tratamento da má oclusão classe ii: revisão de

FACULDADES UNIDAS DO NORTE DE MINAS- FUNORTE
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
MARCOS PRADEBON
TRATAMENTO DA MÁ OCLUSÃO CLASSE II:
REVISÃO DE LITERATURA
Santa Cruz do Sul
2013
MARCOS PRADEBON
TRATAMENTO DA MÁ OCLUSÃO CLASSE II:
REVISÃO DE LITERATURA
Trabalho de conclusão apresentado ao Curso de
Especialização em Ortodontia da FUNORTE núcleo
de Santa Cruz do Sul, como requisito para obtenção
do título de Especialista em Ortodontia.
Orientador: Prof. Luis Fernando Corrêa Alonso.
Santa Cruz do Sul
2013
MARCOS PRADEBON
TRATAMENTO DA MÁ OCLUSÃO CLASSE II: REVISÃO DE
LITERATURA
Trabalho
de
conclusão
de
curso
apresentado ao curso de especialização
em Ortodontia da FUNORTE-núcleo Santa
Cruz do Sul, para obtenção do grau de
Especialista em Ortodontia.
Data da apresentação: 11 de janeiro de 2013.
Resultado:___________________________
BANCA EXAMINADORA
Prof. Ms. Luís Fernando Corrêa Alonso
___________________________
Prof.Dr. Ricardo Fidos Horliana
____________________________
Prof. Ms. Mário Lania de Araujo
____________________________
3
AGRADECIMENTOS
Ao orientador Prof. Luis Fernando Corrêa Alonso.
A todos os colegas que me ajudaram na confecção deste trabalho.
Aos funcionários do IPO, Alessandra e Maclovi.
4
RESUMO
Esta revisão de literatura teve por objetivo analisar as formas de tratamento da má
oclusão classe II nos últimos anos. Podemos dividir o tratamento da Classe II em pacientes
em crescimento e em pacientes que não apresentam mais crescimento. No caso de pacientes
em crescimento o tratamento mais usado pelos autores foi o uso de aparelhos que promovem
o avanço e reposicionamento da mandíbula e promovem um estimulo de crescimento
mandibular, estes aparelhos podem ser móveis, como o Bionator de Balters, ou fixos como o
aparelho de Herbst. A época ideal de tratamento destes pacientes é no inicio do surto de
crescimento puberal. Já em pacientes adultos que não apresentam mais crescimento, o
tratamento normalmente inclui a extração de dois ou quatro pré-molares, dependendo da
severidade da má oclusão e presença de apinhamento ou não, seguida da retração da bateria
anterior. Outra forma de tratamento proposta para adultos foi a distalização do primeiro molar
superior com o uso de mini implantes ou com aparelho extra bucal para ancoragem.
Palavras chave: tratamento; má oclusão classe II; ortodontia; ortopedia.
5
SUMÁRIO
1. Introdução.................
................................................................................. 08
2. Revisão de literatura. ....................................................................................10
3. Proposição................ ....................................................................................44
4. Discussão.................. ....................................................................................45
5. Conclusão................. ....................................................................................47
6.Referências................ ....................................................................................48
6
LISTA DE FIGURAS
Figura 1:
fotografias intraorais iniciais
10
Figura 2:
AeB conjugado
11
Figura 3:
fotografias intraorais finais
11
Figura 4:
arco de intrusão de Connecticut
13
Figura 5:
diagramas ilustrando medidas lineares e angulares usadas
15
figura 6:
mudanças ocorridas na mandíbula
16
Figura 7:
aparelho de Thurow usado pelo paciente
17
Figura 8:
18
Figura 9:
paciente com aparelho de Thurow, mostrando sentido de força
parietal aplicada
Bionator de Balters
Figura 10:
aparelho Jasper Jumper
21
Figura 11:
vista superior e vista lateral do BMA
25
Figura 12:
aparelho Jumper mordida cantilever
27
Figura 13:
A antes do tratamento; B fabricação do CBJ; C após tratamento
27
Figura 14:
diagrama de Pichfork
30
Figura 15:
fotografias intraorais iniciais
33
Figura 16:
fotografias intraorais de controle, 3 anos e 4 meses após término do
tratamento
aparelho pendulum, demonstrando fase inicial e pós distalização
33
Figura 17:
20
34
Figura 18: aparelho Twin Block usado no estudo
36
Figura 19: fotos intrabucais iniciais
37
Figura 20: fotos intrabucais de controle, 4 anos e 5meses após tratamento
37
7
Figura 21: aparelho fixo conjugado ao dispositivo resistente a fadiga FORSUS
38
Figura 22: inicio do tratamento ortopédico com Bionator de Balters
39
Figura 23: vista inicial e após seis meses de tratamento com o BMA
40
Figura 24: grupo1; aparelho funcional fixo resistente a fadiga FORSUS
41
Figura 25: grupo2; tratado com o uso de mini implantes para ancoragem
42
Figura 26: componente de forças do grupo FORSUS
42
Figura 27: componente de forças do grupo tratado com mini implantes
42
8
1.INTRODUÇÃO
A má oclusão de classe II pode ser definida como uma relação deficiente entre os
arcos dentários, com a cúspide mesio-vestibular do primeiro molar superior ocluindo no
espaço entre a cúspide vestibular do primeiro molar inferior e a face distal da cúspide
vestibular do segundo pré-molar inferior. A arcada inferior se encontra em relação distal com
a arcada superior.( ANGLE,1928).
Segundo Brunharo et al., 2006 a classe II esquelética é uma alteração que pode ocorrer
devido a diferentes disposições dos ossos basais, tais como, mandíbula retruída, maxila
protruída e/ou uma combinação das duas características ósseas. Por conseguinte o
relacionamento dentário pode se tornar incorreto e estar associado a problemas funcionais e
estéticos.
A má oclusão de classe II pode comprometer a harmonia facial em diversos graus, de
acordo com a intensidade da sobressaliência (overjet) dentária e de sua interação com as
estruturas adjacentes de tecidos moles, interferindo na imagem e auto estima do paciente,
assim o tratamento desta má oclusão é importante para a ressocialização do paciente e de
grande interesse para o ortodontista, sendo que a demanda pelo tratamento é significante para
a clinica ortodôntica, uma vez que esta má oclusão tem o maior percentual nas clinicas
ortodônticas de todo mundo, podendo chegar a índices de até 55% dos pacientes.
( ALMEIDA-PEDRIN, et al.,2005 )
Considerando-se os protocolos de tratamento, a má oclusão de classe II pode ser
tratada com ou sem extrações. O protocolo com extrações consiste, basicamente, em extrair
quatro pré-molares, sendo dois superiores e dois inferiores, ou apenas dois pré-molares no
arco superior, enquanto o tratamento sem extrações pode ser realizado utilizando-se a
ancoragem extra bucal, os aparelhos ortopédicos e funcionais, os elásticos de classe II
associados a aparelhos fixos ou mais recentemente os distalizadores intrabucais ancorados em
mini-implantes. (JANSON, et al.,2009)
O planejamento ortodôntico varia de acordo com a natureza da má oclusão, a qual
resulta de um desequilíbrio entre as estruturas dentárias, esqueléticas e musculares. A má
oclusão de classe II apresenta diversas características, e a determinação do planejamento mais
9
adequado deve ser em função do problema específico do paciente, com base em suas
evidências clinicas e cefalométricas. (GIMENEZ, BERTOZ,BERTOZ,2007)
Uma vez vista a importância desta má oclusão para a clínica ortodôntica, este trabalho
se propôs a fazer uma revisão de literatura sobre as formas de tratamento da má oclusão de
classe II nos últimos 10 anos.
10
1. REVISÃO DE LITERATURA
Freitas et al., (2003) apresentaram um caso clínico em que se realizou a correção da
má oclusão classe II, divisão 1. A paciente, do gênero feminino, leucoderma, brasileira e a
época do inicio do tratamento tinha 8 anos e 11 meses. A paciente apresentava perfil facial
convexo, altura facial aumentada, padrão facial de classe II, prognatismo da maxila e
retrognatismo da mandíbula, ausência de selamento labial passivo, respiração bucal,
deglutição atípica, musculatura mentoniana hipotônica e hábito de sucção do polegar. Ao
exame intrabucal constatou-se trespasse horizontal de 8 mm, mordida aberta de 4 mm, má
oclusão de classe II com ausência de apinhamento superior e inferior (figura 1 ).O
planejamento consistiu na utilização de um aparelho removível conjugado ao AEB com grade
palatina, com uso indicado de 20horas por dia durante 10 meses e uma placa lábio ativ ( PLA)
(figura 2). Entretanto a paciente não colaborou com o uso da PLA, sendo necessária a
instalação de um arco lingual de Nance, com uma mola soldada na região antero-inferior para
vestibularizar os caninos inferiores. Após este período observou-se a correção da classe II e
foi iniciado o período de contenção, onde a paciente usou o AEB soldado a PLA, com uso
noturno durante 30 meses. Completado o período de contenção, quando a paciente
apresentava dentição permanente, foi instalado aparelho ortodôntico fixo de prescrição Roth,
com tempo de tratamento de 8 meses. O caso foi finalizado com boa relação molar e perfil
harmonioso, proporcionado pela restrição de crescimento maxilar e liberação de crescimento
mandíbula(figura3).
Figura 1 : Fotografias intraorais iniciais
Fonte: FREITAS et al., (2003)
11
Figura 2: AeB conjugado
Fonte: FREITAS et al., (2003)
Figura 3: fotografias intraorais finais
Fonte: FREITAS et al., (2003)
Montero, Takahash, Reichenbach (2003), analisaram as alterações do lábio superior
em seu comprimento, espessura e posição ântero-posterior, decorrentes da retração dos
incisivos superiores em pacientes portadores da má oclusão classe II, divisão 1 de angle,
submetidos a extração de quatro pré-molares. A amostra utilizada pertence ao curso de
especialização em ortodontia e ortopedia facial da Faculdade de Odontologia da Universidade
Estadual de Londrina. Foram analisadas 60 telerradiografias, em norma lateral, de 30
indivíduos leocodermas, sendo 19 do gênero feminino e 11 do gênero masculino, divididas
em 30 telerradiografias antes do tratamento e 30 após o tratamento. Todos apresentavam má
oclusão dentária classe II, divisão 1 de Angle e classe II esquelética, tendo ângulo ANB
12
superior a 4°. O tempo médio de tratamento foi de 3 anos e 10 meses, sendo a idade média no
início do tratamento de 14 anos e 10 meses e a idade média final de 18 anos e 8 meses, o
tratamento foi igual para todos e seguiu a técnica Edgewise convencional, com extração de 4
pré-molares. A análise das mudanças provocadas pelo tratamento ortodôntico foi feita
utilizando-se o método de comparação entra as médias das medidas cefalométricas dos
cefalogramas iniciais e finais. O tratamento ortodôntico associado à extração de pré-molares
provocou uma retração média de 4,68 mm dos incisivos superiores, vindo a influenciar a
posição ântero-posterior, a espessura e o comprimento do lábio superior. A análise do
comprimento do lábio superior neste estudo revelou que, com o tratamento, este teve um
aumento médio de 0,94 mm, este aumento pode ser explicado pela redução da sobressaliência
dentária, proporcionado pela retração dos incisivos superiores, propiciando assim a
diminuição da projeção labial e consequentemente alivio de sua tensão, isto fez com que o
lábio superior girasse para baixo, aumentando sua altura e permitindo melhor selamento
labial. Quanto a espessura do lábio superior houve um aumento médio de 3,19 mm, este
aumento se deu devido a presença de tensão labial no inicio do tratamento, esta tensão
diminuiu ou desapareceu completamente após a retração dos dentes anteriores superiores,
fazendo com que o lábio superior aumentasse sua espessura. Quanto ao posicionamento
ântero-posterior do lábio superior houve um deslocamento médio de 1,82 mm para posterior.
