1 introdução - PPPG

DISPOSITIVO
INTRA -UTERINO
Maria Bethânia da Costa Chein"
Luciane Maria Oliveira Brito"
Haissa Oliveira Brito"
RESUMO
Os autores fazem uma revisão sobre o dispositivo intra-uterino, desde
o primeiro a ser fabricado até os disponíveis atualmente. São
classificados e descritos seus tipos, mecanismos de ação, indicações
e contra-indicações, sempre levando em consideração a relação do
risco versus benefício. É comentado sobre sua técnica de inserção ou
foIlow-up recomendada para verificação da sua normo-inserção
e
posterior manutenção. Tais parâmetros estão na dependência de
efeitos indesejáveis e complicações discutidas neste artigo.
Palavras-chave: dispositivo intra-uterino; tipos; mecanismos de ação;
indicações; contra-indicações; follow-up.
SUMMARY
The authors make a review about intra-uterine device, since the first
one produced to the available ones nowadays. Their types, actions
mecanisms, indications and contra-indications are c1assified and
described, always comparing with risklbenefit re1ation. It is related
about its insertion technique or follow-up , recommended for
verification of its normal insertion and later maintenance. Such
parameters are dependent of unlikely efects and complications
discussed also in this article.
Key-words:intra-uterine device; types; action mecanisms; indications;
contra-indications; follow-up.
1 INTRODUÇÃO
O primeiro registro de objetos no
útero com finalidade contraceptiva, remonta os idos de dois milênios. Naquela época durante as longas travessias
nos desertos, eram inseridos pedras nos
úteros de camelas para prevenção de
prenhez. (FERRARI, 1978, p.7-11).
O primeiro dispositivo intra-uterino
(DIU) fabricado com fins exclusivamente anticoncepcionais, foi um anel
'Professora Assistente 11, Mestre do Departamento de Medicina III da Universidade Federal do Maranhão
(UFMA); Presidente da Sociedade de Obstetrícia e Ginecologia do Maranhão
"Professora Adjunto IV, Doutora do Departamento de Medicina UI da Universidade Federal do Maranhão
(UFMA), Chefe do Departamento de Medicina
III - UFMA
"'Acadêmica
do Curso de Farmácia do Centro Universitário do Maranhão (UNICEUMA)
Cad: Pesq., São Luís, v. 11, n. 2, p. 21-28, jul.rdez. 2000.
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flexível de intestino do bicho de seda,
enrolado com fio de alumínio e bronze,
anunciado por Richard Richter em
1909. Este artefato foi aperfeiçoado por
Pust em 1920 adequando-o à cérvice
uterina. Posteriormente surgiu o anel
de prata de Grafenberg, colocado exclusivamente na cavidade uterina, entretanto, apresentou grandes taxas de
expulsão, FERRAR I (1978, p.7-11),
fato contornado por Ota no Japão em
1934, adicionando uma estrutura de
suporte ao centro de seu anel chapeado
em ouro ou prata.
Estes anéis foram esquecidos e,
somente a partir de 1959, depois que
Oppenheimer em Israel e Ishihama no
Japão publicaram separadamente experiências com dois modelos distintos
de dispositivos intra-uterinos, houve
aceitação da comunidade científica universal.
Nos anos 60
e 70 o DIU
prosperou.Técnicas foram modificadas,
diversos tipos disponíveis, alguns feitos
de polietileno impregnados com sulfato
de bário, para melhor identificação pela
radiologia. Lazer Margulies desenvolveu o "espiral de Margulies", até então
o único plástico que se adaptava a forma do útero. No entanto, sua cauda
dura e filamento grosso, traumatizava
a cavidade
uterina
provocando
sangramento, facilitando a ascensão
planimétrica de rnicroorganismos, provando, também, ser perigosa para o
parceiro sexual. (SPEROFF & GLASS,
1995, p.317-320).
Em 1962 durante I Conferência
Internacional sobre DIUs nos EUA,
Jack Lippes apresentou sua experiência com seu modelo de DIU, que apre22
sentava cuda e um simples filamento;
fazendo com que o DIU de Margulies
caísse no esquecimento.(SPEROFF &
GLASS, 1995, p.317-320).
