1 - Cardiologia Santarém

Marisa Peres e Olinda Monteiro
Serviço de Cardiologia - Hospital de Santarém
Insuficiência Cardíaca
Os doentes com IC são muitos, são complexos…
Mas é muito recompensador investir no seu tratamento,
e actualmente temos muito para lhes oferecer !!!
Trabalho de equipa
na Insuficiência Cardíaca
Necessidade de ESTRATÉGIA
“ Doentes com Insuficiência Cardíaca (doentes sintomáticos apesar
da terapêutica) beneficiam claramente, quer para aumento da
sobrevida quer para redução do nº de Hospitalizações, do tratamento
por uma equipa diferenciada em Insuficiência Cardíaca.”
ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure
ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult
Trabalho de equipa
na Insuficiência Cardíaca
Unidade de Insuficiência Cardíaca do HDS
»» Doentes com IC e F ej reduzida
 Consulta e Hospital de Dia
 (internamento)




Educação/ensino
Terapêutica médica optimizada
Devices e referenciação para transplante
Detecção e T/ de descompensações
  qualidade de vida
  Internamentos
  mortalidade
Trabalho de equipa
na Insuficiência Cardíaca
Centros de Saúde
Hospital
Medicina Interna
Doente
Apoio domiciliário
Unidade de Insuficiência Cardíaca
Cirurgia Cardíaca
Devices
Comunidade
Transplante
Trabalho de equipa
na Insuficiência Cardíaca
 Fundamental o investimento em Educação / Ensino / Vigilância
 Informação sobre a doença e sobre a terapêutica
 Medidas gerais, incluindo exercicio
 Ensino sobre o auto-cuidado
 Reconhecimento precoce da descompensação:
 Auto-ajuste da medicação diurética
 Medicação (polifarmácia)
 Devices e opções mais avançadas
 Fundamental a prescrição da terapêutica segundo as guidelines
 “Start low, go slow”
 vigiar sinais de intolerância e efeitos adversos
Algoritmo Terapêutico
na Insuficiência Cardíaca
 “Start low, go slow”
 Titular as doses até à dose alvo
 dose dos estudos ou a máxima tolerada
 vigiando intolerância/efeitos adversos
Intolerância à Terapêutica
da Insuficiência Cardíaca
Intolerância

Ao fármaco

À dose do fármaco

Associação a outros fármacos
Intolerância à Terapêutica
da Insuficiência Cardíaca
Intolerância

 Substituição do fármaco
Ex: Tosse dos IECA, BB B1 selectivo,
ginecomastia da espironolactona
Ao fármaco
DPOC
suportável
manter IECA
insuportável
trocar por ARAII
Pieira com carvedilol
trocar por BB B1 selectivo
(ex.bisoprolol)
Intolerância à Terapêutica
da Insuficiência Cardíaca
Intolerância

 Substituição do fármaco
Ex: Tosse dos IECA, BB B1 selectivo,
ginecomastia da espironolactona
Ao fármaco
pouco significativa
suportável
insuportável
parar espironolactona
manter
trocar por eplerenona
 dose espironolactona
Intolerância à Terapêutica
da Insuficiência Cardíaca
Intolerância


Substituição do fármaco
Ao fármaco
 Timing de início incorrecto
(mas mais tarde vai tolerar)
Ex: BB no doente congestivo
1º Parar o BB
2º Esperar que o doente fique seco
3º Re-introduzir BB
4º Provavelmente então será tolerado!!!
Intolerância à Terapêutica
da Insuficiência Cardíaca
Intolerância


Substituição do fármaco
Ao fármaco
 Timing de início incorrecto
(mas mais tarde vai tolerar)

À dose do fármaco
Bisoprolol 2,5 mg » FC 55/min
Espironolactona 12,5 mg » K 5,0
Creat 1,5
Bisoprolol 5 mg » FC 42/min
Enalapril 10 mg » TAS 100 mmHg
Espironolactona 25 mg » K 6,0
assintomático
Creat 2,5
Enalapril 20 mg » TAS 80 mmHg
tonturas
Intolerância à Terapêutica
da Insuficiência Cardíaca
Intolerância


