pág.71 Pacientes grávidas com elevado risco de TVP

Cognition, dementia and hormones - treatment
Não há como contestar a inequívoca importância dos E para a higidez e funcionalidade dos
diversos setores cerebrais seja por ações genômicas seja por mecanismos não genômicos,
como ativação da circulação cerebral entre outros. Decorre, pois, que os E têm primazia
quando se cogita administrar algum fármaco para controle e possível tratamento da DA.
e d i t o r ia l
Cognição, demência e hormônios – tratamento
Mario Gáspare Giordano
Okhura et al., 1995, avaliaram a circulação cerebral em grupo restrito de 14 mulheres na
pós-menopausa. Nove pacientes usaram estrogênios conjugados eqüinos por três semanas
e as cinco restantes usaram placebo. Verificaram aumento da circulação sanguínea cerebral
e cerebelar, de modo significativo, entre as usuárias de E. O pequeno número de pacientes
e a mensuração global da circulação cerebral não permitiram inferências particularizadas
embora inequívocos foram os benefícios observados.
O estudo de Baltimore em idosas (Resnick et al., 1998) .analisou grupo de 15 mulheres
usuárias de E, isolado ou associado a Pg, por até 20 anos. Grupo de 17 mulheres serviu de
controle. Testes de avaliação cognitiva, a MRI, o PET foram instrumentos utilizados para
análise dos dados. A MRI não evidenciou diferenças no volume cerebral ou dos ventrículos.
Houve incremento da circulação em áreas específicas do SNC entre as usuárias de E.
Estas, também, melhor se saíram nos testes neuropsíquicos de memória verbal e espacial.
Contudo, como concluem os autores, os mecanismos e a avaliação cognitiva demandam
mais estudos para melhor esclarecimento dos dados obtidos.
Disciplina de Ginecologia da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO)
FEMINA | Fevereiro 2007 | vol 35 | nº 02
71
Cognição, demência e hormônios – tratamento
TRH – Dados favoráveis
Le Blanc et al., 2001, empreenderam estudo de metanálise
com inclusão de 29 trabalhos. Concluíram pela vantagem
da TRH na pós-menopausa para mulheres sintomáticas,
com melhora de algumas funções cognitivas. Para as assintomáticas não houve benefício. Limitações metodológicas
dos estudos impediram inferências categóricas. Costa et al.,
1999, realizaram estudo de avaliação retrospectivo, incluindo
3.128 mulheres na pós-menopausa. Após um ano de uso
da TRH verificaram os autores que as usuárias exibiram
proteção contra a deterioração das funções cerebrais. Pan et
al., 2003, acompanharam 40 mulheres na pós-menopausa.
Um grupo (23 pacientes) usou estrogênios conjugados e
medroxiprogesterona. Outro grupo (17 pacientes) usou
tibolona (2,5 mg/dia). Após três meses de observação o
teste 3 MSE mostrou melhora nos dois grupos com discreta
superioridade para as usuárias de E + Pg.
TRH – Dados inconclusivos
Burder et al., 2001, acompanharam 42 pacientes na pósmenopausa com idade igual ou superior a 75 anos. Utilizaram
E isolado ou associado a Pg por nove anos. Concluíram pela
inexistência de bons resultados para as funções cognitivas.
Hogervorst et al., 2005, analisaram os efeitos da androgenioterapia em mulheres na pós-menopausa, hígidas ou com
distúrbios funcionais do SNC. Concluíram que os androgênios
não foram superiores aos estrogênios para a discreta melhora
verificada nas funções cognitivas.
King et al., 2004, realizaram estudo observacional com
493 mulheres na faixa etária entre 40-80 anos. Foram usados
testes de avaliação cognitiva. As usuárias de TRH por cinco
ou mais anos não exibiram resultados favoráveis superiores
às não usuárias.
Almeida et al., 2006, acompanharam 115 mulheres na
pós-menopausa tardia (idade superior a 70 anos). Um grupo
usou 2 mg de estradiol por 20 semanas. O segundo grupo
serviu de controle (uso de placebo). Os testes de avaliação
não evidenciaram qualquer benefício para as funções cognitivas, humor ou qualidade de vida.
