Entorse de Tornozelo por Inversão Grau I com Ênfase em

1
Curso de Fisioterapia
LEANDRO DE ALMEIDA DA SILVA
ENTORSE DE TORNOZELO POR INVERSÃO GRAU I COM
ÊNFASE EM TRATAMENTO
Rio de Janeiro
2007
2
Curso de Fisioterapia
ENTORSE DE TORNOZELO POR INVERSÃO GRAU I COM
ÊNFASE EM TRATAMENTO
Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de
Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como
requisito para obtenção do título de Fisioterapeuta.
Por: LEANDRO DE ALMEIDA DA SILVA
Orientador: Profº Nelson Marques
Rio de Janeiro
2007
3
LEANDRO DE ALMEIDA DA SILVA
ENTORSE DE TORNOZELO POR INVERSÃO GRAU I COM
ÊNFASE EM TRATAMENTO
Monografia de Conclusão de Curso apresentada
ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga
de Almeida, como requisito para obtenção do
título de Fisioterapeuta.
Aprovada em: ____/____/2007.
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr.
Universidade Veiga de Almeida - Presidente da Banca Examinadora.
Prof. Dr.
Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.
Prof. Dr.
Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.
4
DEDICATÓRIA
Dedico esse trabalho aos meus pais, pela a oportunidade de realizar um
sonho, ao meu irmão pela força e ajuda em todas as horas, minha família, minha
namorada pela compreensão e força em todos os momentos, aos meus colegas
de classe por compartilhar momentos difíceis, aos meus professores e
supervisores de estágio e principalmente a Deus.
5
AGRADECIMENTO
Agradeço aos meus pais pela oportunidade de realizar um sonho, ao meu
irmão pela força de cada dia, à minha namorada pela compreensão, aos meus
amigos pela ajuda em todas as horas, e a Deus por me permitir compartilhar da
minha vida com pessoas tão especiais.
6
"Lutar pelo amor é bom, mas
alcançá-lo sem luta é melhor"
(WILLIAM SHAKESPEARE)
7
RESUMO
A lesão do ligamento talofibular anterior por entorse de tornozelo é um
agravo comum durante a pratica de atividades motoras e necessita de atenção, já
que ocasiona, em sua maioria, afastamento das funções físicas. Esta atualização
objetivou descrever conceitos sobre aspectos gerais e novas tendências de
intervenção fisioterapeutica na lesão do ligamento talofibular anterior. Foi
observado, a partir da busca literária, que dentre os recursos utilizados o protocolo
de gelo, compressão e elevação e, os exercícios de propriocepção e
fortalecimento muscular, merecem atenção especial por serem citados pela
maioria dos autores. Não há protocolos estabelecidos ou bem definidos. Contudo,
destaca-se que há eficácia de resultados obtidos com esses recursos sendo
associados à aplicação corretamente relacionada à fase evolutiva da lesão.
Palavras-chave: entorse de tornozelo, fisioterapia, ligamento talofibular anterior,
reabilitação e prevenção.
8
ABSTRACT
The injury of the ligament to talofibular previous for sprain of ankle is one
aggravates common during practices of motor activities and needs attention, since
it causes, in its majority, removal of the physical functions. This update objectified
to describe concepts on general aspects and new trends of physiotherapeutic
intervention in the injury of the ligament to talofibular previous. It was observed,
from the literary search, that amongst the used resources the ice protocol,
compression and rise and, the exercises of propriocepção and muscle strengthen,
deserve special attention for being cited for the majority of the authors. It does not
have established protocols or defined well. However, it is distinguished that it has
effectiveness of results gotten with these resources being associates the
application correctly related the evaluative phase of the injury.
Word-key: sprain of ankle, physiotherapeutic, ligament to talofibular previous,
whitewashing and prevention.
9
OBJETIVOS
OBJETIVO GERAL
Considerar a relevância do assunto e a necessidade constante de
atualização sobre o aspecto relativo ao tema, a presente monografia teve como
objetivo, a busca referencial bibliográfica recente, no âmbito fisioterapeutico, sobre
as lesões ligamentares, fraturas e luxações, bem como contribuir com informações
para futuros gerenciamentos preventivos e de reabilitação por parte de
profissionais da área da saúde.
OBJETIVO ESPECÍFICO
Ressaltar a importância da fisioterapia na reabilitação dos pacientes com
entorse por inversão;
Enfatizar na fase aguda, o seu tratamento imediato e de forma preventiva,
chegando até a sua reabilitação proprioceptiva e fortalecimento do membro lesado
com trabalho especifico para fibulares.
10
SUMÁRIO
p.
INTRODUÇÃO..................................................................................................................................................12
CONCEITUAÇÃO.............................................................................................................................................13
2. BIOMECÂNICA DO TORNOZELO............................................................................................................15
2.1 ARTICULAÇÃO TIBIOFIBULAR............................................................................. ...................15
2.2 ARTICULAÇÃO TALOCRURAL.............................................................................. ...................16
2.3 ARTICULAÇÃO SUBTALAR........................................................................................................17
2.4 ARTICULAÇÃO MEDIOTÁRSICA...............................................................................................18
2.5 ARTICULAÇÕES TARSOMETARTÁRSICA, METATARSOFALANGEANA E
INTERFALANGEANA.....................................................................................................................................20
3. FUNÇÃO MUSCULAR DA PERNA, DO TORNOZELO E DO PÉ...........................................................22
3.1 GRUPO MUSCULAR SUPERFICIAL POSTERIOR......................................................................22
3.2 GRUPO MUSCULAR PROFUNDO POSTERIOR.........................................................................23
3.3 GRUPO MUSCULAR LATERAL...................................................................................................23
3.4 GRUPO MUSCULAR ANTERIOR.................................................................................................24
3.5 GRUPO MUSCULAR INTRINSECO..............................................................................................25
4. CLASSIFICAÇÃO.........................................................................................................................................26
5.MECANISMO DE LESÃO.............................................................................................................................28
6.QUADRO CLÍNICO.......................................................................................................................................30
7.AVALIAÇÃO.................................................................................................................................................31
7.1 INFORMAÇÕES SUBJETIVAS........................................................................................... ... ......31
7.2 INSPEÇÃO........................................................................................................................................33
7.3 PALPAÇÃO......................................................................................................................................34
7.4 AMPLITUDE DE MOVIMENTO....................................................................................................35
7.5 FORÇA..............................................................................................................................................37
7.6 MARCHA..........................................................................................................................................38
7.7 TESTES ESPECIFICOS OU ESPECIAIS........................................................................................38
11
8. OBJETIVOS DO TRATAMENTO................................................................................................................41
9. EXAMES COMPLEMENTARES ................................................................................................................42
10.TRATAMENTO............................................................................................................................................44
10.1 FASE AGUDA( FASE IMEDIATA).............................................................................................45
10.2 FASE INTERMEDIARIA ( SUB AGUDA)..................................................................................49
10.3 FASE TERMINAL E RETORNO AS ATIVIDADES ..................................................................51
CONCLUSÃO....................................................................................................................................................53
REFERÊNCIAS.................................................................................................................................................54
12
INTRODUÇÃO
Andrews (2000), cita que a entorse por inversão é um tipo de trauma muito comum
no dia a dia, devemos nos precaver para evitar qualquer lesão. No caso existem vários
tipos de lesões, uma delas é a lesão ligamentar que é variada em três graus: o grau um
é menos grave (lesão parcial), o grau dois é um pouco mais grave (lesão parcial mais
de 50% das fibras acometidas) e o grau três é a mais grave (lesão total).
Cailliet (1989)diz que o diagnóstico é basicamente clinico, através da historia do
trauma e exame físico. Os exames complementares são solicitados sempre que houver
suspeita de fratura associada, lesão osteocondral ou lesão ligamentar completa.
Segundo Andrews (2000),os sinais e sintomas das lesões ligamentares do
tornozelo variam de acordo com a gravidade da lesão, os tecidos acometidos e a
extensão de seu acometimento. Em geral, são evidentes graus variáveis de dor,
tumefação, hipersensibilidade localizada e incapacidade funcional. Também dentro
deste tipo de entorse os pacientes têm que ficar atento para que não acorra nenhum
tipo de fratura ou luxação. A entorse por inversão ocorre em qualquer faixa etária,
sendo assim,o trauma é provocado por buracos em calçadas, pisar no pé de uma outra
pessoa, caminhar em superfícies irregulares,etc..
Por isso que nós fisioterapeutas devemos dar ênfase ao trabalho de
propriocepção para
podermos
assim
prevenir esta instabilidade
e fortalecer
musculaturas que envolvam o membro lesado para com isso poder evitar uma nova
entorse por inversão, além de proporcionar função articular adequada e retorno precoce
às atividades normais.
13
1. CONCEITUAÇÃO
Em vista dos seus numerosos ossos, ligamentos e articulações, a região do pé e
do tornozelo é incontestavelmente a área mais complexa do corpo humano. A maioria
dessas lesões ocorre na parte lateral da articulação com um componente do movimento
por inversão. Na posição neutra de zero grau de dorsiflexão, o ligamento
calcâneofibular fica estendido, porem, à medida que o pé entra em flexão plantar, o
ligamento talofibular anterior se contrai quando suas fibras se tornam paralela ao eixo.
De acordo com Cailliet (2000 p. 397), a articulação do tornozelo depende do
suporte dos ligamentos colateral medial e lateral. Segundo Cailliet (2000, p. 399), os
ligamentos são responsáveis por absorver grande parte do estresse, pois os músculos
fíbulares não se contraem com rapidez suficiente para amortecer o impacto. Uma vez
que os músculos fíbulares (estabilizadores dinâmicos) não conseguem impedir o
movimento de supinação, os ligamentos (estabilizadores estáticos) colaterais e laterais
são acometidos.
Segundo a autora, o ligamento talofibular anterior é o mais fraco e o que mais é
acometido, apresentando “maior tendência a falhar”. Gabriel, Petit e Carril (2001, p.
169) também relatam que o ligamento que se lesionar com mais freqüência é talofibular
anterior, que é sempre afetado nas entorses graves. Cailliet descreve que uma ruptura
associada da cápsula pode ocorrer na lesão do LTFA, uma vez que este funde-se com
a cápsula. Geralmente, o ligamento rompe-se em sua parte média.
Segundo Andrews (2000), as lesões mais acometidas de entorses de tornozelo
ocorrem como resultado desses mecanismos de flexão plantar e inversão. O dano
inicial acomete o ligamento talofibular anterior, por causa da direção de força, com
qualquer estresse adicional afetando os ligamentos calcâneofibular e talofibular
posterior.
