TRATAMENTO SUPERVISIONADO NO CONTROLE DA

TRATAMENTO SUPERVISIONADO NO CONTROLE DA TUBERCULOSE:
PERCEPÇÃO DO ENFERMEIRO NAS UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE
Baby Caltenequel Pereira1
Jorge Luiz Lima da Silva2
Marilda Andrade3
O Brasil ocupa o 15º lugar entre os
22 países responsáveis por 80% do total de
casos de tuberculose no mundo. Esta doença
poderia estar sobre controle, considerando
que
os
recursos
diagnósticos
são
relativamente simples e os esquemas
terapêuticos disponíveis são altamente
eficazes. A tuberculose tem sido ao logo da
história da saúde mundial, uma das doenças
infecto-contagiosas que prevalece entre
tantas outras, por tanto necessita de ações
urgentes, visto que, o número de casos
novos mantém-se elevado em todo mundo,
contudo o objeto desta pesquisa é ação do
enfermeiro na estratégia do tratamento
supervisionado nas UBS.
Esta doença poderia estar sobre
controle, considerando que os recursos
diagnósticos são relativamente simples e os
esquemas terapêuticos disponíveis são
altamente eficazes. No entanto, o número de
casos novos mantém-se elevado em todo
mundo, particularmente nas regiões pobres.
A tuberculose, tal como a hanseníase,
malária, dengue, cólera, febre amarela,
síndrome da imunodefiência adquirida AIDS e algumas outras endemias e
epidemias, é uma enfermidade de
condicionamentos sociais (VENDRAMINI,
2001).
Dentre as razões para o elevado
número de casos da tuberculose, devemos
considerar: a desigualdade social e seus
determinantes, o envelhecimento da
população e os movimentos imigratórios
(SILVA, et al, 2007).
No Brasil, a estimativa é de que
surjam 129.000 casos/ano, dos quais se
notificam somente cerca de 90.000. O Brasil
e outros 21 países em desenvolvimento
albergam 80% dos casos mundiais da
doença. As estatísticas indicam que,
aproximadamente, 50 milhões de brasileiros
estão infectados pelo bacilo, susceptíveis ao
desenvolvimento da doença (BERTAZONE;
GIR; HAYASHIDA, 2005).
Este bacilo denomina-se por
Mycobacterium Tuberculosis. É transmitido
de pessoa a pessoa, principalmente pela via
respiratória através da inalação de gotículas
infecciosas que são lançadas no ar por meio
da tosse, ou outro movimento expiratório
forçado de pessoas eliminadoras de bacilos.
A infecção de um hospedeiro susceptível
ocorre quando esses bacilos são inaladas
(CAMPOS, et al, 2000).
Entretanto, a Tuberculose tem sido
ao logo da história da saúde mundial, uma
das doenças infecto-contagiosas que
prevalece entre tantas outras, por tanto
necessita de ações urgentes (SILVA, et al
2007). Devido a sua presença, concomitante
à interação com outras doenças, como a
AIDS, e a tuberculose multiresistente o
aparecimento de cepas multiresistentes, vem
suscitando impactos diversos na sociedade.
Para tanto, sendo a enfermagem a
profissão
que
possui
significativo
contingente de profissionais atuando em
diversos lugares e desenvolvendo as mais
variadas funções dentro da área da saúde. A
atuação do enfermeiro neste contexto é
realizada através para a implantação,
manutenção e desenvolvimento de políticas
de saúde tanto em nível curativo quanto
preventivo da tuberculose. Não se pode
negar que a Enfermagem é o eixo principal
para suportar qualquer política de saúde que
tenha como objetivo uma assistência de
qualidade (BARBOSA, et al, 2004).
A função principal do enfermeiro
na Estratégia do Tratamento Supervisionado
(DOTS/TDS) é garantir a adesão do
paciente, baseado em princípios que
atendam o paciente da melhor forma
possível.