Hogervorst et al., 2002, realizaram metanálise com
inclusão de cinco estudos e 210 mulheres na pós-menopausa portadoras da DA. Analisaram a possível eficácia dos E (estrogênios conjugados eqüinos na dose de
0,625 mg ou 1,25 mg/dia) para as usuárias servindo de
controles as não usuárias. Resultado benéfico marginal foi
72
FEMINA | Fevereiro 2007 | vol 35 | nº 2
obtido para as usuárias de 0,625 mg/dia após um mês de
tratamento. Os bons resultados desapareceram com três,
seis meses e um ano de acompanhamento. Concluíram
pela inexistência de dados favoráveis no uso da TRH para
portadoras da DA.
Em recente estudo de metanálise Low & Anstey, 2006,
analisaram os dados de 26 trabalhos verificando os resultados
da TRH na melhora das funções cognitivas e em 17 outras
publicações averiguaram a eficácia da TRH na diminuição do
risco de demência. Foram arregimentadas 21.933 mulheres na
faixa etária média de 71,5 anos. Resultado: a TRH favoreceu a
memória verbal, desempenho das atividades diárias e redução
do risco de demência; a TRH não favoreceu a memória visual,
a rapidez de raciocínio e a função cognitiva.
A maioria dos estudos, atualmente existentes, não mostrou
vantagem na TRH para melhora das funções cognitivas em
mulheres na pós-menopausa tardia. Alguns outros ensaios
clínicos analisaram o uso do GnRH com eventuais benefícios
nas funções cerebrais de mulheres hígidas. Também a testosterona, DHEA, tibolona e Serms foram avaliados. Os resultados
não foram convincentes. Quando presentes, sempre foram
inferiores aos obtidos com emprego de E. Yoon et al., 2003,
confrontaram o uso do tacrine (inibidor da acetilcolinesterase)
com o de E em mulheres com DA. Após acompanhamento
de seis meses os autores evidenciaram algum benefício ora
com o tacrine ora com E. Os resultados, porém, não foram
convincentes e o 3MSE não mostrou superioridade entre as
substâncias utilizadas.
Estudo Women’s Health Initiative Memory
Study (WHIMS)
Citamos em separado esta publicação pela relevância da
mesma. Foi estudo randomizado, duplo-cego, placebo controlado com estudo de dados melhor conduzidos até hoje.
Este estudo foi integrado por subgrupo de mulheres do
WHI e, evidentemente, com menor poder estatístico em
relação ao estudo original.
Planejado inicialmente para ser conduzido por nove anos
foi interrompido com cinco anos no braço constituído por
mulheres usando associação de E e Pg e aos sete anos no
braço integrado por usuárias de E. O grupo usando E + Pg,
com os controles, foi constituído por 4.532 mulheres na
faixa etária compreendida entre 65 e 79 anos (Shumaker
et al., 2004). O grupo usando E isolado, com os controles,
foi constituído por 2.808 mulheres (Espeland et al., 2004).
Como ferramenta de avaliação foi usado o 3MSE.
Cognição, demência e hormônios – tratamento
Após cinco anos, o braço utilizando E + Pg, bem como
após sete anos o grupo utilizando E, mostraram déficit cognitivo, significativo, em relação aos controles (Figura 1).
Os autores dos estudos concluíram que o uso de E isolado
ou associado a Pg não deve ser recomendado para pacientes
na faixa etária analisada com a finalidade de proteger as
funções cognitivas.
Malgrado os resultados, este estudo não está imune a
muitas críticas. Ele está dissociado da prática clínica. Não
administramos nem rotineiramente, nem continuamente,
preparados hormonais para mulheres com idade superior a
65 anos. É grande a probabilidade dos neurônios não mais
“responderem” à administração de esteróides.
Acorde com observação pertinente de estudiosos do tema
o ideal seria a administração de terapia hormonal quando
as mulheres estivessem na faixa dos 50 anos. O acompanhamento futuro forneceria a real dimensão dos benefícios,
eventual malefício ou neutralidade no que tange ao uso de
preparados hormonais com a finalidade de proteção das
funções cognitivas.