Os autores não citaram se foi usado ancoragem, somente citaram que foi empregada a técnica
Edgwise convencional com quatro extrações.
Uribe, Nanda (2003) descreveram uma forma de tratamento de classe II em
pacientes adultos, com extrações de pré-molares superiores e correção simultânea da mordida
profunda pela intrusão dos incisivos superiores e/ou inferiores. Em pacientes adolescentes, a
maioria das formas de tratamento está em parar ou redirecionar o crescimento da maxila e,
simultaneamente estimular o crescimento mandibular. Já em pacientes adultos com má
oclusão classe II severa, com mandíbula deficiente a cirurgia ortognática é, muitas vezes, a
única opção. Em pacientes classe II com grau leve a moderado, a extração de pré-molares e a
compensação dentária devem ser os tratamentos de escolha. Os procedimentos biomecânicos
para estes pacientes incluíram, intrusão dos incisivos e extração e/ou redução Inter proximal
de pré-molares. A intrusão dos incisivos foi feita através dos arcos de intrusão formados por
fio de níquel titânio pré-formados, ¨arco de intrusão de connecticut¨,(figura 4) ou arcos de
titânio beta. Após a extração dos pré-molares, a retração pode ser feita em massa dos seis
dentes anteriores, ou em um procedimento duas fases, envolvendo retração dos caninos
13
seguido de retração dos quatro incisivos. Neste artigo foi usada a distalização dos caninos
seguida de retração dos incisivos superiores. Para distalizar os caninos foi usado fio de aço
0,016¨X 0,022¨. O canino foi distalizado com elástico corrente diretamente no primeiro molar.
Um arco de intrusão pôde ser ligado sobre o fio de aço inoxidável, este arco gera um
momento de força distal na coroa do primeiro molar e serve para auxiliar na ancoragem. A
força de intrusão que os autores usaram variou de 50 a 60 gramas para o segmento anterior.
Para a retração dos incisivos foi usado um fio 0,017¨X 0,025¨ de titânio beta, este fio é précontornado com um laço em forma de cogumelo de 26 a 46 mm em incrementos de 2 mm,
sendo que estas medidas representam a distância entre as superfícies distais dos incisivos
laterais. Uma vez selecionado o fio, as alças são ativadas 3 mm fora da boca e mais 1 mm em
boca, totalizando um total de 4 mm de ativação. A alça não deve ser reativada até que pelo
menos 3 mm do espaço tenha sido fechado, mantendo assim uma relação mais constante do
momento de força. Na fase de acabamento foi usado fio de titânio beta 0,017¨X 0,025¨ ou
0,018¨X 0,025¨, onde podem ser colocadas pequenas dobras para acabamento da linha de
oclusão. Os autores recomendam ainda uma contenção com arco de Hawley na maxila.
Figura 4: arco de intrusão de Connecticut
Fonte: URIBE, NANDA(2003)
Almeida-Pedrin et al.,(2005), analisaram cefalometricamente as alterações nos
componentes maxilar, mandibular, dento alveolar e nas relações maxilo-mandibular e vertical
de dois grupos de jovens com má oclusão classe II, divisão 1, tratados com aparelho extra
bucal conjugado e com Bionator, e compararam com um grupo de jovens portadores de má
oclusão semelhante que não foram tratados. Foram analisadas 180 tele radiografias, em norma
lateral, de 90 jovens, de ambos os gêneros da disciplina de ortodontia da faculdade de
odontologia de Bauru. Os jovens foram divididos em três grupos: grupo um (controle)
composto por 15 jovens do gênero masculino e 15 do gênero feminino com idade inicial
média de 10,02 anos e tempo de acompanhamento de 1,49 anos ; grupo dois, tratados com
aparelho extra bucal conjugado, composto de 15 jovens do gênero masculino e 15 do gênero
14
feminino, com idade inicial média de 10,02 anos e tempo de tratamento de 1,78 anos; grupo
três, tratados com Bionator, também composto de 15 jovens do gênero feminino e 15 do
gênero masculino, com idade média de 10,35 anos e tempo de tratamento de 1,52 anos. O
AEB conjugado era composto por uma placa de acrílico superior, com plano de levantamento
oclusal e com parafuso expansor, arco vestibular, grampo de Adams, arco facial e casquete
com tração alta, sendo que os pacientes deveriam usar o aparelho por 16 a 20 horas diárias
com força entre 350 a 500 gramas por lado. Já o Bionator era constituído de uma base de
acrílico, alças palatina e vestibular e dobras do bucinador, sendo que os pacientes foram
orientados a usar o aparelho por 18 a 20 horas diárias. Para comparação entre os grupos foram
utilizadas duas tele radiografias em norma lateral, de cada paciente, considerando como T1
(inicial) e T2 ( final). A análise dos resultados mostrou que o tratamento da má oclusão com o
AEB conjugado e com o Bionator propiciaram alterações esqueléticas, dentárias e
tegumentares relevantes para a correção do problema quando comparadas com o grupo
controle. O uso do AEB conjugado promoveu uma restrição significativa do desenvolvimento
anterior da maxila e menor aumento do comprimento efetivo da maxila, quando comparado
com o grupo controle. Houve ainda protrusão da mandíbula, quatro vezes maior que no grupo
controle. Já no aspecto dentário, os incisivos superiores inclinaram-se para lingual e foram
retruídos nas bases apicais, o que levou os incisivos inferiores a realizar o mesmo movimento.
O efeito do Bionator foi mais evidente nos componentes mandibular e dentário, houve um
significante aumento da protrusão mandibular e consequentemente ocorreu uma melhora da
relação maxilo-mandibular e da convexidade facial. Em relação aos componentes dentários,
os incisivos superiores inclinaram para lingual e retraíram em relação às bases apicais,
enquanto que, os incisivos inferiores vestibularizaram e protruíram na base óssea, efeitos
esses que contribuíram muito para a correção da má oclusão classe II, divisão 1.
Ramos e Lima (2005) verificaram as mudanças no perfil esquelético de indivíduos
com má oclusão classe II, de origem esquelética, de pacientes tratados quando comparados a
indivíduos que não receberam tratamento. O grupo controle foi composto de 30 indivíduos,
sendo 17 do gênero masculino e 13 do gênero feminino, obtido a partir do departamento de
ortodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade de Toronto, Canadá. Cefalogramas
em norma lateral foram realizados aos 6, 9, 12, 14 e 16 anos de idade. O grupo que recebeu
tratamento era composto de 30 pacientes leucodermas, brasileiros, sendo 13 do gênero
masculino e 17 do gênero feminino. Telerradiografias foram realizadas antes do tratamento,
quando os pacientes estavam com idade média de 11,05anos e após o tratamento, quando a
15
idade média era de 15,11 anos. Os pacientes foram tratados sem extrações, com aparelho extra
bucal cervical e aparelho fixo prescrição Edgwise. Todos os indivíduos possuíam classe II
esquelética, o que foi caracterizado por um ângulo ANB maior ou igual a 5º. As medidas
cefalométricas utilizadas foram: Co-Gn, Co-Sn, Co-Gn – Co-Sn, analise de Witts, ANB,
SNA, SNB, ângulo facial e ângulo da convexidade (NA- APog) (figura 5). Os autores
afirmaram que o ângulo ANB sofreu redução maior no grupo tratado, ficando abaixo de 4,5°,
o que caracteriza uma relação de classe I, enquanto que no grupo não tratado este ângulo ficou
acima dos 4,5º, o que caracteriza uma classe II. A diferença entre o comprimento mandibular
e maxilar aumentou 9,89mm no grupo não tratado, enquanto no grupo tratado esta diferença
aumentou apenas 6,69mm, o que beneficiou a correção da classe II. O comprimento da maxila
(Co-Sn) aumentou 7,8 mm nos indivíduos não tratados, contra 3,14mm no grupo tratado,
provavelmente devido ao uso do aparelho extra bucal. Os resultados deste estudo
demostraram que ambas as amostras apresentaram redução na convexidade do perfil
esquelético, entretanto a redução no grupo tratado foi maior, o que levou a correção da má
oclusão classe II, por outro lado a redução no grupo de Canadá não foi suficiente para a
correção da classe II.
Figura 5 : diagramas ilustrando medidas lineares e angulares utilizadas no estudo
Fonte: RAMOS e LIMA (2005)
Al-Nimri (2006) comparou as alterações verticais que ocorrem em pacientes com má
oclusão classe II divisão 1 tratados com extração do primeiro pré-molar inferior, com
16
pacientes tratados com a extração do segundo pré-molar inferior. O grupo de estudo era
composto de 52 indivíduos, sendo 32 do gênero masculino e 20 do gênero feminino, tratados
no departamento de ortodontia do hospital de Letterkenny, República da Irlanda. O grupo 1
foi tratado com a extração do primeiro pré mola inferior e era composto de 26 indivíduos ,
sendo 16 do gênero masculino e 10 do gênero feminino, com idade média de 13,2 anos. O
grupo 2 foi tratado com a extração do segundo pré-molar inferior e era composto de 26
indivíduos, sendo 16 do gênero masculino e 10 do gênero feminino, com idade média de 13,4
anos. Todos os pacientes foram tratados com o uso de aparelho fixo prescrição Roth, extração
do primeiro pré-molar superior e foi usada mecânica de deslize para retração anterior. Para o
arco superior foi usada barra transpalatina para ancoragem e para o arco inferior não foi usado
ancoragem. Os critérios para seleção dos casos foram: má oclusão classe II, divisão 1 sem
protrusão bimaxilar, disponibilidade de registros completos no pré e pós- tratamento, extração
dos primeiros pré-molares superiores, sem o uso de ancoragem extraoral , sem o uso de
aparelho funcional, fechamento completo do arco inferior no final do tratamento, fechamento
do espaço no fio 0,019¨X0,025¨ , largura inter molares e Inter caninas mantidas e obtenção de
classe I molar e canina ao final do tratamento. O tempo de tratamento foi de
aproximadamente 28 meses para os dois grupos. O autor concluiu que não houve diferença
significativa no crescimento vertical da face entre os grupos. Ocorreu movimento mais para
mesial dos molares inferiores no grupo 2, isto ocorreu devido a diferença na distribuição dos
valores da ancoragem no arco inferior dentro de cada grupo de extração (figura 6).