O tratamento supervisionado é feito
pela administração direta do medicamento
por uma segunda pessoa, que entrega,
observa e registra e ingestão de cada dose de
medicação. Neste contexto o enfermeiro tem
a responsabilidade de contactar e convencer
o paciente a realizar o acompanhamento
medico e medicamentoso. Além de orientar
que o local de supervisão da tomada dos
medicamentos deve ser estabelecido
atendendo às necessidades ou conveniências
do paciente, podendo ser na unidade de
saúde, no domicilio do paciente, no hospital
dentre outros (MUNIZ, 1999).
Vale ressaltar que, cabe ao
enfermeiro identificar as barreiras para
aplicação da estratégia DOTS no controle da
tuberculose, para que então esta estratégia de
tratamento possua eficácia.
A implantação do tratamento
supervisionado
exige
mudanças nas
atividades de rotina das UBS, para tanto o
Informe-se em promoção da saúde, v6, n.1.p.10-13, 2010.
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enfermeiro inicialmente precisa conhecer a
estratégia,
entender
sua
dinâmica
operacional e adequá-la à realidade local. Se
possível promover reuniões com as equipes,
incluindo profissionais de diferentes
categorias e gerentes da Unidade.
A proposta de execução do
tratamento supervisionado se caracteriza por
ser bastante flexível, ampliando as
perspectivas dos aspectos normativos, pois
deve ser adequado á realidade dos serviços
de saúde, do paciente, da situação, abrindo
espaços para intervenções de promoção a
saúde, não só a do paciente, mas também, no
âmbito familiar.
Segundo Silva (et al, p. 404, 2007)
o DOTS compreende cinco medidas
estratégicas:
1Compromisso governamental com
as atividades básicas de controle da
tuberculose;
2Detecção de casos por baciloscopia,
em todo paciente sintomático respiratório,
que, espontaneamente, procure o serviço de
saúde;
3Esquemas
de
tratamento
padronizados de seis a oito meses para, pelo
menos, todo caso bacífero, com tratamento
diretamente supervionado durante, no
mínimo, de dois meses iniciais;
4Suprimento regular e ininterrupto
dos medicamentos padronizados;
5Um sistema de registro e
notificação de casos que permitam o
acompanhamento dinâmico dos resultados
de tratamento de cada paciente e do
Programa de Controle da Tuberculose como
um todo.
O processo decisório de inclusão ao
tratamento supervisionando, exige do
enfermeiro uma avaliação individual e
domiciliária de cada caso segundo seus
fatores de risco.
Os critérios utilizados para inclusão
do tratamento supervisionado são: adultos
com diagnóstico de tuberculose pulmonar
positiva;
pacientes
com
tuberculose
pertencentes aos grupos de risco de
abandono de tratamento, como alcoolistas,
usuários de drogas, mendigos ou sem
residência fixa, os que vivem em
comunidade, fechadas como asilos, casas de
repousos e em uso de esquemas terapêuticos
IR (retratamento) ou III (falência) e os
portadores de formas multiresistentes
(VENDRAMINE, 2001).
É fundamental que estes aspectos
sejam valorizados durante avaliação do
paciente, que ocorre muitas vezes durante a
visita domiciliária ao caso novo, pois neste
momento o enfermeiro poderá tomar
conhecimento sobre as reais condições de
vida destes pacientes e familiares
(BERGEL; GOUVEIA, 2005).
Pablos-Méndez (et al, 1997)
destacam que, por meio de uma entrevista
inicial realizada pela enfermeira do
programa de tuberculose e suas respectivas
anotações, é possível identificar pacientes
com maior e menor risco de abandono,
assim
inseri-los
no
tratamento
supervisionado.
Entretanto, observa-se que os
profissionais da UBS juntamente com a
enfermagem
optam
por
priorizar
componentes de risco dentro do processo de
inclusão, por não conseguirem oferecer tal
procedimento a toda clientela. Porém, não
significa que sejam regra para todos os
casos. A inclusão exige uma avaliação
individual e particularizada de cada caso, e
em alguns momentos requer outras análises
e bom senso do grupo.
A
afirmação
acima
reforça
novamente a importância da visita
domiciliária,
caracterizando-se
como
momento de investigação das condições
sociais do paciente e família, apresentandose também como uma oportunidade
estabelecer vínculo, orientar e convencer o
paciente a realizar o tratamento.
