revisão sistemática e metanálise

1
UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE - UNESC
UNIDADE ACADÊMICA DE SAÚDE - UNASAU
PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE - PPGCS
LUCIANA BOCACCIO SPERB DE FREITAS
ACURÁCIA DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NO DIAGNÓSTICO
DE TUMORES DE OVÁRIO: REVISÃO SISTEMÁTICA E
METANÁLISE
CRICIÚMA, MAIO DE 2011
2
LUCIANA BOCACCIO SPERB DE FREITAS
ACURÁCIA DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NO DIAGNÓSTICO
DE TUMORES DE OVÁRIO: REVISÃO SISTEMÁTICA E
METANÁLISE
Tese de Doutorado Apresentada ao
Programa de Pós Graduação em Ciências da
Saúde para Obtenção do Título de Doutor
em Ciências da Saúde.
Orientadora: Drª Maria Inês da Rosa
CRICIÚMA, MAIO DE 2011
3
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação
F866a
Freitas, Luciana Bocaccio Sperb de.
Acurácia de ressonância magnética no diagnóstico de
tumores de ovário : revisão sistemática e metanálise. / Luciana
Bocaccio Sperb de Freitas ; orientadora : Maria Inês da Rosa.
– Criciúma : Ed. do Autor, 2011.
63f. : il.; 30 cm.
Tese (Doutorado) - Universidade do Extremo Sul
Catarinense, Programa de Pós-Graduação em Ciências da
Saúde, Criciúma (SC), 2011.
1. Ovários - Tumores. 2. Ovários – Tumores – Diagnóstico.
3. Ressonância magnética. I. Título.
CDD. 21ª ed. 618.11
Bibliotecária Eliziane de Lucca – CRB 14/1101 Biblioteca Central Prof. Eurico Back - UNESC
4
5
AGRADECIMENTOS
À minha orientadora, Professora Dra. Maria Inês da Rosa, meu sincero
agradecimento por sua confiança e orientação, durante esta caminhada.
Obrigada pelos ensinamentos e principalmente pela amizade que brotou neste
processo.
Ao meu marido e colega Tiago que me incentivou, me apoiando e
auxiliando, sempre confiante e seguro de que eu conseguiria.
Ao meu filho Gabriel obrigado pela paciência, com todo meu amor!
À minha filha Fernanda bem vinda, com muito amor!
Aos meus Pais que sempre estiveram ao meu lado me apoiando na
realização de meus sonhos.
À minha irmã que sempre me ajuda nas horas mais difíceis.
Aos meus irmãos, que mesmo de longe, torcem por mim.
6
RESUMO
Introdução: A neoplasia maligna de ovário é responsável por 4% de todos os
cânceres, porém, está entre as primeiras em mortalidade entre as neoplasias
ginecológicas devido à dificuldade diagnóstica, pois são cânceres geralmente
descobertos em fases avançadas. A ressonância magnética como modalidade
diagnóstica tem sua utilização cada vez mais expressiva pelo fato de apresentar
maior resolução de contraste entre os tecidos normais e patológicos. As revisões
sistemáticas com enfoque diagnóstico contribuem na avaliação do impacto de
testes diagnósticos e são importantes na escolha de testes que proporcionem
adequada interpretação dos resultados. Objetivo: A revisão sistemática teve como
objetivo avaliar a precisão diagnóstica da ressonância magnética nos tumores de
ovário. Metodologia: A pesquisa foi realizada de maneira sistemática no período
de janeiro de 1990 a fevereiro de 2010, nos bancos de dados Medline, Cancerlit,
Lilacs e Embase. Foram utilizadas na busca as palavras chaves: ovarian
neoplasm, ovarian lesions, ovarian masses e magnetic resonance, combinados
aos termos de diagnóstico, sensitivity, specificity, false positive, false negative,
predictive value, reference value, reference value receiver operating characteristic
curve, likelihood ratio e accuracy. A pesquisa limitou-se a estudos em humanos
sem restrição de idioma. Os estudos selecionados incluem a comparação entre
ressonância magnética e secções de parafina de tumores ovarianos para cada
sujeito. Resultados: Foram incluidos dezoito estudos primários na metanálise,
somando 1.442 tumores ovarianos. Para tumores ovarianos borderline ou
invasivos contra lesões benignas do ovário, a probabilidade conjunta positiva de
ocorrência de um resultado positivo da ressonância magnética foi de 6,7 (95%
intervalo de confiança [IC], 4,3-10,5) e da probabilidade pós-teste para borderline
ou maligno o diagnóstico foi de 78% (95% IC, 70-85). Especificidade e razões de
verossimilhança positiva foram heterogêneos, portanto, um modelo de efeito
aleatório foi utilizado e um resumo da curva ROC (receiver operating
characteristic) foi gerado. A área sob a curva foi de 95% para tumores ovarianos
borderline ou invasivos versus lesões benignas do ovário. Conclusão: A
ressonância magnética é um teste pré-operatório eficaz para predizer o
diagnóstico das massas pélvicas.
Palavras chave: Tumores ovarianos; revisão sistemática; metanálise; ressonância
magnética; acurácia; diagnóstico;
7
ABSTRACT
Introduction: Malignant ovarian neoplasm is responsible for 4% of all cancers.
However, it is the first in mortality among the gynecological cancers due to
diagnostic difficulties because cancers are usually discovered at advanced stages.
Magnetic resonance imaging is a diagnostic modality has its use increasingly
significant because of the greater contrast resolution between normal and
pathological tissues. Systematic reviews to diagnostic focus contribute assessing
the impact of diagnostic tests and in the choice of tests that provide adequate
interpretation of results. Objective: This systematic review aimed to assess the
diagnostic accuracy of magnetic resonance in ovarian tumors. Methodology: The
study was conducted systematically in the period from January 1990 to February
2010 in the Medline, Cancerlit, Lilacs and Embase. The following key words have
been used: ovarian neoplasm, ovarian lesions, ovarian masses and magnetic
resonance, combined with the terms of diagnostic sensitivity, specificity, false
positive, false negative, predictive value, reference value, reference value receiver
operating characteristic curves, likelihood ratio and accuracy. Research was limited
to human studies without language restriction. Studies include comparisons
between MR imaging and paraffin sections of ovarian tumors for each subject.
Results: Eighteen primary studies were included in the meta-analysis adding 1442
ovarian tumors. The probability positive joint of occurrence of a positive magnetic
resonance was 6.7 (95% confidence interval [CI], 4.3-10.5) for borderline or
invasive ovarian tumors, from benign ovarian lesions and post-test probability for
borderline or malignant diagnosis was 78% (95% CI, 70-85). Specificity and
positive likelihood ratios were heterogeneous. Therefore, a random effect model
was used and a summary of the ROC (receiver operating characteristic) was
generated. The under area of curve was 95% for borderline or invasive ovarian
tumors from benign ovarian. Conclusion: The magnetic resonance is a powerful
test to predict pre-operative diagnosis of pelvic masses.
