RM T2* na detecção da Sobrecarga de Ferro

RM T2* na detecção da
Sobrecarga de Ferro
EDUARDO MARINHO TASSI
Médico responsável pela RM e TC Cardiovascular
do Grupo Diagnósticos da América - RJ
Fisiopatologia da Sobrecarga de Ferro
Como o organismo não
possui meios de eliminar o
excesso de ferro, múltiplas
hemotransfusões levam ao
acúmulo de Ferro no sistema
retículo endotelial de fígado,
baço, e medula óssea. Com
níveis
muito
altos,
há
acúmulo também no coração
e pâncreas causando dano
oxidativo às membranas
celulares e proteínas.
Doenças com sobrecarga de Ferro - Importância
. Até 70% dos pacientes com sobrecarga de ferro
morrem devido a cardiomiopatia (disfunção de VE
ou arritmia maligna).
. Carga de ferro em biópsia hepática e ferritina sérica
têm correlação muito pobre com o risco cardíaco.
. O Ferro, por ser superparamagnético, pode ser
quantificado pela RM tanto no fígado, quanto no
coração, através de um parâmetro chamado T2
“estrela”.
RM na pesquisa de Ferro
Artigo Pioneiro
. Depósito de Ferro Miocárdico pode ser detectado usando
o T2* miocárdico e é a variável mais significativa em
predizer a necessidade de tratamento para disfunção
ventricular.
. Sobrecarga de Ferro no Coração não pode ser predita
por nível de ferritina ou ferro hepático e avaliação
convencional por ECO só detecta doença avançada.
. Intensificação precoce de terapia quelante, baseada no
T2* pode reduzir mortalidade por esta cardiomiopatia
reversível.
Ressonância Magnética
Um grande Imã
0,3 Tesla
vs.
1,5 Tesla
• 1 Tesla = 10.000 Gauss
• Campo magnético da Terra = 0.3 a 0.7 Gauss
• Imã de refrigerador = 0.01T
Ressonância Magnética - técnica
Núcleos
Hidrogênio
Campos magnéticos
1.5 Tesla
Excitação por RF
Emissão de sinal
Captação por antena
Freq. Larmor= 63.86MHz
Sinal de eco
Processamento do sinal
Ressonância Magnética de Alto Campo
Magneto supercondutor
Resfriado com hélio a 4 Kelvin
Ressonância Magnética Cardíaca
• Vantagens:
- Alta resolução
- Menor dependência do operador
- Não-invasivo
- Contraste quando utilizado é não ionizante /
não radioativo
- 3D / Planos arbitrários
Ressonância Magnética Cardíaca
• Anatomia - Pericárdio / Cavidades / Vasos
DEFINIDAS
• Função - VE e VD
(padrão-ouro)
• Viabilidade Miocárdica
(padrão-ouro)
• Perfusão Miocárdica com Dipi Sens/Esp ≈
MN e ECO
• Cine RM com Dobutamina
RMC – Função e morfologia
Cálculo mais preciso da Fração de Ejeção e
Volumes
- maior reprodutibilidade
- melhor seguimento de tratamento clínico
Pennell D, et al. Am J Cardiol. 2002;90:29-34.
Contra-indicações na RMC
• Absolutas
– Marcapasso ou Desfibrilador Implantável
– Clip de aneurisma cerebral metálico e/ou
fragmento metálico intracerebral ou intraocular.
– Implantes cocleares eletrônicos
• Relativas → Caso a Caso
• Mitos
– Fio de aço do esterno
– Stent Coronário
– Prótese Valvar metálica
RMC – diretriz SBC
RM na pesquisa de Ferro
À medida em que se varia o Tempo de Eco o exame com alta sobrecarga
de ferro apresentará uma queda do sinal no parênquima hepático ou
cardíaco, ou seja, o tecido PODE ficar escuro (análise qualitativa
subjetiva).
RMC – Depósito de Ferro
. T2 estrela: Quantificação da variação do TE
em uma mesma imagem
0,0091x
y = 159,88e
2
R = 0,055
250
200
150
100
T2* = 109 ms
50
0
0
2
4
6
8
10
12
14
16
140
LIC = 4,8 mg/g
120
100
80
-0,3554x
y = 216,14e
2
R = 0,9963
60
40
20
0
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Diferenciando o alterado do normal...
T2* cardíaco
> 20 ms = Normal
10 – 20 ms = Limite inferior
< 10 ms = Alta impregnação de Ferro
Fígado
LIC (Liver Iron Concentration)
< 2 mg/g = Normal
2 – 7 mg/g = Discreta impregnação
7 – 15 mg/g = Moderada impregnação
> 15 mg/g = Alta impregnação
Como é o exame...