O DIU Dalkon Shield introduzido
em 1970, foi responsável pela incidência aumentada de Doença Inflamatória Pélvica (DIP), com isto, condenou
todos os DIUs e , desde então, a mídia
e o público passaram a perceber todos
os dispositivos como capazes de comprometer
o futuro
reprodutor.
(FAÚNDES & FAÚNDES,
1996,
p.341-351); (SPEROFF & GLASS,
1995, p.317-320).
O uso do cobre (Cu) como agente
anticoncepcional começou com o trabalho de Zipper (BARBOSA, 1988,
p.408-412).A sua utilização na estrutura dos DIUs significou um avanço importante, pois além de oferecer uma
barreira mecânica à fecundação, oferece ainda efeito espermaticida, induzindo uma reação tipo inflamatória
endometrial, dificultando sobremaneira
a fecundação e/ou nidação. (DÍAZ et
al., 1985, p.363-6).
A partir dete marco, os DIUs deixaram de ser somente objetos inertes,
para serem considerados métodos com
substâncias ativas hormonais ou não,
corroborando o efeito contraceptivo.
Os primeiros DIUs de Cu testados foram o "T"e o "7 de Cu 200" que
demonstraram taxas de extração por
dor e/ou hemorragia menores que o
Lippes; o "T de Cu 200"demonstrou
menores taxas de expulsão.
(DÍAZ
et aI., 1985, p.363-6).
Á medida que aumenta o tamanho
e/ou superfície do DIU, aumenta sua
ação contraceptiva e diminui seu índi-
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ce de expulsão. Em contraposição, cresce a probabilidade
de dor e/ou
sangramento, portanto, de remoção por
causas médicas. O advento dos DIUs
medicados elevou consideravelmente a
ação contraceptiva e reduziu, por necessitar de menor superfície e/ou tamanho, as incidências de dor e/ou
sangramento e, em conseqüência, de
extrações.
Vários são os fatores que concorrem para a efetividade dos DIUs: a
experiência do serviço com o método,
a seleção das candidatas, o comparecimento às visitas de controle, a expulsão detectada ou não. Admite-se que a
efetividade é incrementada com o tempo de uso, já que a ocorrência de falhas é maior nos primeiros meses após
a inserção.Seu índice de falha (pearl),
fica entre 0,2 a 2 por 100 mulheres/ano.
Os outros tipos de DIUs não inertes são os que liberam hormônios, estes são comercializados nos EUA desde
1976 e tem como princípio ativo a
progesterona,
conhecido
como
Progestasert
(FAÚNDES
&
FAÚNDES, 1996, p.341-351).
A introdução do DIU no Brasil
ocorreu tardiamente em 1984, apoiado
pela Lei do Ministério da Saúde, quando foi recomendado para uso no Programa de Assistência Integral à Saúde
da Mulher.
2
TIPOS DE DIUs
São classificados em dois tipos, os
inertes e os liberadores de substâncias
ativas ou "medicados". Os DIUs inertes mais comuns são: Alça de Lippes
ou 'serpentina',
constituído
de
polietileno
de baixa densidade,
radiopaco (sulfato de bário), muito usado na China; Soichet, com a forma de
"Y", constituído de aço inoxidável revestido por silicone; Saf T Coil, moldado em copolímero
de acetato de
viniletileno e sulfato de bário.
Os DIUs "medicados"são basicamente aqueles que liberam eu ou
hormônio.
Os DIUs de eu são sempre constituídos de polietileno com sulfato de
bário tornando-os radiopacos, a saber:
T de Cu 200, em forma de "T ", superfície de 200 mm? ; Gravigard ou 7
de Cu, tem na junção de seus 2 braços
uma rótula esférica que os une, impedindo perfurações do útero; Multiload
(ML), sua haste vertical de eu termina
em um suporte de plástico ligado a um
filamento para sua extração, seus braços laterais ou asas apresentam arestas que dificultam
sua retirada,
apresentam 2 tamanhos ML-250 e ML375; Nova, tem as mesmas características do Teu. 200, diferenciado-se
deste por apresentar revestimento de
prata no fio de cobre, braços flexíveis
e uma grande alça flexível na extremidade distal, evitando dano ao tecido
cervical; Delta T, é um T de eu feito
de material biodegradável adicionado à
parte superior do dispositivo com finalidade de inserção no pós-parto; T Cu
380 A apresenta-se em forma de T
com superfície de 380 mm- de eu.