Substituição do fármaco
Ao fármaco
 Timing de início incorrecto
(mas mais tarde vai tolerar)

À dose do fármaco

Pode tolerar dose maior
se Titulação mais lenta
 “Start low, go slow”!!!
 dose, esperar, depois 
Intolerância à Terapêutica
da Insuficiência Cardíaca
Intolerância


Substituição do fármaco
Ao fármaco
 Timing de início incorrecto
(mas mais tarde vai tolerar)

À dose do fármaco

Associação a outros
fármacos

Se Hipotensão




Pode tolerar dose maior
se Titulação mais lenta
Alteração do esquema posológico
separar os hipotensores
 diuréticos (menor dose nec.)
 ou parar nitratos
Intolerância à Terapêutica
da Insuficiência Cardíaca
11h
Medicamento
Jejum
Metolazona 5 mg
1
Furosemido 40 mg
1
P.Alm.
Carvedilol 25 mg
1
MNI 50 mg
1
Enalapril 20 mg
1
Espironolactona 25 mg
1
Almoço Lanche
1
Digoxina 0,125 mg

Jantar
1
Associação a outros
fármacos
Se Hipotensão
Se Bradicardia





Alteração do esquema posológico
separar os hipotensores
 diuréticos (< dose nec)
 ou parar nitratos
 ou parar digoxina
Algoritmo Terapêutico
na Insuficiência Cardíaca
Algoritmo Terapêutico
na Insuficiência Cardíaca
Algoritmo Terapêutico
na Insuficiência Cardíaca
Com a terapêutica médica
na Insuficiência Cardíaca…
 Muitos doentes melhoram não só clinicamente (classe funcional NYHA)
mas até a fracção de ejecção, podendo por exemplo sair da lista de transplante!
 Mas para muitos a mortalidade e a morbilidade continua muito elevada…
 O que mais podemos oferecer aos nossos doentes?
??
Co-morbilidades
na Insuficiência Cardíaca
 73 anos, NYHA III
 Hx de 3 EAMs, DC 2 vasos, 4 ICPs, F ej 33%
 Obesa, DM tipo II
 DPOC (fumadora passiva 40 anos)
 SAOS
 Hb 10 g/dL, ferritina 85 ng/ml, clear creat 42 ml/min
D. Manuela
 Coxartrose à direita
 Previamente optimista, agora muito deprimida
 Fracas condições económicas e sociais
Co-morbilidades
na Insuficiência Cardíaca
 Os doentes com IC frequentemente têm múltiplas doenças concomitantes
 ESC HF Pilot Survey
(Eur J Heart Fail 2014:16): 74%
dos IC ≥ 1 co-morbilidade não 
 Medicare: 55% dos IC têm 5 ou + co-morbilidades
van Deursen et al, Heart Fail Rev (2014) 19:163–172
Co-morbilidades
na Insuficiência Cardíaca
Impacto das co-morbilidades na Insuficiência Cardíaca
 Podem limitar a prescrição de terapêutica na IC (disfunção renal)
 A sua terapêutica pode implicar fármacos deletérios para a IC (artroses)
  a polifarmácia e  a aderência à terapêutica (todas!)
 Conferem pior prognóstico (morte e morbilidade) ao doente com IC (todas!)
Anemia
Ferropenia
DPOC
SAOS
Artroses
Artrites
Disfunção
tiroideia
Disfunção
renal
Depressão
Disfunção
eréctil
Outras!
HBP
 Todos os elementos da equipa devem estar atentos às co-morbilidades!
Trabalho de equipa
na Insuficiência Cardíaca
 Os doentes com IC beneficiam de uma equipa diferenciada em IC e idealmente
multidisciplinar, de que os médicos de família e os internistas fazem parte
Dar mais e melhores anos de vida
 È fundamental
 a optimização da terapêutica médica e a referenciação para terapêuticas
não médicas quando necessário
 estar atento às co-morbilidades e aos fármacos que não devem ser prescritos
 vigiar, reconhecendo e tratando precocemente a descompensação
 investir na educação do doente, ensinar sobre a doença e o autocuidado
 muito importante o trabalho da equipa de enfermagem….