O ligamento talofibular posterior não é acometido nem lesado até que os outros
dois ligamentos tenham sofrido ruptura, e que tenha ocorrido um certo grau de rotação
da extremidade inferior. As lesões do lado medial da articulação e do ligamento deltóide
são menos freqüentes e envolvem tipicamente uma força de hiperpronação.
14
Já Willian C. e Ronald (2001) citam que a movimentação anormal pode causar
uma lesão nos ligamentos, ou seja, uma entorse pode variar de uma pequena ruptura
de poucas fibras sem perda da integridade do ligamento a uma ruptura completa do
ligamento.
Segundo Melinda J. (2002, p. 144) numa entorse por inversão, onde pode ocorrer
um estiramento ou a ruptura do ligamento que mantém os ossos do tornozelo no lugar,
o pé torce para dentro danificando o ligamento lateral do tornozelo e às vezes os
internos.
Os sinais e sintomas das lesões ligamentares do tornozelo variam de acordo com
a gravidade da lesão, os tecidos acometidos e a extensão de seu acometimento. Em
geral, são evidentes graus variáveis de dor, tumefação, hipersensibilidade localizada e
incapacidade funcional.
Já Stauffer em seu estudo (1977) relatado por Laura K. (1997) que as lesões de
tornozelo e dor e disfunção do pé são comuns e origina-se das grandes forças que
ocorrem no pé e tornozelo mesmo quando em pé. Forças articulares no tornozelo de
até 4,5 vezes o peso corporal enquanto caminhando sobre uma superfície horizontal.
Quando o pé não esta protegido por um calçado, as estruturas são submetidas a
traumatismos e a extremos de temperatura.
15
2. BIOMECÂNICA DO TORNOZELO
Andrews (2000), cita que a perna, o tornozelo e o pé são constituídos por 26
ossos, que tem como finalidade impulsionar o corpo. O pé possui três componentes:
retropé, mediopé e antepé. O retropé e o mediopé são constituídos pelos ossos do
tarso. O retropé contém a articulação subtalar, com o talo apoiado sobre a parte
superior do calcâneo. O mediopé se constitui pelo navicular e cubóide, quando
articulados com o talo e o calcâneo para formar a articulação tarsica transversa. Os três
ossos cuneiformes estão localizados dentro do mediopé. Cinco ossos társios e 14
falangianos perfazem a estrutura do antepé. O formato da articulação, a orientação do
seu eixo, os ligamentos de apoio e os sutis movimentos acessórios ao nível da
superfície articular são determinantes no comportamento biomecânico normal.
Para Hamill e Kathleen (1999), o pé e o tornozelo são estruturas anatômicas muito
complexas que consistem de 26 ossos irregularmente moldados, 30 articulações
sinoviais, mais de 100 ligamentos e 30 músculos agindo no segmento. Todas essas
articulações precisam interagir harmoniosamente e combinadas entre si para obter um
movimento cadenciado. A maior parte do movimento do pé ocorre em três articulações
sinoviais: a talocrural, a subtalar e a mediotársica.
Já James (pg 294, ano 2001), cita que a função biomecânica eficiente do pé
durante o ciclo da marcha depende de sua capacidade de agir como um adaptador,
absorvedor de choque, conversor de torque e braço rígido. A atividade biomecânica
normal da marcha pode ser explicada pela concentração das três grandes articulações:
Talocrural, Subtalar e Transtarsal.
2.1 ARTICULAÇÃO TIBIOFIBULAR
Andrews (2000), afirma que a articulação tibiofibular proporciona o movimento
acessório, permitindo maior liberdade de movimento no tornozelo. A hipomobilidade
dessa articulação pode restringir a função do tornozelo. Durante a flexão plantar do
16
tornozelo, a fíbula desliza inferiormente nas articulações tibiofibulares superior e inferior,
enquanto o maléolo lateral roda medialmente para causar uma aproximação dos dois
maléolos. Com a dorsiflexão, os movimentos acessórios opostos tornam possível uma
ligeira separação dos maléolos e acomodam a porção mais larga do talo anterior.
O movimento acessório da articulação tibiofibular acorre também com supinação e
pronação.
Segundo Laura K. e Elisabeth L(2000), os pequenos movimentos da articulação
tibiofibular superior são produzidos pela dorsiflexão e flexão plantar na articulação
tibiofibular inferior.
Já Lynn (2000), cita que a articulação tibiofibular é uma articulação do tipo fibroso
ou sindesmose. São poucos os movimentos desta articulação, mas eles permitem uma
pequena quantidade de “disseminação” no nível da articulação do tornozelo durante a
dorsiflexão. Esta mesma ação permite o movimento de se mover para cima e para
baixo da fíbula durante a dorsiflexão e a flexão plantar.
2.2 ARTICULAÇÃO TALOCRURAL
A articulação talocrural é do tipo sinovial, com um encaixe e ligamentos colaterais
de apoio estruturalmente vigorosos. A articulação recebe medialmente o apoio
ligamentar do ligamento deltóide, e dos ligamentos talofibular anterior, calcâneofibular e
talofibular posterior recebe apoio ligamentar lateralmente.
Andrews (2000), cita que a localização do maléolo lateral em relação ao maléolo
medial fica distal e posteriormente, fazendo com que o eixo de movimento para a
articulação do tornozelo se desloque de um plano postero-lateral inferior para outro
Antero-medial superior. A orientação obliqua torna possível o movimento em três
planos. A flexão plantar e a dorsiflexão no plano sagital constituem os movimentos
primários da articulação e estão acopladas com adução e abdução. Como o eixo é
quase paralelo ao plano transverso, a inversão e a eversão são componentes
irrelevantes do movimento. A amplitude de movimento disponível é definida
17
efetivamente como sendo de aproximadamente 20° de d orsiflexão e 50° de flexão
plantar. Um pequeno grau de movimento acessório fisiológico talocrural também
acompanha a flexão plantar e dorsiflexão.
Segundo Lynn (2000), a articulação talocrural destina-se à estabilidade,
especialmente na dorsiflexão. Na flexão plantar, esta articulação é responsável pelos
movimentos antero-posterior (dorsiflexão - flexão plantar) que ocorre no tornozelo.
Andrews (2000), relata que quando o pé realiza a flexão plantar, o corpo do talo
desliza anteriormente. Pelo contrario, quando o pé realiza a dorsiflexão, a direção do
deslizamento talar é posterior. A estabilidade máxima ao estresses angulares e de
torção ocorre na posição de coaptação fechada de dorsiflexão máxima, na qual o talo
desliza posteriormente e penetra como uma cunha dentro do encaixe.
Joseph Hamill e Kathleen (1999), afirmam que a articulação talocrural é uma
articulação em dobradiça uniaxial formada pela tíbia e fíbula e pela tíbia e talos. A
articulação é elaborada para estabilidade mais do que para mobilidade.
2.3 ARTICULAÇÃO SUBTALAR
Andrews (2000), afirma que a articulação talocalcâneana torna possível o
movimento em três planos de pronação e supinação. É sustentadas pelos ligamentos
colateral medial e lateral, talocalcâneana interosseo e talocalcâneanos posterior e
lateral. O eixo articular passa de dorsal, medial e distal para plantar, lateral e proximal.
É orientado em aproximadamente 16° do plano sagital e 42° do plano transverso. Por
causa desse eixo de orientação, a articulação torna possíveis os movimentos
triplanares de pronação e supinação.
Os componentes de pronação do movimento são a dorsiflexão calcâneana, a
abdução e a eversão. Inversamente a supinação consiste de flexão plantar calcâneana,
adução e inversão funcionalmente, porém a articulação subtalar opera como uma
cadeia cinética fechada.
18
O talo funciona mantendo as posições nos planos transverso e sagital de
supinação e pronação.Assim no movimento de cadeia fechada, a pronação da
articulação subtalar consiste em flexão e adução plantar e eversão calcâneana, ao
passo que a supinação da articulação subtalar consiste em dorsiflexão e abdução talar
e inversão calcâneana. A função primordial da articulação subtalar consiste em permitir
a rotação da perna no plano transverso durante a marcha.
Uma vez que a articulação subtalar é angulada em aproximadamente 45° do plano
transverso, existe um grau de inversão ou de eversão para cada grau de rotação tibial
interna ou externa.Os altos ângulos de inclinação do eixo da articulação subtalar
causam uma redução relativa no movimento calcâneano de inversão/ eversão e um
maior movimento de rotação tibial, o que resulta nas patologias relacionadas a posturas
secundarias a uma absorção precária das forças de reação do solo.Os movimentos
acessórios fisiológicos da articulação subtalar ocorrem no plano frontal.
Segundo Lynn (2000), a função primordial da articulação subtalar é absorver a
rotação do membro inferior no apoio, logo a articulação subtalar absorve a rotação pela
pronação e supinação. Outra função é a absorção de choque, ocorrendo pela pronação
na articulação subtalar.
Gould (1993), relata que os movimentos da articulação subtalar são a pronação e
a supinação. A pronação pode ser definida como o movimento triplano que consiste no
movimento simultâneo do calcâneo e do pé em direção a eversão tornozelo, abdução e
dorsiflexão. A supinação é o movimento triplano inverso com inversão tornozelo,
adução e flexão plantar. Esses movimentos existem apenas na situação de ausência de
descarga de peso.
2.4 ARTICULAÇÃO MEDIOTÁRSICA
Andrews (2000), cita que a articulação mediotársica consiste das articulações
talonavicular e calcâneo-cubóide. Elas obtêm seu apoio ligamentar dos ligamentos
calcâneo-cubóide.
A
articulação
mediotársica
possui
dois
eixos
separados,
19
funcionalmente esses dois eixos funcionam juntos resultando no movimento em três
planos. Os dois eixos da articulação mediotársica são longitudinais e oblíquos.
O eixo longitudinal é essencialmente paralelo aos planos sagital e transverso,
permitindo apenas os movimentos no plano frontal de inversão e eversão, ao passo que
os eixos obliquam é paralelo ao plano frontal, tornando possível o movimento nos
planos sagital e transverso, a flexão plantar e adução e dorsiflexão e abdução são
acoplados igualmente.
Já Gould (1993), citado por Joseph Hamill e Kathleen, refere que o ponto de vista
clinico, não existe um método eficaz para quantificar o movimento na articulação
mediotársica, que é determinado pela posição da articulação subtalar. Quando a
articulação subtalar é pronada, os eixos das articulações talocalcâneana e calcâneocubóide são paralelos, tornando possível à abertura da articulação mediotársica.
Quando a articulação subtalar entra em supinação, o movimento da articulação
mediotársica diminui à medida que os dois eixos divergem e "travam" o antepé sobre o
retropé como preparo para sua função de alavanca rígida durante a fase propulsiva da
marcha.