Tanto o T Cu 380 A como o MI375 associam-se à índices gestacionais
notavelmente baixos, provavelmente
por sua grande superfície de eu.
Os
DIUs
liberadores
de
hormônios são: Progestasert ou Alza
T, em forma de T cujo corpo é consti-
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tuído de copolímero sólido no qual estão aderidos
2 monofilamentos
transcervicais. A haste vertical contém
um reservatório
de 38mg de
progesterona, a qual é liberada numa
dose
de 65mcg/dia;
D/V
de
levonorgestrel ou LevoNova (LNG
20), similar a forma do Nova T. liberando
diariamente
20mcg
de
levonorgestrel, tem apresentado uma
efetividade de 7 anos. (SPEROFF &
GLASS, 1995, p.317-320).
Pesquisas vem sendo desenvolvidas objetivando redução das taxas de
expulsão e remoção por dor e/ou
sangramento sem comprometer sua
eficácia. Destaque maior esta'sendo
dirigido para um DIU sem suporte (esqueleto rígido), conhecido por Cooper
Fix ou Flexigard que caracteriza-se
por moldar-se ao formato da cavidade
uterina.
3
MECANISMOS DE AÇÃO
Não existe um único mecanismo
de ação para explicar
o poder
contraceptivo dos DIUs, existe sim, um
conjunto de mecanismos que atuam
simutaneamente, cujo resultado final é
a contracepção. Destes mecanismos,
destacamos:
3.1 Processo inflamatório
local
o DIU provoca uma reação geral tipo corpo estranho, levando a uma
resposta inflamatória estéril, capaz de
produzir uma lesão tecidual mínima estimulando
a produção
local de
prostaglandina, polimorfonuc1eares,
monócitos, plasmócitos e macrófagos,
que atuam como espermaticidas.
24
Assim, mesmo havendo falha na
ação espermaticida, a resposta inflamatória evita a implantação do ovo fertilizado, garantindo assim a eficácia
contraceptiva do método. A presença
do DIU também induz a elevação no
número de mastócitos no endométrio,
no lavado uterino e nas tubas. Os
mastócitos são degranulados, levando
a liberação de heparina e histamina,
promovendo contração da musculatura lisa, aumento da permeabilidade e
dilatação capilar, intensificando a reação inflamatória. De acordo com Barbosa e cols BARBOSA
(1988,
pA08-12), os mastócitos também estão relacionados com a inibição dos
espermatozóides e/ou com a inibição da
implantação dos blastocisto.
3.2 Motilidade uterotubária
Acredita-se que o ritmo do transporte ovular seja acelerado pelo aumento do peristaltismo
tubário,
principalmente após o 4°. dia do ciclo
menstrual.
3.3 Alterações bioquímicas
Parece que os DIUs por aumentarem a atividade fibrinolítica, a concentração do zinco, da fosfatase ácida
e das proteínas, dificultam a fecundação.
3.4 Alterações imunológicas
Segundo observações realizadas
por Zerner e cols ZERNER (1981,
p.99-102) há falhas na contracepção
em usuárias de imunopressores e interferências na composição do muco
cervical pelo aumento de alguns dos
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/t.
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seus elementos como albumina
imunoglobulina do tipo G.
3.5 Alterações
e
hormonais
Admite-se haver um assincronismo
endometrial provocado por uma alteração na produção de esteróides.
3.6 Alterações dos
espermatozóides
o Cu altera significativamente a
motilidade, penetração e sobrevida dos
espermatozóides, ao promover aumento de sua atividade fibrinolítica, das
prostaglandinas,
do número de
leucócitos, resultando numa concentração maior de seu produto de decomposição, que é tóxico para as células e
blastocistos. (BARBOSA et al., 1988,
p.408-12).
3.7 Alterações
Gerais
Conforme Camões (1989, p.115) ,
o Cu age ainda nas enzimas do útero,
na molécula do DNA das células
endometriais,
no metabolismo
do
glicogênio
e na absorção
dos
estrogênios pela mucosa uterina, porém
se desconhece a relação exata destas
trocas e o seu efeito contraceptivo.