Figura 6 : mudanças ocorridas na mandíbula
Fonte: AL-NIMRI (2006)
17
Brunharo et al., (2006) descreveram um tratamento em duas fases, onde na primeira
fase foi usado o Aparelho de Thurow (figura 7). Este aparelho consiste em uma placa de
acrílico que envolve os dentes superiores, e incorpora em sua estrutura um arco interno de um
aparelho extra bucal de direção parietal (figura 8). Ele tem a função de promover um splint
maxilar, controlando e restringindo o crescimento anterior da maxila. A classe II esquelética é
uma alteração que pode ocorrer devido a diferentes disposições dos ossos basais e em
consequência disso o relacionamento dentário se torna incorreto e gera problemas funcionais
e estéticos. Certas características clinicas da má oclusão esquelética de classe II, como o
overjet acentuado e sua interação com o perfil e tecidos moles, proporcionam um grau de
desconforto em relação a imagem e auto estima do paciente, o que normalmente os leva a
procurar tratamento ortodôntico precocemente, na fase de pré-surto de crescimento. Muitos
autores defendem o tratamento destes pacientes em duas fases, sendo que a primeira teria
como objetivo realizar a correção da relação molar, melhorar o overjet e overbite, reduzir e/ou
eliminar a necessidade de exodontia de dentes permanentes, prevenir traumatismos nos
incisivos superiores e aumentar a autoestima dos pacientes. Neste caso descrito, paciente usou
o aparelho de Thurow por um ano, com forças de 400 gramas por lado, após este período
constatou-se correção da classe II molar para classe I e redução significativa do overjet e
overbite. A segunda fase do tratamento ocorreu com o uso de aparelho fixo ¨Standard¨
Edgewise e barra transpalatina para suporte de ancoragem e teve o objetivo de fechar
diastemas e promover um correto alinhamento e nivelamento dos dentes, esta fase pôde ser
mais curta, com duração de aproximadamente 10 meses.
Figura 7: aparelho de Thurow usado pelo paciente
Fonte: BRUNHARO, et al., (2006)
18
Figura 8:paciente com aparelho de Thurow , mostrando sentido de força parietal aplicada
Fonte: BRUNHARO, et al., (2006)
Busato et al., (2006) verificaram as diferenças no comportamento pós-contenção da
forma do arco inferior, em uma amostra com má oclusão de classe II tratada com extração de
dois pré-molares superiores e outra tratada com a extração de quatro pré-molares. A amostra
foi obtida a partir dos arquivos da disciplina de ortodontia da Faculdade de Odontologia de
Bauru. Os pacientes escolhidos mostravam, inicialmente, uma relação meia classe II até uma
relação de classe II completa, e foram divididos em dois grupos: grupo 1, tratado com
extração de dois pré-molares superiores, composto de 19 pacientes, sendo 9 do gênero
masculino e 10 do gênero feminino, com idade média de 14,04 anos, tempo de tratamento
2,41 anos e tempo médio de observação após tratamento de 5,17 anos; grupo 2 tratado com
extração de 4 pré-molares, composto por 47 pacientes, sendo 20 do gênero masculino e 27 do
gênero feminino, com idade média de 13,03 anos, tempo de tratamento de 2,7 anos e tempo
médio de observação pós tratamento de 5,91 anos. O tipo de contenção usada foi igual para
todos os pacientes. A contenção inferior era constituída de uma barra lingual 3X3 colada,
sendo usada por um período médio de 2 anos, já para contenção superior foi usado aparelho
móvel tipo placa de Hawley com uso de seis meses contínuo mais seis meses noturno. Os
dados analisados foram a distância intercaninos, comprimento do arco inferior e largura
intermolares inferiores, obtidos a partir de 3 modelos de cada paciente, em períodos
correspondentes ao início, final e em média 5 anos após o final do tratamento. Analisando os
resultados obtidos em relação à largura intercaninos, verificou-se diferença significativa entre
os grupos 1 e 2 no período pós tratamento. Esta diferença se explica pelo posicionamento
mais a distal dos caninos no grupo com 4 extrações. Já no período pós-contenção não houve
19
diferença significativa entre os grupos, entretanto nos dois grupos houve diminuição da
distância intercanina, perdendo-se parte da expansão conseguida durante o tratamento, como
resultado da recidiva dos caninos em direção a sua posição original. Já para a distância
intermolares, os resultados mostraram diminuição da medida para os dois grupos, sendo
significativamente maior para o grupo com 4 extrações, em virtude da mesialização dos
molares para o local das extrações. No período pós-contenção houve pequeno aumento na
largura intermolar semelhante para os dois grupos. As alterações do comprimento do arco são
facilmente explicadas, uma vez que, no grupo com 4 extrações, 2 pré-molares inferiores
foram extraídos e consequentemente ocorreu diminuição do comprimento do arco. No período
pós-contenção, os dois grupos não mostraram diferenças na diminuição do comprimento do
arco.
Melo et al., (2006)
apresentaram um estudo de 3 casos clínicos de pacientes
portadores de má oclusão classe II, divisão 1, que foram acompanhados por um período de um
ano sem tratamento e após foram tratados por dois anos com o Bionator de Balters. A amostra
dos pacientes contou com dois pacientes do gênero masculino e um do gênero feminino com
idade variando de 7 a 9 anos. A metodologia das sobreposições cefalométricas com o auxilio
de implantes metálicos em posições pré-estabelecidas, tanto na maxila quanto na mandíbula,
revelou detalhes que avaliações cefalométricas tradicionais não poderiam revelar. Ao todo
foram instalados sete implantes em cada paciente, sendo quatro pinos na maxila e três na
mandíbula.
A má oclusão de classe II é caracterizada por uma relação anteroposterior
inadequada entre a maxila e a mandíbula, e devido aos diferentes padrões esqueléticos, várias
opções de tratamento estão descritos na literatura. O Bionator de balters
(figura 9)foi
desenvolvido por Wilhelm Balters para o tratamento da má oclusão de classe II quando está
presente uma deficiência mandibular. A função deste aparelho é produzir um posicionamento
para frente da mandíbula, que após certo tempo, estabelece uma nova posição postural do
arco inferior. Ao avaliar a resposta mandibular observou-se um estimulo de crescimento
mandibular, associado a um posicionamento mais anterior da mandíbula, o que é considerado
benéfico para o tratamento. Já na maxila, houve um efeito inibitório no comprimento total da
maxila. O trabalho concluiu também que houve correção da má oclusão classe II por meio de
uma associação entre fatores esqueléticos e dento-alveolares. A verticalização dos incisivos
superiores e vestibularização dos incisivos inferiores foram os efeitos dento alveolares que
predominaram na correção da sobressaliência. A restrição do crescimento maxilar, alteração
20
do crescimento condilar e estimulo da mandíbula contribuíram para a correção ortopédica da
relação maxilomandibular.
Figura 9 : Bionator de Balters
Fonte: MELO, et al.,(2006)
Küçükkeles, Ilhan e Orgun (2007) avaliaram os efeitos do tratamento da classe II
com o uso do aparelho Jasper Jumper. A amostra era constituída de 45 pacientes, sendo 22 do
gênero masculino e 23 do gênero feminino. A amostra foi dividida em dois grupos, o primeiro
grupo composto de 25 indivíduos e com média de idade de 11,83 anos foi tratado com
mecânica Edgwise seguida do aparelho Jasper jumper, o segundo grupo era composto de 20
pacientes com idade média de 11,3 anos foi observado durante 6 meses antes de iniciar o
tratamento. Para serem incluídos no estudo os pacientes deveriam ter relação classe II dentária
e esquelética, arco inferior com dentes bem alinhados e estar no pico da curva de crescimento.
Após a fase de alinhamento e nivelamento, que durou em média 4,7 meses, foi instalado o fio
0,017¨X 0,025¨ de aço inoxidável e junto a este fio foi instalado o aparelho Jasper Jumper
( American Orthodontics, Sheboygan, Wis), não foi usado nenhum tipo de ancoragem. O
Jasper Jumper é constituído de uma mola ligada ao primeiro molar superior e a distal do
canino inferior (figura 10 ), desta forma ele produz uma força para distal na maxila e uma
força para mesial na mandíbula. Foram realizadas telerradiografias no início e final do
tratamento e no mesmo período no grupo controle. Os autores afirmaram que todos os
pacientes se adaptaram ao aparelho e que, em somente 4 casos ocorreram quebras, que foram
rapidamente corrigidas. Todos os pacientes do grupo tratado sofreram correção da classe II,
para classe I no tempo médio de 6 meses. A correção total dos molares obtida foi de 5,13 mm,
em média, sendo que, 1,01 mm foi esquelético e 4,12 mm foi dentária. A correção do overjet
foi de 5,21 mm, em média, sendo que a correção por fatores esqueléticos foi de 1,01 mm e por
fatores dentários de 4,2 mm, desta forma os autores concluíram que a maior parte da correção
foi conseguida por alterações dento alveolares, através da mesialização dos molares inferiores,
vestibularização dos incisivos inferiores, inclinação para palatina dos incisivos superiores e
distalização dos molares superiores. Quanto ao efeito esquelético, ocorreu uma restrição do
21
crescimento para anterior da maxila, associado a um pequeno aumento no comprimento
mandíbula. Os tecidos moles acompanharam as alterações dentárias e esqueléticas, alterando
favoravelmente o perfil dos pacientes.
Figura 10: aparelho Jasper Jumper
Fonte : KÜÇÜKKELES, ILHAN e ORGUN (2007)
Uehara et al., (2007)avaliaram as alterações cefalométricas ocorridas no perfil facial
de indivíduos tratados ortodonticamente, com extração de dois pré-molares superiores quando
comparados a indivíduos tratados com distalização dos dentes superiores. A amostra contou
com 43 indivíduos, que foram divididos em dois grupos: o grupo 1 era composto de 14
indivíduos, com idade média de 20 anos e 4 meses, sendo 6 do gênero masculino e 8 do
gênero feminino, e receberam tratamento ortodôntico corretivo com aparelho fixo e extração
dos primeiros pré-molares superiores; o grupo 2 era composto de 29 indivíduos com idade
média de 12 anos e 5 meses, sendo 13 do gênero masculino e 16 do gênero feminino que
receberam tratamento ortodôntico corretivo com aparelho fixo e distalização dos molares
superiores para a correção da classe II. Os autores não informaram qual a prescrição do
aparelho utilizado, nem tampouco o tempo de tratamento dos grupos. Foi utilizado aparelho
extra bucal para os dois grupos como meio de ancoragem durante o tratamento. Foram
realizadas telerradiografias em norma lateral no inicio e no final do tratamento, sendo que as
principais grandezas cefalométricas avaliadas foram o ângulo nasolabial, ângulo Z, H-nariz e
H.NB. Para serem incluídos na amostra os pacientes deveriam ter má oclusão de classe II,
divisão 1, trespasse horizontal maior que 4 mm e tratamento da má oclusão realizado com
extração de dois pré-molares ou distalização de molares superiores. Os autores concluíram
que a retração dos incisivos superiores causou uma retração do lábio superior, nos casos com
extração e com distalização, e consequentemente uma redução na convexidade do perfil
facial. Não houve diferença estatisticamente significante no perfil facial entre os casos
tratados com extração dos dois primeiros pré-molares superiores e os tratados com
22
distalização, bem como não houve diferença estatisticamente relevante entre o gênero
feminino e o gênero masculino.