Posteriormente a inclusão do
tratamento, realiza o levantamento e
mapeamento dos casos dentro da cidade,
visto que o mapeamento tem por finalidade
observar condições de vida, sanitárias,
localização da residência e acesso aos
serviços. Procura dividir os pacientes que
necessitavam de uma supervisão diária ou
semanal (MUNIZ, 2005).
Após inclusão e organização dos
grupos que fazem parte realmente desta
estratégia de tratamento, faz-se necessário
que o enfermeiro oriente ao paciente quanto
ao tratamento.
De acordo com Brasil (p.20, 2002):
Deve se explicar em uma entrevista
inicial e em linguagem acessível, as
características da doença e o esquema de
tratamento que será seguido: drogas,
duração, benefícios de uso regular da
medicação, conseqüências advindas do
abandono do tratamento e possíveis efeitos
colaterais.
Silva e cols. (2007) acrescenta que,
como a tuberculose é cheia de preconceito, o
enfermeiro deve desmistificar o contágio da
doença. Porém, não só atentar para estas
orientações,
mas
também,
para a
organização
das
consultas
regulares
previamente agendadas, o controle de
Informe-se em promoção da saúde, v6, n.1.p.10-13, 2010.
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Tratamento
supervisionado
no
controle da tuberculose:
percepção do enfermeiro
nas unidades básicas de
saúde
pacientes faltosos e a possibilidade de
realização das visitas domiciliárias.
Percebe-se que em alguns casos,
através da abordagem e orientação é possível
conscientizar e recuperar pacientes não
aderentes ao tratamento. Porém em casos,
onde esta compreensão não é estabelecida,
este é um critério para inclusão ao
tratamento supervisionado.
Uma vez estabelecido os critérios
de inclusão no tratamento supervisionado, o
enfermeiro juntamente a equipe de controle
da tuberculose, discuti-se qual será o método
mais eficaz para realização da supervisão
direta do medicamento. Uma das formas
adotada é através da visitação domiciliária
diária (VENDRAMINI, et al, 2002).
No entanto, estes modos descritos
acima, não precisam necessariamente ser
uma regra. O principal objetivo é concluir o
tratamento do paciente. Assim diversos tipos
de abordagem podem ser utilizadas pelo
Programa de Controle da Tuberculose para
realização do tratamento supervisionado, ou
seja, não existe regra fixa, deve-se estudar
cada caso e encontrar uma solução.
Sobre
a
administração
dos
medicamentos, Brasil (2002) afirma que,
este tratamento requer uma supervisão da
ingestão dos medicamentos, assegurando-se
que o doente os tome em uma única dose
diária. A ingestão dos medicamentos deve
ser assistida no local de escolha do paciente;
E a supervisão da tomada da medicação
poderá ser feita pelo menos três observações
semanais, nos primeiros dois meses, e uma
observação por semana, até o final.
Para
garantir
sucesso
nesta
estratégia, ao administrar diretamente o
medicamento ao paciente, observa e registra
a ingestão de cada dose da medicação.
O enfermeiro precisa ter em mente
que
ao
administrar
a
medicação
tuberculostástica através da estratégia
DOTS, há uma redução na prevalência da
tuberculose resistente a múltiplas drogas,
diminuição dos custos por caso tratado e
aumento
das
taxas de
tratamento
completadas, esta estratégia é uma das
maneiras mais importantes de controlar e
prevenir novos casos de tuberculose
(RIBEIRO, 2000).
Acredita-se que para o controle da
tuberculose são necessárias ações que
ultrapassam os componentes diretamente
voltados à administração da quimioterapia,
sendo necessárias transformações na
qualidade
política,
administrativa
e
organizacional, que envolve os serviços de
saúde.
Ao refletir sobre a prática da
enfermagem e a interdependência das ações
programáticas,
fazem-se
necessárias
mudanças constantes para que, o profissional
esteja alinhado às necessidades da
população.
Constatou que a percepção do
usuário sobre a doença vem carregada de
estigmas partindo do senso comum da
maioria das pessoas. Há deficiência também
quanto às informações recebidas e uma visão
errônea do processo de cura e uso correto
dos medicamentos.
