmonar tornar-se negativa, viabilizando a entrada do ar para os pulmões (BETHLEM, 2000; LIPPERT, 1996; CARVALHO e COSTA, 1976). Para que este fenômeno ocorra, a pressão gerada pela contração muscular deve vencer as forças elásticas e de resistência para conseguir encher os pulmões de ar e movimentar a caixa torácica (BETHLEM, 2000). Para Lippert (1996) a inspiração pode ocorrer de três formas de acordo com o esforço realizado: calma, profunda e forçada. A inspiração calma ocorre quando a pessoa está em repouso; a profunda acontece quando a inspiração calma é intensificada, devido a maior necessidade de oxigênio; e a inspiração forçada ocorre quando a pessoa realiza um esforço pesado como uma atividade física, tornando-se necessária a atividade da musculatura acessória (SOUCHARD, 1989). A inspiração é seguida imediatamente pela expiração, que representa a retração elástica e muscular deste processo, ocorrendo a redução do volume pulmonar e conseqüentemente gerando uma pressão intrapulmonar positiva, permitindo que o ar seja expelido do pulmão (BETHLEM, 2000; CARVALHO e COSTA, 1976). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 33 Assim como a inspiração, a expiração também pode ser classificada conforme o esforço realizado sendo nomeada de calma ou forçada. A expiração calma é totalmente passiva, ocorrendo em conseqüência do relaxamento muscular inspiratório e da restituição da energia elástica acumulada no pulmão e no tórax durante a inspiração. A expiração forçada pode ser vista após a realização de um trabalho pesado, exercício, sopro, canto e tosse, ou ainda quando existe alguma obstrução impedindo a sua realização. Esta ocorre devido à ação dos músculos que empurram para baixo as costelas, e músculos que comprimem o abdômen, forçando o diafragma para cima (LIPPERT, 1996; SLONIM e HAMILTON, 1984). Os músculos inspiratórios são os supracostais, intercostais externos, paraesternais e o diafragma. Os músculos acessórios acionados na inspiração são os esternocleidomastóideos, escalenos, serrátil anterior, trapézio superior, peitorais e o grande dorsal (SOUCHARD, 1989; TARANTINO, 1997). E entre aqueles que auxiliam em uma expiração forçada estão os músculos abdominais, o triangular do esterno e os intercostais internos (SOUCHARD, 1989; TARANTINO, 1997). Entretanto, essa divisão não significa que os músculos desempenham sua função apenas em determinada fase respiratória, mas sim que seu trabalho é preponderante nesta fase. Por exemplo, os músculos abdominais desempenham funções durante a inspiração e o diafragma colabora com a expiração (KENDALL, MCCREARY e PROVANCE, 1995). De acordo com Kendall, Mccreary e Provance (1995), dos músculos citados acima, apenas os intercostais e o diafragma são músculos exclusivamente respiratórios, ou seja, os outros músculos além da estabilização de partes ósseas, podem auxiliar em movimentos dos membros superiores, e podem ser acionados em qualquer fase da respiração, dependendo da demanda respiratória. Entretanto, antes de participar deste Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 34 processo fisiológico, os músculos devem ser aptos a realizarem sua função primordial, estabilizar as estruturas ósseas. 2.7.1 Músculos da Respiração O diafragma é um músculo ímpar e assimétrico, servindo de separação musculotendínea em forma de cúpula entre as cavidades torácica e abdominal (SOUCHARD, 1989; MOORE, 1994). Existem duas cúpulas, uma direita e outra esquerda, a primeira está posicionada mais acima em indivíduos normais que estão em repouso, devido à localização do fígado (COSTA, 1999). Assim a cúpula direita é observada na altura da nona vértebra torácica, e a do lado esquerdo ao nível da décima vértebra (SCALAN, WILKINS e STOLLER, 2000). O diafragma delimita o assoalho da cavidade torácica e o teto da cavidade abdominal. Durante a respiração, movimenta-se para baixo na inspiração e para cima na expiração (MOORE, 1994). É o músculo principal para a realização dos movimentos inspiratórios, pois é responsável por 2/3 a 3/4 da ventilação, ou seja, aproximadamente 70% de todo o ar mobilizado na respiração em repouso (CARVALHO e COSTA, 1976; AZEREDO, 2002). O diafragma é constituído por 55% de fibras musculares oxidativas aeróbicas do tipo I, apresentando assim resistência à fadiga, conferindo ao músculo a capacidade de trabalho por 24 horas contínuas (AZEREDO, 2002). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 35 Sua inervação origina-se das raízes anteriores 4º, 5º e 6º segmentos cervicais, que entram em contato com o diafragma através dos nervos frênicos. (CARVALHO e COSTA, 1976). Este músculo é composto de uma porção muscular periférica e outra porção aponeurótica central, também denominada de centro tendíneo. As fibras que formam a porção muscular do diafragma convergem radialmente para o tendão central (MOORE, 1994). A região muscular é por sua vez dividida em porção vertebral, costal e esternal, devido as diferentes origens do músculo (SOUCHARD, 1989). A parte central do diafragma é formada pelas fibras musculares que convergiram radialmente, como descrito anteriormente, unindo-se ao centro tendíneo, que não possui fixações ósseas (MOORE, 1994; SOUCHARD, 1989). Para Souchard (1989), a porção vertebral é formada por dois pilares, ou seja, dois grossos feixes de fibras de comprimentos diferentes, originados nas vértebras lombares. O pilar direito insere-se sobre os discos intervertebrais L1-L2 e L2-L3 descendo às vezes até L3-L4, e o pilar esquerdo insere-se sobre o disco L2-L3. Moore (1994), descreve que a parte costal constituí-se por largas fitas musculares originadas das faces internas das seis costelas inferiores e cartilagens costais. Estas faixas entremeiam-se no músculo transverso do abdômen. As partes costais formam as cúpulas direita e esquerda. Souchard (1989), relata a constituição da porção esternal da seguinte maneira: por um ou dois feixes musculares divergentes e originados na face posterior do processo xifóide. O diafragma pode ter sua eficiência reduzida por diversas alterações clínicas que podem levar a lesões musculares ou nervosas. Outras patologias que podem alterar a mecânica do diafragma são: intoxicações, tetania, atelectasias, derrames pleurais de grande Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 36 extensão, tumores pulmonares, paralisias do plexo braquial, traumatismos cervicais, gravidez e doenças neurológicas (AZEREDO, 2002). Ainda que o diafragma seja um músculo primordial da respiração, este não é essencial para a sobrevivência. Pois a ventilação pode ser mantida de maneira suficiente com a utilização dos músculos acessórios quando o diafragma encontra-se paralisado (SCALAN, WILKINS e STOLLER, 2000). Os intercostais externos auxiliam o diafragma durante a inspiração, pois elevam os arcos costais na inspiração (CARVALHO e COSTA, 1976). Estes se originam das bordas inferiores das costelas e se inserem nas bordas superiores. Estes músculos além de respiratórios, auxiliam na estabilização postural, pois, realizam a manutenção da forma da caixa torácica através da manutenção dos espaços intercostais (KENDALL, MCCREARY e PROVANCE, 1995; SOUCHARD, 1989). Os supracostais participam da inspiração calma, pois efetuam a elevação das costelas. Segundo Kapandji (2000), sua origem é no vértice da apófise transversa e sua inserção na margem superior da costela subjacente. Também participam da inspiração calma os paraesternais, que atuam na prevenção do deslocamento do tórax para baixo e para dentro, devido a queda da pressão intra-pleural provocada pela contração do diafragma (PINHEIRO, 2001). O esternocleidomastóideo (ECOM) atua como um músculo acessório na inspiração. Tem como origem o processo mastóideo e linha nucal superior, e como pontos de inserção a clavícula e o manúbrio do esterno (SOUCHARD, 1989). É recrutado durante a inspiração profunda, pois eleva a primeira costela e o esterno, colaborando para a ascensão do diâmetro antêro-posterior do tórax (KENDALL, MCCREARY e PROVANCE, 1995; SCALAN, WILKINS e STOLLER, 2000). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 37 Sob o esternocleidomastóideo existem três músculos escalenos. O músculo escaleno anterior origina-se no processo transverso de C3 até C6 e insere-se na superfície superior da primeira costela. O escaleno médio origina-se no processo transverso de C2 a C7 e tem a mesma inserção do escaleno anterior. O posterior é o menor, origina-se de C5 até C7 e tem como inserção a segunda costela (LIPPERT, 1996). Os músculos escalenos têm a mesma função e unem-se para melhor eficácia durante seu funcionamento na inspiração (KENDALL, MCCREARY e PROVANCE, 1995). Estes músculos são densos, fibrosos, reforçados pela aponeurose cervical profunda (SOUCHARD, 1989). Realizam a elevação da 1º e 2º costela, promovendo a inspiração profunda (KENDALL, MCCREARY e PROVANCE, 1995). Outro músculo acessório é o serrátil anterior, Kendall, Mccreary e Provance (1995), descrevem a origem deste músculo na 8º e 9º costela e sua inserção na superfície costal da borda medial da escápula. Quando a escápula está estável em adução pela ação dos rombóides, o serrátil ajuda na inspiração forçada. O trapézio é um grande músculo com o formato de diamante que se localiza na região dorsal superior da coluna. Devido as diferentes orientações de suas fibras, e conseqüentemente das linhas de tração, este músculo é dividido em três: trapézio superior, médio e o inferior (LIPPERT,1996). O trapézio superior se origina na linha nucal superior, protuberância occipital externa e ligamento nucal superior e insere-se no terço externo da clavícula (SOUCHARD, 1989). Kendall, Mccreary e Provance (1995), acreditam que o papel deste músculo na respiração é assistir na inspiração forçada auxiliando a elevação da caixa torácica. O músculo grande dorsal participa na inspiração profunda, pois suas fibras posteriores ativam-se durante a extensão de tronco (KENDALL, MCCREARY e Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 38 PROVANCE, 1995). As origens deste músculo são: na margem lateral da escápula, em contato com o rombóide, e sua porção superior eleva-se até o ângulo superior da escápula, e a porção inferior desce até o ângulo inferior. Insere-se na porção lateral entre as nove ou dez primeiras costelas através de fibras que penetram entre as fibras do oblíquo externo do abdômen. Este músculo pode efetuar a elevação das quatro últimas costelas, sobre as quais está sua inserção, quando o membro superior apresenta-se fixo (SOUCHARD, 1989). Os peitorais também são enquadrados como músculos colaboradores para eficiência do processo inspiratório. Para Kendall, Mccreary e Provance (1995), os peitorais são divididos em dois músculos, devido as suas origens e inserções diferentes. Lippert (1996) descreve o peitoral maior como um músculo largo que também possui linhas de tração desiguais, podendo desta forma ser dividido em duas partes: a porção clavicular e a esternal. A primeira porção tem origem no terço medial da clavícula e insere-se no lábio lateral do sulco biccipital do úmero. A segunda porção apesar de possuir a inserção semelhante à primeira, origina-se no esterno e na cartilagem costal das seis primeiras costelas. O músculo peitoral maior é recrutado durante uma inspiração forçada ou profunda, pois com braços e ombros fixos, sua inserção torna-se o ponto origem; desta forma ele realiza a tração do tórax, conseqüentemente elevando as costelas e ascendendo o diâmetro antêro-posterior (KENDALL, MCCREARY e PROVANCE, 1995), O músculo peitoral menor origina-se no processo coracóide e insere-se na terceira, quarta e quinta costela (SOUCHARD, 1989). Este colabora na inspiração forçada, elevando as costelas. (KENDALL, MCCREARY e PROVANCE, 1995). Souchard, (1989), acredita que sua função é prolongar a função dos músculos escalenos. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 39 Os intercostais internos atuam na expiração forçada e originam-se nas superfícies internas das costelas e cartilagens costais e inserem-se nas bordas superiores das costelas inferiores (KENDALL, MCCREARY e PROVANCE, 1995). São ativados frente a uma contração abdominal e atuam na depressão das costelas (SOUCHARD, 1989; KISNER e COLBY 1998). A contração dos cinco feixes do triangular do esterno permite a descida das cartilagens costais em relação ao esterno, demonstrando a sua atuação durante a atitude expiratória. Kapandji (2000), descreve suas fibras, que se inserem nas cartilagens da segunda a sexta costela, com a disposição oblíqua para baixo e para dentro. Entre os músculos acessórios da expiração, os mais discutidos são os abdominais. Para Kapandji (2000), os abdominais contraídos abaixam a parte inferior do tórax, reduzindo os diâmetros transversais e antêro-posterior do tórax. Estes atuam também no aumento da pressão intra-abdominal, deslocando as vísceras para cima e permitindo a ascensão do centro frênico, ocorrendo a diminuição do diâmetro vertical do tórax. São divididos em: • Oblíquo interno: originado na aponeurose lombar e crista ilíaca ântero-superior, inserindo-se nas três ou quatro últimas costelas, linha alba, ligamento inguinal e no púbis (SOUCHARD, 1989). • Oblíquo externo: originado no púbis, ligamento inguinal, crista ilíaca e linha alba. Insere-se sobre as oito últimas costelas através de inserções imbricadas com o serrátil anterior e o grande dorsal (SOUCHARD, 1989). Quando contraído reduz o diâmetro Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 40 transversal do tórax, auxiliando na desinsuflação dos pulmões (SCALAN, WILKIN S e STOLLER, 2000). Realiza um trabalho antagonista ao diafragma. • Transverso do abdômen: originado na aponeurose lombar, processos transversos das vértebras lombares, crista ilíaca e ligamento inguinal. Tem inserção na face interna das seis últimas cartilagens costais, através das digitações cruzadas com o diafragma, aponeurose anterior do transverso e também sobre a linha alba (SOUCHARD, 1989) • Reto do abdômen: originado na crista púbica e inserido na quinta, sexta e sétima cartilagens costais (SOUCHARD, 1989). 