Tadic e Woods, (2007) avaliaram os efeitos da extração dos primeiros pré-molares
superiores em pacientes com má oclusão classe II, e seus efeitos no perfil dos tecidos moles e
posição dos incisivos superiores. A amostra foi composta de 61 pacientes, sendo 30 do gênero
feminino e 31 do gênero masculino. Para serem incluídos no estudo os pacientes deveriam ser
classe II bilateral, ter apinhamento mínimo ou nenhum nos dois arcos, idade entre 11 e 18
anos e telerradiografias, em norma lateral, no inicio e final do tratamento. Para analisar as
mudanças nos tecidos moles, três medidas principais foram usadas, que foram: ângulo
nasolabial, profundidade da curva do lábio superior e inferior. Para determinar as alterações
nos incisivos superiores foi utilizada a angulação dos incisivos superiores e posição dos
incisivos superiores em relação à linha NA. Todos os pacientes foram tratados com aparelho
fixo e extração dos dois primeiros pré-molares superiores, os autores não especificaram qual a
prescrição do aparelho fixo, nem tampouco se foi utilizado algum tipo de ancoragem, durante
o tratamento. Os resultados apontam que houve um aumento médio de 3,65° do ângulo
nasolabial. Houve uma diminuição média de apenas 0,06mm na profundidade da curva do
lábio superior e 0,28 mm na profundidade da curva do lábio inferior. Ocorreu um aumento na
angulação dos incisivos superiores em relação à linha NA de 1,03º em média, e houve uma
diminuição média de 0,82mm na distância dos incisivos superiores em relação à linha NA. Os
autores concluíram que as alterações no ângulo nasolabial e profundidade do sulco do lábio
superior e inferior sofreram grande variação individual, e isto se deu devido a fatores préexistentes, tais como espessura labial pré-tratamento, angulação e posição dos incisivos
superiores, variação individual no crescimento do nariz e do queixo e na direção do
crescimento facial global, desta forma pode-se afirmar que é muito difícil prever com precisão
as mudanças que ocorrerão no ângulo nasolabial e profundidade da curva dos lábios superior
e inferior.
Calheiros et al., (2008) avaliaram um total de 72 pacientes, sendo 41 do gênero
masculino e 31 do gênero feminino, que foram divididos em dois grupos. O primeiro grupo de
36 indivíduos foi tratado em uma fase, estes indivíduos possuíam idade média de 11,8 anos, já
o segundo grupo, também de 36 indivíduos, com idade média de 9,58 anos foi tratado em
duas fases. Para serem incluídos na amostra os pacientes deveriam apresentar no inicio do
tratamento: má oclusão classe II, divisão 1, bilateral; mínimo de 6 mm de sobressaliência;
documentação ortodôntica completa; potencial de crescimento e ângulo SN.GoGn menor que
23
44°. Os resultados foram avaliados através do índice PAR ( Peer Assessment rating) que
consiste em avaliar a média dos valores cefalométricos inicias e finais de cada caso. Os casos
iniciais muito discrepantes foram excluídos da amostra, de modo que os grupos se tornassem
estatisticamente similares O tratamento da má oclusão classe II divisão 1 em pacientes em
crescimento pode ser executado em duas fases ou em uma fase. No tratamento duas fases o
paciente é tratado na pré-adolescência ou fase pré-puberal, com aparelhos ortopédicos ou
funcionais, tendo como principal objetivo a correção da discrepância esquelética, da relação
molar e a melhora do trespasse horizontal e vertical, sendo complementado por aparelhagem
fixa para aprimorar a oclusão. No tratamento de uma fase o profissional iniciaria o tratamento
corretivo na fase do início do surto máximo de crescimento, na qual as correções esqueléticas
e dentárias seriam realizadas concomitantemente. Os autores não especificaram a mecânica
utilizada no tratamento uma fase. O grau de redução do índice PAR observado foi alto para os
dois grupos, o que indica que os dois tipos de tratamento foram eficazes. Quanto ao tempo de
tratamento, o grupo duas fases, necessitou de menos tempo de aparelho fixo, entretanto
considerando tempo total de tratamento (aparelho móvel e fixo) o grupo uma fase foi mais
eficaz. As diferenças criadas pela primeira fase do tratamento desapareceram após o
tratamento dos dois grupos com aparelhagem fixa na adolescência. Isso sugere que o
tratamento em duas fases iniciado antes da adolescência, na dentição mista, parece não ser
mais efetivo clinicamente que o tratamento em uma fase iniciado na adolescência.
Jones et al., (2008), determinaram os efeitos esqueléticos e dentários produzidos
durante a correção da classe II com o aparelho resistente a fadiga Forsus (3M unitek corp.) e
compararam estes efeitos com aqueles produzidos durante a correção da classe II com
elásticos. O aparelho resistente a fadiga Forsus (FRD) é composto de um sistema de encaixe
telescópico semirrígido que incorpora uma mola helicoidal super-elástica de níquel-titânio.
Ele pode ser usado com aparelho ortodôntico fixo e é preso ao primeiro molar superior e ao
primeiro pré-molar ou canino inferior, à medida que a mola é comprimida ocorre uma força
para distal no primeiro molar superior e uma força para mesial na mandíbula. A amostra foi
composta de 68 pacientes, sendo que 34 foram tratados com o FRD e 34 com elásticos. Os
critérios para seleção foram: má oclusão inicial de classe II, tratamento concluído sem
extração, no pós-tratamento ser classe I, idade no inicio do tratamento entre 9 e 17 anos e
telerradiografias em norma lateral no inicio e final do tratamento. O grupo tratado com o FRD
era composto por 14 pacientes do gênero feminino e 20 do gênero masculino, com idade
média de 12,6 anos, já o grupo tratado com elásticos era composto por 14 pacientes do
24
gênero feminino e 20 do gênero masculino, com idade média de 12,2 anos. As medidas
cefalométricas utilizadas foram o ANB, L1-GoMe e SN-GoMe. Os resultados apontam que
tanto a mandíbula como a maxila moveram-se para mesial, com a mandíbula movendo-se
mais que a maxila em ambos os grupos. No aspecto dentário houve mesialização dos molares
superiores e inferiores e incisivos superiores e inferiores, sendo que o movimento para mesial
foi maior na mandíbula. O grupo tratado com o FRD apresentou uma quantidade de
movimento para mesial maior que o grupo tratado com elásticos. A sobressaliência foi
melhorada em ambos os grupos. Os autores afirmam ainda que houve intrusão dos molares
superiores no grupo FRD, e que após a remoção do aparelho houve a erupção destes dentes,
provavelmente associado a ao crescimento norma destes pacientes, já para o grupo tratado
com elástico houve extrusão dos molares inferiores e isso pode ter limitado a erupção dos
molares superiores. Desta forma os autores chegaram a conclusão que o FRD é um substituto
aceitável para o uso de elásticos de classe II em pacientes pouco cooperativos, e que o
deslocamento da mandíbula para frente é o fator predominante para o sucesso do tratamento
em ambos os grupos.
Alonso L.F. (2009) apresentou seu aparelho ortopédico denominado Bionator
Modificação Alonso (BMA) (figura11), indicado para o tratamento da má oclusão de classe II
de Angle, em pacientes em crescimento. Segundo o autor as mudanças realizadas no BMA
quando comparadas com o aparelho Bionator de Balters (BB) foram: remoção do batente
posterior, que é utilizado com o objetivo de estabilizar o aparelho, porém provoca a intrusão
dos dentes posteriores, agravando, na maioria dos casos à sobre mordida; foi adicionado
batente anterior apoiado nos incisivos superiores, desta maneira ocorrerá a extrusão dos
dentes posteriores, controlando assim a sobre mordida; foi acrescido ao BMA parafuso
expansor que tem quatro objetivos, o primeiro permitir que ocorra o crescimento transversal
tanto da maxila quanto da mandíbula, o segundo objetivo foi facilitar as ativações, terceiro
quantificar as ativações e por ultimo ajudar na estabilidade; foi realizado um corte no sentido
vertical na região entre os incisivos centrais superiores e inferiores, para que ocorra o
crescimento transversal dos maxilares, sendo que no BB não existe esta separação, inibindo
assim o crescimento transversal dos maxilares. O autor concluiu que o BMA é indicado para
o tratamento da má oclusão de classe II com sobre mordida profunda. O avanço mandibular
deve ser realizado no máximo a 4 mm, podendo ser realizados novos avanços após um
intervalo de seis meses, pois após este período ocorre remodelação da ATM. O momento
ideal para a utilização do aparelho de avanço mandibular é no inicio do surto de crescimento
25
puberal, porém os resultados após este período são animadores, contando que o paciente
esteja em crescimento. As correções realizadas com o BMA ocorrem tanto no sentido
anteroposterior quanto no sentido vertical. O sucesso do tratamento depende da colaboração
do paciente.
Figura 11 : vista superior e vista lateral do BMA
Fonte: ALBERS A. E. et al., (2012)
Castelo, Bramante, Pinzan-Vercelino (2009) fizeram uma revisão da literatura acerca
das características morfológicas da má oclusão classe II, divisão 1, identificando quais
componentes esqueléticos e/ou dentários contribuem para seu estabelecimento. As
oclusões de classe II, divisão 1, não são todas semelhantes, suas
más
etiologias não são
necessariamente iguais, seus prognósticos não são idênticos e tampouco necessitam do
mesmo protocolo de tratamento.
A má oclusão classe II já foi definida como uma relação
deficiente entre os arcos dentários, com os dentes inferiores ocluindo distalmente em relação
aos superiores. Esta má oclusão está presente em aproximadamente 58% da população
ortodôntica,
alterando o perfil facial do paciente, o que implica em comprometimento
estético, sendo este comprometimento estético a motivação maior para os pacientes
procurarem o ortodontista. Os autores chegaram a conclusão que esta má oclusão envolve
uma grande variabilidade de combinações dos componentes dentários, esqueléticos e
funcionais, gerando as mais diversas situações clinicas.