Andrews (2000), relata também que os movimentos acessórios fisiológicos da
articulação mediotársica que podem ser avaliados manualmente incluem os
deslizamentos dorsais e plantar do navicular sobre o talo e do cubóide sobre o
calcâneo, o deslizamento plantar acompanha a supinação e o deslizamento dorsal
acompanha a pronação.
Segundo Lynn (2000), as articulações mediotársica permitem apenas uma
quantidade mínima de movimentos. O termo articulação de Chopart refere-se
coletivamente as articulações mediotársica entre talus - calcâneo e o navicular –
cubóide.
20
2.5 ARTICULAÇÕES: TARSOMETATARSICAS, METATARSOFALANGIANAS E
INTERFALANGIAS
Segundo
Joseph
e
Kathleen
(1999),
os
movimentos
da
articulação
tarsometatársicas mudam a forma do arco, os movimentos de flexão e extensão nessas
articulações também contribuem para a inversão e eversão do pé.
Com relação à articulação metatarsofalangianas, Lynn (2000), diz que são
articulações sinoviais condilóides, sua posição de congruência máxima é em extensão
completa. Os movimentos possíveis nessas articulações são a flexão, a extensão, a
abdução e a adução.
Joseph
e
Kathlenn
(1999),
relatam
também
que
as
articulações
metatarsofalangianas são biaxiais, permitindo assim tanto flexão quanto extensão, e
também abdução e adução. Essas articulações durante a fase propulsiva do andar
após a retirada do calcanhar e inicio da flexão plantar e flexão falângica recebem a
carga.
Lynn (2000), afirma que a articulação interfalângicas é articulações em dobradiça
sinoviais com grau de liberdade, os movimentos possíveis nessas articulações são a
flexão e a extensão.
Joseph e Kathleen (1999), relatam ainda que as articulações interfalângicas são
muito similares às encontradas na mão. Essas articulações uniaxiais em dobradiça
permitem a flexão e extensão dos artelhos.
Já Lynn (2000), que as articulações tarsometatársicas são articulações sinoviais
planas com uma posição de congruência máxima em supinação, podendo ocorrer o
movimento de deslizamento. Em conjunto, essas articulações são denominadas
articulação de Lisfranc.
Gould (1993), as articulações tarsometatarsianas são formadas pelos ossos
cubóide e os três cuneiformes. O forte encaixe do segundo metatarsiano pelos
cuneiformes e os metatarsianos adjacentes permite apenas movimentos leves de flexão
e extensão.
Andrews (2000), cita que as articulações tarsometatársicas consistem nos ossos
da coluna medial. O movimento ocorre principalmente nos plano sagital (flexão plantar
21
e dorsiflexão) e frontal (inversão e eversão). O movimento da primeira fileira começa na
fase de apoio final da marcha (de impulsão) e continua nas fases subseqüentes da
propulsão.
O movimento da primeira fileira é controlado pela posição da articulação subtalar.
Com a articulação subtalar em pronação, aumenta o grau de movimento da primeira
fileira.Quando a articulação subtalar entra em supinação, o movimento da primeira
fileira diminui.
James (1993), ainda afirma que as articulações metatarsofalangianas e
interfalangianas, estas articulações correspondem em estrutura aquelas nos dedos das
mãos, mas elas possuem algumas diferenças funcionais.
Andrews (2000), refere ainda que a quinta fileira opera ao redor de um eixo
independente com a mesma orientação direcional da articulação subtalar. As três
fileiras centrais possuem uma orientação do eixo paralela aos planos frontal e
transverso. Conseqüentemente, existe apenas um movimento de flexão plantar e
dorsiflexão no plano sagital.
22
3. FUNÇÃO MUSCULAR DA PERNA, TORNOZELO E PÉ
Andrews (2000), diz que a ação física dos músculos da perna e do pé pode ser
determinada examinando-se a excursão da unidade musculotendinosa desde a origem
até a inserção em relação ao eixo sobre o qual age.
Cada grupo muscular exerce funções específicas que controlam ou proporcionam
as forças necessárias para criar o movimento. Os músculos da perna e do pé podem
ser divididos em subgrupos ou compartimentos.
Joseph Hamill e Kathleen (1999), relatam que existem vinte e três músculos
agindo no tornozelo e pé, doze deles se originando fora do pé, e onze dentro do pé.
Todos os doze músculos extrínsecos, exceto o gastrocnêmico, sóleo e plantar, agem
pelas articulações subtalar e mediotársica. Os músculos do pé têm um papel importante
na sustentação de impactos de magnitude muito elevada.
3.1 GRUPO MUSCULAR SUPERFICIAL POSTERIOR
Gould (1993), ressalta que o grupo muscular superficial posterior tem como
formação o gastrocnêmico, solear e músculos plantar. Esses músculos têm origem
acima e abaixo da articulação do joelho onde há uma inserção comum através do
tendão de Aquiles sobre a parte posterior do calcâneo.
Andrews (2000), afirma que o tríceps sural torna possível a flexão do joelho, a
flexão plantar do tornozelo e a supinação da articulação subtalar. O gastrocnêmico e o
solear são ativos durante toda a fase de apoio da marcha.
Inicialmente, por ocasião do apoio ou toque do calcanhar, o gastrocnêmico e o
solear se contraem excentricamente para desacelerar a rotação interna tibial e a
progressão anterograda da tíbia sobre o pé. A seguir, durante o apoio médio e a
elevação do calcanhar, eles proporcionam a supinação da articulação subtalar (rodando
a tíbia externamente) e a flexão plantar do tornozelo.
23
3.2 GRUPO MUSCULAR PROFUNDO POSTERIOR
Andrews (2000), diz que os músculos profundos posteriores da perna incluem o
tibial posterior, flexor longo do hálux e o flexor longo dos dedos. O tibial posterior tem
como função ser supinador e eversor da articulação subtalar e funciona também
controlando e invertendo a pronação durante a marcha. O tibial posterior mantém a
estabilidade da articulação mediotarsica na direção da supinação e ao redor de seu
eixo obliquo durante a fase de apoio da marcha.
O flexor longo dos dedos funciona como um supinador da articulação subtalar e
como flexor da segunda à quinta articulação MTF na cadeia cinética aberta. Quando o
pé esta em contato com o chão e os dígitos está estável, o flexor longo dos dedos
estabiliza ativamente o pé como uma plataforma de sustentação do peso para a
propulsão.
O flexor longo do hálux exerce uma função semelhante à do flexor longo dos
dedos, pois flexiona a primeira articulação MTF na cadeia cinética aberta. Esses dois
flexores longos ajudam a sustentar o arco medial.
Joseph Hamill e Kathleen (1999), ressaltam que os músculos mediais ao eixo
longo da tíbia são supinadores do pé, os geradores de inversão do calcâneo e adução
do antepé. A inversão é criada primariamente pelo tibial anterior e o tibial posterior com
assistência dos flexores dos artelhos, o flexor longo dos dedos e o flexor longo do
hálux. O extensor longo do hálux trabalha com o flexor longo do hálux para aduzir o pé
durante a supinação.
3.3 GRUPO MUSCULAR LATERAL
Andrews (2000), diz que o grupo muscular lateral inclui os fíbulares longo e curto.
O fíbular longo, por causa de sua fixação ao primeiro metatarso e ao cuneiforme medial
24
na superfície plantar, realiza a pronação da articulação subtalar e a flexão plantar e
eversão.
Segundo Joseph Hamill e Kathleen (1999), o fíbular curto também contribui com a
produção de eversão e abdução, e o fíbular anterior com as ações de dorsiflexão e
eversão.
O fíbular curto é principalmente um eversor. Durante a marcha, atua
conjuntamente com o fíbular longo. Sua função principal consiste em estabilizar a
articulação calcaneocubóide, permitindo que o fíbular longo (que é um eversor e
abdutor) funcione eficientemente sobre a roldana (polia) cubóide.
Joseph Hamill e Kathleen (1999), ainda relatam que a ação de pronação é criada
primariamente pelo grupo muscular fíbular, e fica lateralmente ao eixo longo da tíbia.
Esses músculos sem apoio de peso porque criam a eversão do calcâneo e a abdução
do antepé são conhecidos como pronadores na posição.
3.4 GRUPO MUSCULAR ANTERIOR
Gould (1993), afirma que os músculos pré-tibiais incluem o tibial anterior, o
extensor longo dos dedos, o extensor longo do hálux e o fíbular terceiro. O tibial anterior
é principalmente um dorsiflexor da articulação talocrural na função de cadeia cinética
aberta.
Andrews (2000), relata que na marcha, o tibial anterior opera basicamente de
forma concêntrica na fase de oscilação e excentricamente na fase de apoio. No final da
elevação dos artelhos, o tibial anterior começa a contrair-se para dar inicio a dorsiflexão
do tornozelo, ajudar na separação do solo durante a oscilação media e a seguir supinar
o pé ligeiramente durante o final da oscilação, como preparo para o apoio do calcanhar.
Segundo Joseph Hamill e Kathleen (1999), a dorsiflexão do tornozelo é usada
ativamente na fase de balanceio do andar para manter o pé para cima, e na fase de
apoio no andar, para controlar a descida do pé ao solo no contato do calcanhar.
25
O dorsiflexor mais medial é o tibial anterior cujo tendão é o mais distante da
articulação, dando a ela mais vantagem mecânica e tornando-o mais potente.
Assistindo o tibial anterior na dorsiflexão há o extensor longo dos dedos e o extensor
longo do hálux, que traciona os artelhos para cima em extensão.
Em sua função sem sustentação do peso, os extensores longos tornam possíveis
a dorsiflexão do tornozelo e a extensão dos artelhos. De fato, a função principal dos
extensores longos é manter o eixo obliquo da articulação mediotarsica em uma posição
pronada por ocasião do apoio do calcanhar e, a seguir, ajudar a desaceleração
controlada da flexão plantar para o aplanamento do pé.
Como grupo, são ativos durante a fase de oscilação e as fases de apoio ou toque
do calcanhar para aplanamento do pé da marcha.
3.5 GRUPO MUSCULAR INTRÍNSECO
Segundo Andrews (2000), durante a maior parte da fase de apoio da marcha, os
músculos intrínsecos do pé agem juntos. Tem como função estabilizar a articulação
mediotarsica e os dedos enquanto os artelhos são mantidos planos sobre o solo até o
levantamento.
Gould (1993), relata que uma articulação mediotarsica pronada e instável durante
o apoio médio obrigam os músculos intrínsecos a trabalharem mais intensamente e por
mais tempo. Esse fenômeno explica a queixa comum de fadiga nos pés hipermóvel.
Joseph Hamill e Kathleen (1999), dizem que os músculos intrínsecos do pé
trabalham coletivamente e na fase de sustentação do apoio se tornam ativos. Eles
basicamente seguem o movimento de supinação e ficam mais ativos nas partes finais
do apoio para a estabilidade do pé na propulsão. Em um pé que faça pronação
excessiva, também se tornam mais ativos quando trabalham para estabilizar as
articulações mediotársica e subtalar.