Key words:
Ovarian tumors; systematic review; meta-analysis; magnetic
resonance imaging; accuracy; diagnosis;
8
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
BRCA 1 – Câncer de mama tipo 1 (do inglês Breast Cancer type 1)
CA 125 – Antígeno Carbohidratado125 (do inglês Carbohydrate Antigen 125)
DWI – Difusão da Imagem Latente (do inglês Difusion Weighted Imaging)
FIGO – Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia
RM – Ressonância Magnética
RN – Revisão Narrativa
ROC – Receiver Operating Characteristic
RS – Revisão Sistemática
STARD – Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy
T – Tesla
TC – Tomografia Computadorizada
9
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO................................................................................................
09
1.1. Neoplasias de Ovário ..............................................................................
09
1.1.1. Fatores de Risco.......................................................................................
12
1.1.2. Sinais e Sintomas......................................................................................
12
1.1.3. Diagnóstico................................................................................................
13
1.2. Ressonância Magnética.............................................................................. 15
1.2.1. Histórico.....................................................................................................
15
1.2.2.Ressonância Magnética no Diagnóstico.....................................................
15
1.2.3.Ressonância Magnética nos Tumores de Ovário.......................................
17
1.3. Revisão Sistemática e Metanálise............................................................
18
1.3.1. Histórico.....................................................................................................
18
1.3.2. Revisão Sistemática................................................................................... 20
1.3.3. Procedimentos...........................................................................................
23
1.3.4. Metanálise..................................................................................................
25
2. OBJETIVOS..................................................................................................... 28
2.1. Objetivo Geral...............................................................................................
28
2.2. Objetivos Específicos....................................................................................
28
3. RESULTADOS................................................................................................. 29
3.1. Artigo.............................................................................................................
30
4. DISCUSSÃO....................................................................................................
40
5. CONCLUSÕES................................................................................................
45
10
6. REFERÊNCIAS................................................................................................ 47
ANEXO A – Estratégias de Busca..................................................................... 61
11
1. INTRODUÇÃO
1.1 NEOPLASIAS DE OVÁRIO
Os achados ginecológicos de neoplasias ovarianas benignas e cistos
funcionais em mulheres com idade reprodutiva são frequentes. A fim de excluir a
possibilidade de malignidade da tumoração ovariana, estes achados estão entre
as principais causas de internação hospitalar nos países desenvolvidos (Velebil et
al., 1995).
A neoplasia de ovário maligna é rara, responsável por 4% de todos os
diagnósticos de cânceres, porém está entre as primeiras na causa de morte entre
as neoplasias ginecológicas, e a quinta causa de morte por câncer em países
desenvolvidos (Kim et al., 2007).
A história do câncer de ovário é caracterizada por uma resposta
insatisfatória ao tratamento devido ao diagnóstico tardio resultante do não
aparecimento de sintomas. O índice de sobrevida, porém não se alterou nos
últimos quarenta anos, o que leva a crer que o decréscimo da mortalidade
somente será possível com a identificação do câncer em estágios iniciais. (Kolwijk,
2010).
A prevalência mundial de câncer de ovário é de aproximadamente meio
milhão de mulheres em um período de cinco anos, outros aproximados duzentos
mil novos casos ocorrem a cada ano (Sankaranarayanan & Ferlay, 2006) As taxas
mais altas de câncer de ovário são reportadas na Europa parte norte, depois sul e
América do Norte. Taxas menores são encontradas na África e Ásia.” (Colombo,
12
2006). A incidência do câncer de ovário é mais elevada nos países
industrializados, embora o maior número de casos concentre-se nos países em
desenvolvimento, sendo o risco de uma mulher que more num país ocidental
industrializado de ter câncer de ovário é de aproximadamente 1,4% (Drum et al,
2005;Sankaranarayanan & Ferlay, 2006). Na America Latina a incidência é
próxima de países desenvolvidos, 8/100.000 e de 10/100.000 mulheres
respectivamente. Em países em desenvolvimento a incidência é menor de
5/100.000 mulheres. Já o Brasil ultrapassa os valores de países industrializados
em duas regiões: Porto Alegre com incidência de 13/100.000 e São Paulo com
11/100.000 (Sankaranarayanan & Ferlay, 2006). Embora fosse esperada uma
redução da incidência, pois em 1960 o uso de anovulatórios hormonais, que tem
efeito protetor comprovado foi amplamente utilizado, o risco de se ter o câncer de
ovário aumentou de 1 caso para cada 70 mulheres em 1970 para 1 caso a cada
55 mulheres em 2006 (Chu & Rubin, 2006). Salienta-se entre medidas
preventivas, o uso contínuo de anticoncepcional oral por um período igual ou
superior a cinco anos (Rulin,1993; Manolitsas, 2001).
No Brasil, o câncer de ovário é o oitavo em frequencia entre os cânceres
que acometem mulheres, representando 1,8% do total, lembrando que a
subnotificação é grande, não havendo assim uma exata situação epidemiológica
(Ekerhovd et al., 2001; INCA, 2007). Dados publicados pelo Instituto Nacional de
Câncer em 2007 classificam o câncer de ovário entre os de baixa incidência,
estando além do 11º lugar entre aqueles que acometem as mulheres (INCA,
2007). Nos Estados Unidos, os dados de prevalência acumulada desde o
nascimento até 85 anos de idade, mostram que a probabilidade de ocorrência do
13
câncer de ovário é de 1,5% (Velebil et al., 1995). A sobrevida global é apenas 30–
40% em cinco anos, podendo cair para 10% (Velebil et al., 1995). Isto ocorre em
parte porque a maioria das pacientes, cerca de 60 a 70%, tem a doença
diagnosticada em estadios avançados quando o tratamento é mais difícil. Em
contrapartida, a doença é freqüentemente curável na fase inicial (Reis, 2005; Kim
et al., 2007; Costa & Lupinacci, 2008; Huang et al.,2008).
As neoplasias ovarianas podem acometer mulheres em todas as idades,
embora sua incidência aumente após os 40 anos com uma média dessa doença
de 61 anos (Kim et al., 2007). O câncer de ovário é caracterizado por sintomas
tardios, resposta insatisfatória ao tratamento e um prognóstico ruim, sendo
considerado a neoplasia ginecológica mais letal e sétima causa mais comum de
óbito em mulheres (Benedet et al., 2000; Huang et al.,2008). Os sintomas iniciais
são difusos e inespecíficos, o que dificulta o diagnóstico precoce, sendo dois
terços dos casos diagnosticados nos estágios III e IV segundo a classificação da
Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO). Mais de 70% das
pacientes tem a doença metastática ao diagnóstico, com uma sobrevida em torno
de 25% em cinco anos. Este índice de sobrevida não tem se alterado nos últimos
40 anos apesar das pesquisas de fármacos antineoplásicos e do aperfeiçoamento
das técnicas cirúrgicas. Indiscutivelmente somente com a identificação da doença
em estágios iniciais será possível o decréscimo da mortalidade (Yancik, 1993;
Benedet et al 2000; Kim et al., 2007). Já nos casos de neoplasias com baixo
potencial de malignidade, os índices de sobrevida são de 88,2% em cinco anos e
76,5% em dez anos, possivelmente pelo fato do diagnóstico ser feito em 59,4%
dos casos no estágio I da doença (Eltabbakh et al., 1999).