Entre as situações clinicas mais
comumente encontradas estão: maior porcentagem de pacientes com mandíbula retruída e de
tamanho reduzido, mostrando que a mandíbula tem uma participação maior na formação da
má oclusão de classe II; maxila bem posicionada em relação ântero-posterior, podendo
apresentar-se em alguns casos protruída; dimensões verticais anteroinferiores normalmente
encontram-se aumentadas; incisivos superiores geralmente protruídos e inferiores sem padrão
de posicionamento.
26
Moro, et al., (2009) avaliaram as alterações dos tecidos esqueléticos, dento alveolares
e moles durante a correção da má oclusão classe II com o uso do aparelho Jumper Mordida
Cantilever CBJ (Ormco Corporation, Orange, Califórnia ) (figura 12 ). O aparelho Jumper
mordida cantilever é uma variação do aparelho de Herbst que foi introduzida por Mayers em
1994. A amostra foi composta por 26 pacientes, sendo 15 do gênero masculino e 11 do gênero
feminino, com idade média inicial de 12,5 anos, todos classe II divisão 1, que foram tratados
com o CBJ por 12 meses. Os pacientes foram tratados na escola de Odontologia de Bauru, da
universidade de São Paulo. Os aparelhos possuíam 4 coroas de aço nos 4 primeiros molares
permanentes, com um cantilever na vestibular dos molares decíduos e/ou pré-molares
inferiores. Além disso, o aparelho possui ainda uma Barra transpalatina e um arco lingual,
além do tubo telescópico que projeta a mandíbula para frente no movimento de fechamento da
boca. A mordida de construção foi obtida com um avanço mandibular médio de 7,2 mm (
máximo de 10 mm e mínimo de 4mm) em uma só etapa. Entre os pacientes analisados, 7
foram tratados antes do surto de crescimento, 8 durante o surto e 11 após o surto de
crescimento puberal máximo, conforme radiografia de mão e punho na fase inicial de
crescimento. O grupo controle consistiu de 26 indivíduos, sendo 15 do gênero masculino e 11
do gênero feminino, com idade inicial média de 9,8anos. Radiografias de mão e punho não
estavam disponíveis para este grupo. Telerradiografias em norma lateral foram obtidas em
T1(pré-tratamento) e T2 ( pós-tratamento). O objetivo da análise cefalométrica, que contou
com 35 variáveis, foi caracterizar as alterações do tecido ósseo, dentário e mole que
ocorreram durante o tratamento. Os autores afirmaram que a correção da classe II realizada
pelo CBJ se deu devido a alteração de 2,9 mm de mudança na base óssea, associada a 1,5 mm
de movimento distal dos molares superiores e 1,1mm de movimento mesial dos molares
inferiores, num total de correção média de 5,7 mm da classe II. Os incisivos superiores
sofreram retrusão e inclinação para palatina no grupo CBJ, já os incisivos inferiores sofreram
vestibularização (figura 13 ). O grupo tratado com o Jumper mordida cantilever apresentou
retrusão do lábio superior e redução da convexidade facial quando comparado ao grupo
controle. O principal efeito colateral do grupo CBJ foi que os vetores de forças dos
telescópios funcionam como alavanca que podem produzir inclinação mesial dos molares
inferiores.
27
Figura 12 : aparelho Jumper Mordida Cantilever CBJ
Fonte: MORO, et al., (2009)
Figura 13: A antes do tratamento;B fabricação do CBJ; C após o tratamento
Fonte: MORO, et al., (2009)
Silva Filho et al., (2009) acompanharam 40 crianças, sendo 20 do gênero feminino e
20 do gênero masculino. Os pacientes possuíam em comum a má oclusão classe II, com
deficiência mandibular, diagnosticado com análise facial. O método empregado para ponderar
as alterações morfológicas observados na face e nos dentes durante o período de
acompanhamento foi a cefalometria em norma lateral, sendo que as grandezas cefalométricas
utilizadas foram: SN.Ba, SNA , SNB, SND, SN.Pog, AN B, NA P, SN.GoGn, SN.PP, SN.Gn,
Ar.Go.Gn, 1.PP, 1.NA, 1.SN, IMPA e ângulo nasolabial . O padrão II de crescimento esta
presente desde a dentadura decídua, e o crescimento espontâneo da face não melhora a relação
basal e tampouco a relação Inter arcos ao longo da dentadura decídua, mista ou permanente.
Os autores sugerem que no padrão II de crescimento a mandíbula cresce menos, desde a
dentadura decídua até a permanente, ou dos 6 aos 15 anos, em relação ao padrão I. Isso leva a
conclusão que as características que acompanham a má oclusão classe II não se auto corrigem
em pacientes em crescimento, embora alterações delicadas e individuais na condição oclusal
podem ocorrer, tanto para melhor quanto para pior. No padrão I de crescimento, durante a
adolescência, a mandíbula cresce mais e por mais tempo que a maxila, reduzindo a
28
convexidade facial sem, entretanto mudar a configuração facial e a relação inter arcos,
confirmando o paradigma da constância do padrão morfogenético. Já no padrão II a
mandíbula cresce menos no período dos 6 aos 15 anos. Estas diferenças nos padrões de
crescimento sustentam a intervenção terapêutica em algum estágio do desenvolvimento, com
a pretensão de corrigir a discrepância esquelética. Tanto a maxila quanto a mandíbula
aumentam suas dimensões nos três sentidos do espaço durante o crescimento, porem no
padrão II a mandíbula não consegue melhorar sua participação na face ao longo do
crescimento e tende a ter um comprimento mandibular menor neste padrão. O padrão II não é
a condição esquelética mais comum na população, entretanto, a má oclusão classe II
representa uma das más oclusões mais frequentes na clinica ortodôntica. Dito isso se conclui
que a má oclusão classe II ocorre independentemente do padrão II e que a má oclusão classe
II com padrão II aludem à deficiência mandibular.
Janson, et al., (2009) avaliaram, através de um artigo de revisão de literatura, as
variáveis relevantes no tratamento da má oclusão de classe II. A proporção de sucesso no
tratamento desta má oclusão pode ser significativamente influenciada por fatores como
protocolo de tratamento, severidade da má oclusão, idade do paciente e o seu grau de
colaboração com o tratamento. Entre estes fatores, a severidade da má oclusão e a idade na
fase de tratamento é inerente ao paciente e não podem ser controladas pelo profissional. Com
relação à cooperação do paciente, tem-se demostrado que esta é uma variável difícil de ser
prevista, e pode afetar positiva ou negativamente o sucesso do tratamento ortodôntico,
sobretudo quando o plano de tratamento envolve a utilização de aparelhos removíveis, cuja
eficácia depende, fundamentalmente, da colaboração do paciente. Sendo assim, pode-se
afirmar que a escolha do protocolo de tratamento, constitui um dos poucos, senão o único
meio, do qual o profissional pode lançar mão para influenciar na taxa de sucesso do
tratamento. Em pacientes adultos, o tratamento da classe II pode ser realizado basicamente
sem extrações, com extração de 2 pré-molares ou com extração de 4 pré-molares. Em relação
a estes protocolos os autores afirmam que: quando o tratamento de uma classe II completa
sem apinhamento é realizado com extração de 2 pré-molares superiores, o segmento anterosuperior deverá ser distalizado o equivalente a largura de um pré-molar (± 7 mm ) para que os
caninos ocupem uma relação de classe I, enquanto os molares permanecerão em classe II,
quando esta mesma má oclusão for tratada com extração de 4 pré-molares e o segmento
póstero-inferior mesialisar a metade do espaço da extração (3,5 mm), o segmento pósterosuperior deverá ser distalizado 3,5mm, enquanto o segmento anterossuperior deverá ser
29
distalizado 10,5mm, para que molares e caninos alcancem uma relação de classe I, totalizando
14 mm de distalização no arco superior e por fim, se essa mesma má oclusão for tratada sem
extrações, os segmentos póstero e antero-superiores deveriam ser distalizados 7mm cada um,
para que molares e caninos apresentem relação de classe I, totalizando 14mm de distalização
no arco superior. Desta forma os autores afirmam que o tratamento com 2 extrações
superiores apresenta uma maior taxa de sucesso, uma vez que requer uma menor
movimentação de dentes para distal, propicia um maior controle da dimensão vertical, por não
requerer movimento para distal dos molares superiores, favorece a correção da discrepância
antero-posterior entre os arcos, além de exigir menor grau de colaboração do paciente com o
uso de aparelhos de reforço de ancoragem, quando comparado ao tratamento de classe II
completa sem ou com 4 extrações.
Jena e Duggal, (2010) avaliaram os efeitos do tratamento de pacientes classe II com o
uso do aparelho de protração mandibular ¨Appliance IV¨ (MPA-IV) e com o uso de um
aparelho tipo duplo bloco removível para avanço mandibular. A amostra contou com 50
pacientes do gênero feminino da disciplina de ortodontia do RAMA Dental College, Kanpur,
Índia, na faixa etária de 9 a 12 anos. Para serem incluídas no estudo as pacientes deveriam
preencher os seguintes critérios: ser classe II bilateral, classe II divisão 1 com maxila normal e
mandíbula retrognata, FMA na faixa dos 20º a 25°, apinhamento ou espaçamento mínimo ou
nenhum em ambos os arcos e overjet de 6 mm a 10 mm . O grupo controle com 10 pacientes,
o grupo MPA-IV com 15 indivíduos e o grupo duplo bloco com 25 pacientes. Todos pacientes
do grupo MPA-IV estavam na fase de dentição permanente, enquanto os do grupo controle e
grupo duplo bloco estavam na fase final de dentição mista ou início da permanente. Os
pacientes do grupo duplo bloco foram tratados com aparelho padrão, com avanço mandibular
único, até que os incisivos ficassem topo a topo com abertura de 2 a 3 mm, os pacientes foram
instruídos a usar o aparelho 24 horas por dia e acompanhados uma vez a cada 4 semanas. A
duração do tratamento neste variou bastante devido o cooperação dos pacientes, ficando na
média de 1,8 anos. O grupo MPA-IV foi tratado com aparelho fixo prescrição Roth e o MPAIV só foi instalado quando o tratamento chegou ao fio 0,021¨X 0,025¨ de aço. O avanço
mandibular foi realizado numa única etapa, até que os incisivos ficassem topo a topo, a partir
daí os indivíduos eram acompanhados a cada 4 semanas e o tempo de uso do aparelho foi de 6
meses. Foram feitas telerradiografias, em norma lateral, no inicio e final dos respectivos
tratamentos e também de acompanhamento no caso do grupo controle. A análise usada foi a
análise de Pichfork (figura 14). Os autores concluíram que ambos aparelhos foram eficazes
30
na correção da classe II molar e do overjet acentuado quando comparados ao grupo controle,
entretanto o grupo duplo bloco teve efeito mais esquelético que o MPA-IV. Isto ocorreu
devido ao MPA-IV expressar seu componente de força através da arcada dentária. Os dois
aparelhos, ao projetarem a mandíbula para frente, criaram um componente de força que atuou
distalmente na maxila, limitando seu crescimento para anterior. Ambos os aparelhos
produziram movimento para mesial dos molares inferiores, movimento palatino dos incisivos
superiores e movimento vestibular dos incisivos inferiores, entretanto os indivíduos do grupo
MPA-IV foram os que tiveram movimento dento alveolares mais expressivos.