26
4.CLASSIFICAÇÃO
A entorse é ocasionada por trauma direto, que leva a uma perda da congruência
articular. Segundo Xardez (1990), relata que a entorse é uma afecção resultante de
uma distorção além dos limites fisiológicos em conseqüência de um movimento forçado
e brusco da parte posterior do pé, sem deslocamento ósseo permanente.
Segundo Gould (1993), a articulação do tornozelo é lesionada com freqüência
devida sua instabilidade anatômica relativa e de sua função de apoio.
Do ponto de vista da gravidade, distinguiremos três fases que determinarão muitas
vezes o tipo de tratamento a ser empregado. As entorses podem ser de primeiro grau,
segundo grau e terceiro grau podendo variar de uma pequena ruptura de poucas fibras
sem perda da integridade do ligamento a uma ruptura completa do ligamento.
No caso havendo ruptura ou não dos ligamentos, essas rupturas podem ser
longitudinais, transversas ou obliqua, cada uma causando distensão das fibras
ligamentares.
Já Serra (2000), diz que a classificação será realizada de acordo com a
instabilidade causada, agrupando-se em entorses leves, moderadas e graves.
Nas entorses leves produz-se um alongamento ou uma ruptura fibrilar com dor ,
edema e, em certas ocasiões, equimose e impotência funcional;não obstante, a
articulação é estável.
Nas entorses moderadas, pode produzir-se a ruptura completa de um fascículo,
porém o tálus não está subluxado. Também se apresentam dor e edema, porém o
comprometimento funcional é mais importante; o paciente relata ter sentido um estalo
no momento do traumatismo, e existe um certo grau de instabilidade articular.
Nas entorses graves, a tudo o que foi dito no anterior acrescenta-se uma grande
instabilidade, que pode conduzir a uma subluxação do tálus.
Muitas vezes, as entorses do tornozelo são negligenciadas ou recebem um
tratamento inadequado, podemos ter como exemplo as lesões esportivas. Cailliet
(2000, p. 402) relatou que a lesão esportiva mais comum é a dos ligamentos laterais do
tornozelo e descreveu a classificação das entorses do tornozelo:
27
Grau I: Envolvimento apenas dos ligamentos laterais
Grau II: Envolvimento tanto dos ligamentos mediais quanto dos laterais
Grau III: Envolvimento dos ligamentos laterais e mediais e do pseudoarticular tibiofibular
(interósseo) distal
Várias classificações com relação às lesões ligamentares do tornozelo foram
propostas. Uma bem conhecida foi proposta pela Associação Médica de Atletismo –
EUA. O Grau I refere-se ao estiramento das fibras ligamentares. O Grau II refere-se à
ruptura parcial do ligamento e o Grau III refere-se a ruptura completa do ligamento.
28
5. MECANISMO DE LESÃO
Os movimentos articulares envolvidos, comumente nas lesões do tornozelo-pé são
desencadeados ao caminhar sobre superfícies irregulares, pisar em buracos, rodar o
tornozelo durante uma manobra de corte ou aterrar sobre o pé de outro jogador ao
descer de um salto nos eventos desportivos. As lesões resultantes variam de fraturaluxação a dano ligamentar (entorse).
A lesão do ligamento geralmente ocorre no momento do impacto do pé contra o
solo. Quando isto ocorre, o pé está em flexão plantar e supinado, o que provoca maior
instabilidade óssea do tornozelo. Andrews, Harrelson e Wilk (2000, p. 212) referem que
“80 a 90% das entorses do tornozelo ocorrem como resultado desse mecanismo de
flexão plantar e inversão. O dano inicial acomete o ligamento talofibular anterior, por
causa da direção da força”.
Alves e Silva (2006) relatam que a maior incidência de lesões na face lateral do
tornozelo ocorre devido ao fato desta região possuir ligamentos menos fortes e
espessos quando comparados aos ligamentos da região medial. Um outro fato que
proporciona
uma
maior
incidência
do
mecanismo
de
inversão
deve-se
ao
posicionamento anatômico do maléolo tibial e do maléolo fibular. A fíbula está mais
distal em relação à tíbia na articulação talocrural e com isso, a fíbula limita a eversão.
Por sua vez, a tíbia (maléolo tibial) é mais curta e não limita a inversão, fato que
favorece o mecanismo da lesão em inversão.
A lesão pode caracterizar-se por uma simples distensão (apenas alongamento) ou
até mesmo por uma lesão com ruptura das fibras ligamentares, na qual pode ocorrer
até mesmo a avulsão do osso no qual o ligamento se insere. Rupturas ligamentares
completas ocorrem em 75% das entorses do tornozelo, associados a rupturas da
cápsula.
Segundo Maitland (2000, p. 392), o ligamento fica em tensão durante a flexão
plantar do pé, podendo ser danificado pela flexão plantar em excesso ou subitamente
forçado. O ligamento pode ser danificado em sua inserção superior ou inferior, sendo a
29
primeira mais comum, a história contada pelo paciente, freqüentemente, envolve queda
ao correr, andar ou pular, principalmente sobre solo irregular.
Hamill (1999, p. 261) a maioria das lesões de tornozelo e pé ocorrem como
resultado de treinamentos excessivos, e articulação é lesada freqüentemente em
atividades como corrida durante a qual o pé recebe uma carga súbita e repetidamente.
De acordo com Magee (2005, p. 766), são essas as causas de lesões por uso
excessivo da perna: força de impacto da atividade, treinamento ou competição sobre
superfícies duras, corrida em declive, falta de flexibilidade, fraqueza muscular individual,
passadas excessivamente largas, má postura, treinamento excessivo, fatores
anatômicos, tipo inadequado de calçado e inclinação da estrada e/ou calçada.
Hamill (1999, p. 261) refere-se que o mecanismo de lesão é um movimento da
tíbia para os lados, para trás, para frente ou girando enquanto o pé está firmemente fixo
na superfície. Pisar em um buraco, pisar fora do meio fio, ou perder o equilíbrio
calçando saltos altos são os outros exemplos de como o tornozelo pode sofrer uma
entorse.
Willian C. e Ronald (2001), referem que os fatores determinantes na lesão do
tornozelo, como na maioria das lesões, são a posição da articulação por ocasião da
lesão; a magnitude, a direção e a velocidade das forças aplicadas; a resistência
proporcionada pelas estruturas articulares.
30
6.QUADRO CLÍNICO
Segundo Kisner (1992, p.396), relata que após trauma, os ligamentos do tornozelo
podem ser rompidos ou estirados. Dependendo da gravidade, a cápsula articular pode
também ficar comprometida resultando em sintomas de artrite aguda. O paciente sente
dor quando o ligamento lesado é sobrecarregado; com uma laceração completa, o
movimento excessivo é detectado.
Muitas pessoas também sentem um déficit sinestésico que se manifesta como
uma diminuição na habilidade de perceber o movimento passivo e aumento nos
problemas de equilíbrio após as torções.
Já Andrews, Harrilson e Wilk (2000, p. 212), diz que os sinais e sintomas das
lesões ligamentares do tornozelo variam de acordo com a gravidade da lesão, os
tecidos acometidos e a extensão do seu acometimento. Em geral, são evidentes graus
variáveis de dor, tumefação, hipersensibilidade localizada e incapacidade funcional.
Na lesão do ligamento talofibular anterior, iremos identificar alguns sinais e
sintomas que iram nos dizer o quadro clinico após a imobilização: quadro álgico ao
movimento e ao repouso; edema no tornozelo e / ou pé; diminuição do arco de
movimento ou bloqueio articular; hipotonia, hipotrofia muscular; diminuição de força
muscular; alteração de marcha.
31
7. AVALIAÇÃO
Segundo Serra (2000), a avaliação terá alguns aspectos: o funcionamento, cujo
objetivo de recuperação total ou parcial estará baseado na exploração inicial e a analise
da função articular, que nos permitira uma sucessão periódica em sua vertente de
mobilidade e força, e o complemento da anamnese e do diagnostico médico que nunca
pode ser esquecido e cujos achados e característica anatomofisiologica, originários de
lesões ou patologias, marcarão a progressão do tratamento fisioterápico.
O fisioterapeuta deve conhecer em profundidade a anatomia e a fisiologia do
corpo humano, assim como a anatomia funcional e a ginástica analítica do aparelho
locomotor, elemento básico sem os quais seria impossível seu trabalho profissional. É,
desta forma, imprescindível o conhecimento da física e suas leis: a própria fisiologia tem
implícita uma parte que esta ligada à anatomia, como dizem Merle D´ Aubigné e
Kapandji: É necessário gostar da precisão e ter visão do espaço tridimensional.
Já Kisner (1992 p.4), o primeiro passo é avaliar as necessidades do paciente,
usando um processo de avaliação que reúna informações subjetivas e dados objetivos
sobre o paciente e o problema.
Magee (2005 p.765), refere que seja realizada uma anamnese completa e
detalhada ao se avaliar a perna, o tornozelo e o pé.
7.1 INFORMAÇÕES SUBJETIVAS (HISTÓRIA)
Magee (2005 p.765) relata que as seguintes perguntas devem ser abordadas:
Qual a ocupação do paciente?
Qual foi o mecanismo de lesão? No momento da lesão, como o pé estava
posicionado?
No momento da lesão, o paciente observou alguma deformidade temporária ou
fixa no pé ou no tornozelo?
32
O paciente foi capaz de continuar a atividade após a lesão?
O paciente apresentou aumento de volume ou equimose? Quão rapidamente e
onde a alteração se manifestou?
Os sintomas estão melhorando, piorando ou permanecendo inalterados?
Quais são os locais e os limites da dor ou da sensibilidade anormal?
Qual a atividade usual ou o passatempo predileto do paciente?
Onde a dor esta localizada?
Quais são os tipos de calçados utilizados pelo paciente?
O paciente apresenta algum antecedente de lesão ou problema prévio?
Já Kisner e Lynn (1992 p. 4), relatam que o primeiro passo é avaliar as
necessidades do paciente, usando um processo de avaliação que reúna informações
subjetivas e dados objetivos sobre o paciente e o problema.
Faça perguntas de modo que o paciente:
Descreva como ele percebeu seus sintomas
Estabelecendo a localização, tipo e natureza da dor
Determine se a dor e sintomas encaixam-se em um padrão relacionado com
zonas de referências segmentares.
Descreva o comportamento dos sintomas em um período de vinte e quatro horas
Identifique quais movimentos ou posições provocam e influenciam nos sintomas
Determine quão grave ou quão limitante é o problema
Determine a irritabilidade do problema avaliando a facilidade com que surgem os
sintomas e sua duração.