Com relação à satisfação com o
atendimento oferecido aos pacientes,
verificou-se que um sentimento de
aprovação na escrita dos autores com a
dinâmica do atendimento oferecido pelo
serviço
(vínculo
profissional-usuário,
facilidade no agendamento das consultas,
realização de exames, medicação gratuita e
apoio do serviço social). Mas também,
salientam aspectos considerados negativos
como estrutura física inadequada, longa
espera no corredor pela consulta médica e
necessidade de mais profissionais para o
atendimento.
Percebeu-se nesse estudo, que a
satisfação do usuário do Programa de
Controle da tuberculose com o atendimento,
envolve diversos fatores como acolhimento,
estrutura física do serviço adequada,
disponibilidade e número suficiente de
profissionais para o atendimento. Tais
considerações
contribuem
para
o
oferecimento de uma assistência integral e
de qualidade.
A dose diária como esquema
terapêutico tem papel primordial no
tratamento, porém não devemos esquecer,
que o impacto sobre a epidemiologia da
doença somente será obtido implementando
a demanda, atendimento, meios diagnósticos
ágeis, fáceis e de baixo custo, agilizando
serviços e aumentando a adesão.
Portanto, o DOTS aplicado em sua
amplitude, ou seja, não compreendendo
apenas o fornecimento de medicação ao
paciente, mas, inclusive, seu acolhimento,
tem se mostrado uma prática efetiva na
aderência ao tratamento da tuberculose.
REFERÊNCIAS
BARBOSA, M. A. et al. Reflexões sobre o trabalho do enfermeiro em saúde coletiva. Revista
Eletrônica de Enfermagem. v. 6, n. 1, 2004. Disponível em http://www.fen.ufg.br/. Acesso:
15/10/2007.
Informe-se em promoção da saúde, v6, n.1.p.10-13, 2010.
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Tratamento
supervisionado
no
controle da tuberculose:
percepção do enfermeiro
nas unidades básicas de
saúde
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Latino-Am. Enfermagem. Ribeirão Preto. v.13, n. 3. mai/jun,. 2005.
BRASIL. Ministério da Saúde. Manual técnico para controle de tuberculose: cadernos de
atenção básica. 6 ed. Brasília, 2002.
BERGEL, F. S.: GOUVEIA, N. Retornos freqüentes como nova estratégia para adesão ao
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CAMPOS, M. L. C. et al. Tuberculose. Revista Brasileira de Medicina. v. 70, n. 5. jul. 2000.
MUNIZ, J. N. O tratamento supervisionado no controle da tuberculose em Ribeirão Preto:
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MUNIZ, J. N., et al. A incorporação da busca ativa de sintomáticos respiratórios para o
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SILVA, A. C. O. et al. Tratamento supervisionado no controle da tuberculose:
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v.
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2.,
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Disponível
em:
http://www.fen.ufg.br/revista/v9/n2/v9n2a09.html. Acesso em: 20/10/2007.
VENDRAMINI, S.H.F. O Tratamento supervisionado no controle da tuberculose em
Ribeirão Preto sob a percepção do doente. Dissertação (Mestrado em enfermagem). Escola
de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, 2001.
REFERÊNCIA DESTE TEXTO
PEREIRA, B. C.; SILVA, J. L. L.; ANDRADE, M.. Tratamento supervisionado no controle
da tuberculose: percepção do enfermeiro nas unidades básicas de saúde. Informe-se em
promoção da saúde. v.6, n.1.p.10-13, 2010.
1
Enfermeira Pós - Graduanda da Universidade Federal Fluminense (UFF).
Enfermeiro. Mestre em enfermagem (Unirio). Professor assistente da disciplina saúde coletiva 1. Escola de
enfermagem Aurora de Afonso Costa/ UFF.
3
Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Professora Adjunta do
Departamento de Enfermagem Médico-cirúrgica da Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa UFF.
Coordenadora do Curso de Especialização em Enfermagem e Promoção da Saúde/ UFF.
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Informe-se em promoção da saúde, v6, n.1.p.10-13, 2010.
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controle da tuberculose:
percepção do enfermeiro
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