Figura 14 : diagrama de Pichfork
Fonte: JENA e DUGGAL, (2010)
Malta, et al. (2010) analisaram os efeitos dento esqueléticos e mudanças no perfil
facial induzidos pela terapia com o aparelho Bionator a longo prazo. A amostra de pacientes
consistiu de 20 indivíduos leucodermas, sendo 6 gênero feminino e 14 gênero masculino, com
idade inicial média de 10 anos e 2 meses. Estes pacientes foram tratados com o aparelho
Bionator construído sem a cobertura dos incisivos inferiores, eles foram instruídos a usar o
aparelho por 16 horas por dia e o tratamento foi seguido de cerca de um ano de aparelho fixo.
Os autores não especificaram qual mecânica foi utilizada na fase de aparelho fixo. O grupo
controle era composto também de 20 indivíduos leucodermas sendo 8 do gênero feminino e
12 do gênero masculino, todos com má oclusão classe II, divisão 1, estes dados foram obtidos
a partir de registros da Universidade de Michigan. Foi feito esforço significativo para
combinar a amostra do grupo tratado com a do grupo controle, no que diz respeito a
distribuição de gênero, raça, idade em todos os períodos, bem como a duração dos intervalos
de observação. Para analisar os resultados foram obtidos 3 telerradiografias, em norma lateral,
31
em 3 períodos de tempo: T1 inicio do tratamento, T2 no final do tratamento com o Bionator e
T3 observação a longo prazo após a conclusão do crescimento quando os pacientes tinham em
média 18 anos e 11 meses. Resultados apontam que no grupo tratado houve um aumento de
3,2 mm no comprimento da mandíbula (CoGn), em relação ao grupo controle. Não houve
alterações significativas entre os grupos nas medidas sagitais superiores. O grupo tratado
mostrou aumento significativo na inclinação do plano mandibular em relação ao plano de
Frankfurt. O ângulo Gôniaco e o ângulo CoGoMe exibiram aumentos estatisticamente
significativos no grupo Bionator. A sobressaliência e a sobre mordida mostraram uma
diminuição significativa no grupo tratado. A relação molar foi melhorada no grupo tratado,
que também exibiu uma retro inclinação dos incisivos superiores associada a uma proclinação
dos incisivos inferiores. Os efeitos nos tecidos moles foram favoráveis no grupo tratado com
avanço no queixo de 2,5 mm em relação ao grupo controle. As análises a longo prazo (T3)
mostraram que as alterações decorrentes do tratamento com o Bionator se mantiveram
estáveis e foram benéficas em todos os aspectos estudados.
Mezomo et al., (2010) propuseram uma abordagem alternativa para o tratamento
ortodôntico das mas oclusões de classe II. Os autores indicaram, através de uma revisão de
literatura, a extração dos segundos molares superiores como alternativa viável para o
tratamento desta má oclusão. Casos de pacientes com padrão facial dolicocefálico, e
necessidade de verticalização do primeiro molar, seriam beneficiados pela extração dos
segundos molares, pois a tendência de abertura da mordida é diminuída. Além destes critérios
a presença dos terceiros molares é imprescindível, e estes devem apresentar tamanho e forma
adequados. Os autores apontam que o melhor momento para realizar a extração dos segundo
molares é quando os terceiros molares estão num estagio de desenvolvimento em que a coroa
esta totalmente desenvolvida, com pouca ou nenhuma formação radicular. Após a extração do
segundo molar segue-se a distalização do primeiro molar superior, com o auxilio de um
aparelho extra bucal de tração parietal, até que seja obtida uma relação de classe I. Os autores
apontam como vantagem desta técnica a maior facilidade de distalização do primeiro molar,
erupção facilitada do terceiro molar diminuindo o risco de impacção deste dente, além de
promover uma estabilidade não observada em outras forma de tratamento. Entre os riscos e
contraindicações desta técnica os autores citam: presença de terceiros molares com raízes
pequenas ou mal formadas, terceiros molares muito grandes, ausência dos terceiros molares,
possibilidade destes dentes envolverem a área sinusal, dentes posicionados horizontalmente,
ausência de pré-molares ou incisivos, severa deficiência de espaço e possibilidade de falha na
32
erupção dos terceiros molares. É imprescindível que se utilizem recursos diagnósticos
adequados, a fim de minimizar os riscos e para que se faça uma correta seleção dos casos que
serão submetidos a esta terapia.
Ribeiro, (2010) apresentou um relato de caso de uma paciente adulta com 24 anos e 7
meses. Esta paciente apresentava má oclusão de classe II, 2ª divisão de Angle, com sobre
mordida profunda, retro inclinação acentuada dos dentes 11,21 e 22 e vestibuloversão do 12
(figura 15). Na analise facial a paciente apresentou perfil reto, selamento labial passivo,
ausência de assimetrias importantes e terços faciais proporcionais. O plano de tratamento
envolvia a exodontia dos primeiros pré-molares superiores, confecção de barra transpalatina e
arco extrabucal com a finalidade de se obter o máximo de ancoragem. Na sequência foi
montado aparelho fixo na arcada dentária superior ( sistema edgewise standard) e utilizado
fios de aço 0,014¨ a 0,020¨para alinhamento e nivelamento dos dentes. Para permitir o
alinhamento dos dentes anterossuperiores os caninos foram movimentados para distal com
arcos segmentados (alças em T), simultaneamente foi usado arco base de Ricketts para
correção de sobremordida e projeção dos incisivos superiores. Após projeção dos incisivos
superiores foi montado aparelho fixo na arcada inferior com mesma sequência de arcos para
alinhamento e nivelamento. Depois que os caninos superiores foram distalizados, foi realizada
a retração dos incisivos com arcos retangulares de aço 0,019¨X 0,025¨ com alças verticais
entre incisivos laterais e caninos. Para finalização foi utilizado fio de aço 0,019¨X 0,025¨
superior e inferior com dobras individualizadas conforme a necessidade, além de elásticos
com direção de classe II. Após o término do tratamento planejou-se a utilização de uma placa
superior removível (wraparound) e na arcada inferior, barra intercaninos com fio 0,032¨.
Como resultado final a oclusão apresentou melhora na intercuspidação posterior de ambos os
lados, tendo-se finalizado o tratamento com uma relação molar de classe II e de classe I nos
caninos, além da correção da sobressaliência e sobremordida. Na fase de acompanhamento,
após 3 anos e 4 meses do término do tratamento, exames obtidos mostraram estabilidade do
tratamento ortodôntico realizado (figura 16).
33
Figura 15: fotografias intrabucais iniciais
Fonte: RIBEIRO (2010)
Figura 16 : Fotografias intrabucais de controle, 3 anos e 4 meses após o término do
tratamento
Fonte: RIBEIRO (2010)
Pinzan-Vercelino, et al., (2010) compararam os resultados oclusais e o tempo de
tratamento da má oclusão classe II, utilizando o aparelho ¨Pendulum¨ em um grupo e
realizando a extração de dois pré-molares superiores em outro grupo de indivíduos. A amostra
era composta de 48 pacientes, sendo 22 do gênero masculino e 27 do gênero feminino. A
amostra foi obtida a partir de prontuários da disciplina de ortodontia da Faculdade de
Odontologia de Bauru, de acordo com os seguintes critérios: má oclusão de classe II;
tratamento com aparelho ¨Pendulum¨ ou extração de dois pré-molares superiores; presença de
todos os dentes permanentes; ausência de supranumerários, dentes impactados e de anomalias
significativas relacionada a forma e ou tamanho dos dentes; tratamento finalizado com
aparelho fixo com prescrição Roth e mecânica Edgwise e prontuário ortodôntico completo. O
grupo 1 era composto de 22 indivíduos, com idade média de 14,44 anos, foi tratado com
aparelho ¨Pendulum¨ (Figura 17) para distalização dos molares superiores e obtenção de
relação molar de classe I. O tempo médio de uso deste aparelho foi de 5,85 meses com força
distalizadora de 253,3 gramas por lado. Após a obtenção da relação de classe I, o aparelho
¨Pendulum¨ foi removido e em seguida foi instalado botão de Nance e aparelho extra bucal
com força de 400 a 500 gramas, somente para uso noturno, com a finalidade de conter a
tendência de recidiva dos molares distalizados. Após 30 dias foi montado aparelho fixo e
procedeu-se
o alinhamento e nivelamento com fios de níquel-titânio e aço até o fio
34
0,019¨X0,025¨, quando foi realizado a retração dos pré-molares um a um. Para a retração
antero-superior, foi removido o botão de Nance e o aparelho extra bucal e utilizou-se elásticos
de classe II, de ¼ de polegada, para uso de 12 a 20 horas/dia. O grupo 2 era composto de 26
indivíduos, com idade média de 13,66 anos, foi tratado com extração de dois pré-molares
superiores, seguido de aparelho fixo, com fase de alinhamento e nivelamento com fios de
níquel-titânio e aço até 0,019¨X0,025¨ , quando foi realizada a retração antero-superior por
deslize, finalização e intercuspidação. Foi usado aparelho extra bucal como reforço de
ancoragem. Os autores concluíram que os resultados oclusais, entre os dois grupos foi
satisfatório e em ambos os grupos os casos foram bem finalizados. Já quanto ao tempo de
tratamento, o grupo tratado com o ¨Pendulum¨ teve um tempo total de tratamento de 45,7
meses, em média, enquanto que o grupo tratado com duas extrações levou, em média, 23,01
meses para concluir o tratamento. Os autores demonstraram ainda preocupação com o grau de
inclinação dos molares superiores, durante o uso do ¨Pendulum¨, o que segundo eles pode
ocasionar recidiva do movimento destes dentes durante o tratamento ortodôntico, desta forma
eles recomendaram o uso do botão de Nance associado ao aparelho extra bucal como reforço
de ancoragem.
Figura 17 :
aparelho Pendulum utilizado demostrando fase inicial e pós distalização.