Descreva brevemente sua saúde geral, medicamentos que toma e se tem algum
raios x disponível.
Descreva qualquer historia prévia da condição. Descubra se houve tratamento
prévio para o problema e quais foram os resultados.
Descreva fatos relacionados, como qualquer intervenção médica ou cirúrgica.
Determine se o problema afeta a vida acupacional, familiar, social do paciente ou outras
situações de seu ambiente.
33
Segundo Sullivan (1992 p.83), o processo de exame a ser completado com uma
formulação de uma determinação da queixa principal, e dos seus fatores contribuintes.
A avaliação concluída é um sumario de todos os achados históricos subjetivos. È uma
correlação de achados normais e anormais para o estabelecimento de uma
identificação especifica da queixa primaria do paciente. A avaliação completada irá ditar
a metas e o curso do tratamento.
Os sintomas e manifestações clinicas dessas
patologias precisam ser conhecidos antes que possam ser utilizados para a
comparação durante o processo de exame. Os fatores primários a serem incluídos são:
o modo de surgimento-traumatico, adquirido ou congênito;
A etiologia primaria da queixa principal, ou seja, dor e/ou limitação funcional, um
diagnostico;
O estagio dos sintomas; Fatores contribuintes para a etiologia primaria
Prognostico para as medidas fisioterápicas; Duração e freqüência do curso do
tratamento.
7.2 INSPEÇÃO
Segundo Serra, a inspeção simboliza olhar, que obterá uma visão global do
paciente e que nos permitira dar conta do habito de postura, da coloração da pele,
idade , do estado de animo e da tipologia física. Seguindo a classificação de
Krestchmer, os indivíduos se agrupam em astênico, pícnicos, leptssômicos e atléticos,
com características muito diferenciadas em que entrelaçam os pontos anteriores entre
si.
Já Maitland (2000 p.254), diz que o tornozelo deve ser inspecionado pela frente e
por trás, primeiro com o paciente em pé, depois andando e finalmente deitado. Verificar
se há algum tipo de edema sinovial, pois podem complicar as lesões do tornozelo.
Sullivan (1992 p.81), relata que devemos inspecionar a postura. Uma avaliação
triplanar é conduzida para todos os segmentos corporais, articulações e diáfises. A
inspeção deve ser realizada a partir das vistas anterior, posterior e lateral.
34
Circunferência de membros. Meça, para avaliação da atrofia ou hipertrofia muscular e
edema. Avalie quanto ao edema de tecido mole extra-articular e intra capsular.
Iremos observar o estado da pele, se ela esta seca ou úmida, formação de calos,
descamações, alterações de cor. Espasmos, observar o movimento corporal geral
durante a parte do exame destinada á entrevista.
Kisner (1992 p.4 e5) refere que observando a atividade e aparência das partes do
corpo iremos avaliar: atividades da vida diária, tais como marcha, habilidade para
sentar, ficar em pé, ou vestir-se e facilidade geral do movimento, uso de qualquer
auxilio adaptativo, postura, formato das partes do corpo, tal como mudança no
contorno, edema, atrofia, hipertrofia e assimetria. Iremos avaliar também a aparência da
pele, como escaras e descolorações.
7.3 PALPAÇÃO
Segundo Serra o terapeuta deverá observar com olhar critico, ajudar a entender
melhor o paciente e sua patologia, em seu próprio contexto. É útil aprender a palpar os
tegumentos e articulações com os olhos fechados; é assombroso constatar quão
fielmente se forma em nossa mente a descrição exata da patologia que nos ocupa,
podendo-se dizer que ate mesmo de forma mais exata do que com a observação visual.
As mãos do fisioterapeuta devem ser suaves, mas firmes, atuando como uma
massa, mas capazes de debulhar a percepção. Sempre que possível, deve-se explorar
o paciente com luz natural, para melhor apreciação das eventuais mudanças de
coloração tissular.
Já Kisner (1992 p.7), palpe, se possível, as estruturas que estão sendo
incriminadas como a fonte dos problemas.Geralmente as palpações são executadas
melhor após os testes funcionais, de modo a não aumentar a irritabilidade das
estruturas antes do teste.Inclua: pele e tecido subcutâneo note temperatura, edema e
textura; músculos, tendões e inserções, observem o tônus, hipersensibilidade, pontos
35
de desencadeamento e contraturas, perceba crepitações; articulações percebam
efusões, mudanças de posição, tais como ligamentos.
Sullivan (1992 p. 82) relata que avalie quanto à flexibilidade, densidade do tecido
mole e a sensibilidade, inclusive pele, fáscia, músculos, ligamentos e tendões. Aplique
forças palpatórias paralela e perpendicularmente ao eixo longitudinal da estrutura.
Examine em busca de sensibilidade e massas na linha articular. Edemaciamentos
devem ser registrados e deve ser avaliada a temperatura da pele.
Maitland e Stuart Porter ambos relatam que, o tornozelo deve ser palpado para
verificar qualquer aumento de calor quando comparado com o tornozelo oposto. A
palpação pode revelar ou confirmar a presença de sinovite no tornozelo. Deve-se
procurar áreas dolorosas principalmente sobre a linha articular e as inserções dos
ligamentos colaterais.
7.4 AMPLITUDE DE MOVIMENTO
Segundo Sullivan (1992 p. 82) amplitude ativa e passiva de movimento é avaliado
quanto à contribuição primaria ou secundaria das articulações. Observe a resposta á
dor durante a amplitude de movimento passiva ao aplicar super pressão, observe
também a
sensação terminal.
Avalie os movimentos articulares acessórios, sua
sensação terminal e a resposta á dor.
Kisner e Lynn (1992 p. 5), relatam que solicitemos ao paciente que mova as partes
do corpo relacionado aos sintomas em sua amplitude de movimento. Pelo modo como
ele move a amplitude de movimento, determine se o paciente esta apto e disposto a
mover aquela parte.
Já Lynn Colby (1992 p. 5), diz que os mesmos movimentos que o paciente
realizou ativamente são repetidos passivamente. Quando o final da amplitude é
alcançado, aplica-se uma pressão de modo a sentir a resistência dos tecidos; a pressão
é chamada de PRESSÂO ADICIONAL e o que se percebe é chamado SENSAÇÃO
TERMINAL.
36
Avaliação da amplitude de movimento do tornozelo, usando um goniômetro.
Testar dorsiflesão:
Segundo Cipriano (1999) o paciente devera estar na posição de supino, iremos
colocar o goniômetro no plano sagital com o centro no maléolo lateral, instruir o
paciente a flexionar o pé para trás, acompanhando - o com o braço do goniômetro.
Amplitude normal é de 13°.
Já Amélia (1997) paciente devera ficar sentado ou deitado em D.V ou D.D com os
joelhos fletidos e o pé em posição anatômica, para a realização das medidas utilizar-se
a superfície lateral da articulação. O joelho deve ser fletido a pelo menos 25° ou 30°
para diminuir a ação do compartimento posterior da coxa. Onde sua amplitude normal é
de 20°.
Testar flexão plantar:
Cipriano (1999) relata que o paciente devera ficar na posição de supino, colocar o
goniômetro no plano sagital com o centro no maléolo lateral, instruir o paciente para
flexionar o pé para frente e acompanhar com o braço do goniômetro. Amplitude normal
é de 56°.
Amélia (1997) refere que a posição ideal pode ser sentado ou deitado em D.V ou
D.D, porem os joelhos devem estar fletidos a pelo menos 25° ou 30°, para diminuir a
ação do compartimento posterior da coxa, e o pé em posição anatômica. Amplitude
normal é de 45°.
Testar inversão:
Cipriano (1999), diz que o paciente devera na posição de pronação e o joelho
flexionado, colocar o goniômetro na base do calcanhar e zera-lo, instruir o paciente
para inverter o pé, e registrar a medida. Amplitude normal é de 37°.
Já Amélia (1997), relata que o paciente devera ficar sentado, o joelho fletido a 90°
e o pé em flexão plantar. Cuidado para não realizar a rotação do joelho ou quadril
quando realizar a inversão. Amplitude normal é de 20°
Testar eversão:
Segundo Cipriano (1999), pontua que o paciente devera se colocar na posição de
pronação e o joelho flexionado, colocar o goniômetro na base do calcanhar e zera-lo,
pedir para o paciente everter o pé, e fazer a medida. Amplitude normal é de 21°.
37
Amélia (1997) relata que o paciente deve se manter sentado, com o joelho fletido
a 90° e o pé em flexão plantar. Cuidado para não re alizar a rotação do joelho ou quadril
quando realizar a eversão. Amplitude normal é de 40°.
7.5 FORÇA
Kisner (1992 p. 6) relata que faça resistência aos músculos relacionados, de modo
que contraiam isometricamente estando no meio da amplitude de movimento para
determinar se há dor ou diminuição de força nas unidades contráteis.
Segundo Sullivan (1992 p. 82), diz que, conduza uma completa avaliação de força,
através da resistência manual ao segmento corporal a ser avaliado, observe a dor a
partir da resistência manual aplicada aos tecidos contrateis. Conduza uma avaliação
geral da força para os segmentos corporais relacionados à área que apresenta lesão
primária.
Observe a existência de movimentos compensatórios do tronco ou membros, em
presença de fraqueza muscular. Quanto apropriado, avalie as capacidades de torque
muscular.
Já Lynn (1992 p. 7) refere que inicialmente os testes são executados em grupos
musculares, então, se o problema é notado, cada músculo potencialmente envolvido é
isolado e testado.
Porter (2005, p. 28) diz que a escala de OXFORD é relativamente rápida e fácil
de utilizar e amplamente empregado na prática clínica. Entretanto, ela não é muito
objetiva, desde que os movimentos resistidos são contração concêntrica e os espaços
entre os graus não são lineares. Entretanto, ela proporciona guia para força muscular e
é algo sensível para mudanças.
A classificação de OXFORD:
0 = Ausência de contração
1 = Esboço de contração apenas, não ocorre movimento na articulação.
38
2 = O movimento é possível apenas com a gravidade neutralizada.
3 = O movimento contra gravidade é possível.
4 = O movimento contra resistência é possível.
5 = O movimento funcional normal é possível.
7.6 MARCHA
Porter (2005 p. 65), pontua que observando a marcha do paciente tanto descalço
quanto com sapatos, solicite ao paciente para caminhar para trás e para frente, avalie o
padrão normal do calcanhar aos dedos e comprimento do passo, ritmo, a postura do
arco longitudinal e a descarga de peso sobre ambos os pés, observando qualquer dor,
rigidez ou fraqueza. Inspecione os calçados do paciente em busca de áreas de maior
ou menor desgastes.