14
1.1.1 Fatores de Risco
Não se tem uma população definida de mulheres de alto risco, existem
dados que indicam uma situação de risco aumentado: mulheres acima de 50 anos,
sem história gestacional, não utilização de anticoncepcionais orais; história familiar
de carcinoma de ovário; ingesta alimentar de carne e gordura animal e a
exposição a elementos químicos como asbestos e silicatos (Permuth-Wey &
Sellers, 2009). O perfil epidemiológico típico para risco de câncer de ovário é o da
mulher após a menopausa, nulípara, de nível socioeconômico mais elevado
(Permuth-Wey & Sellers, 2009). Para Berchuck et al. (1999) o fator de risco maior
para os tumores malignos de ovário se desenvolverem é a predisposição genética,
visto que 10% dos tumores epiteliais de ovário são devidos à mutação do gene
BRCA1 localizado no cromossomo 17q21 e responsável por cerca de 90% dos
cânceres de ovário hereditário (Berchuck et al., 1999).
1.1.2 Sinais e Sintomas
Em seus estágios iniciais, a neoplasia de ovário é assintomática, mas pode
ocasionar dor. Os sintomas mais comuns estão relacionados à extensão do tumor
além da pelve, entre eles: aumento do volume abdominal, dor e distensão,
dispepsia (dificuldade na digestão), constipação e sintomas irritativos urinários
(Manolitsas, 2001). Lima et al. (2010) acrescenta os sintomas de dor pélvica,
abdominal ou nas costas; e persistência dos sintomas; complementa ainda que os
15
achados ao exame físico sugestivos de malignidade são: grande massa anexal,
massa fixa, massa com irregularidades e ascite (Lima et al., 2010).
Os distúrbios paraneoplásicos como a hipercalcemia, tromboflebite arterial
ou venosa e degeneração cerebelar podem ser a primeira manifestação da
doença e deverão ser investigados (Manolitsas, 2001). Pacientes com massas
anexiais sintomáticas apresentam maior incidência de neoplasia maligna (Lima et
al., 2010). Embora o exame físico tenha baixa sensibilidade para detecção de
massas anexiais, pode fornecer critérios para distinção entre lesões benignas e
malignas (Lima et al., 2010). Na presença de massa pélvica sólida, no exame
físico, de qualquer tamanho, fixa, bilateral e de consistência heterogênea é
sugestiva de neoplasia maligna. Quando os ovários são palpáveis em mulheres
pós-menopausicas são suspeitos e requerem uma investigação (Manolitsas,
2001).
1.1.3 Diagnóstico
As lesões pélvicas geralmente assintomáticas quando detectadas durante o
exame ginecológico de rotina sempre deverão ter investigados sua origem e
características. Eventualmente, o diagnóstico inicial é sugerido pelo exame
citológico do líquido de ascite obtido por paracentese (Jacobs & Menon, 2004). Em
seu estudo Rossing e colaboradores (2010) relatam que o câncer de ovário
apresenta sintomas na maioria das pacientes, mesmo nas fases precoces, porém
outras patologias são diagnosticadas antes de serem corretamente diagnosticadas
16
(Rossing et al, 2010). Outra maneira de diagnóstico são os testes de rastreamento
que detectam a doença em fases assintomáticas, facilitando e permitindo a cura
(Jacobs & Menon, 2004). Muito importante que os esforços visando ao
rastreamento do câncer de ovário resultem em redução da mortalidade (Jacobs &
Menon, 2004).
A ultrassonografia (pélvica e transvaginal) é o método diagnóstico nãoinvasivo mais utilizado no diagnóstico de massas anexiais, pois fornece
informações sobre o tamanho e conteúdo dos tumores ovarianos (Manolitsas,
2001; Appel et al. 2009). Lesões com superfícies irregulares, projeções papilares
internas ou externas, septações, componente sólido e paredes espessas são
sugestivas de malignidade e tem um risco de malignidade de 1 a 45% (Rulin,1993;
Manolitsas, 2001; Lima et al. 2010). As lesões císticas simples ou com septo fino
mesmo sendo consideradas de baixo risco podem ser malignas em 0,3 a 6% dos
casos (Manolitsas, 2001). Conforme as características morfológicas (sugerindo
malignidade) deve-se associar o ultra-som com Doppler colorido e a determinação
sérica do marcador tumoral CA 125 (Duffy et al., 2005). O CA-125 encontra-se
elevado em 50% dos casos de tumores epiteliais no estádio 1 e em 90% nos
casos avançados (Appel et al., 2009). A realização de outros exames de imagem
para investigação da tumoração pélvica é importante quando os exames
anteriores sugerirem malignidade, como a tomografia computadorizada (TC),
urografia excretória, cistoscopia, colonoscopia e ressonância magnética (RM)
(Curtin, 1994).
17
1.2 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
1.2.1 Histórico
A história da RM inicia em 1946 quando em pesquisas independentes, Felix
Bloch e Edward Purcell descobriram o fenômeno da ressonância magnética
nuclear, tendo conquistado o Prêmio Nobel em 1952. Somente em 1971, as
aplicações médicas da RM foram desenvolvidas, quando Raymond Damadian
demonstrou que os tempos de relaxamento de tecidos normais e patológicos eram
diferentes. Damadian, em 1977, produziu as primeiras imagens de RM do corpo
humano, iniciando a disseminação da RM na prática médica (Hendee, 1989).
1.2.2 Ressonância Magnética no Diagnóstico
A RM como modalidade diagnóstica tem sua utilização cada vez mais
expressiva pelo fato de ser um método que não envolve radiação ionizante nem
contraste iodado e por apresentar maior resolução de contraste entre os tecidos
normais e patológicos, principalmente nos sistemas nervoso e musculoesquelético
(Sohaib et al., 2005; Kim et al., 2007). Recentes avanços têm contribuído para a
expansão das aplicações e maior eficácia diagnóstica da RM: novos recursos
tecnológicos, como por exemplo, aparelhos com maior campo magnético (3
Tesla), e novas bobinas de recepção de sinal, aperfeiçoamento das seqüências
realizadas, as quais tem se tornado mais rápidas, além do desenvolvimento de
técnicas de perfusão e espectroscopia de prótons (Sohaib et al., 2005; Kim et al.,
18
2007). A TC e a RM são indicadas como complemento à avaliação do clínico ou
do cirurgião, para confirmação, exclusão ou ampliação das suspeitas diagnósticas.