Fonte :PINZAN- VERCELINO et al., (2010)
Almeida, et al.,(2011) determinaram a prevalência das más oclusões nos três planos de
espaço, bem como a presença de apinhamento, diastemas e perda dentária em crianças na
faixa etária comprometida entre 7 e 12 anos , matriculados em escolas publicas nas cidades de
Lins e Promissão, ambas em São Paulo. Foram avaliados 3466 escolares de ambos os sexos
na faixa etária de 7 a 12 anos. Não houve identificação de gênero, raça e nem identificação de
estagio de desenvolvimento oclusal, uma vez que, nesta faixa etária a dentição mista
35
prevalece. As crianças foram avaliadas por alunos de Odontologia e do curso de
especialização em ortodontia da Faculdade de odontologia de Lins. A análise dos dados
oclusais respeitou os preceitos de Angle, que dividiam as más oclusões em: classe I, quando a
cúspide mesiovestibular do primeiro molar superior oclui no sulco central do primeiro molar
inferior; classe II, quando a cúspide mesiovestibular do primeiro molar superior oclui no
espaço entre a cúspide vestibular do primeiro molar inferior e a face distal da cúspide
vestibular do segundo pré-molar inferior, classe II 1ª divisão, caracterizada pela marcante
protrusão dos incisivos superiores com inclinação para vestibular, classe II 2ª divisão,
caracterizada pela inclinação axial vertical ou lingual dos incisivos superiores; classe III,
quando a cúspide mesiovestibular do primeiro molar superior oclui no espaço ente a cúspide
distal do primeiro molar inferior e a cúspide mesiovestibular do segundo molar inferior.
Ainda em relação a classe II foi definida a subdivisão direita e esquerda, quando um lado é
classe II e o outro classe I. para a classificação da mordida profunda utilizou-se trespasse
vertical acima de 4 mm; e para a mordida aberta anterior trespasse negativo de no mínimo 1
mm. Os dados levantados permitiram concluir que: na relação molar houve maior prevalência
de classe I, com 55,25%, seguida pela classe II com 38% e pela classe III com 6,75%; quanto
ao componente vertical, 17,28% das crianças apresentaram mordida aberta anterior enquanto
13,28% apresentaram mordida profunda; 13,3% apresentaram mordida cruzada posterior e
5,05% mordida cruzada anterior; diastemas estavam presentes em 31,88% das crianças
enquanto que apinhamentos 31,95%; perdas dentárias foram identificadas em 4,65%dos
casos pesquisados.
Brunharo et al., (2011) avaliaram as mudanças esqueléticas maxilomandibulares e
dento alveolares produzidas pelo tratamento com aparelho ¨Twin Block. Para serem incluídos
no estudo os indivíduos deveriam estar em má oclusão classe II esquelética com ângulo ANB
maior que 4°, relação molar de classe II, overjet maior que 6 mm, nenhum tratamento
ortodôntico prévio e estar na fase anterior ao pico do surto de crescimento puberal, avaliado
através da radiografia de mão e punho. A amostra contou com 38 indivíduos, e eles foram
divididos aleatoriamente em: grupo ¨Twin Block¨ (TB), constituído de 12 pacientes do gênero
masculino e 7 pacientes do gênero feminino com idade média de 9 anos e 6 meses e grupo
controle (GC) também com 12 indivíduos do gênero masculino e 7 do gênero feminino com
idade média de 9 anos e 9 meses. Telerradiografias foram realizadas no início do estudo (T1)
e após 12 meses de tratamento/observação (T2). Os indivíduos do grupo controle não
sofreram nenhum tipo de tratamento durante o período de observação, entretanto após este
36
período todos foram tratados ortodonticamente. Os pacientes do TB usaram aparelho
removível ( figura 18) com avanço mandibular único de 4 mm. Os pacientes foram instruídos
a usar continuamente o aparelho, exceto durante a prática esportiva, alimentação e higiene
bucal. Os autores concluíram que 80% dos pacientes tratados com TB alcançaram relação de
classe I de Angle; acorreu uma melhora significativa no comprimento total da mandíbula e na
relação antero-posterior, favorável a correção da classe II esquelética; ocorreu retro inclinação
dos incisivos superiores e vestibularização dos incisivos inferiores, levando a uma diminuição
do overjet; não foram obtidas alterações
estatisticamente significativas na posição dos
primeiros molares permanentes; nenhuma ação foi observada na posição da maxila. O grupo
controle não sofreu modificação na relação de classe II.
Figura 18: aparelho ¨Twin Block¨ usado no estudo
Fonte: BRUNHARO et al., (2011)
Dalagnol, (2011) apresentou o relato de caso de um paciente adulto, gênero feminino,
com 28 anos de idade. Na analise facial, a paciente apresentou perfil harmonioso, tendendo a
côncavo, lábios retruídos, leve assimetria facial com a mandíbula desviada para a esquerda e
maior exposição gengival do lado direito, durante o sorriso. No aspecto dentário observou-se
má oclusão classe II, segunda divisão de Angle, característico apinhamento superior com
pequeno apinhamento inferior. A relação entre os caninos era de topo, sobre mordida
acentuada e desvio funcional da posição de relação Centrica para a máxima intercuspidação
habitual (figura 19) . O objetivo do tratamento foi de manter o perfil harmonioso, melhorar o
plano oclusal, evitando a extrusão dentária do lado direito e permitir a extrusão do lado
esquerdo, obter relação molar classe II completa e de chave de oclusão entre os caninos,
corrigir a sobre mordida e ao final do tratamento obter a coincidência entre relação cêntrica e
máxima intercuspidação habitual, além das guias excursivas. Neste tratamento optou-se pela
exodontia dos segundos pré-molares superiores, por serem muito pequenos e já estarem
restaurados, o que dificultou um pouco a mecânica ortodôntica. Foi montado aparelho fixo,
37
sistema Edgewise standard e confeccionado aparelho extrabucal de Kloehn com indicação de
uso noturno, para ancoragem máxima. Após a fase de alinhamento e nivelamento os prémolares e caninos foram distalizados individualmente, com o uso de elástico corrente, até
criar espaço na mesial dos caninos. Após a obtenção da chave de oclusão entre os caninos, foi
realizada a retração dos incisivos com fio de aço 0,017¨X 0,022¨ com alça em forma de gota.
Para finalizar foi usado o mesmo fio tanto no superior quanto inferior. Os objetivos propostos
foram plenamente alcançados com a obtenção de classe II total dos molares e classe I para os
caninos, correção da sobre mordida, coincidência entre relação Centrica e máxima
intercuspidação habitual e obtenção das guias excursivas. Quanto ao perfil facial, este se
manteve harmonioso, apesar de leve retrusão dos lábios, o sorriso melhorou com a correção
da inclinação do plano oclusal superior e com o adequado alinhamento e nivelamento dos
dentes. No exame de controle feito quatro anos e cinco meses após o termino do tratamento, e
com o uso das contenções superior e inferior, os resultados obtidos se mantiveram estáveis
(figura 20).
Figura 19: fotos intrabucais iniciais
Fonte: DALAGNOL (2011)
Figura 20: fotos intrabucais de controle, 4 anos e 5meses após o término do tratamento
Fonte: DALAGNOL (2011)
Franchi et al., (2011) avaliaram o uso de dispositivo resistente a fadiga Forsus (FRD)
(figura 21) combinado com o uso de aparelho fixo para o tratamento da má oclusão classe II.
A amostra era composta de 32 pacientes com idade média de 12,7 anos, sendo 13 do gênero
38
feminino e 19 do gênero masculino. O grupo controle era composto de 27 indivíduos, com
idade média de 12,8 anos, sendo 14 do gênero feminino e 13 do gênero masculino,
selecionados a partir dos arquivos da Universidade de Michigan, que apresentavam as
mesmas características dento esqueléticas dos pacientes tratados. Para serem incluídos no
estudo os pacientes deveriam ter overjet maior que 5 mm, relação molar classe II, ângulo
ANB maior que 3° e dentição permanente no início do tratamento. Todos pacientes foram
tratados com aparelho fixo pré-ajustado em combinação com o Forsus. O FRD foi aplicado na
fase final de alinhamento e nivelamento, quando um fio 0,019¨X0,025¨ de aço inoxidável foi
inserido nos dois arcos. O tempo médio de tratamento com o FRD foi de 5,2 meses, enquanto
que o tempo médio do tratamento completo foi de 2,4 anos. Foram realizadas telerradiografias
no inicio (T1) e no final do tratamento (T2). A análise cefalométrica utilizada apresentou
medições a partir das análises de Steiner, Jacobson, Ricketts e Mcnamara gerando um total de
33 variáveis. Os autores afirmaram que houve correção da classe II em 87,5% dos pacientes
tratados com o FRD. A nível esquelético o aparelho resistente a fadiga Forsus teve uma
influência maior na maxila, restringindo o avanço sagital da mesma. Já na mandíbula o que
ocorreu foi uma grande quantidade de movimento para mesial dos primeiros molares
inferiores associado a uma vestibularização dos incisivos inferiores, quando comparados ao
grupo controle.
Figura 21:
aparelho
fixo conjugado ao
dispositivo resistente a fadiga Forsus
Fonte: FRANCHI et al., (2011)
Jardim Neto, Jardim, Freitas (2011), verificaram as diferenças na quantidade de
crescimento, deslocamento da mandíbula e também analisaram as alterações nas relações
maxilomandibulares (sagital e vertical), utilizando o Bionator de Balters, com manejo clinico
específico para cada tipo facial ( braquifacial, mesofacial e dolicofacial). Para isto fizeram um
estudo retrospectivo de 104 telerradiografias, em norma lateral, de 54 pacientes, antes e
depois do tratamento com o Bionator de Balters. Os pacientes eram brasileiros, sendo 21 do
39
gênero masculino e 31 do gênero feminino, com idade variando entre 7 e 15 anos. Para avaliar
as alterações decorrentes do tratamento, utilizaram-se as seguintes medidas: análise
cefalométrica de Rickets; altura facial inferior ( AFAI) e arco mandibular ( AM ), análise
cefalométrica de Schwarz ; ângulo basal (AB), pogônio-A-base da maxila ( PABM ),
comprimento mandibular ( CM ) e comprimento do ramo mandibular (CRM). Os 52 pacientes
foram divididos em 16 dolicofaciais, 16 mesofaciais e 20 braquifaciais, baseando-se nas
medidas de AFAI e AM na fase T1 de cada paciente. Os aparelhos foram confeccionados para
os 3 grupos, sem a base de acrílico anterior em contato com os incisivos inferiores, para evitar
a projeção destes dentes, desta forma a correção da sobressaliência representou uma resposta
esquelética real e não dentoalveolar (figura 22). Os autores não especificaram a quantidade de
avanço mandibular média que foi realizada. O manejo da base acrílica na região posterior
pode provocar alterações verticais inibindo ou promovendo o crescimento do processo
dentoalveolar. Nos pacientes dolicofaciais é importante que os desgastes sejam efetuados
primeiramente nos molares superiores, permitindo crescimento dentoalveolar vertical dos
mesmos. Esse desgaste só pode ser efetuado após constatação de real alteração esquelética, se
o desgaste for efetuado antes desta constatação, uma alteração desfavorável na direção de
crescimento mandibular pode ocorrer, provocando um giro no sentido horário, devido ao
crescimento dentoalveolar superior posterior maior que o crescimento do ramo mandibular. A
única medida que apresentou diferença estatística entre os grupos foi o AFAI, que foi maior
no grupo braquifacial, o que é benéfico para este tipo de paciente. As demais medidas
analisadas sofreram alterações decorrentes do tratamento, consideradas benéficas para todos
os casos, porém não houve diferenças estatísticas entre os grupos. O tratamento estatístico
dos dados foi realizado por meio do Teste de Normalidade (Kolmogorov-Smirnov), Teste
ANOVA e TUKEY.