Sullivan (1993, p. 225) afirma que um plano terapêutico dirigido para a melhora ou
restauração da marcha de um paciente, o fisioterapeuta precisa ser capaz de avaliar o
seu estado deambulatório. A avaliação deve envolver: uma acorada descrição do
padrão de marcha e de suas variáveis, uma identificação e descrição de todos os
desvios da marcha, uma análise dos desvios e a identificação dos mecanismos
responsáveis pela produção das anormalidades da marcha e uma determinação da
necessidade de dispositivos auxiliares.
7.7 TESTES ESPECÍFICOS OU ESPECIAIS
Porter (2005, p. 68), testes de estresse do ligamento lateral. O paciente repousa
em supino e o fisioterapeuta segura o calcanhar, invertendo passivamente o pé,
sentindo uma abertura no lado lateral do pé. Um teste positivo pode revelar o aumento
39
do movimento de inversão, uma resposta à dor ou um suco redondo no lado lateral do
pé.
Cipriano (1999) relata que para testar a estabilidade do ligamento lateral, o
paciente devera se manter em posição de supino iremos pegar o pé e inverte-lo
passivamente. Se estiver presente um espaçamento secundário a trauma, suspeitar de
uma ruptura do ligamento talofibular anterior ou do ligamento calcaneofibular.
Magee (2005 p.798), teste da gaveta anterior do tornozelo. Este teste é destinado
principalmente para testar lesões do ligamento talofibular anterior, o paciente posicionase em D.D com o pé relaxado. O examinador estabiliza a fíbula e a tíbia, mantém o pé
do paciente em 20 graus de flexão plantar e traciona o tálus para frente da articulação
talocrural. Ao adicionar a inversão, a qual impõe estresse sobre o ligamento talofibular
anterior e o ligamento calcâneofibular, o teste positivo indica uma instabilidade tanto do
ligamento medial quanto do lateral, já o negativo o oposto.
O teste também pode ser executado estabilizando-se o pé e o tálus e empurrando
a tíbia e a fíbula ântero-posteriormente sobre o tálus. Neste caso, o movimento Anteroposterior excessivo da tíbia e da fíbula sobre o tálus indica teste positivo.
Cipriano (1999), relata que o teste de gaveta anterior devera ser feito com o
paciente em posição de supino, devemos estabilizar o tornozelo com uma mão, com a
sua mão oposta, pegar e exercer uma pressão empurrando sobre a tíbia. A seguir
pegar a face anterior do pé e a face posterior da tíbia e puxar.
Se ocorrer espaçamento secundário a um trauma quando a tíbia é empurrada,
uma ruptura do ligamento talofibular anterior estará sendo indicada.
Porter (2005, p. 68), teste de gaveta anterior do tornozelo. Este teste detecta a
integridade e estabilidade dos componentes talofibular e calcâneofibular dos ligamentos
laterais do tornozelo. O paciente repousa em supino, o fisioterapeuta estabiliza a perna
distal, segura em torno do talo e puxa para frente. Um teste positivo revela um
deslocamento anterior do talo em torno da extremidade distal da tíbia e da fíbula e
sugere uma ruptura do ligamento lateral maior. Já um teste negativo não ira ter nenhum
deslocamento em nenhum sentido, sem ruptura total do ligamento lateral.
Magee (2005 p.798), teste de gaveta anterior em decúbito ventral. O paciente
posiciona-se em D.D com os pés para fora da mesa de exame. Com uma mão, o
40
fisioterapeuta empurra o calcanhar diretamente para frente. Um sinal é considerado
positivo quando ocorre um movimento para frente excessivo a uma sucção da pele em
ambos os lados do tendão calcanear. Já para o teste ser negativo nenhum sinal será
considerado.
41
8.OBJETIVOS DO TRATAMENTO
Segundo Gould (1993, p.147), refere que os objetivos básicos no tratamento de
entorses ligamentares são: estabilidade da articulação envolvida, readquirir a
movimentação completa, restaurar a resistência, flexibilidade e tolerância dos músculos
envolvidos e o retorno do paciente as suas funções com o mínimo risco de reincidência
da lesão e facilitar os padrões neuromusculares normais do movimento. O método para
obtenção destes objetivos é determinado em parte pela gravidade da lesão.
Andrews, Harrilsson, Wilk (2000; p.214), relata que o tratamento tem por objetivo
proporcionar estabilidade dinâmica a uma articulação potencialmente instável. Durante
a fase aguda de imobilização, deve ser enfatizados o controle dos sintomas e a
manutenção do condicionamento geral e da continuidade neuromuscular. Várias
modalidades são usadas para minimizar o derrame e reduzir a dor.
Kisner (1992; p.8) diz que os objetivos são baseados em: problemas identificados
durante a avaliação, motivação e personalidade;; reação, cooperação, condição
psicológica e responsabilidades da família; assistência em casa; ambiente físico e
emocional; planos e metas vocacionais do paciente. Cada meta deve ser
operacionalizada de modo a incluir: um resultado mensurável, condições ou testes
específicos utilizados e o tempo no qual se espera atingir a meta. Metas a longo prazo:
são um resultado final mensurável que se espera na conclusão de um programa
terapêutico, são geralmente descritos em termos funcionais e são úteis no
direcionamento do processo de decidir e executar.
Na lesão do ligamento talofibular anterior iremos traçar alguns objetivos da
assistência fisioterapeutica:
Abolir ou reduzir quadro álgico e edema;
Normalizar arco de movimento;
Normalizar tônus e trofismo muscular;
Fortalecimento muscular;
Reeducação da marcha e da propriocepção
42
9. EXAMES COMPLEMENTARES
Andrews, Harrilsson, Wilk (2000; p.213) relata que após um traumatismo por
inversão, os exames radiográficos da articulação e da estrutura óssea são de primordial
importância.
Segundo Gould (1993, p.141), embora os testes clínicos para a instabilidade
geralmente
demonstrem
a
presença
de
frouxidão
ligamentar,
radiografias
convencionais devem sempre ser tiradas. Elas vão indicar se a frouxidão é causada por
uma avulsão do ligamento e também vão demonstrar se há associação de outras
fraturas com a lesão ligamentar.
O exame radiológico sob esforço busca detectar a presença de instabilidade, mas
o bloqueio da subluxação pela dor, reação muscular e as grandes variações dos limites
de normalidade para o ângulo de inclinação talar (22) são fontes de erro. Metade das
lesões ligamentares do tornozelo poderá não ser detectada se o diagnóstico for
baseado apenas no exame clínico e nas radiografias sob esforço.
Nos entorses de tornozelo o diagnóstico é feito através de exames radiológicos,
testes de instabilidades, artrografias e ultra-sonografias.
O diagnóstico é basicamente clinico, através da historia do trauma e exame físico.
Os exames complementares são solicitados sempre que houver suspeita de fratura
associada, lesão osteocondral ou lesão ligamentar completa. (Alloza, 2000; Cailliet
1989).
Buscou-se correlacionar os achados do exame ultra-sonográfico com o exame
artrográfico no diagnóstico das lesões ligamentares agudas de tornozelo. Foram
avaliados 56 pacientes com entorses agudas de tornozelo e encontradas 39% e 32%
de lesões com a ultra-sonografia e artrografia, respectivamente. Para o ligamento
talofibular anterior, a concordância foi de 71,4% e o exame ultra-sonográfico resultou
em 11% falso-negativos, quando comparado com a artrografia. (José B. Volponi,
Fabricio Fogagnolo2, José W. Serbino Júnior2, Jorge Elias Júnior).
A ultra-sonografia deve ser reservada para casos de entorses mais graves em que
são necessários diagnósticos mais precisos e tem como principal vantagem ser não
43
invasiva, mas trabalhos adicionados são necessários para correlacioná-la com outros
métodos de exame e com achados cirúrgicos.
Dependendo da suspeita diagnóstica, o ortopedista poderá solicitar ao paciente
que este faça exames de imagem. Geralmente esta pesquisa começa com uma
radiografia simples da região, nas incidências frente e perfil. A seguir, não é raro que os
pacientes necessitem de ultra-sonografia, tomografia computadorizada ou ressonância
magnética.
44
10.TRATAMENTO
A sintomatologia da entorse do tornozelo é basicamente em função da dor, da
presença de edema, da incapacidade funcional e da instabilidade mecânica e/ ou
funcional.
Brotzman e Brasel (1996) afirmam que 75 a 100% dos pacientes apresentam
ótimos resultados com tratamento conservador, apresentando poucas complicações e
recuperação mais rápida.
O treinamento proprioceptivo tem papel importante no tratamento das lesões
ligamentares. A propriocepção pode ser considerada como uma variação especializada
da sensibilidade do tato, que engloba a sensação de movimento articular (cinestesia) e
de posição articular (Plapler, 1999).
O aumento nos impulsos proprioceptivo ativa os aferentes do SNC e,
conseqüentemente, melhora a resposta eferente, prevenindo lesões adicionais.
Segundo inadequado; se as radiografias são normais, explica-se ao paciente que
“é só uma entorse” Maitland (2000), diz que o tratamento das entorses de tornozelo, em
geral, é e não precisa de tratamento. Daí a afirmação corrente de que as entorses do
tornozelo são lesões piores que as farturas, pois o período de incapacidade pode ser
prolongado.
O tratamento anteriormente defendido consistia em imobilização prolongada
mesmo nas entorses leves, mais isso produzia fraqueza muscular, rigidez e dor
articular. Nasceu disso o conceito popular de que “uma vez torcido, torcido para
sempre”, uma perspectiva negativa que não impeça o paciente de retomar as atividades
normais.
45
10.1 FASE AGUDA: (FASE IMEDIATA)
Cailliet (2000, p. 403) relata que o paciente descreve a lesão como uma sensação
de que o tornozelo “perdeu a firmeza”. Os sinais apresentados são dor, edema,
equimose e a dor agrava-se com a inversão do tornozelo.
O diagnóstico da lesão dos ligamentos laterais é feita pela sensibilidade dos
ligamentos laterais e pela dor provocada pelo teste de inversão, que é maior do que a
inversão do tornozelo contralateral.
“Em 91% dos pacientes, a presença de edema de 4 cm e a sensibilidade ao redor
do maléolo lateral indica lesão significativa do ligamento lateral. Muitas vezes os testes
de inversão são falso-negativos, se não forem realizados sob anestesia geral.”
Andrews, Harrelson e Wilk (2000, p. 215) descreveram os objetivos do tratamento
conservador nas entorses do tornozelo na fase aguda. É necessário proteger a
integridade articular, controlar a resposta inflamatória, controlar a dor, o edema e o
espasmo. A sustentação do peso no membro acometido deve estar ausente e as
modalidades terapêuticas incluem gelo, compressão intermitente, elevação, TENS ou
estimulação galvânica, movimento leves de massagem na posição elevada.