Além disso, a TC e a RM podem ser aplicadas no planejamento do tratamento
radioterápico (Badcock, 1983; Sohaib et al., 2005; Kim et al., 2007).
Uma importante e frequente indicação da TC e da RM é na avaliação de
pacientes oncológicos. Esses métodos podem ser empregados com a finalidade
diagnóstica na suspeita de câncer, tanto pelo quadro clínico e alterações
laboratoriais do paciente, como por achados em outros exames complementares.
São utilizados, também, no estadiamento clínico em busca de metástases
regionais ou sistêmicas, na avaliação da resposta terapêutica (Badcock, 1983;
Sohaib et al., 2005).
Para Lima (2010) a RM mostra-se superior à TC e ao doppler nos casos
duvidosos na ultrassonografia para a diferenciação dos casos benignos e
malignos (Lima et al., 2010): O doppler apresenta resultados heterogêneos e
mostra uma grande sobreposição nos valores dos índices avaliados em massas
malignas e benignas, e seus resultados devem ser avaliados com cautela; e a TC
apresenta fraca discriminação entre os tecidos moles, com exceção do tecido
adiposo e de calcificações, além da desvantagem da irradiação, tornando esse
método de utilidade limitada nos casos duvidosos (Appel et al., 2009; Lima et al.,
2010).
19
1.2.3 Ressonância Magnética nos Tumores de Ovário
A RM vem sendo cada vez mais utilizada e aceita como método de imagem
eficaz no diagnóstico, localização e caracterização de massas anexiais não
adequadamente avaliadas pela ultrassonografia (Souza et al., 2003; Sohaib et al.,
2005; Appel et al., 2009). A RM agrega as vantagens do ultrassom, no que diz
respeito a não utilização de radiação ionizante, com aquelas da tomografia
computadorizada na avaliação espacial e anatômica (Souza et al., 2003).
O principal objetivo na caracterização de lesões anexiais é a diferenciação
entre lesão benigna e maligna e determinar a origem epitelial, primária ou
secundária da lesão (Souza et al., 2003; Sohaib et al., 2005; Shaaban & Rezvani,
2009). A RM ao se caracterizar a lesão como benigna pode evitar uma conduta
intervencionista desnecessária, levando à redução significativa do custo total do
tratamento (Souza et al., 2003; Shaaban & Rezvani, 2009). Outra utilidade da RM
recai nas mulheres que querem preservar a fertilidade, no lugar da laparoscopia
diagnóstica, que é um procedimento invasivo com risco de desenvolvimento de
aderências pélvicas (Shaaban & Rezvani, 2009). A diferenciação entre lesões
malignas e benignas melhorou com a utilização de contraste, com acurácia
diagnóstica entre 91% a 99% (Shaaban & Rezvani, 2009). O contraste evidencia
melhor a arquitetura interna de cistos e aumenta a detecção de implantes
peritoneais e omentais (Souza et al., 2003).
A RM tem como vantagem a análise multiplanar, levando a uma melhor
avaliação da extensão do processo anexial. O contraste entre os tecidos e o
comportamento de sinal nas diferentes seqüências permitem maior precisão
20
diagnóstica, especialmente nos teratomas maduros, endometriose e lesões com
conteúdo hemático (Souza et al., 2003).
As características evidenciadas na RM sugestivas de malignidade nas
massas anexiais são: áreas de necrose em um tumor sólido; presença de
vegetações em uma lesão cística, que realçam intensamente com o meio de
contraste; projeções papilares, espessura de septo maior que 3 mm e
componentes sólidos; tamanho maior que 4 cm com áreas de necrose (Souza et
al., 2003; Appel et al., 2009).
1.3 REVISÃO SISTEMÁTICA E METANÁLISE
1.3.1 Histórico
O grande volume de informações científicas, geradas nas últimas décadas
na área da saúde, apontam para necessidade de sumarizá-las para facilitar a
compreensão numa conclusão que reúne diversas fontes (Cordeiro et al., 2007).
A revisão sistemática é uma investigação científica com objetivo de reunir, avaliar
criticamente e sintetizar resultados de estudos primários (Cook et al., 1997).
Não é de agora que esta combinação de resultados é realizada. As
primeiras combinações de resultados foram publicadas no British Medical Journal
pelo matemático britânico Karl Pearson em 1904. A seguir, foram publicados
estudos que abordavam métodos estatísticos, a metanálise, que combinavam
21
resultados de estudos independentes. Uma revisão sistemática sobre estudos
clínicos foi publicada pela primeira vez em 1955 no Journal of American Medical
Association. Somente em 1976 o termo metanálise é descrito em artigo da revista
Educational Research (Cordeiro et al., 2007). As revisões sistemáticas da área da
saúde consolidaram-se com a publicação do livro Effective Care During Pregnancy
and Childbirth, na década de 80. Desde então outras duas publicações – uma em
Oncologia outra em Cardiologia - da mesma época tiveram importância (Cordeiro
et al., 2007).
Um marco importante para a RS foi a fundação, na década de 90, da
Cochrane Collaboration, uma organização internacional em homenagem ao
professor Archie Cochrane, pesquisador britânico e um dos criadores do método
Medicina Baseada em Evidências. A Cochrane Collaboration reúne diversos
centros Cochrane em diferentes países: França, Alemanha, Grã-Bretanha,
Espanha, Itália, Holanda, Dinamarca, Canadá, China, Austrália, Nova Zelândia,
África do Sul e Brasil. A colaboração tem por objetivo elaborar, manter e
disseminar revisões sistemáticas na área da saúde (Cochrane Collaboration,
2008).
As duas primeiras teses de revisões sistemáticas com metanálise datam de
1994, oriundas da Inglaterra e do Brasil. Alejandro Jadad defendeu sua tese em
Oxford, e Jair de Jesus Maria de Livre Docência em São Paulo na Escola Paulista
de Medicina. Na Alemanha, um grupo de pesquisadores no ano de 1995 define
revisão sistemática como “a aplicação das estratégias científicas que limitam o
viés de seleção e avaliam com espírito científico os artigos e sintetizam todos os
estudos relevantes em tópicos específicos” (Cochrane Collaboration, 2008).
22
Seguindo-se os estudos, a primeira tese de doutorado cujo tema foi revisão
sistemática com metanálise data de 1997, também da Escola Paulista de Medicina
(Cordeiro et al., 2007).
1.3.2 Revisão Sistemática
Atualmente há uma grande quantidade de informação científica produzida
disponível e há um crescer contínuo. Para um melhor aproveitamento e
aplicabilidade é necessário que as informações passem a conhecimentos, ou seja,
estas informações sejam reunidas, organizadas, avaliadas e mensuradas. As
diretrizes clínicas baseadas em RS são os meios para a transformação destas
informações em conhecimentos (Mulrow, 1994).
Existem diferentes questões metodológicas que são abordadas nos estudos
primários e analisadas na RS para assim reunir e sintetizar os resultados destes
estudo. Diferentes métodos de síntese podem levar a diferentes respostas para
uma mesma pergunta. Para tanto, as revisões de literatura científica são
propostas tanto no campo da pesquisa qualitativa quanto no da quantitativa
(Dixon-Woods et al., 2005).