Figura 22 : Início do tratamento ortopédico com Bionator de Balters.
Fonte: JARDIN NETO, JARDIM, FREITAS (2011)
40
Albers A.E. et al., (2012) avaliaram por meio de análise cefalométrica e tomografia
computadorizada as alterações nos componentes maxilar, mandibular, dento alveolar, nas
relações maxilo-mandibular e vertical de jovens com má oclusão de classe II, 1ª divisão
tratados com o aparelho Bionator Modificação Alonso (BMA). A amostra contou com 16
telerradiografias em norma lateral e tomografias de 8 jovens de ambos os gêneros
provenientes do acervo da disciplina de Ortodontia da FUNORTE núcleo Santa cruz do sul,
realizadas no inicio e após seis meses de tratamento(figura 23). As tomografias foram
traçadas manualmente considerando-se o meato acústico externo, o contorno da espinha
glenóide posterior, o contorno da eminência anterior e os contornos da fossa articular e dos
côndilos mandibulares em toda sua extensão. Como resultado, os autores observaram a
diminuição da sobressaliência, correção da mordida profunda, leve expansão maxilomandibular, correção da posição dos molares em classe I de Angle e manutenção da relação
côndilo-fossa. Ocorreu ainda lingualização e retrusão dos incisivos superiores e lingualização
e protrusão dos incisivos inferiores com remodelação da eminência articular e cabeça da
mandíbula.
Figura 23: vista inicial e após seis meses de tratamento com o BMA
Fonte: ALBERS A. E. et al., (2012)
Upadhyay et al.,(2012) compararam 2 tipos de tratamento para a má oclusão classe II,
divisão I, e analisaram os seus efeitos nos tecidos dentais e esquelético. Os tratamentos usados
foram: exodontia dos primeiros pré-molares superiores e retração dos dentes da maxila
anterior com o uso de mini implantes para ancoragem e tratamento sem extrações com o uso
de um aparelho funcional fixo para protração da mandíbula e/ou mesialização dos dentes
inferiores. A amostra contou com 32 pacientes do sexo feminino, que apresentavam as
seguintes características para serem incluídas na amostra: grau de maturação vertebral estágio
IV ou superior, classe II de relação molar sem subdivisão direita ou esquerda, overjet ≥ 6mm,
todos dentes permanentes em boca exceto terceiros molares e apinhamento mínimo nos arcos
41
dentários. Os pacientes foram divididos em 2 grupos; o primeiro grupo (G1) (figura 24 )foi
tratado sem extrações com aparelho funcional fixo resistente a fadiga Forsus (3M Unitek),
este aparelho foi instalado somente quando fio 0,021¨X 0,025¨ estivessem no arco dentário
por pelo menos duas semanas, este grupo era composto por 18 indivíduos com idade média de
16,51 anos, o segundo grupo (G2) (Figura 25) foi tratado com extração dos primeiros prémolares superiores e uso de mini implantes para ancoragem. Este grupo era composto de 14
indivíduos com idade média de 17,38 anos. Os mini implantes possuíam 1,3 mm de diâmetro
por 8 mm de comprimento e foram instalados entre as raízes dos primeiros molares e dos
segundos pré-molares, a retração foi feita em bloco com fio 0,017¨X 0,025¨ com ganchos. A
fase de alinhamento e nivelamento foi semelhante para os dois grupos. A análise dos
resultados foi feita através de duas telerradiografias, em norma lateral, a primeira na inserção
do aparelho Forsus/início da retração e a segunda na remoção do Forsus/ conclusão da
retração. Ambos os métodos foram eficazes na correção da sobressaliência e melhoraram a
relação interincisal. No G1 ocorreu retração dos incisivos superiores com protração dos
inferiores devido a componente de força do aparelho funcional fixo (figura 26), já no G2
ocorreu somente a retração da bateria anterior superior (figura 27). Também devido a
componente de forças houve intrusão leve dos primeiros molares superiores nos dois grupos.
Os autores afirmaram que o tempo de tratamento foi menor no G1, com tempo médio de 21
meses contra 25 meses no G2, isto ocorreu devido a combinação de retração superior e
protração inferior no G1 contra somente a retração dos superiores no G2. Os dois protocolos
de tratamento provocaram alterações dentárias benéficas, porém não afetaram a discrepância
esquelética.
Figura 24: grupo 1, aparelho funcional fixo resistente a fadiga Forsus (3M Unitek)
Fonte: UPADHYAY, et al., (2012)
42
Figura 25 : grupo 2, tratado com
o uso de mini implantes para ancoragem
Fonte: UPADHYAY, et al., (2012)
Figura
26
:
componente
de
forças
no
grupo
FORSUS
Fonte: UPADHYAY, et al.,(2012)
Figura
27:
componente
de
forças
Fonte: UPADHYAY, et al., (2012)
grupo
tratado
com
mini
implantes
43
3.PROPOSIÇÃO
O propósito deste trabalho foi, através de uma revisão de literatura dos últimos 10
anos, analisar as formas de tratamento mais utilizadas por profissionais da ortodontia.
Podemos dividir a forma de tratamento em duas maneiras:
1-Tratamento em pacientes em fase de crescimento
2- Efeito dos aparelhos removíveis quando comparados com aparelhos fixos para avanço
mandibular
3-Tratamento em pacientes adultos, sem crescimento.
44
4.DISCUSSÃO
A busca por um tratamento mais efetivo e consequentemente com maior benefício ao
paciente tem propiciado ao ortodontista uma visão mais abrangente da má oclusão de classe
II. Com isso o diagnóstico e o planejamento ortodôntico não estão restritos ao correto
posicionamento dos dentes, mas também ao tratamento de problemas esqueléticos, quando
possível, e dos tecidos moles que envolvem a face, com o objetivo final de obter um
equilíbrio tanto na parte dentária, quanto na musculatura peribucal.
Baseado na necessidade de se elaborar um planejamento ortodôntico que alie o correto
posicionamento dentário com uma melhora na estética facial, várias formas de tratamento da
má oclusão classe II foram descritas.
Para Almeida-Pedrin (2005), Melo et al., (2006), Malta et al., (2010) e Neto, Jardim e
Freitas (2011) o uso do aparelho Bionator de Balters, em pacientes em fase de crescimento,
propiciou um estimulo no crescimento da mandíbula associado a um posicionamento mais
para anterior da mandíbula, o que favoreceu a correção dentária e esquelética da má oclusão
classe II, associada ainda a uma melhora no perfil facial dos pacientes. Para Albers (2012) e
Alonso (2009) o uso do aparelho Bionator modificação Alonso propiciou, além da correção
da classe II, a correção da mordida profunda, uma vez que, com a remoção do batente
posterior e colocação de um batente nos dentes anteriores ocorreu à extrusão dos dentes
posteriores.
O uso de aparelhos como o Forsus, Herbst e o MPA-IV, que promovem um avanço
mandibular semelhante ao que ocorre com o Bionator de Balters, porém ancorados geralmente
ao primeiro molar superior e a região próxima ao canino inferior, também promovem em
pacientes em fase de crescimento ou fase final de crescimento, correção satisfatória da má
oclusão de classe II, entretanto está correção ocorre mais devido a componentes dentários,
com a mesialização dos molares inferiores e vestibularização dos incisivos inferiores, do que
esqueléticos, segundo Küçükkeles, Ilhan e Orgun(2007), Jones et al., (2008), Moro et al.,
(2009), Jena e Duggal (2010), Franchi et al., (2011) e Upadhyay et al., (2012).
O uso de aparelhos que promovem um posicionamento mais para anterior da
mandíbula, sejam eles fixos ou removíveis, é comum na clinica ortodôntica diária, entretanto
45
os pacientes que podem se beneficiar desta terapêutica são aqueles que ainda estão em fase de
crescimento ou possuem, no mínimo algum crescimento residual.
Para pacientes adultos, Montero, Takahashi e Reichenbach (2003), Busatto et al.,
(2006), Tadic e Woods (2007) e Dalagnol (2011), propuseram a extração de pré-molares
superiores, e em alguns casos inferiores, com posterior retração do segmento anterior dos
dentes como forma de corrigir a relação canina de classe II e melhorar o perfil facial do
paciente. Ainda segundo Jansom et al., (2009), a quantidade de dentes que deverão ser
extraídos, se dois ou quatro pré-molares, vai depender da severidade da má oclusão classe II,
do perfil facial do paciente e da presença de apinhamentos.
Ribeiro (2010) e Upadhyay et al., (2012) salientaram ainda a necessidade do uso de
ancoragem, seja ela através do AEB ou mini implantes, quando se realiza a extração de
dentes permanentes seguida da retração da bateria anterior.
A distalização dos primeiros molares, seja ela através de aparelhos como o pendulum,
uso do AEB ou com auxilio de mini implantes foi proposta por Freitas et al (2003) e PinzanVercelino et al., (2010), como forma de corrigir a posição errada dos dentes. Mezomo et al.,
(2010) propuseram ainda, como forma de facilitar a distalização dos primeiros molares
superiores, a extração dos segundos molares , em pacientes onde os terceiros molares
estiverem bem posicionados e em condições de assumir o lugar destes dentes no futuro.
46
5. CONCLUSÃO
Com base no que foi visto na revisão de literatura podemos concluir que:
1- A forma mais comum de tratamento de pacientes em crescimento inclui o uso de
aparelhos que promovem avanço e reposicionamento mais para anterior da mandíbula, aliado
a um estimulo do crescimento mandibular. Estes aparelhos podem ser móveis como o
Bionator de Balters ou fixos como o aparelho de Herbst. Normalmente o período mais
indicado para o uso destes aparelhos coincide com o início do surto de crescimento. Nestes
casos o uso de aparelho fixo serve para promover o correto alinhamento e nivelamento dos
dentes.
2- Os aparelhos removíveis usados para realizar avanço mandibular, como o Bionator
de Balters, promovem um maior efeito esquelético, com o estimulo do crescimento
mandibular e remodelação da cabeça da mandíbula. Já os aparelhos fixos, derivados do
aparelho de Herbst, promovem um maior efeito dentário, com a mesialisação dos molares
inferiores, distalização dos molares superiores, vestibularização dos incisivos inferiores e
lingualização e retrusão dos incisivos superiores.
3- Em pacientes adultos, que não apresentam crescimento, o tratamento normalmente
inclui a extração de dois ou quatro pré-molares, seguida da retração da bateria anterior. A
quantidade de dentes extraídos vai depender da severidade da má oclusão, do perfil facial do
paciente e da presença de apinhamento. Outra forma de tratamento apresentada foi através da
distalização do primeiro molar superior com o uso de mini implantes ou com aparelho
extrabucal para ancoragem.
47
6. REFERÊNCIAS
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