2.8 Relação Sinergista entre o Diafragma e os Abdominais O padrão normal da respiração resulta de uma ação sinérgica, onde existe a participação do diafragma e de todos os outros músculos respiratórios. Na inspiração há a contração dos músculos inspiratórios, e o diafragma é considerado o de maior importância, visto que, sozinho, amplia os três diâmetros do volume torácico. No momento da contração deste músculo, devido as suas inserções, o centro frênico desce até o encontro das vísceras abdominais, aumentando o diâmetro no sentido longitudinal, sendo esta fase da contração diafragmática conhecida como insercional. Neste momento a pressão intratorácica é reduzida e a pressão intra-abdominal aumentada (SCALAN, WILKINS e STOLLER, 2000). Pode-se comparar o diafragma com o êmbolo Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 41 de uma seringa, deslizando no interior desta (MOORE, 1994; TARANTINO, 1997; SOUCHARD, 1989; KAPANDJI, 2000). Os supracostais atuam também no aumento deste diâmetro (KAPANDJI, 2000). A partir deste instante, onde a massa das vísceras abdominais oferece uma resistência à descida do centro frênico, este se converte em ponto fixo. As fibras musculares, que agem a partir da periferia do centro frênico, elevam as costelas inferiores aumentando o diâmetro transversal do tórax inferior. Simultaneamente, em relação à obliqüidade das costelas, há a mobilização da cartilagem costal e conseqüentemente do esterno. Logo, também ocorre a elevação das costelas superiores e o aumento do diâmetro antêro-posterior, esta fase é denominada de justaposicional (KENDALL, MCCREARY e PROVANCE, 1995; SOUCHARD, 1989; KAPANDJI, 2000). Os músculos intercostais externos servem para colaborar no aumento do diâmetro antêro-posterior, pois a orientação oblíqua de suas fibras e a forma das costelas permite sua ação no ato inspiratório (SLONIM e HAMILTON, 1984). Este processo é representado na figura 4. Figura 4: Processo da Inspiração Fonte: Disponível em: <www.interfisio.com.br>. Acesso em 01 de mai de 04. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 42 Figura 5: Processo da Expiração Fonte: Disponível em: <www.interfisio.com.br>. Acesso em 01 de mai de 04. Na expiração, os músculos inspiratórios se relaxam, ocorrendo a redução do volume pulmonar adquirido durante a inspiração (KENDALL, MCCREARY e PROVANCE, 1995). Em uma expiração forçada os abdominais tracionam a caixa torácica para baixo e forçam o deslocamento para cima das vísceras abdominais, conseqüentemente empurrando o diafragma para cima (GUYTON e HALL, 1998). O processo é representado na figura 5. Anteriormente foi descrita a importância do diafragma na mecânica inspiratória, assim como dos abdominais na expiração forçada, demonstrando a idéia do trabalho antagonista entre eles. Entretanto, existem alguns momentos onde parecem assumir o posicionamento sinergista, por exemplo, na manutenção do posicionamento do centro tendíneo, que ocorre na contração do diafragma, e é executada pelos abdominais, melhorando a eficácia diafragmática (KAPANDJI, 2000; PRYOR e WEBBER, 2002; AZEREDO, 2002; DAVIES, 1996; COSTA, 1999). Kapandji (2000), acredita que durante a inspiração é vista a contração do diafragma através do abaixamento do centro frênico, que promove o aumento do diâmetro vertical do tórax; neste momento existe a resistência ao movimento, que advém Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 43 principalmente das massas das vísceras abdominais. Esta massa é contida pelos músculos abdominais. Se estes músculos não realizassem essa função, o conteúdo abdominal seria empurrado para baixo e para frente, e o centro frênico não poderia tornar-se um ponto fixo e assim dar continuidade à inspiração, pois não ocorreria a elevação das costelas inferiores e o aumento do diâmetro transversal do tórax. Paula (1984), relata que se isto ocorresse existiria uma atitude anti-inspiratória, pois ocorreria o tracionamento dos arcos costais e do esterno para o interior do tórax. Azeredo (2002), Martin e De Troyer (1982), descreveram que a contração abdominal contribui para o aumento em comprimento do diafragma, uma vez que ocorre um melhor posicionamento do centro tendíneo, assim o diafragma inicia a inspiração com o comprimento maior. Kapandji (2000) e Azeredo (2002), defendem que as ações dos músculos abdominais reduzem a carga sobre o diafragma, pois aumentam sua velocidade de contração. Desta forma melhora-se a eficácia deste músculo, simultaneamente seu raio de curvatura diminui, desenvolvendo uma pressão transdiafragmática maior. Quando o diafragma se contrai, a pressão abdominal aumenta, e a pressão intrapleural por sua vez diminui, fica negativa, permitindo que ocorra a expansão da parede anterior abdominal (AZEREDO, 2002). Portanto, nota-se a contração de ambos de maneira permanente, divergindo apenas na quantidade de força da contração exercida. Isto é observado durante o ato inspiratório, onde a tensão do diafragma é maior e a dos abdominais reduzidas, enquanto na expiração o abdominal assume maior poder de contração em relação ao diafragma (KAPANDJI, 2000). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 44 2.9 Força Muscular Quando um músculo é submetido a um protocolo com repetições e cargas, previamente estipuladas, pode-se produzir hipertrofia muscular, força ou resistência do músculo esquelético (AMONETTE e DUPLER, 2002). McArdle (1998), Hamill e Knutzen (1999) e Kisner e Colby (1998) concordam que o vigor máximo de um músculo ou grupo muscular é denominado de força. Enoka (2000), acredita que força é como um agente apto a produzir a mudança de estado do repouso ou de movimentação de um objeto. Com o objetivo prático, o termo força é definido como a capacidade de exercer tensão contra uma resistência, existindo fatores que a influenciam como: os mecânicos, fisiológicos e psicológicos. (RAMOS, 2000). Wilmore e Costill (2001), relatam que a resistência muscular aumenta com o ganho da força muscular e também com as alterações ocorridas nas funções metabólicas e circulatórias locais decorrentes do treinamento. O mesmo autor acrescenta que a resistência muscular é a aptidão dos músculos desenvolverem e sustentarem ações musculares repetidas, como é notado, por exemplo, nas flexões abdominais. Em treinamentos aeróbicos, existe o condicionamento da musculatur a respiratória, principalmente do diafragma, dos intercostais e dos abdominais, ocasionado alterações ao nível de força e resistência dos mesmos. Estas modificações são responsáveis por favorecer a biomecânica respiratória, e conseqüentemente a respiração. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 45 É fato notório que os músculos respiratórios se adaptam ao treinamento aeróbio. Quando estes músculos são submetidos a este treinamento, eles trabalham através do metabolismo aeróbico para satisfazerem suas necessidades do oxigênio. Portanto, quando o músculo é treinado, a ventilação é favorecida, tanto em momentos mais calmos, quanto em exercícios mais extenuantes (AMONETTE e DUPLER, 2002). 2.10 Avaliação de Força dos Músculos Respiratórios A avaliação da força muscular dos músculos respiratórios é importante para que seja conhecido e quantificado seu trabalho muscular. Seguindo a base da fisiologia da respiração, considera-se que a força gerada pelos músculos respiratórios é mensurada pela pressão gerada pelos mesmos, e que o estiramento do músculo é avaliado pela alteração de volume criada, e a velocidade da contração é observada pela quantidade de fluxo originado (AZEREDO, 2000). A mensuração da força dos músculos da respiração tem grande aplicação, pois permite o diagnóstico de insuficiência respiratória por falência da musculatura e auxilia o estabelecimento de protocolos de fortalecimentos da musculatura respiratória (AZEREDO, 2002). Um dos métodos mais simples existente para tal avaliação foi proposto em 1871 por Leo Black e Robert Hyatt, quando utilizaram um manômetro com escalas em fase negativa e positiva para mensurar as pressões respiratórias máximas. Este instrumento é denominado de manovacuômetro, um aparelho de baixo custo composto por um tubo rígido Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 46 e cilíndrico, com a extremidade distal parcialmente ocluída, pois apresenta um orifício com 1 a 2 mm de diâmetro. A extremidade proximal é aberta e encaixada a uma peça bucal, que será acoplada a boca do indivíduo. Uma saída lateral e uma tubulação de plástico rígido unem o tubo ao manômetro aneróide apto a medir as pressões negativas e positivas (AZEREDO, 2000). A peça bucal