A RS é um estudo no qual estudos primários são selecionados com método
pré-definido e sistemático, de forma objetiva, eficiente e reprodutível. A RS permite
explorar achados de estudos independentes, avaliar criticamente a consistência
de cada um deles e explicar possíveis inconsistências e conflitos (Mulrow, 1994;
Cook, 1997; Clarke, 2001). A RS, que é um estudo secundário, contribui para o
23
planejamento de pesquisas clínicas, bem como, facilita a elaboração de diretrizes
clínicas (Clarke, 2001). Nas RS os estudos primários podem incluir qualquer tipo,
ensaios clínicos aleatórios, estudos de acurácia, estudos de coortes entre outros.
Geralmente, a RS é um estudo observacional retrospectivo, no entanto, podem ser
prospectivos (Clarke, 2001).
As RS podem responder questões relativas à eficácia e efetividade de
investigações terapêuticas, questões diagnósticas, epidemiológicas, entre outras.
Entretanto essas questões não devem estar simultâneas em uma mesma revisão,
pois são necessários métodos distintos para responder questionamentos de
naturezas diferentes (Justo et al., 2005).
A RS difere da revisão narrativa (RN) em determinados aspectos. RN são
estudos com métodos subjetivos de coleta de dados e interpretação de estudos,
com tendência a seletividade (Cordeiro et al., 2007). Em relação à RS, a RN
dificilmente parte de uma questão específica bem definida, a busca de estudos
não é previamente determinada e especificada, tem menor abrangência, a
inclusão e avaliação dos estudos ficam a critério dos revisores, sendo a síntese
geralmente de ordem qualitativa (Pai et al., 2004; Justo et al., 2005; Cordeiro et
al., 2007). As RN são de utilidade, mesmo com falta de rigor metodológico e
sujeitas a conclusões errônea, pois oferecem uma visão ampla dos temas dos
estudos. Deve-se considerar as RNs na abordagem de assuntos que não existam
RS ou em temas que as evidências sejam insuficientes para conclusões rigorosas
(Justo et al., 2005).
As RS com enfoque diagnóstico contribuem na avaliação do impacto de
testes diagnósticos e são importantes na escolha de testes de certa acurácia e
24
que proporcionem adequada interpretação dos resultados (Deeks, 2001a). Estas
RS são realizadas para produzir estimativas baseadas nas melhores evidências
no assunto e para avaliar a variação dos achados entre artigos, bem como, nas
revisões com enfoque terapêutico (Irwing et al., 1995; Vamvakas, 1998).
Os estudos de acurácia diagnóstica diferem metodologicamente dos
estudos de intervenção na avaliação da qualidade e do potencial de viés de cada
estudo (Bossuyt et al., 2003). Para auxiliar na avaliação dos artigos com enfoque
diagnóstico temos um checklist com 25 itens, o STARD – Standards for Reporting
of Diagnostic Accuracy (Bossuyt et al., 2003).
Estudos que não possuem os critérios de qualidade metodológica e que são
mais suscetíveis a vieses devem ser excluídos de uma RS com enfoque
diagnóstico (Deeks, 2001b). Todos os estudos devem ter o mesmo teste
diagnóstico como teste de referência (padrão-ouro) para serem selecionados para
RS com enfoque diagnóstico. Outro aspecto importante para inclusão de um
estudo é a clara descrição do teste de referência e do teste experimental, pois é o
enfoque do estudo de acurácia diagnóstica. Devem estar descritos os desfechos
positivos e negativos, as características demográficas da população em estudo, as
co-morbidades e o histórico de cada paciente (Deeks, 2001a; Deeks, 2001b).
Nos estudos de teste de acurácia temos a comparação de resultados de
dois grupos, podendo apresentar teste diagnóstico positivo ou negativo. O
resultado do teste diagnóstico é comparado com exame considerado de referência
para determinada doença, assim a sensibilidade, especificidade e os resultados
falso-positivo e falso-negativo são mensurados. Com estes dados é possível
25
calcular a razão de verossimilhança positiva e negativa, o valor preditivo positivo,
probabilidade pós-teste positiva e o valor preditivo negativo (Go, 2001).
1.3.3 Procedimentos
Para a realização de uma RS é necessário um questionamento –
pergunta – claro e objetivo que será respondido através de métodos sistemáticos
e explícitos. Os métodos da RS são para identificar, selecionar e avaliar
criticamente pesquisas relevantes, analisando dados dos estudos primários
incluídos na revisão (Dixon-Woods et al., 2005; Justo et al., 2005; Alderson et al.,
2004).
Uma metodologia clara exige um projeto de pesquisa elaborado para se
definir tais questões. Como qualquer investigação científica, procura-se evitar
vieses e uma incorreta conclusão. Incluir o máximo de estudos é fundamental
nesta preocupação e depois avaliá-los criteriosamente através de uma análise da
qualidade de cada estudo e da verificação da possibilidade de combiná-los,
observando suas semelhanças e diferenças - homogeneidade e heterogeneidade em diversos aspectos. Avaliando a qualidade e homogeneidade dos estudos
primários quando viável uma síntese quantitativa tem-se uma RS com metanálise,
quando não possível a síntese quantitativa tem-se um RS qualitativa (DixonWoods et al., 2005; Justo et al., 2005; Alderson et al., 2004).
Os métodos sistemáticos e pré-definidos de uma RS seguem distintas
etapas:
26
1) formulação da questão (para tanto inicialmente é necessário identificar o
problema, a intervenção ou tipo de diagnóstico, o que será comparado, qual
desfecho e eventualmente o tempo decorrido para avaliar o desfecho);
2) elaboração do projeto, contendo objetivos claros e coerentes com a
questão, o qual irá orientar a pesquisa;
3) busca e seleção dos estudos a serem avaliados na íntegra;
4) análise e avaliação criteriosa dos estudos selecionados e escolha daqueles
passíveis de inclusão na RS;
5) extração dos dados;
6) síntese descritiva e, quando possível, metanálise;
7) apresentação e interpretação dos resultados da síntese.
(Khan, 2000; Clarke, 2001; Justo et al., 2005; Cordeiro et al., 2007).
O objetivo da revisão sistemática, conforme descreve Petticrew (2003), é
responder a questões específicas e não estar voltada para explanações
panorâmicas dos assuntos envolvidos (Petticrew, 2003). Justo et al. (2005)
complementa relatando que as revisões sistemáticas estão comprometidas numa
ampla abrangência de estudos que deverão ser avaliados para inclusão, não
restringindo a fontes exclusivas, nem a restrições de língua, autores ou tipo de
publicações (Justo et al., 2005).