. Localizadores
1 minuto
. Avaliação da Função Ventricular
8 minutos
. Variação do TE para cálculo
4 minutos
do T2* cardíaco
. Variação do TE para cálculo
do T2* hepático
4 minutos
Calculando T2*...
TE= 3,3 ms
TE= 4,0 ms
TE= 5,0 ms
TE= 6,0 ms
TE= 8,0 ms
TE= 10,0 ms
TE= 12,0 ms
TE= 14,0 ms
RMC – Depósito de Ferro
T2 estrela:
-0,0267x
y = 281,97e
2
R = 0,7767
300
250
200
150
100
T2* = 37,45 ms
50
0
0
2
4
6
8
10
12
14
16
140
LIC = 6,28 mg/g
120
100
80
-0,4575x
y = 256,61e
2
R = 0,9973
60
40
20
0
0
2
4
6
8
10
12
14
16
RMC – Depósito de Ferro
TE = 4.0
FEVE = 54%
TE = 9.0
TE = 15.0
Cortesia: Dr. Juliano L. Fernandes
Centro Infantil Boldrini e RCC - Campinas
RMC – Depósito de Ferro
T2 estrela:
160
140
120
-0,1687x
y = 223,77e
2
R = 0,9767
100
80
60
40
T2* = 5,21 ms
20
0
0
2
4
6
8
10
60
12
14
16
-0,0529x
y = 60,029e
2
R = 0,9847
50
40
30
20
LIC = 0,46 mg/g
10
0
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Quando solicitar?
RISCO CARDÍACO BAIXO
Quelação ótima e ferritina < 1000ng/ml
FEVE a cada 12 meses (ECO/RM)
RM Cardíaca e Hepática de T2* a cada 12 ou 24 meses
RISCO CARDÍACO INTERMEDIÁRIO
Quelação subótima ou ferritina entre 1000-2500ng/ml
Intensificar quelação
FEVE a cada 6 meses (ECO/RM)
RM Cardíaca e Hepática de T2* a cada 6 ou 12 meses
RISCO CARDÍACO ALTO
Quelação pobre ou ferritina > 2500ng/ml
ou declínio da FEVE ou história de ICC
Intensificar quelação ou
introduzir quelação intravenosa contínua
FEVE a cada 1-6 meses (ECO/RM)
RM Cardíaca e Hepática de T2* a cada 6 meses
Reclassificar
de acordo
com a última
quantificação
de ferro
tecidual
RMC – Caso Clínico
JLS, 17 anos, Feminino.
Anemia Falciforme – múltiplas transfusões
Janeiro
2007
Abril
2007
Julho
2007
Ferritina
(ng/ml)
1570
1073
1393
Coagulograma
(TS/TAP)
TS > 10’
TAP: nl
TS = 10’
TAP: 1,4
TS = 8’
TAP: 1,4
TGO
100
152
81
TGP
179
191
79
T2* fígado
*-*-*
4,8 mg/g
2,67 mg/g
Exjade®
20 mg/kg/dia 15 mg/kg/dia 10 mg/kg/dia
RMC – Imagens para cálculo do T2 *
TE = 3,3
TE = 6,0
TE = 12,0
A
B
R
I
L
TE = 3,3
A
G
O
S
T
O
TE = 6,0
TE = 12,0
RMC – Gráficos T2*
140
LIC = 4,8 mg/g
120
100
80
-0,3554x
y = 216,14e
2
R = 0,9963
60
40
ABRIL
20
0
0
2
4
6
8
10
12
14
16
180
160
LIC = 2,67 mg/g
140
120
-0,206x
100
y = 235,6e
2
R = 0,9438
80
AGOSTO
60
40
20
0
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Cuidados ao solicitar
. É um exame comparativo.
. Importância da quantificação (T2*).
. Magnetos de alto campo (1.5 Tesla).
. Necessidade de expertise em RM cardíaca.
. Variabilidade entre máquinas na ordem de 5 a 7%.
. Sempre checar os gráficos.
140
0,0091x
y = 159,88e
2
R = 0,055
250
120
200
160
140
120
100
80
-0,3554x
y = 216,14e
2
R = 0,9963
60
40
-0,1687x
y = 223,77e
2
R = 0,9767
100
150
80
100
60
40
50
20
20
0
0
0
2
4
6
8
10
12
14
16
0
0
2
4
6
8
10
12
14
16
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Como solicitar
RM de Coração para Sobrecarga de Ferro
Quantificar T2 estrela Fígado e Coração.
Se desejar análise morfológica do fígado,
associar RM de abdome superior.
RMC – Obrigado
OBRIGADO PELA ATENÇÃO
[email protected]