pode estar ausente, assim, a extremidade assume o papel da peça. Geralmente ela pode ser de material semi-rígido ou rígido, como a borracha, o plástico e papelão. Usualmente, ela é feita de borracha semi-rígida e com abas que se acoplam nos sulcos lábios-gengivais, prevenindo vazamentos (SOUZA, 2002). O orifício é necessário durante os esforços inspiratórios máximos, pois os músculos da boca e da orofaringe podem originar uma pressão negativa que ilude o valor da pressão produzida pelos músculos inspiratórios da caixa torácica, com a glote aberta ou fechada. O pequeno orifício é utilizado para dispersar as pressões criadas pela musculatura do rosto e da orofaringe, sem alterar a pressão produzida pelos músculos da caixa torácica com a glote aberta (SOUZA, 2002). A medida da força deve ser realizada com a via área ocluída e com o máximo esforço voluntário do indivíduo (AZEREDO, 2000). Souza (2002), defende que para a realização deste teste, o indivíduo deve adotar a posição sentada e o tronco deve assumir uma angulação de 90º com as coxas. Para Souza (2002), a pressão inspiratória máxima (Pimáx) pode ser medida a partir de uma expiração máxima, quando os pulmões assumem o volume residual. Entretanto, esta pode ser medida também a partir de uma expiração calma, quando os pulmões assumem a capacidade residual funcional. Em indivíduos normais, a Pimáx tem como valor médio 115cmH 2 O. (AZEREDO, 2000). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 47 A pressão expiratória máxima (Pemáx) é mensurada a partir de uma inspiração máxima, quando os pulmões estão com a capacidade pulmonar total, ou a partir de uma expiração calma. (SOUZA, 2002). A Pemáx tem como valor médio de um adulto jovem entre 100 a 150mmH 2 O. (AZEREDO, 2000). 2.10.1 Cirtometria dinâmica Uma das maneiras para a mensuração da mobilidade toracoabdominal é a toracometria ou cirtometria dinâmica, que significa a medida do perímetro torácico durante os movimentos respiratórios (CARVALHO, 2001; COSTA, 1999). A técnica consiste em medir as circunferências torácicas durante as fases expiratória e inspiratória máximas. A diferença entre as duas medidas oferece informações sobre a expansibilidade e retração dos movimentos tóraco-abdominais (COSTA, 1999; CIPRIANO, 1999). Essas medidas são feitas com fita métrica e devem ser realizadas, no mínimo, em dois pontos diferentes: região axilar e região xifoidiana, para o tórax, e região umbilical, para o abdome (COSTA, 1999). Normalmente a expansibilidade de uma mulher jovem tem valor aproximado de 2,5 centímetros, e para os homens o valor é de 5 centímetros. Valores que difiram dos valores anteriores, para mais ou menos são graduados como expansibilidade aumentada ou diminuída, respectivamente (CIPRIANO, 1999). A mobilidade toracoabdominal depende da anatomia das costelas, sendo as superiores menos oblíquas que as inferiores. O efeito dos movimentos costais depende Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 48 desta disposição, quanto mais oblíquas, maior seu movimento. Portanto, a expansão da caixa torácica é proporcional à amplitude de elevação das costelas (TRIBASTONE, 2001). A expansão da caixa torácica também ocorre em função do comprimento das cartilagens costais. As costelas articulam-se com o esterno mediante cartilagens cujo comprimento vai aumentando da 1ª à 10ª costela. Assim, a parte inferior do tórax é mais móvel que a superior (TRIBASTONE, 2001). 2.10.2 Avaliação de força dos músculos abdominais superiores e inferiores O músculo reto abdominal é longo e plano formado por duas faixas musculares que se estendem por todo comprimento da face ventral do abdome, separados pela linha Alba. É responsável pela flexão de tronco, permite que a região anterior da parede abdominal encontre-se em tensão, e colabora com a compressão do conteúdo abdominal (KAPANDJI, 2000). Observando a ação do reto abdominal nota-se que, ao fixar a pelve é permitido o movimento do tórax no sentido da pelve, e quando a fixação ocorrer no tórax, a pelve se move no sentido do tórax. A comparação entre esses movimentos demonstra que o reto abdominal pode ser divido em dois: parte superior e inferior (KAPANDJI, 2000). O abdominal inferior tem como habilidade manter a retificação da coluna lombar contra um aumento gradativo da resistência oferecida pelo movimento de abaixamento dos membros inferiores (MMII) (KENDALL, MCCREARY e PROVANCE, 1995). O abdominal inferior pode ser testado com o indivíduo em supino, posicionado primeiramente com a flexão de quadril, e a extensão de membros inferiores, após é solicitado a extensão dos MMII. Kendall, Mccreary & Provance em (1995), relataram que a Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 49 resistência do teste oferecida pelos flexores de quadril durante o movimento de abaixar os MMII, tende a inclinar a pelve anteriormente, agindo de maneira contrária aos abdominais que tentam manter a pelve com inclinação posterior. À medida que o ângulo formado entre a superfície e os MMII, vai diminuindo, há o aumento de resistência aos abdominais devido à contração excêntrica dos flexores de quadril. A graduação de força da porção inferior do reto abdominal é feita conforme a habilidade de manter a coluna lombar retificada no apoio, durante o movimento de abaixamento das pernas. Durante este movimento, deve-se perceber a formação da lordose lombar, neste momento anota-se o ângulo formado entre os MMII e a superfície. Se o indivíduo for apto para manter a coluna lombar retificada, enquanto o ângulo entre os MMII e o apoio assumirem valores entre 90º a 60º, o indivíduo é classificado como tendo força regular. Se os valores estiverem entre 59º a 30º o grau de força é considerado bom, e quando o ângulo for 29º ou menor, o abdominal é considerado como tendo força normal (KENDALL, MCREARY e PROVANCE, 1995). A região superior do músculo reto abdominal é responsável pela flexão anterior do tronco. Para que sua força seja graduada, o indivíduo deve ser posicionado em decúbito dorsal, e realizar a flexão da coluna no sentido da pelve. A resistência do teste é proporcionada pelo peso da cabeça, tronco superior e braços, que podem ser colocados em diferentes posicionamentos (KENDALL, MCCREARY e PROVANCE, 1995). Para a graduação de força desta porção do reto abdominal, o indivíduo é posicionado em decúbito dorsal, com a extensão de membros inferiores. O indivíduo inicia o enrolamento de tronco lentamente e a resistência do teste é oferecida pelo posicionamento dos membros superiores (MMSS) (KENDALL, MCCREARY e PROVANCE, 1995). Primeiramente, os MMSS são estendidos à frente e o indivíduo deve manter a flexão da Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 50 coluna vertebral, entretanto, se a flexão não fosse mantida, a força é classificada como grau regular (5). Contudo se houver aptidão para manter a flexão da coluna, a força é graduada como regular (6+) (KENDALL, MCCREARY e PROVANCE, 1995). Pessoas com grau de força bom (8), possuem a habilidade de realizar o exercício com os MMSS cruzados sobre o tórax, além de manter a flexão da coluna (KENDALL, MCCREARY e PROVANCE, 1995). Indivíduos com grau de força normal realizam o exercício com os membros superiores colocados atrás da cabeça, e mantêm a flexão da coluna vertebral (KENDALL, MCCREARY e PROVANCE, 1995). 