3.8 Alterações promovidas
DIUs liberadores de
hormônios
pelos
Os progestogênios liberados elevam a viscosidade do muco cervical e
em conseqüência, impedem a ascenção
do espermatozóide no colo uterino; promovem a decidualização endometrial e
atrofia das glândulas, ou seja, cria um
ambiente desfavorável à implantação
ovular. Agem também inibindo a
capacitação
e sobrevida
dos
espermatozóides
(SPEROFF
&
GLASS, 1995, p.317-320).
Acredita-se que o principal mecanismo de ação do DIU seja a produção
de um ambiente
intra-uterino
espermaticida. Após sua remoção, o
micro-ambiente é restaurado. Alguns
estudos, mostram não haver demora na
contracepção, o que contradiz o pensamento do DIU estar associado à infecção
levando
a infertilidade
(SPEROFF & GLASS, 1995, p.317320).
4
INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES
Está indicado em todas as mulheres que tenham como pré-requisito parceiro sexual único e não sejam
promíscuas. É método de eleição para
aquelas com neoplasias
hormôniodependentes; tromboflebites ou doenças tromoboembólicas;
doenças
coronarianas, cerebrovasculares
ou
oculares; diabetes insulinodependente;
hipertensão arterial moderada e grave;
distúrbios neurológicos.
O DIU pode ser também indicado
como um sistema de fornecimento de
medicamentos para melhora do controle
da fertilidade,
tratamento
de
amenorréia, anovulação, sinéquias
uterinas e hiperplasia endometrial.
Utilizado como carreador de agentes esc1erosantes para obstrução de
óstios tubários; agentes imunológicos
dirigidos
contra
antígenos
dos
espermatozóides;
receptores
de
progesterona ou hCG, que podem re-
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forçar o valor anticoncepcional do dispositivo. Pode ainda ser veículo
medicamentoso para tratamento da
endometriose. (SPEROFF & GLASS,
1995, p.317-320).
As contra-indicações podem ser
absolutas ou relativas. As primeiras são:
gravidez conhecida ou suspeita; câncer cervical ou uterino; doença inflamatória pélvica aguda ou crônica;
passado
de gravidez
ectópica;
sangramento uterino disfuncional; anomalias
uterinas
congênitas
ou
leiomiomas que impeçam uma adequada colocação do DIU; cardiopatias
valvulares e antecedentes de cirurgia
cardíaca.As contra-indicações relativas
são: anemia intensa; nuliparidade; grandes multíparas com úteros volumosos;
distúrbios de coagulação; alergia ao Cu
ou Doença de Wilson; passado de aborto séptico; diabetes mellitus; estenose
cervical acentuada; hipermenorréia;
dismenorréia
primária intensa e
metrorragia. Na avaliação das contraindicações relativas, devemos sempre
levar em consideração a relação dos
riscos X benefícios.
5
TÉCNICA DE INSERÇÃO
E ''FOLLOW-UP''
RECOMENDADO
Em pacientes
com exame
colpocitológico recente (até 6 meses);
a colocação deverá ocorrer de preferência, no dia de maior fluxo menstrual. Toque vaginal combinado, introdução
do espéculo, aplicação de solução
antisséptica na ectocérvice e paredes
vaginais; retificação do útero, com auxílio da pinça de Pozzi; histerometria
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do canal cervical e corpo uterino; o fio
do DIU deverá ser cortado ficando com
comprimento aproximado de 2 em.
Após inserção, a paciente é orientada à realização de ecografia pélvica
e sobre a necessidade de consultas de
revisões com 7 dias, 1,3,6 e 12 meses,
depois anualmente. Nos primeiros 7
dias após sua inserção é recomendado
abstinência sexual, visando diminuir o
risco de infecção e expulsão. Consideramos DIU normo-inserido aquele que
fica distante do fundo uterino entre 1,5
a 2cm.