Na busca dos estudos são utilizadas várias bases de dados, que diferem
conforme o assunto abordado, artigos eventualmente em publicações não
indexadas e estudos não publicados (Justo et al. 2005). O processo de
identificação de estudos deve ser uma busca tão ampla quanto possível para
27
garantir que todos os estudos sejam considerados na seleção (Cordeiro et al.,
2007).
1.3.4 Metanálise
Os métodos estatísticos podem ou não ser usados para analisar e
sumarizar os resultados dos estudos clínicos. A metanálise é o método estatístico
aplicado à RS que reúne os resultados de dois ou mais estudos primários (Clarke,
2001). Para Pai et al. (2004), metanálise é a combinação estatística dos dados
através dos estudos gerando um sumário das estimativas dos efeitos, o termo
“efeito” refere à mensuração da associação entre exposição e resultado.
Habitualmente, para referir-se à RS com metanálise o termo metanálise é
utilizado, porém, metanálise e RS não são sinônimos, podemos ter a RS sem
metanálise (Pai et al., 2004).
A metanálise é a etapa final da RS. Os dados extraídos nos estudos de
uma RS incluem certa exigência - ter alto nível de homogeneidade nos efeitos
mensurados através dos estudos - em seguida os dados podem ser combinados
usando a metanálise. De outro modo, se o efeito mensurado for heterogêneo pode
ser realizada RS, mas não metanálise. Neste caso chama-se RS qualitativa com
análise descritiva, pois a metanálise não é apropriada (pode não ser apropriado
combinar os resultados destes estudos) (Pai et al., 2004). As possíveis causas de
heterogeneidade incluem número limitado de estudos e de participantes, escala de
mensuração para o “tamanho do efeito” inadequada, vieses de publicação e
28
problemas quanto à qualidade metodológica dos estudos (Thompson, 1994).
Entretanto quando há homogeneidade entre os estudos, conclui-se que a
diferença entre eles é consequencia da variação das amostras (Thompson, 1994).
Quando os estudos são considerados combináveis, é necessária a
padronização dos dados para integrá-los, conforme os níveis de mensuração
destes dados sejam categóricos (nominais ou ordinais) ou numéricos (discretos ou
contínuos): Os dados categóricos poderão ser transformados em odds ratio (razão
de chances), risco relativo, diferença de risco e taxa de incidência. Os resultados
poderão ser sumarizados a partir da diferença de suas médias (grupo-tratamento
e grupo-controle) (Deeks et al., 2001).
Para sumarizar os dados do tipo contínuo é necessário que estes estejam
nas mesmas unidades, ou seja, o desfecho medido da mesma maneira. Quando
as medidas dos desfechos não estiverem nas mesmas unidades, deverá ser feito
a padronização da diferença de médias, transformando a média em tamanho de
efeito, que é calculado pela diferença entre a média das medidas de desfecho do
grupo-tratamento e a media das medidas de desfecho do grupo-controle, dividida
pelo desvio padrão dos grupos tratamento-controle (Deeks et al., 2001).
O resultado da metanálise pode ser ilustrado pelo “gráfico da floresta” ou
curva ROC (receiver operating characteristic). O gráfico floresta mostra os
resultados padronizados de cada estudo incluído com seus intervalos de confiança
e um losango que corresponde ao valor de síntese dos resultados de todos os
estudos incluídos. Já a curva ROC sumariza os resultados apresentando
sensibilidade, especificidade e acurácia (Lewis, 2001; Justo et al., 2005).
29
Devido a magnitude dessa patologia, o crescente aumento da incidência de
cânceres de ovário e o alto índice de mortalidade causado pela dificuldade
diagnóstica destes tumores, justifica-se este estudo para avaliar a acurácia da RM
no diagnóstico destes tumores.
30
2. OBJETIVOS
2.1 Geral
Determinar a acurácia de ressonância magnética (RM) no diagnóstico
de tumores de ovário
2.2 Específicos
2.2.1 Proceder uma revisão sistemática de estudos com enfoque
diagnóstico;
2.2.2 Avaliar a sensibilidade e especificidade da RM no diagnóstico de
tumores de ovário.
31
3. RESULTADOS
ARTIGO
Accuracy of magnetic resonance imaging in ovarian tumor:
a systematic quantitative review
Lidia R. Medeiros; Luciana B. Freitas; Daniela D. Rosa; Fábio R. Silva; Loraine S.
Silva; Lisiane T. Birtencourt; Maria I. Edelweiss; Maria I. Rosa.
Artigo aceito para publicação no periódico American Journal of Obstetrics &
Gynecology.
32
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36
37
38
39
4. DISCUSSÃO
Nesta RS avaliamos a acurácia da ressonância magnética no diagnóstico
de tumores de ovário. Esta pesquisa identificou inicialmente, através dos bancos
de dados, 499 artigos relevantes ao assunto. Com a análise de títulos e resumos
foram excluídos 438 estudos publicados. Na leitura completa dos textos dos 61
artigos, 43 foram excluídos por não contemplarem os critérios mínimos de
inclusão. Totalizamos uma amostra de 18 estudos, incluindo três de língua não
inglesa, que se adequavam aos critérios de inclusão.
A qualidade metodológica dos estudos foi avaliada, assim trabalhamos com
dezoito artigos que incluíam 1442 tumores ovarianos. A idade média dos
participantes através dos estudos foi de 49 anos com intervalo entre13 e 87 anos.
Dos 18 estudos, segundo a escala de Oxford, 11 foram classificados com nível de
evidência de 2B e 07 de nível 3B, representando alta qualidade metodológica.
Das 1442 massas tumorais ovarianas, 940 eram tumores ovarianos
benignos (65,4%), 415 eram tumores ovarianos invasivos (28,9%) e 80 tumores
borderline (5,7%). Na analise de verdadeiro positivo, falso positivo, verdadeiro
negativo e falso negativo de cada uma das massas consideradas no estudo,
houve concordância entre a ressonância magnética (RM) e o teste padrão-ouro
(anátomo patológico) de 87% (k = 0,72), o que representa uma boa concordância.
A diferenciação das massas anexiais entre tumores benignos ou malignos é
de grande valor uma vez que a abordagem terapêutica é diferente para cada tipo.
As massas ovarianas benignas podem ser tratadas com abordagens mais
40
conservadoras, quer com a observação e controle ou com a cirurgia laparoscópica
(Medeiros et al., 2008a). Ao contrário, quando o tumor é maligno há necessidade
de laparotomia de urgência (Medeiros et al., 2008b; Medeiros et al., 2009). A
ultrassonografia com doppler tende a ser usada como triagem e a RM é usada
após informações clinicas e ultrassonográficas (Medeiros et al., 2009). Uma RS da
acurácia da ultrassonografia com doppler colorido no diagnóstico de tumores do
ovário mostrou sensibilidade de 87% e especificidade de 90% para o diagnóstico
pré-operatório de malignidade, com uma acurácia de 0,95 (Medeiros et al., 2009).