A utilização de gelo, compressão, eletroterapia e massagem delicada com o
tornozelo elevado facilitam a anestesia e a redução do edema.
O movimento cauteloso e delicado em arcos protegidos pode ser iniciado através
da atividade em uma prancha com sistema de plataforma biomecânica para o tornozelo.
Uma tala posterior pode ser utilizada com o objetivo de preservar a flexibilidade do
tendão de Aquiles. Andrews, Harrelson e Wilk (2000, p. 214) relatam:
A mobilização precoce permite o retorno mais precoce da função sem qualquer
aumento da dor, dos sintomas residuais ou da taxa de novas lesões. Os exercícios
isométricos também são iniciados durante essa fase para minimizar ou retardar a
atrofia”.
Com relação à eletroterapia, o TENS ocupa um importante lugar. O mecanismo de
redução da dor pode ser explicado pela “teoria das comportas” proposta por Melzack e
Wall no final dos anos 60
46
Segundo Nelson, Hays e Currier (2003 p. 318);
Um princípio fundamental dessa teoria é que as fibras aferentes A-beta de grande
diâmetro excitam interneurônios no corno dorsal da medula espinhal, produzindo a
inibição dos inputs nociceptivos das fibras de menor diâmetro (fibras A-delta e C).
No que diz respeito aos estimuladores de corrente direta contínua (Galvânica) no
alívio da dor, segundo Nelson, Hayes e Currier (2003, p.77), este pode não ser o
tratamento de escolha por causa da estimulação desagradável e potencialmente lesiva.
As correntes pulsadas com duração de fase curta (ou seja, as unidades TENS) são
mais eficazes e mais confortáveis para os pacientes.
De acordo com Knight (2000, p. 85), a técnica REGECE (também descrita como
REGECEE) envolve o repouso, gelo, compressão, elevação e estabilização e é o
procedimento de aceitação universal para o atendimento imediato das lesões agudas
esportivas.
O autor relatou o estudo de Basur et al., que trataram 30 pacientes de dois grupos.
Um grupo foi tratado com gelo durante 48 horas (compressa fria de criogel a cada 4
horas) seguida por aplicação de bandagem de crepe. O outro grupo foi tratado só com
bandagem. Após 7 dias a recuperação era total em 84% dos indivíduos tratados com o
gelo e bandagem e era total em 60% dos indivíduos tratados só com bandagem.
Uma teoria importante para explicar como o frio reduz o edema após a lesão
aguda é a Teoria Circulatória descrita por Knight (2000 p.88):
A Teoria Circulatória, mais antiga e tradicional, afirma que as aplicações de frio
diminuem a temperatura do tecido, os vasos sanguíneos são resfriados e constringemse, reduzindo sua permeabilidade e, portanto, limitando a hemorragia para o tecido.
Menos hemorragia significa menos edema.
A compressão também apresenta efeitos no controle do edema, como citado por
Knight (2000 p.91):
A compressão (pressão externa) atua para aumentar a pressão exterior da
vasculatura... A compressão ajuda a controlar a formação de edema e a reduzir o
inchaço porque promove a reabsorção desse líquido. A pressão externa é mais
benéfica quando o edema começa e é eficiente enquanto ele estiver presente.
47
A elevação do membro acometido reduz a pressão hidrostática capilar (que força
o líquido para fora do capilar). Como refere Knight (2000, p. 92), “a pressão hidrostática
capilar é maior quando a parte do corpo está em posição inferior do que quando está
elevado, porque há mais peso de água sobre ela”.(no caso, a água refere-se à parte
líquida do sangue).
Mellion (1997, p. 363), relata que o uso do gelo reduz o edema e o sangramento
dos tecidos, a inflamação, as necessidades metabólicas do tecido lesionado e as
descargas dolorosas dos receptores nervosos, ajudando a diminuir o espasmo
muscular.
O repouso, quando relacionado ao tratamento das lesões esportivas, refere-se à
diminuição da atividade e não inatividade. A atividade excessiva pode pressionar o
tecido lesado e ocasionar um estiramento maior ao inicial ou conduzir a uma ruptura.
Knight (2000, p. 92) refere que a atividade reduzida é necessária para proteger a lesão
contra o agravamento e permitir que a cicatrização ocorra.
Knight também pontua que é preocupante tanto a diminuição brusca da atividade
quanto à excessiva e relata que a cicatrização demorada, desenvolvimento de
aderências, atrofia muscular, perda do condicionamento, habilidades enferrujadas e
perda da confiança são as complicações decorrentes da atividade insuficiente.
Com isso, devemos manter o atleta lesado o mais ativo possível, com exercícios
das áreas do corpo não acometidas na máxima extensão possível e exercício da parte
comprometida até o ponto que não cause dor.
A função primordial da estabilização é de conceder apoio suficiente ao membro
lesado, de maneira que se promova um relaxamento dos músculos circundantes à
lesão. Com isso, atuamos reduzindo o ciclo dor-espasmo-dor. A estabilização precoce
“permite que os músculos relaxem, minorando o ciclo dor-espasmo-dor”.
Os equipamentos necessários para a aplicação da técnica REGECEE consistem
em compressa de gelo, bandagem elástica de 15 cm, travesseiro para elevar o membro
acometido e uma órtese ou material para tala, para ação lesada.
Uma das teorias com relação à redução do nível de inflamação promovida pelo
gelo foi descrito por Dorwart et al apud Knight (2000 p. 82).
48
Dorwart et al. injetaram cristais de urato monossódico na articulação dos joelhos
de cães para induzir inflamação e aplicaram gelo ou compressas quentes em seguida
por quatro horas (a articulação contralateral serviu de controle). O líquido sinovial foi
aspirado e analisado. Os leucócitos desse líquido expostos ao frio realizaram menos
fagocitose e promoveram menos inflamação que os controles. Talvez isso se deva à
maior viscosidade do líquido sinovial, que pode ter impedido o movimento dos
leucócitos na direção dos cristais.
Segundo Mellion e Shirley (1997, p.362), os métodos PRICES devem ser
implementados no tratamento inicial da lesão músculo esquelética aguda.
O que significa o método PRICES:
P de proteção – Ajuda a evitar novas lesões, por exemplo muletas, tipóias e talas.
R de repouso – Desde o repouso completo até a participação parcial, dependendo
da gravidade da lesão.
I de ice – Gelo, a terapia pelo frio diminui a dor, o edema e a inflamação.
C de compressão – Suave, certamente a pressão junto com o gelo reduz o
edema.
E de elevação – A parte lesada é posta acima do nível do coração, para facilitar o
retorno venoso, drenando o fluído extravascular para fora da lesão.
S de suporte – Um tipo funcional de proteção, como uma atadura elástica no
tornozelo para suportar uma pequena distensão ou uma lesão menor, sem grandes
sintomas.
Maitland (2000, p.392), diz que nas primeiras 48 horas após a lesão, o tratamento
visa minimizar a intumescência usando gelo, compressão e elevação, para impedir a
formação de edema, limitando assim a subseqüente formação de aderências e rigidez.
Andrews, Harrelson e Wilk (2000, p. 214), a mobilização precoce permite o retorno
mais precoce da função sem qualquer aumento da dor, dos sintomas residuais ou da
taxa de novas lesões. Os exercícios isométricos também são iniciados durante essa
fase para minimizar ou retardar a atrofia.
Maitland (2000, p.392), refere que pode ser necessário envolver o pé e a perna
com atadura para controlar o edema. O paciente é aconselhado a repousar durante 1-2
49
dias e a atadura deve ser removida em intervalos periódicos para a aplicação de gelo
sobre o enfaixamento com faixa adesiva, que não deve ser removida.
Andrews, Harrelson e Wilk (2000, p. 214), diz que a progressão do estado de
sustentação do peso depende dos sintomas e do processo de cicatrização. Deve ser
enfatizada a manutenção de uma marcha normal tornozelo para artelhos e a redução
das forças de sustentação do peso para um nível inferior aos sintomas dolorosos. No
inicio, a sustentação do peso indolor manterá um influxo proprioceptivo, prevenira a
rigidez e proporcionará um meio para o bombeamento muscular ativo destinado a
mobilizar o derrame.
10.2. FASE INTERMEDIÀRIA – SUB AGUDA
Segundo Andrews, Harrelson e Wilk (2000, p. 215) na fase intermediária ou pósimobilização a atenção deve ser focada nos ligamentos em fase de cicatrização. De
acordo com os autores, o estresse subpatológico através da mobilização articular deve
incidir sobre o ligamento lesado, a fim de estimular a formação organizada de colágeno
ao longo da direção das fibras normais.
Kisner (1992, p.397), relata que à medida que os sintomas agudos diminuem,
deve-se continuar a dar proteção ao ligamento comprometido com um splint. A
massagem transversa nos ligamentos deve ser iniciada à medida que for tolerada a dor,
use técnicas de mobilização articular para manter ou recuperar a mobilidade da
articulação. À medida que o edema diminui, deve-se aumentar a flexibilidade, iniciar um
alongamento leve no ligamento que estar cicatrizando fazendo assim o paciente mover
passivamente o tornozelo para o lado oposto, ou seja, para o ligamento talofibular
anterior, o movimento então devem ser de flexão plantar e inversão. Progrida o
alongamento para o alongamento com apoio do peso.
Neste estágio, a sustentação do peso deve progredir até que o apoio pleno sem
ajuda seja conseguido na deambulação. Pode-se utilizar uma tala para proteger (travar)
o tornozelo, impedindo assim a inversão excessiva.
50
Maitland (2000, p. 392), diz que a mobilização passiva ou ativa assistida deverá
ser feita para restaurar tanto os movimentos fisiológicos quanto os acessórios em toda
a sua amplitude livre de dor. Sem movimentos indolores os exercícios ativos e a
prancha oscilante têm possibilidades de restaurar a força e a coordenação muscular.
À medida que a dor e a hipersensibilidade diminuem, o paciente pode começar a
andar em marcha lenta, passando a reabilitação com atividades funcionais, até que
possam reassumir as atividades normais.
O calor quase não tem valor nas lesões de fase aguda, pois ele aumenta o edema
dos tecidos e a inflamação,l após a ocorrência das lesões traumáticas. A vantagem do
calor é a redução do espasmo muscular. Qualquer aumento do edema ou de outros
sinais de inflamação, devido à aplicação do calor, indica a necessidade de retornar
imediatamente para o PRICES.
Andrews, Harrelson e Wilk (2000, p. 215),ainda dizem que o tratamento
conservador do tornozelo na fase intermediária ( subaguda), com objetivo de uma ótima
estimulação para a regeneração tecidual são: sustentação do peso parcial com muletas
progredindo para sustentação plena do peso, massagem de fricção no local da lesão,
tala
tipo
estribo
com
apoio
de
calcanhar
travado,
mobilização
articulares,
agachamento/elevação dos calcanhares/ elevações dos artelhos, terapia aquática.