Considerações finais
Alguns estudos mostraram que os E agem favoravelmente
na melhora das funções cognitivas. Para tal as observações
Figura 1 - Extraído de Espeland et al., 2004. Círculos brancos indicam
a avaliação cognitiva do grupo controle, círculos pretos, a das mulheres
com terapia hormonal, no espaço de cinco ou sete anos.
clínicas mostram que a estrogenioterapia deverá ser recomendada nas cercanias da menopausa. O uso tardio não parece
melhorar a atividade cerebral e, com os dados disponíveis,
tem ação prejudicial.
Descortinamos importante área de pesquisa clínica no
setor. Estudos futuros serão importantes. A administração
precoce de E e acompanhamento destas pacientes na faixa
etária em que mais incide a DA servirá de guia para que
orientemos corretamente nossas pacientes.
Leituras suplementares
1. Almeida OP, Lautenschanger NT, Vasikaran S et al. A 20-
week randomized controlled trial of estradiol replacement
therapy for women aged 70 years and older: effect on
mood, cognition and quality of life. Neurobiol Aging
2006; 27: 141-9.
2. Burder EF, Schechtman KB, Burge SJ et al. Effects of
hormone replacement therapy on cognitive performance
in elderly women. Maturitas 2001; 38: 137-46.
3. Costa MM, Reus VI, Wolkowitz OM et al. Estrogen
replacement therapy and cognitive decline en memoryimpaired post-menopausal women. Biol Psychiatry 1999;
46: 182-8.
4. Espeland MA, Rapp SR, Shumaker SA et al. Conjugated
equine estrogen and global cognitive function in
postmenopausal women. Women’s Health Initiative
Memory Study. JAMA 2004; 291: 2959-68.
5. Hogervorst E, Yaffe K, Richards M, Huppert F. Hormone
replacement therapy to maintain cognitive function in
women with dementia. Cochrane Database Syst Rev
2002; CD 003799.
6. Hogervorst E, Bandelow S, Moffat SD. Increasing
testosterone levels and effects on cognitive functions in
elderly men and women: a review. Curr Drug Targets
CNS Neurol Disord 2005; 4: 531-40.
7. King R, Travers C, O’Neil S et al. The influence of
postmenopausal hormone replacement therapy on
cognitive functioning: results from an observational study.
J Br Menopause Soc 2004; 10: 103-7.
8. Le Blanc ES, Janowsky J, Chan BK, Nelson HD. Hormone
replacement therapy and cognition: systematic review and
meta-analysis. JAMA 2001; 285: 1489-99.
9. Low LF, Anstey KJ. Hormone replacement therapy and
cognitive performance in postmenopausal women: a
review by cognitive domain. Neurosci Biobehav Rev
2006; 30: 66-84.
FEMINA | Fevereiro 2007 | vol 35 | nº 2
73
Cognição, demência e hormônios – tratamento
10. Okhura T, Teshima Y, Isse K et al. Estrogen increases
cerebral and cerebellar blood flow in postmenopausal
women. J North Am Menopause Soc 1995; 2: 13-8.
11. Pan HA, Wang ST, Pai MC et al. Cognitive function
variations in postmenopausal women treated with
continuous, combined HRT or tibolone: A comparison. J
Reprod Med 2003; 48: 375-80.
12. Resnick SM, Maki PM, Golski S et al. Effects of estrogen
Local: Expominas- BH
Realização: SOGIMIG
Tel.: 55(31)3222-6599
Fax: 55(31)3222-6599
[email protected]
www.sogimig.org.br
74
FEMINA | Fevereiro 2007 | vol 35 | nº 2
13. Shumaker SA, Legault C, Kuller L et al. Conjugated equine
estrogen and incidence of probable dementia and mild cognitive
impairment in postmenopausal women. Women’s Health
Initiative Memory Study. JAMA 2004; 291: 2947-58.
14. Yoon BK, Kim DK, Karig Y et al. Hormone replacement
therapy in postmenopausal women with Alzheimer’s
disease: a randomized prospective study. Fertil Steril
2003; 79: 274-80.
32º Congresso Mineiro
de GO - EMGO 2007
16 a 19 de maio
Belo Horizonte - MG
replacement therapy on PET cerebral blood flow and
neuropsychological performance. Horm Beh 1998; 34:
171-82.