A utilização da ultrassonografia com doppler colorido associada à RM com
contraste permite avaliar o fluxo sanguíneo tumoral e áreas de necrose, tendo
uma maior precisão no diagnóstico de malignidade (Yamashita et al., 1995;
Komatsu et al, 1996; Thomassin-Naggara et al., 2008a; Thomassin-Naggara et al.,
2008b). Tumores de ovários borderline ou invasivos foram observados em mais de
50% dos pacientes quando foram observados área sólida, dentro de um tumor
mesmo que menores de 5mm, consideradas pequenas, portanto não podemos
negligenciar esses achados (Umemoto et al., 2006).
Esta RS mostrou que a ressonância magnética (1.5T) pode detectar
tumores invasivos ou borderline de ovário. A sensibilidade para a detecção foi de
92%, a especificidade foi de 85% e a acurácia foi de 0,95. Para tumores ovarianos
borderline ou invasivos comparados a lesões benignas do ovário, a probabilidade
pré-teste de câncer aumentou de 34% do total para 78% quando o resultado
positivo para malignidade foi encontrado como diagnóstico pela RM. Portanto a
RM (1.5T) é um teste útil no pré-operatório para a predição da natureza benigna
ou maligna de uma massa pélvica. Apesar disso, o custo elevado da RM impede
41
seu uso na triagem inicial de câncer de ovário (Stevens et al., 1991; Thurnher et
al., 1990; Appel et al., 2009). A RM é utilizada especificamente para ajudar a
caracterizar uma massa anexial, especialmente quando o ultrassom é inconclusivo
no diagnóstico.
Ainda, a RM associada ao contraste intravenoso permite uma melhor
resolução e visualização interna e, assim a diferenciação de lesões sólidas de
císticas (Stevens et al., 1991; Thurnher et al., 1990). No entanto, a caracterização
de algumas lesões epiteliais ou estromais de ovário é muitas vezes difícil
(Komatsu, 1996). Segundo Yamashita e colaboradores (1997), a RM pode facilitar
a diferenciação da natureza da massa, entre líquida simples, fluido atípico,
sangue, tecido sólido, tecido fibroso e gordura. No entanto, apenas a difusão da
imagem latente (DWI) é precisa para predizer benignidade do complexo de
massas anexiais. Thomassin-Naggara e colaboradores (2008) apresentaram
contribuição de DWI em conjunto com critérios morfológicos para caracterizar as
massas anexiais. Os melhores critérios para predizer benignidade são quando um
componente sólido demonstra sinal baixo em T2 e baixo sinal em DWI
(Thomassin-Naggara et al., 2008a; Thomassin-Naggara et al., 2009).
O estudo de Engelen e colaboradores (2008) demonstrou que a imagem de
ressonância magnética para distinguir tumores malignos apresentou uma acurácia
de 88%, quando lida por um radiologista especialista. Sohaib e colaboradores
(2003) demonstraram uma acurácia diagnóstica de 91% da ressonância
magnética na diferenciação de lesões benignas de malignas nas massas anexiais.
Estes dados estão de acordo com nossa RS. Potenciais problemas de detecção
de imagem na RM de lesões anexiais incluem a dificuldade em revelar pequenas
42
lesões e dificuldade ocasional para determinar se uma grande massa anexial é
unilateral ou bilateral (Hricak et al., 2000). Dentre as lesões classificadas
incorretamente temos tumores borderline com elementos sólidos, que são
frequentemente difíceis de caracterizar por suas características semelhantes às
lesões benignas do ovário (Sohaib, 2003). Mesmo assim, a caracterização préoperatória de tumores do ovário utilizando ressonância magnética com contraste
dinâmico tem o potencial de melhorar o manejo terapêutico de tumores borderline
e tumores malignos invasivos (Thomassin-Naggara et al., 2008b). Desde a
introdução da 3T a RM produz uma melhor qualidade de imagem, em comparação
com a menor resistência do campo 1.5T da RM para informações bioquímicas nas
lesões pélvicas (Booth et al., 2008; Booth et al., 2009; Stanwell et al., 2008). Estes
mesmos estudos indicam que possivelmente poderia se atingir o estadiamento do
câncer de ovário com a precisão vista no estadiamento cirúrgico (Booth et al.,
2008; Booth et al., 2009; Stanwell et al., 2008). Nesta RS tumores benignos de
ovário foram encontrados em 940 tumores ovarianos (65,4%), tumores borderline
em 80 tumores ovarianos (5,7%) e tumores invasivos em 415 tumores ovarianos
(28,9%). Estes dados estão de acordo com a literatura (DiSai & Creasman, 2002).
Nesta RS as lesões do ovário foram agrupadas como borderline ou tumores
invasivos comparados com lesões benignas, sendo um viés podendo interferir na
relevância dos diferentes estudos de imagem de RM publicados nesta RS.
Encontramos 80 (5,7%) casos de tumores borderline de ovário que muitas vezes
são de difícil caracterização na imagem por causa de sua semelhança com lesões
benignas (Tsili et al., 2008). Os critérios morfológicos são úteis para discriminar
tumores ovarianos invasivo de não-invasivo, mas nenhum destes critérios
43
morfológicos seguramente distinguem lesões benignas de tumores borderline de
ovário (Thomassin-Naggara et al., 2008a; Thomassin-Naggara et al., 2009). Além
disso, dois estudos foram relatados como retrospectivos (Balan, 2006; Fugii,
2008). Além disso, a interpretação dos resultados do teste foram cego apenas em
dois estudos (Yamashita et al., 1995; Thomassin-Naggara et al., 2008a). Apenas
três estudos usaram imagens dinâmicas de difusão (DWI), que é uma ferramenta
útil e moderna que pode ajudar a distinguir entre benigno, borderline e os tumores
invasivos foram incluídos na metanálise (Thomassin-Naggara et al., 2008a; Fugii
et al., 2008; Thomassin-Naggara et al., 2009). Mesmo assim, esta metanálise
cumpre os critérios para realização de uma rigorosa análise sistemática prevista a
priori (Irwig et al., 1994; Sutton, 2000; Deeks, 2001a;). Esses critérios incluem a
utilização no estudo de avaliação da qualidade (Lijmer et al., 1999) e investigação
de homogeneidade em modelos fixos e aleatórios para testar a robustez dos
resultados e análise de sensibilidade (Irwig et al., 1994; Sutton, 2000; Deeks,
2001a; Deeks, 2001b). Neste estudo, a análise quantitativa fornece avaliação da
precisão da RM (1,5T) no diagnóstico de lesões benignas e câncer de ovário.
44
5. CONCLUSÕES
Epidemiologicamente, as neoplasias malignas de ovário são de baixa
incidência, ficando abaixo do 11º lugar em incidência nas mulheres. Estima-se que
no Brasil, corresponde a cerca de 2 a 3% dos cânceres femininos, porém a
mortalidade decorrente desta neoplasia é alta. Sendo uma das principais causas
de morte, dentre os tumores ginecológicos. Isso deve-se à dificuldade do
diagnóstico precoce que é dificultado pela ocorrência já tardia dos sintomas.