6
EFEITOS INDESEJÁVEIS
E COMPLICAÇÕES
o sucesso da anticoncepção desejada é avaliado pela eficiência do
método, seu grau de aceitação e índice
de continuidade. Estes parâmetros estão na dependência da presença ou não
de efeitos indesejáveis e complicações. Os efeitos indesejáveis
podem ser remediáveis e superados com
paciência e em último caso, medicação
apropriada até ocorrer a adaptação do
organismo, vejamos:
a) perdas sangüíneas acíclicas:
afastando a possibilidade da
posição inadequada do DIU na
cavidade
uterina
com a
ecografia, podemos administrar
acetato
de
medroxiprogesterona 10mg/dia
ou acetato de nomegestrol, do
24° ao 28° dia do ciclo menstrual por 3 ciclos;
b) hipermenorréia:
o mesmo
procedimento acima;
c) dismenorréia:
administrar
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inibidores
de síntese das
prostaglandinas logo no início da
sintomatologia, "abortando"sua
evolução;
d) fluxos genitais patológicos:
com uso do DIU há um aumento na freqüência de vaginites
inespecíficas e leucorréias, em
geral sem substrato infeccioso,
ocorrendo pela simples presença do corpo estranho;
e) fios não visíveis: nesta situação podemos suspeitar de eliminação
do
DIU
sem
conhecimento pela paciente; os
fios encontram-se
no canal
endocervical; gravidez; perfuração uterina com o DIU na
cavidade abdominal. Todas estas eventualidades
serão
esclarecidas com a solicitação
da ecografia pélvica.
f) incômodo masculino: o parceiro refere incômodo durante
o ato sexual pelo contato do
pênis com os fios do DIU. Nestes casos, podemos diminuir o
comprimento dos fios (ficando
conscientemente dentro do canal endocervical) ou em última
instância, reinserir outro DIU,
deixando o comprimento dos
fios longos, para serem dobrados no interior da vagina.
Dentre as complicações, citamos:
a) doença inflamatória pélvica:
pode estar relacionada com a
técnica de inserção quando
ocorre nos 3 primeiros meses,
e possivelmente com doenças
sexualmente transmissíveis
após este período;
b) dor: administrar inibidores de
prostaglandinas ou nos casos
mais acentuados, efetuar bloqueio paracervical;
c) reação vasovagal: consiste
em
sudorese
profusa,
taquicardia e hipotensão, manifesta-se nos 10 minutos iniciais
após a inserção do DIU;
d) perfuração uterina: quando
ocorre, esta relacionada à falta
de habilidade da pessoa que
está introduzindo o DIU, ou a
seleção inadequada da paciente para este método (anomalias müllerianas
ou tumores
uterino-cervicais );
e) gravidez ectópica: resulta da
colocação inadequada do DIU.
Esta posição incorreta deve ser
suspeitada na presença de
sangramento uterino irregular
e/ou dor pélvica;
Todas estas complicações podem
ser evitadas ao realizarmos uma seleção adequada de candidatas ao uso do
DIU, fornecendo ações educativas com
o objetivo de esclarecer e conscientizar
seu uso correto e possíveis efeitos indesejáveis, tratando infecções pré-existentes, utilizando técnica de inserção
cuidadosa respeitando os preceitos de
assepsia e antissepsia.
O Planejamento Familiar (PF), fimdamenta-se na idéia de que todos os
indivíduos tem o direito e devem exercer um dos princípios básicos da
Bioética, que é o da Autonomia. Reza
este princípio que o indivíduo deve ser
reconhecido com um ser de capacidade e potencial próprios, com direito a
examinar e fazer escolhas, a tomar atitu-
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des baseadas em valores e crenças
pessoais. Esse respeito à autonomia
envolve considerar o agente, e capacitá10 a agir autonomamente.
Para o seu pleno exercício, faz-se
necessário tomar o agente competente
e no que conceme ao PF, deve ser exposto de maneira clara e objetiva todos
os métodos contraceptivos existentes,
como eles agem, sua contra-indicações
e possíveis efeitos indesejáveis e complicações.
Concordamos com Bossemeyer
BOSSEMEYER (1989, p.568) ao afirmar: "os filhos não podem, nem devem
BIBLIOGRAFIA
ser obra do acaso, da ignorância, de
acidente, da pobreza ou violência, mas
sim de um ato consciente e consentido."
7
CONCLUSÃO
o DIU vem ocupando espaço dentro do arsenal destinado a oferecer às
mulheres condições de prorrogar e espaçar sua prole.
Convém continuar incrementando
estudos para melhor compreender os
seus efeitos indesejáveis e complicações.
CONSULTADA
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