2.10.3 Avaliação de força do músculo diafragma Este teste não é objetivo, pois é realizado de maneira indireta e manual, entretanto é um teste prático por não ser invasivo (COSTA, 1999). A avaliação é realizada com o indivíduo em supino, e a região hipotênar das mãos do examinador entra em contato com o rebordo costal, e é solicitada a inspiração (COSTA, 1999). A força pode ser graduada segundo Costa (1999): em ruim, regular e bom. Quando o examinador não consegue sentir a pressão nos dedos durante a inspiração, a força é classificada como ruim. O indivíduo que consegue realizar a contração do músculo, porém não expulsa a mão do examinador, obtém grau de força regular. O diafragma graduado como bom tem habilidade de expulsar a mão do examinador, expandindo o abdômen sem a contração abdominal. 3 METODOLOGIA Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 51 3.1 Tipo de Estudo Este trabalho consiste em um ensaio clínico randomizado. 3.2 Amostra O presente estudo foi realizado na Clínica de Fisioterapia da Universidade do Oeste do Paraná, na cidade de Cascavel – PR, no período compreendido entre março e setembro no ano de 2004. A amostra foi composta de 16 estudantes universitários do curso de Fisioterapia da UNIOESTE, com idade entre 20 a 27 anos de ambos os sexos, escolhidos aleatoriamente. Como critério de inclusão deveriam apresentar fraqueza da musculatura inspiratória e abdominal, além da disponibilidade e tempo para receber a abordagem proposta na pesquisa. Os indivíduos iniciaram o estudo após assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido (Apêndice 01). Foram excluídos do estudo os praticantes de exercícios físicos envolvendo exercícios relacionados à musculatura abdominal, ou que realizaram algum tipo de reeducação respiratória durante o período da pesquisa. Também foram excluídos os indivíduos que apresentavam patologias respiratórias, os tabagistas e as gestantes e aqueles que apresentaram três faltas consecutivas ou mais do que três faltas intercaladas durante a Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 52 execução do protocolo proposto. Na tabela 1 serão demonstrados as idades e o sexo de cada participante do estudo. Tabela 1: Apresentação das Características da Amostra G1 G2 PARTICIPANTES 1 2 3 4 5 6 7 8 IDADES 20 20 27 22 21 22 23 23 SEXO F F F F F F F F 1 2 3 4 5 6 7 22 21 20 20 23 23 22 M M F F F F F 8 21 F Fonte: dados da autora (2004). A amostra foi dividida aleatoriamente em dois grupos de oito pessoas. O primeiro foi denominado de grupo controle (G1) e o segundo de grupo tratamento (G2). O grupo controle (G1) participou das avaliações iniciais e finais. O grupo tratamento (G2) foi submetido ao protocolo de condicionamento abdominal e participou das avaliações. O protocolo cinesioterapêutico (apêndice 2) para fortalecimento foi aplicado duas vezes por semana, totalizando 20 sessões de 30 minutos cada distribuídos em 12 semanas . O programa de fortalecimento constituiu-se por duas séries de exercícios abdominais com graus de dificuldade diferentes. Os exercícios foram agrupados desta forma para serem aplicados de acordo com o grau de força apresentado pelos participantes. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 53 Os indivíduos iniciaram o tratamento com a série I do protocolo, e a partir do momento que houve a diminuição da dificuldade na realização dos exercícios da série, (evidenciada pela autora do estudo e relatada pelo indivíduo participante) esta era alterada. 3.3 Avaliações Foram avaliadas as Pressões Inspiratórias Máxima, Expiratória Máxima, a expansibilidade tóraco-pulmonar através da Cirtometria Dinâmica e a Força Diafragmática através do Teste Manual de Força do Diafragma, antes e após da aplicação do protocolo cinesioterapêutico, que ocorreu durante o período de vinte e seis de junho a dezessete de setembro do ano de dois mil e quatro. A força da musculatura inspiratória foi analisada através do manovacuômetro da marca Gerar. Na avaliação da Pimáx o indivíduo expirou até alcançar seu volume residual, e logo após acoplou-se à peça bucal realizando um esforço inspiratório máximo. Para facilitar esta mensuração, o indivíduo foi treinado através dos seguintes comandos verbais; “Ponha o ar para fora, ponha o ar para dentro, PONHA TODO O AR PARA FORA, ENCHA O PEITO DE AR”. O número de manobras realizáveis foi limitado em cinco. Destas, três deveriam ser aceitáveis, ou seja, não era permitido vazamentos e a duração do esforço realizado deveria ser mantida por pelo menos 2 segundos. A pressão mais elevada gerada em qualquer momento de cada manobra foi visualizada no manômetro e anotada. A avaliação foi realizada conforme o Consenso de Pneumologia de 2002. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 54 Figura 6: Manuovacuometria Fonte: a autora (2004) Para a avaliação da Pemáx, foram utilizados praticamente os mesmos procedimentos descritos anteriormente. Divergindo nos comandos verbais, os indivíduos avaliados eram solicitados a inspirar até alcançar a capacidade pulmonar total, e logo após, realizaram um esforço expiratório máximo. Nesta mensuração, também foram empregados os comandos verbais: “Ponha o ar para dentro, ponha o ar para fora, ENCHA O PEITO DE AR, SOPRE COM TODA FORÇA”. A avaliação da expansibilidade foi realizada através da Cirtometria Dinâmica, mensurada com uma fita métrica de largura 1 cm, graduada de 0,5 em 0,5 cm, nos níveis axilar, mamilar e xifoídeo. O teste foi realizado da seguinte maneira, o indivíduo foi posicionado em pé, e em torno de seu tórax desnudo foi colocado uma fita métrica no nível axilar, mamilar (a fita passa anteriormente ao mamilo dos homens e logo acima das mulheres), xifoídeo (anteriormente ao ângulo de Charpy). O paciente foi instruído a realizar expirações e inspirações máximas. Observou-se a diferença entre os dois valores e o resultado foi anotado. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 55 Figura 7: Teste do Abdominal Superior Fonte: a autora (2004) Para a mensuração de força dos abdominais superiores, o indivíduo foi posicionado em decúbito dorsal, sobre uma superfície firme, e era solicitado o enrolamento de tronco com a extensão dos MMSS a frente, sendo que os MMII deveriam permanecer em extensão. O posicionamento do braço foi alterado para dificultar a realização do exercício, com fins de classificação do grau de força destes músculos. Para a mensuração da força muscular dos abdominais inferiores, o indivíduo foi posicionado em decúbito dorsal sobre uma superfície firme, os antebraços cruzados a frente do tórax impossibilitando que o cotovelo fosse utilizado como suporte. O examinador auxiliou na elevação dos membros inferiores (MMII) para posição vertical, mantendo os joelhos em extensão, solicitando logo após que o indivíduo mantivesse a retificação da coluna, durante a solicitação do abaixamento dos MMII (KENDALL, MCCREARY e PROVANCE, 1995). Para a avaliação manual da força do diafragma o indivíduo foi posicionado em supino, com os braços ao longo do corpo. A região hipotenar das mãos do examinador era posicionada no rebordo costal das últimas costelas, sendo solicitado ao indivíduo a inspiração direcionando o ar para o abdômen (respiração diafragmática), na tentativa de expulsar a mão do examinador. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 56 Figura 8: Teste Manual da Força Diafragmática Fonte: a autora (2004) 3.4 Análise dos Dados Para a análise dos dados foram utilizados os programas Minitab for Windows e Microsoft Excel, os dados foram submetidos ao test t de Student. Nas avaliações da força diafragmática e da força do abdominal, os dados foram convertidos em números, para a realização da análise estatística e colocação dos dados em gráficos. Para a mensuração da força do diafragma os resultados foram convertidos da seguinte forma: • Quando a força diafragmática era graduada como ruim atribuiu-se o valor 1; • se a mesma recebe a graduação regular, o valor seria convertido para 2; • se a mensuração da força obtivesse grau bom, o valor atribuído era de 4. Na avaliação da força do abdominal inferior, os valores foram convertidos em: • Grau de força equivalente a regular, seria convertido para 1; • grau de força bom, converteria-se para 3; Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 57 • grau de força normal,seria convertido para 4. 3.5 Materiais Os materiais utilizados no estudo foram: fita métrica da largura 1 cm; manovacuômetro da marca Gerar; bastões de PVC para realização dos movimentos dos membros superiores; colchonetes (2m de comprimento, 1m de largura, 6cm de espessura). 4 ANÁLISE DOS RESULTADOS Na tabela 2, são demonstrados os valores obtidos de Pimáx, antes e após a aplicação do protocolo, para os dois grupos estudados. Na avaliação inicial o G1 teve como média dos resultados da Pimáx e desvio padrão, respectivamente de 40 ± 11,95 cm H2 O. Na mesma avaliação o G2 apresentou como média dos resultados e desvio padrão: 61,25 ± 13,56 cm H2 O. Na avaliação final as médias e os desvios dos resultados da Pimáx do G1 Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 58 alteraram para 41,25 ± 11,25 cm H2 O. Após a aplicação do protocolo, os dados do G2 variaram para 78,75 ± 13,56 cm H2O. Tabela 2: Apresentação Dos Dados Da Pimáx Do Grupo G1 E G2. Controle Média DP Inicial 30 50 30 50 60 30 40 30 40,0 ± 11,95 Final 30 50 40 60 50 30 40 30 41,25 ± 11,25 Tratamento Inicial Final 70 90 70 80 50 90 60 70 80 90 40 50 50 80 70 80 61,25 78,75 ± 13,56 ± 13,56 DP-Desvio padrão Fonte: a autora (2004) O gráfico 1 apresenta a comparação da média dos resultados e os desvios padrões da Pimáx antes e após o protocolo de condicionamento abdominal para G1 e o G2. Analisando os dados iniciais e finais, observou-se que G1 não obteve um aumento significativo do parâmetro avaliado, permanecendo a média dos resultados iguais. G2, após a aplicação do protocolo, obteve o aumento de 28,57%, com p= 0,003 demonstrando que houve significância estatística dos dados, podendo-se comprovar que o protocolo é eficaz para alteração da força dos músculos inspiratórios. Gráfico 1: Comparação da Pimáx entre G1 e G2 Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 59 130 120 * 110 PIMÁX 100 90 80 70 60 50 40 30 CONTROLE TRATAMENTO INICIAL FINAL * p<0,01. Fonte: a autora (2004) Na tabela 3 são visualizados os dados correspondentes a Pemáx. Antes da aplicação do protocolo as médias e os desvios para G1 foi de 55 ± 16,3 cm H2O e para G2 77,5 ± 12,81 cm H2 O. Após as avaliações finais a média dos dados colhidos para G1 foi de 58,75 ± 15,52 cm H2 O e para G2 101,25 ± 19,59 cm H2 O. Tabela 3: Apresentação Dos Valores Da Pemáx Do G1 E G2. Controle Média DP Fonte: a autora (2004) Inicial Final 40 40 50 80 70 40 70 50 55,0 ± 16,30 40 50 50 80 80 50 70 50 58,75 ± 15,52 Tratamento Inicial Final 100 80 60 70 70 80 70 90 77,50 ± 12,81 140 120 90 100 90 100 80 90 101,25 ± 19,59 O gráfico 2 mostra a média dos dados obtidos antes e após a aplicação do protocolo em ambos grupos. Demonstrando um aumento da Pemáx nos dois grupos Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 60 estudados, entretanto, o aumento que ocorreu no G1 não foi significativo, divergindo do G2 que apresentou significância estatística com p= 0,002, e aumento de 30,64%. Gráfico 2: Comparação da Pemáx entre G1 e G2 * 140 Pemáx 120 100 80 60 40 CONTROLE TRATAMENTO INICIAL *p <0,01 Fonte: dados da autora (2004) FINAL A tabela 4 apresenta os resultados da avaliação manual da força diafragmática nos dois grupos avaliados. Na primeira avaliação observaram-se as seguintes médias dos resultados: para G1 de 3,25 ± 1,03 cm H2 O e para G2 de 1,5 ± 0,53 cm H2 O. Na avaliação final os dados alteraram-se para G1 de 3 ± 1,41 cm H2 O e G2 de 3 ±1,06 cm H2 O. Tabela 4: Apresentação da Força do Diafragma do G1 e G2. Controle Média DP Tratamento Inicial Final Inicial Final 2 4 4 2 4 4 4 2 1 4 4 2 4 4 4 1 2 1 1 1 2 2 1 2 4 2 2 2 4 4 2 4 3,25 ±1,03 3 ±1,41 1,5 ±0,53 3 ±1,06 Fonte: a autora (2004) Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 61 No gráfico 3 observa-se o aumento significante da força diafragmática do G2. O decréscimo ocorrido no G1 não foi significativo estatisticamente, revelando que este grupo não teve perda de força. Gráfico 3: Comparação da Força do Diafragma entre G1 e G2 F diafrag * 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 CONTROLE TRATAMENTO INICIAL FINAL *p<0,05 Fonte: dados da autora (2004) A tabela 5 apresenta os dados da avaliação da força do músculo abdominal superior. Na avaliação inicial as médias dos dados para G1 foi de 6 ± 0,92 cm H2O e para G2 de 5,37 ± 0,51 cm H2 O. Na avaliação final, as médias dos resultados do G1 foi de 5,87 ± 0,99 cm H2 O e para G2 de 6,25 ± 1,16 cm H2 O. Tabela 5: Apresentação da Força do Abdominal Superior do G1 e G2 Controle Inicial Final 5 6 8 6 6 5 6 6 5 5 8 5 6 6 6 6 Tratamento Inicial Final 5 6 6 5 5 5 5 6 6 6 8 8 5 6 5 6 Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 62 Média DP 6 ±0,92 5,87 0,99± 5,37 ±0,51 6,25 ±1,16 Fonte: a autora (2004) No gráfico 4 também foram realizadas as comparações entre os valores médios da força do abdominal superior, entre os dois grupos estudados. Observou-se um aumento de 16,38% para o grupo tratado. Todavia, este aumento não apresentou diferença estatística (p= 0,06) entre os resultados iniciais e finais. Gráfico 4: Comparação da Força do Abdominal Superior entre G1 e G2 8,5 * 8,0 ABD Sup 7,5 7,0 6,5 6,0 5,5 5,0 CONTROLE *p >0,05 Fonte: dados da autora (2004) TRATAMENTO INICIAL FINAL Na tabela 6 são apresentados os dados da força dos músculos abdominais inferiores obtidos durante as avaliações iniciais e finais para os dois grupos do estudo. A média dos valores apresentados na avaliação inicial para G1 e G2 foi de 1 cm H2 O. Após aplicação do protocolo as médias alteraram-se para 1,25 ± 0,7 cm H2 O para G1 e 2,25 ± 1,03 cm H2 O para G2. Tabela 6: Apresentação da Força do Abdominal Inferior no G1 e G2 Controle Inicial 1 1 Final 1 1 Tratamento Inicial Final 1 3 1 3 Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 63 Média DP Fonte: a autora (2004) 1 1 1 1 1 1 1 ±0 1 1 1 1 1 3 1,25 ±0,7 1 1 1 1 1 1 1 ±0 1 3 1 3 3 1 2,25 1,03 De acordo com o gráfico 5, o grupo tratamento obteve um aumento de 25%, com estatística significante (p= 0,01), indicando que o protocolo foi eficaz para o aumento da força do abdominal inferior. ABD INF Gráfico 5: Comparação da Força do Abdominal Inferior entre G1 e G2 4,9 4,4 3,9 3,4 2,9 2,4 1,9 1,4 0,9 0,4 * CONTROLE TRATADO INICIAL FINAL p <0,05 Fonte: dados da autora (2004) A tabela 7 apresenta os dados avaliados de expansibilidade torácica dos participantes do grupo controle e do tratamento. Para o perímetro axilar, antes da aplicação dos exercícios, a média dos dados para G1 foi de 2,78 ± 0,85 cm H2 O e para G2, 2,25 ± 0.6 cm H2 O. Após a aplicação dos exercícios os dados variaram para 2,56 ± 0,72 cm H2 O no G1 e 3,2 ± 1,30 cm H2O em G2. Para o nível mamilar a média dos dados dos participantes antes da aplicação do protocolo foi 3,18 ± 0,79 cm H2 O no G1, e 3,31 ± 0,65 cm H2 O para G2. Após o trabalho de Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 64 condicionamento abdominal a média dos dados foi de 3 ± 0,65 cm H2 O para G1 e 3,92 ± 1,56 cm H2 O para G2. No perímetro xifoídeo a média dos dados iniciais foram 3,5 ± 0,59 cm H2 O para G1 e 3,56 ± 0,97 cm H2 O para G2. Após o período destinado à aplicação do protocolo, as médias dos dados variaram para 3 ± 0,92 cm H2 O em G1 e 4,37 ± 1,32 cm H2 O em G2. Os valores médios das expansibilidades foram colocados em gráficos para a melhor visualização dos resultados e também da evolução do grupo tratamento. Comparando-se a expansibilidade nos níveis testados, percebe-se seu aumento nos indivíduos submetidos ao protocolo. A expansibilidade do nível axilar sofreu um aumento de 42,22% em seu valor inicial, o nível mamilar de 18,42% e o nível xifoídeo de 22,75%. Nota-se ainda que aexpansibilidade do nível axilar foi a que sofreu o acréscimo mais significante se comparada com os outros níveis, entretanto, nenhum dos perímetros avaliados mostrou significância estatística. Tabela 7: Apresentação Da Expansibilidade Torácica Do G1 E G2 Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 65 G1 AXILAR MAMILAR XIFOÍDEA MÉDIAS DP G2 INICIAL FINAL INICIAL FINAL 2 2,5 3,5 5 3,5 3,5 2 4 2 1,5 2 2 4 3 2 2 2,5 2,5 3,5 3,5 2,5 2 2 3,5 4 2,5 2 3 2,5 2 3,5 3,5 2 2 4,5 6.5 4 3,5 2,5 5.5 3,5 2,5 3,5 3,5 2 3 2,5 3 3,5 3,5 3,5 2 3 2,5 2 4,5 4 4 3,5 3 3,5 3 3,5 4 2,5 3 4,5 6,5 4 3,5 3,5 6 4 1 2 4 3 3 2,5 3 4 4 4 5 3,5 2,5 3 4 3 3,5 4,5 3,5 4 3,5 4,5 3 A: 2,78 A: 2,56 A: 2,25 A: 3,2 M: 3,18 M: 3 M: 3,31 M: 3,92 X: 3,5 X: 3 X: 3,56 X: 4,37 A: 0,85 A: 0,72 A: 0.6 A: 1,30 M: 0,79 M: 0,65 M: 0,65 M: 1,56 X: 0,59 X: 0,92 X: 0,97 X: 1,32 Fonte: a autora (2004) Gráfico 6: Comparação da Expansibilidade Axilar entre G1 e G2 Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 66 4,5 EXPB AXILAR 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 CONTROLE TRATAMENTO INICIAL FINAL Fonte: dados da autora (2004) Gráfico 7: Comparação da Expansibilidade Mamilar entre G1 e G2 5,5 EXPB MAMILAR 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 CONTROLE TRATAMENTO INICIAL FINAL Fonte: dados da autora (2004) Gráfico 8: Comparação da Expansibilidade Xifoídea entre G1 e G2 EXPB XIFOIDEA 6,5 5,5 4,5 3,5 2,5 1,5 CONTROLE TRATAMENTO INICIAL FINAL Fonte: dados da autora (2004) Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 67 5 DISCUSSÃO Perante aos resultados apresentados em nosso estudo, pode-se observar a melhora da Pimáx, Pemáx, força dos abdominais e diafragma. A Pimáx, principal parâmetro avaliado neste estudo, teve aumento significante, condizendo com alguns autores, que divergem da idéia dos músculos abdominais serem apenas atuantes na expiração forçada. A Pimáx refere-se à força do conjunto dos músculos inspiratórios, e Costa (2003) relata que se o diafragma é o principal músculo da respiração, quaisquer alterações da Pimáx reflete mudanças na força deste músculo. Ainda assim, para comprovar o aumento da força do diafragma, neste estudo foi realizado o teste de mensuração de força diafragmática manual. Este parâmetro também obteve aumento quando comparado ao grupo inicial, comprovando que houve o aumento de sua força. Ainda na década de 80, alguns autores relatam a importância do abdominal na fixação do centro tendíneo, entretanto, não era referido se os abdominais conseguiam interferir na dinâmica inspiratória. Martin e De Troyer em 1982, defendem que os músculos abdominais além de alterar a configuração do tórax auxiliam na fixação centro tendíneo, e proporcionam melhores vantagens mecânicas para efetuar a inspiração. De acordo com Paula (1984), esta fixação ocorre no momento em que o abdominal promove o suporte da massa visceral, impedindo que ocorra a atitude anti-inspiratória. Hodges e Gandevia (2000), Iscoe (1998) e Azeredo (2002), concordam que os músculos abdominais participam da coordenação postural e também das funções Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 68 respiratórias. Isto é visto quando a contração dos abdominais proporciona o aumento contínuo da pressão intra-abdominal, enquanto a circunferência do abdômen apresenta-se reduzida. Esta alteração da circunferência do abdômen promove o alongamento do diafragma, uma vez que seu apoio encontra-se reforçado, assim suas relações comprimentotensão tornam-se favoráveis, aumentando a contribuição passiva para a pressão transdiafragmática (Pdi). Com base na fisiologia e biomecânica respiratória, pode-se comprovar que o treinamento abdominal influenciou na dinâmica inspiratória. O aumento da Pimáx e da força diafragmática avaliada manualmente provavelmente ocorreu pela contribuição dos músculos expiratórios para a respiração, que também podem atuar durante a inspiração como músculos adicionais. Resultados semelhantes foram demonstrados em estudos realizados por Suzuki e colaboradores em 1999. Era esperado o aumento da força do músculo abdominal, superior e inferior, decorrente do seu treinamento específico. E antes mesmo da avaliação final, os participantes declaravam que os exercícios eram extremamente cansativos no início do protocolo, e se tornavam mais fáceis de executar durante o decorrer do estudo. Esta avaliação subjetiva da força dos abdominais indica o possível aumento de força desta musculatura. Durante o desenvolver desta pesquisa, os indivíduos que estavam sendo submetidos ao protocolo, relataram a redução da falta de ar durante a execução de atividades de vida diária, que exigiam maior esforço, como, por exemplo, subir escadas. Depalo e seus colaboradores em 2003, explicaram que um dos fatores que explicam a redução da falta de ar é o recrutamento dos músculos abdominais durante manobras extenuantes de tronco, que colaboram com o aumento da pressão abdominal. Quando esta é elevada, o diafragma Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 69 encontra-se com maior suporte, minimizando a transmissão de pressão intra-abdominal para o tórax, e proporcionando a diferença da Pdi. Hodges et al (2000); Suzuki et al (1999) e Gorini et al (1997), acrescentam que os músculos abdominais são recrutados durante exercícios leves e sua a contribuição aumenta progressivamente com a ascensão da dificuldade do exercício. Quando a ventilação aumenta voluntariamente, ocorre a contração dos abdominais, produzindo a expiração e conseqüentemente aumentando o volume inspiratório, minimizando as possíveis alterações comprimento-tensão favoráveis, aumentando a contribuição passiva para a pressão transdiafragmática (Pdi). Uma vez aumentada a força dos abdominais, conseqüentemente aumenta-se a Pemáx, pois este teste mensura a força dos músculos expiratórios. Este aumento foi comprovado estatisticamente quando comparado à avaliação inicial do grupo tratamento. Entretanto, o grupo controle também obteve um aumento, porém não significativo. Além das alterações na mecânica respiratória, esperavam-se alterações da expansibilidade tóraco-abdominal. Quando se altera a dinâmica inspiratória prevê-se que exista uma alteração do volume pulmonar, modificando a ventilação e conseqüentemente a expansibilidade torácica. Costa (2003), descreve que estas alterações ocorrem pela adaptação do organismo ao novo padrão de movimento respiratório. Esta alteração poderia ser justificada também por um aumento no volume inspirado, uma vez que os músculos inspiratórios ficaram mais fortes, confirmando o acréscimo da expansibilidade toracopulmonar e a melhora da mecânica diafragmática. Contudo, não foi realizado o estudo de volumes e capacidades pulmonares para comprovar se houve o aumento do volume inspiratório. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 70 Os dados obtidos da expansibilidade torácica não foram estatisticamente significantes quando comparados com o grupo controle e com a avaliação inicial. Provavelmente, porque não foi executada a mensuração da amplitude de movimento da caixa torácica, para verificar se existiam restrições prévias, impedindo o aumento da expansibilidade. Ainda não estava presente no protocolo exercícios que visassem o aumento da mobilidade torácica (PAULIN, BRUNETTO e CARVALHO 2003). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 71 6 CONCLUSÃO Pode-se concluir com este estudo que os músculos abdominais dos indivíduos submetidos ao protocolo proposto, obtiveram aumento de força e proporcionaram alterações dos parâmetros avaliados, entretanto, alguns deles não obtiveram aumentos estatisticamente significantes. A força dos músculos abdominais principalmente os inferiores, que já era esperada, aumentou devido à intervenção específica. O objetivo deste estudo foi alcançado, demonstrado através da melhora da força diafragmática e da Pimáx, que apresentaram aumentos de 100% e 28, 57%, respectivamente. Todavia, o aumento da expansibilidade não mostrou significância estatística, demonstrando que o protocolo não influenciou este parâmetro. Com os dados obtidos, pode-se dizer que os músculos abdominais influenciam na dinâmica inspiratória; mesmo assim, novos estudos devem ser realizados com o intuito de comprovação destes resultados. Talvez, um estudo com amostra maior, e protocolo de maior duração, sejam necessários para se obter melhores resultados. Contudo, se uma das metas for o aumento da expansibilidade torácica, recomenda-se adicionar ao protocolo alguns exercícios que visem a mobilidade da caixa torácica, além de avaliar a amplitude de movimento desta estrutura antes e após a aplicação do mesmo. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 72 7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AMONETTE, William E.; DUPLER, Terry L. The effects of respiratory muscle training on vo2 Max, the Ventilatory threshold and pulmonary function. Journal of Exercise Physiology online, Houston, may 2002, vol 5. AZEREDO, Carlos Alberto C. Fisioterapia respiratória moderna. 4 ed. São Paulo: Manole, 2002. ______. Fisioterapia respiratória no hospital geral. 1 ed. São Paulo: Manole, 2000. ALTER, Michael J. Ciência da flexibilidade . 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 1999. BETHLEM, Newton. Pneumologia. 4 ed. São Paulo: Atheneu, 2000. BRUNETTO, Antonio F. Manual de Procedimentos ambulatoriais: Fisioterapia Pulmonar-HURNP. Londrina, 1997. 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Disponível em: <www.terravista.pt>. Acesso em 14 de jul 04. Figura 5. Disponível em: <www.terravista.pt>. Acesso em 14 de jul 04. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 77 ANEXO 01 – APROVAÇÃO DA PROPOSTA DA PESQUISA Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 78 APÊNDICE 1- FICHA DE AVALIAÇÃO Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 79 Ficha de Avaliação Nome: _____________________________________________________________________ Data de Nascimento ____/_____/____ Sexo: M ( ) F ( ) Endereço: __________________________________________________________________ Telefone ______________ Hábitos de ____________________________________________________________ Prática de Esportes: Sim ( Qual___________________________________ ) Não Vida: ( ) Realiza Reeducação Respiratória: Sim ( ) Não ( ) TESTES ESPECIAIS FM Abdominais Avaliação Inicial Avaliação Final Músculos Abdominais Superiores Músculos Abdominais Inferiores Força Diafragmática:________________________________________________ Muscular Cirtometria Nível Axilar Nível Mamilar Nível Xifoídeo Avaliação Inicial Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 80 Avaliação Final Data de mudança pra série II: Data de mudança pra série III: Obs:_____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ____ Data da avaliação ___/___/___ APÊNDICE 2 – PROGRAMA DE CONDICIONAMENTO ABDOMINAL Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 81 PROGRAMA DE CONDICIONAMENTO ABDOMINAL O programa de condicionamento abdominal, com graus diferentes, foi baseado em autores como Morris (1998) e Brunetto (1997). Cada série foi composta por quatro exercícios, onde foram preconizados: um exercício para a musculatura abdominal superior, um para o abdominal inferior, um para os oblíquos e um último recrutando os abdominais de maneira generalizada. Série I • 1º exercício: O indivíduo foi posicionado em decúbito dorsal, com flexão de quadril e de joelho, os pés estavam apoiados e juntos. O indivíduo deixava as pernas caírem para o lado (direito e esquerdo) lentamente enquanto expirava. A série era realizada três vezes com 15 repetições para cada lado. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 82 Figura 9: Exercício 1 da Série I Fonte: a autora (2004) • 2º exercício: O indivíduo foi posicionado em decúbito dorsal, com joelhos estendido. Com os braços ao longo do corpo, era iniciada a flexão da coluna torácica, retirando apenas as escápulas do apoio. Este exercício foi realizado com duas séries de 10 repetições, nas quais a contração isométrica dos abdominais era mantida por 10 segundos. Figura 10: Exercício 2 da Serie 1 Fonte: a autora (2004) • 3º exercício: O exercício iniciava com o posicionamento do indivíduo em decúbito dorsal, e com a extensão de quadril e joelhos, seguido pela flexão alternada de quadril com o membro inferior em extensão de joelho. A série de exercícios foi feita três vezes com 15 repetições. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 83 Figura 11: Exercício 3 da Série 1 Fonte: a autora (2004) • 4º exercício: O indivíduo era posicionado em gato, e realizava a contração abdominal durante as expirações, sem realizar movimentos com o quadril. Eram realizadas três séries com 15 repetições. Figura 12: Exercício 4 da Serie 1 Fonte: a autora (2004) Série II • 1º exercício: O indivíduo permanecia na posição sentada, com os pés afastados e apoiados. Um bastão era posicionado ao nível das vértebras cervicais baixas, atrás da cabeça, sendo que o indivíduo deveria segurar o bastão pelas extremidades e Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 84 depois executar a rotação do tronco durante as expirações. Foram realizadas duas séries de exercícios com 15 repetições. Figura 13: exercício 1 da Série 2 Fonte: a autora (2004) • 2º exercício: O indivíduo foi posicionado em decúbito dorsal, com joelhos flexionados e pés apoiados e afastados 10 cm. Com os braços permanecendo cruzados sobre a caixa torácica, era iniciada a flexão de tronco, retirando apenas as escápulas do colchonete. Após a retirada das escápulas do apoio era mantida a contração isométrica por 10 segundos, e repetida duas séries de 10 repetições. Figura 14: Exercício 2 da Série 2 Fonte: a autora (2004) • 3º exercício: Paciente em supino, joelhos flexionados e pés apoiados, mão colocada atrás da cabeça. Inicia-se o exercício retirando apenas uma escápula do chão, Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265 85 realizando a rotação da coluna torácica, o braço atrás da cabeça vai ao encontro da perna contralateral. Este exercício é conhecido por agir principalmente nos músculos abdominais oblíquos. Figura 15: Exercício 3 da Série 2 Fonte: a autora (2004). • 4º exercício: O indivíduo era posicionado em gato. Durante a inspiração o paciente realizava a elevação de um dos membros superiores e a contração abdominal, e logo após a expiração sem esforço. Repetidas 2 séries de 10 repetições para cada membro. Figura 16: Exercício 4 da Série 2 Fonte: a autora (2004) Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265