Os exercícios nesta fase de reabilitação incluem o alongamento do Tendão de
Aquiles, exercícios de amplitude ativa de movimento em cadeia aberta e a realização
de atividades funcionais em cadeia fechada, como bombeamentos do solear, posições
unipodais (em cama elástica), bicicleta estacionária e a transferência do peso corporal
sobre superfícies instáveis (neste exercício, podemos colocar o paciente sentado em
um banco de modo que este comece a praticar os exercícios no giroplano). Também
podemos orientar o atleta/paciente a realizar exercícios resistidos com tubo elástico
(Thera Band) realizando a inversão, eversão e dorsiflexão.
51
10.3 FASE TERMINAL E RETORNO À ATIVIDADE:
Nesta fase de reabilitação, as atividades progressivas em cadeia fechada deverão
receber prioridade, sendo dada ênfase na restauração da percepção sinestésica. Os
agentes físicos são usados apenas quando necessário. Porém, após a reabilitação, o
gelo costuma ser necessário. Nesta fase são enfatizados: Progressão funcional das
atividades em cadeia cinética fechada, retreinamento proprioceptivo, alongamento do
tendão de Aquiles, enfatizar pulos e saltos, utilização do giroplano com sustentação
plena do peso e manobras de saltos no minitrampolim.
Como o retorno ao esporte ou à atividade está próximo, deve-se enfatizar a
sustentação plena do peso, atividades como marcha, corrida, movimento lateral, pular
corda, subidas laterais de degrau e corridas no mesmo lugar.
Nesta fase, o fisioterapeuta deve estar atento ao treinamento proprioceptivo e ao
fortalecimento dos músculos fibulares, uma vez que, segundo Kaminski e Hartsell
(2002, p. 394), déficits proprioceptivos e fraqueza dos fibulares são fatores que
contribuem para a instabilidade crônica do tornozelo.
Os autores relatam que a fraqueza e a necessidade de fortalecimento foram
citadas como as preocupações principais no manejo da instabilidade crônica do
tornozelo. A força do fibular longo, curto e terceiro são importantes para absorver o
stress e promover suporte adicional para os ligamentos do complexo lateral.
Em fases mais avançadas (após redução de edema e total analgesia), são
realizados trabalhos de fortalecimento muscular de quadríceps, tríceps sural e fibulares
para que haja rápida recuperação e prevenção de nova lesão.
Segundo Gould (1993), diz que na fase III, o paciente alcançou uma amplitude
articular completa, apresentando um edema mínimo e pode completamente sustentar o
peso e pular sobre a extremidade lesada sem dor, então deve ser instituídos um
programa de corridas e de treinamento com pesos como previamente descrito. Se um
individuo, particularmente um atleta, completar este programa, estará apto para retornar
completamente ás competições.
52
A reeducação proprioceptiva destaca-se no tratamento da entorse de tornozelo
através de uma seqüência de procedimentos cujo objetivo é restaurar a função ou
alterar as experiências da percepção com um novo programa neuromotor.
O treino proprioceptivo é iniciado após recuperação do equilíbrio e controle
postural (Woolf, 2001), utilizando giro plano para flexão, extensão, inversão e eversão,
caminhar na espuma para frente, para trás e para os lados, subir e descer escada e
rampa.
O treino proprioceptivo: na fase final do tratamento realizar treino de marcha em
barra paralela e apoio unipodal na cama elástica, evoluindo até chegar ao salto.
A resistência com tubo elástico para as atividades com sustentação do peso
aprimora a força e a coordenação do tornozelo e estimula a propriocepção para toda a
extremidade inferior. Pode ser utilizada a progressão de resistência na marcha para a
corrida no movimento de planos inclinados.
Andrews (2000), aborda uma serie de tratamento adequado para realizar com
pacientes em fase terminal, com entorse por inversão. São eles: retreinamento
proprioceptivo, corrigir/ controlar a biomecânica, sustentação plena do peso,
alongamento do tendão de Aquiles nas posições supinadas, isocinética em arcos
plenos, progressão com as elevações do calcanhar, pulos e saltos, pranchas multiaxiais
para inclinação ou equilíbrio, aumento ou redução nos exercícios com tubos elásticos,
manobras de saltos no minitrampolim, esteira rolante, marcha, corrida, movimentos
laterais, pedalagem para trás, pular corda, pular plataforma, manobras de saltos nos
quatro quadrados, padrões funcionais de corrida, corrida no mesmo lugar, manobras
com tubo elástico e subidas laterais de degrau.
53
CONCLUSÃO
Entorse de tornozelo é uma lesão freqüente, que acomete na maioria das vezes o
LTFA devido ao maléolo lateral ser ligeiramente maior favorecendo o mecanismo de
lesão por inversão dessa articulação, prioriza-se atualmente, o tratamento conservador
na reabilitação da entorse, e retorno direto as AVD´s.
Nas primeiras 48 horas após a lesão, o tratamento visa minimizar a intumescência
usando gelo, compressão e elevação (PRICE), para impedir a formação de edema,
limitando assim a formação de aderência e rigidez. A eficácia dos resultados obtidos
com esses recursos é associada aplicação corretamente relacionada a fase evolutiva
da lesão.
Em relação a crioterapia, seu uso na fase aguda é preconizado, com destaque
para redução de temperatura sem riscos teciduais, ocasionando vasoconstricção
superficial e vasodilatação profunda, e atua também como procedimento anestésico, ou
seja, inibindo a dor durante um tempo determinado.
Técnicas proprioceptivas para prevenção e reabilitação das lesões apresentam
sempre bons resultados em planos de ação.
Reforço muscular é descrito como imprescindível para a recuperação pós-entorse.
Devem, de fato, estar presentes nos programas de reabilitação e prescritos de maneira
individualizada, ou seja, cada grupo muscular exerce funções específicas que
controlam ou proporcionam as forças necessárias para criar o movimento.
Possibilitando assim a análise de intervenções, no treinamento de disfunções
específicas de cada paciente.
Perspectivas futuras apontam para realização de estudos cada vez mais práticos
no que diz respeito a LTFA. Há preocupações sobre aspectos clínicos e respostas de
tratamentos, embora não esclarecidas as formas de prescrição dos recursos. Dessa
forma, sugere-se a realização de estudos visando métodos e técnicas, tanto de
prevenção como de reabilitação.
54
REFERÊNCIAS
ANDREWS, James r. Reabilitação física das lesões desportivas. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2000, 504 pág. ISBN-85-6851-269-1.
CAILLIET, r. Doenças dos Tecidos Moles. São Paulo: Artmed, 3°edição, 2001, 504
pág. ISBN-85-7307-616-x.
CIPRIANO, josefh. Manual Fotográfico de Testes Ortopédicos e neurológicos. São
Paulo: Manole, 3°edição ,1999, , 446 pág. ISBN- 85- 204-0832-x.
GARDNER, e, GRAY, d.j, O´ RAHILLY,r. Anatomia. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 4°edição, 2000, 815 pág. ISBN-85-7304-523-x .
GREVE e AMATUZZI. Medicina de Reabilitação Aplicada á Ortopedia e
Traumatologia. São Paulo: Roca, 1999, 648 pág. ISBN-85-201-0835-x.
JAMES A, gould. Fisioterapia na ortopedia e na medicina do esporte. São Paulo:
Manole, 2°edição, 1993, 691 pág. ISBN- 85-204-0107- 4.
JOSEPH, hamill; KATHELEEN, m. Kutzen. Bases Biomecânicas do Movimento
Humano. São Paulo: Manole, 1999, 532 pág. ISBN - 85-204-0779-x.
KISNER, carolyn. Exercícios Terapêuticos. São Paulo: Manole, 2°edição, 1992, 657
pág. ISBN-85-204-0078-7.
KNIGHT, k.l. Crioterapia no Tratamento das Lesões Esportivas. São Paulo: Manole,
2000, 304 pág. ISBN-85-8604-0794-3.
LYNN, m. Técnicas de Avaliação Musculoesquelética. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2000, 372 pág. ISBN - 85-277-0598-2.
MAGEE, david j. Avaliação Musculoesquelética. São Paulo: Manole, 2005, 1.014 pág.
ISBN - 85-204-2352-3.
MAITLAND, g.d e CORRIGAN, brian. Ortopedia e Reumatologia. São Paulo: Premier,
2000, 462 pág. ISBN-85-86067-24-5.
MANOLE, terry. Fisioterapia em Ortopedia e Medicina no Esporte. São Paulo:
Santos, 2005, 587 pág. ISBN-85-358-1562-x.
MELINDA, j. flegel. Primeiros Socorros no Esporte. São Paulo: Manole, 2002, 189
pág. ISBN-85-204-1340-4.
55
MELLION, b. morris. Segredos em Medicina Desportiva. São Paulo: Arts Médicas,
1997, 524 pág. ISBN-85-7307-293-8.
NELSON, r.m , HAYES, k.w e CURRIER, d.p. Eletroterapia Clínica. São Paulo:
Manole, 3°edição, 2003, 578 pág. ISBN-85-204-1284-x .
O’ SULLIVAN, susan. Fisioterapia: Avaliação e Tratamento. São Paulo: Manole, 2°
edição, 1992, 775 pág. ISBN-85-204-0108-2.
PAQUAL, amélia. Manual de Goniometria. São Paulo: 1997,51 pág. ISBN-85-2012856-2.
PORTER, Stuart. Fisioterapia de Tidy. Rio de Janeiro: Elsevier, 13° edição, 2005, 582
pág. ISBN-85-352-1531-x.
SERRA, gabriel. Fisioterapia em traumatologia, em ortopedia e reumatologia. Rio
de Janeiro: Revinter, 2001, 402 pág. ISBN-85-7309-484-2.
SMITH, laura; WISS, elizabeth. Cinesiologia clínica de Brunnstrom. São Paulo:
Manole, 1997, 538 pág. ISBN-85-2905-509-3.
TIDSWELL, marian. Ortopedia para Fisioterapeutas. São Paulo: Premier, 2001, 354
pág. ISBN-85-7352-456-2.
TUBINO, m.j.g. Metodologia Cientifica do Treinamento Desportivo. Rio de Janeiro:
Shape, 13°edição, 2003, 462 pág. ISBN-85-204-1735-x .
XHARDEZ, yves. Manual de cinesioterapia. Rio de Janeiro: Atheneu, 1990, 449 pág.
ISBN-85-6954-087-2.
WHITING,wiliam, ZERNICK,Ronald.Biomecânica da lesão musculoesquelética. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001, 251 pág. ISBN-85-4369-712-3.