Apenas 30% são descobertos em fase inicial (estágios I e II).
A utilização da RM no diagnóstico dos tumores de ovário foi objeto deste
estudo que avaliou sua acurácia nesta RS. A qualidade metodológica dos dezoito
estudos foi avaliada: 11 classificados como nível 2B e 07 de nível 3B na escala de
Oxford, indicando alta qualidade metodológica.
Na diferenciação das 1442 massas tumorais ovarianas inclusas neste
estudo, 940 eram tumores ovarianos benignos (65,4%), 415 eram tumores
ovarianos invasivos (28,9%) e 80 tumores borderline (5,7%). Na analise de
verdadeiro positivo, falso positivo, verdadeiro negativo e falso negativo de cada
uma das massas consideradas no estudo, houve concordância entre a
ressonância magnética (RM) e o teste padrão-ouro (anátomo patológico) de 87%
(k = 0,72), o que representa uma boa concordância.
A sensibilidade para a detecção foi de 92%, a especificidade foi de 85% e a
acurácia foi de 0,95. Para tumores ovarianos borderline ou invasivos comparados
a lesões benignas do ovário, a probabilidade pré-teste de câncer aumentou de
45
34% do total para 78% quando o resultado positivo para malignidade foi
encontrado como diagnóstico pela RM.
A diferenciação de lesões benignas de câncer de ovário é de grande valor
uma vez que a abordagem terapêutica é diferente para cada entidade. Quando é
benigna a conduta pode ser expectante ou tratada por cirurgia laparoscópica,
porém quando maligna a conduta é cirugia por laparotomia.
O câncer de ovário apresenta alta taxa de mortalidade entre as neoplasias
ginecológicas, sendo a maioria dos casos diagnosticados em estágio avançado. O
diagnóstico precoce é passo fundamental no manejo e controle da doença. O
exame de imagem por RM apresentou-se superior ao ultrassom para identificação
de malignidade. No entanto, o seu alto custo é considerado fator limitante para o
seu uso de rotina, sendo utilizado, em casos especiais, para esclarecer dúvidas
deixadas pela ultrassonografia no diagnóstico de tumores anexiais complexos.
Neste estudo, a análise quantitativa fornece avaliação da precisão da RM
(1,5T) no diagnóstico de lesões benignas e câncer de ovário. Além de demonstrar
que a RM é um importante teste pré-operatório eficaz para predizer o diagnóstico
das massas anexiais podendo contribuir para o prognóstico da paciente.
46
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60
ANEXO A – Estratégias de Busca
61
Estratégias de Busca
Estratégia de busca no MEDLINE (PubMed)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
“sensitivity and specificity” [all fields]
“sensitivity and specificity/standards” [all fields]
“specificity” [all fields]
“screening” [all fields]
“false positive” [all fields]
“false negative” [all fields]
#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6
“accuracy” [all fields]
“predictive value” [all fields]
“predictive value of tests” [all fields]
“reference value” [all fields]
“reference values” [all fields]
“reference standards” [all fields]
#8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12 OR #13
“roc” [all fields]
“roc analysis” [all fields]
“roc and” [all fields]
“roc area” [all fields]
“roc auc” [all fields]
“roc characteristics” [all fields]
“roc curve” [all fields]
“roc curve method” [all fields]
“roc curves” [all fields]
“roc estimated” [all fields]
“roc evaluation” [all fields]
“likelihood ratio” [all fields]
#15 OR #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR #20 OR #21 OR #22 OR #23 OR #24
OR #25 OR #26
#7 OR #14 OR #27
Ovarian Neoplasms[mh]
ovar* [tw] AND neoplasm*[tw]
ovar*[tw] AND cancer*[tw]
ovar*[tw] AND tumour*[tw]
ovar*[tw] AND tumor* [tw]
Adnexal Diseases [mh]
Ovarian Cancer [mh]
“early ovarian cancer”[mh]
“early ovarian neoplasm”[mh]
“stage I ovarian cancer”[mh]
#29 OR #30 OR #31 OR #32 OR #33 OR #34 OR #35 OR #36 OR #37 OR #38
magnetic resonance[mh]
MRI [tw]
MR [tw]
62
43.
44.
45.
46.
47.
Magnetic*[tw] AND resonance[tw]
MR imaging
#40 OR #41 OR #42 OR #43 OR #44
#28 AND #39
#45 AND #46
RESTRINGIR A PARTIR DE 1990
SOMENTE ESTUDOS EM HUMANOS
MULHERES
Estratégia de busca no EMBASE
1. “sensitivity and specificity”. ti,ab,hw. ti,ab,hw.di.
2. “sensitivity and specificity/standards”. ti,ab,hw.di.
3. “specificity”. ti,ab,hw.di.
4. “screening”. ti,ab,hw.di.
5. “false positive”. ti,ab,hw.di.
6. “false negative”. ti,ab,hw.di.
7. OR//1-6
8. “accuracy”.ti,ab,hw.di.
9. “predictive value”. ti,ab,hw.di.
10. “predictive value of tests”. ti,ab,hw.di.
11. “reference value”. ti,ab,hw.di.
12. “reference values”. ti,ab,hw.di.
13. “reference standards”. ti,ab,hw.di.
14. OR//8-13
15. “roc”. ti,ab,hw.di.
16. “roc analysis” . ti,ab,hw.di.
17. “roc and”. ti,ab,hw.di.
18. “roc area”. ti,ab,hw.di.
19. “roc auc”. ti,ab,hw.di.
20. “roc characteristics”. ti,ab,hw.di.
21. “roc curve”. ti,ab,hw.di.
22. “roc curve method”. ti,ab,hw.di.
23. “roc curves”. ti,ab,hw.di.
24. “roc estimated”. ti,ab,hw.di.
25. “roc evaluation”. ti,ab,hw.di.
26. “likelihood ratio”. ti,ab,hw.di.
27. OR/15-26
28. OR/7-14
29. OR/27-28
30. nonhuman/
63
31. animal/not (human/and animal/)
32. OR/30-31
33. 29 NOT 32
34. expl Ovarian Neoplasms/
35. (ovar$ adj5 neoplasm$).tw.
36. (ovar$ adj5 cancer$).tw.
37. (ovar$ adj5 tumour).tw.
38. (ovar$ adj5 tumo?r). tw.
39. expl Adnexal Diseases/
40. expl Ovarian Cancer/
41. “early ovarian cancer”. ti,ab,hw.di.
42. “early ovarian neoplasm”
43. “stage I ovarian cancer”[mh] ti,ab,hw.di.
44. OR/ 34-43
45. exp magnetic resonance/
46. MRI . ti,ab,hw.di.
47. MR . ti,ab,hw.di.
48. (Magnetic$ adj5 resonance$).tw.
49. MR imaging. ti,ab,hw.di.
50. OR/45-49
51. 33 AND 44
52. 50 AND 51