Síndrome Mieloproliferativa Crônica.cdr

Este manual tem como objetivo fornecer informações aos
pacientes e seus familiares a respeito da Síndrome
Mieloproliferativa Crônica.
Sabemos que as informações médicas são cercadas, na
maior parte das vezes, por termos técnicos, difíceis e
incompreensíveis pela maioria dos usuários. Dessa forma,
esperamos que esse encarte possa esclarecer suas
dúvidas.
Qualquer comentário é muito bem vindo, seja sobre a
clareza desse manual ou sobre a omissão de alguma
informação considerada importante e pode ser enviado
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O termo “Síndrome Mieloproliferativa Crônica” (SMPC) é usado para descrever
algumas doenças que apresentam sinais clínicos e laboratoriais semelhantes
resultantes da proliferação descontrolada das células da medula óssea (hemácias, leucócitos e plaquetas).
Fazem parte desse grupo, a Policitemia Vera (PV), a Mielofibrose (MF), a
Trombocitemia Essencial (TE) e a Leucemia Mielóide Crônica (LMC). Nesse
encarte trataremos da PV, da MF e da TE.
Para facilitar a compreensão dessas doenças, vamos nos deter ao conhecimento da formação das células sangüíneas, suas alterações e suas implicações
clínicas.
O sangue é constituído por alguns tipos de células, produzidas na medula dos
ossos. Os três principais tipos de células sangüíneas são:
Contém hemoglobina, que é uma proteína rica em ferro. Absorve oxigênio, quando passa pelos pulmões e o distribui para diferentes órgãos e tecidos no corpo. A
redução dessa proteína causa anemia que se manifesta por tonteira, fraqueza,
sonolência, dor de cabeça, irritabilidade, respiração acelerada e palpitação.
São pequenos elementos celulares em forma de disco que ajudam a coagulação
sangüínea. As plaquetas previnem o sangramento anormal ou excessivo, e sua
falta, portanto, pode causar hemorragia.
Os três principais tipos de glóbulos brancos são os granulócitos, monócitos e
linfócitos. Os glóbulos brancos são importantes no combate às infecções.
Essas doenças são agrupadas nessa síndrome porque apresentam diversas
semelhanças.São elas:
Causa: A causa das SMPC é desconhecida. A doença surge da transformação
de uma célula muito jovem da medula óssea (célula-mãe das células do sangue).
Esta célula anormal cresce e interfere com a produção das células normais.
População atingida: São doenças relativamente raras, com maior incidência
aos 50-60 anos de idade. São raros os casos diagnosticados em idades
inferiores.
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Quadro clínico: A esplenomegalia (aumento do baço) é o sinal comum a todas
as síndromes mieloproliferativas, sendo mais expressiva na MF.
Exames Diagnósticos: Nas SMPC, o exame da medula óssea (biópsia óssea)
mostra um excesso de células abrangendo as 3 linhagens celulares (eritróide,
granulocítica e megacariocítica). Cerca de 30% dos doentes têm anormalidades
citogenéticas.
Tratamento com medicamentos mielossupressores: Tem como objetivo
reduzir a proliferação das células da medula óssea. Os medicamentos
freqüentemente empregados nas SMPC são a hidroxiuréia, o Interferon - alfa
recombinante, o busulfan e o clorambucil.
Evolução para Mielofibrose, ou agravamento da mesma: Nesta fase, a
medula óssea desenvolve fibrose progressiva e torna-se hipocelular e com
diminuição na produção de células do sangue, levando a anemia, leucopenia, e
trombocitopenia.
Leucemização: É a complicação mais temida e felizmente rara. A leucemia
secundária, responde mal à terapêutica antileucémica. O tratamento dessa
complicação vai depender do estado geral e da idade do paciente. O emprego de
medicamentos quimioterápicos é melhor tolerado nos pacientes jovens e com
um bom estado geral. Os pacientes idosos e/ou debilitados devem ser tratados
com terapêuticas paliativas ou de suporte.
Prognóstico: As SMPC têm um curso lento. A sobrevivência dos doentes é
semelhante à da população normal do mesmo grupo etário. Entretanto, risco
maior de complicações ocorre em pacientes idosos nos quais outros fatores de
risco são freqüente como doença aterosclerótica, doença cardíaca e/ou
diabetes.
As principais causas de morte em doentes com SMPC são fenômenos
tromboembólicos, leucemização, outras neoplasias malignas, hemorragias, e as
complicações da mielofibrose.
Os efeitos colaterais da Hidroxiuréia podem ser leves ou moderados, consistindo
em náuseas e erupção cutânea.
O busulfan e o clorambucil podem provocar erupção cutânea, fibrose pulmonar e
aplasia de medula óssea (redução de leucócitos, hemácias e plaquetas), além de
efeitos gastrintestinais como náuseas, vômitos e diarréia.
O Interferon pode ocasionar insônia persistente e sintomas semelhantes à gripe,
como por exemplo febre, dor muscular intensa e cefaléia.
A seguir, apresentamos algumas informações específicas sobre essas doenças.
Converse com seu médico, caso persista alguma dúvida a ser esclarecida.
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É doença crônica, de evolução lenta, traduzida clinicamente por aumento das
células do sangue, incluindo glóbulos vermelhos (eritrocitose), glóbulos brancos
(leucocitose), e plaquetas (trombocitose), e baço aumentado (esplenomegalia),
que apresenta duas fases:
ª Na fase inicial (fase pletórica) há um excesso de células do sangue, com
predomínio de hemácias;
ª Na segunda fase as células do sangue estão reduzidas, o baço atinge
grandes dimensões e a medula óssea desenvolve um processo de fibrose.
Os sintomas iniciais incluem dores de cabeça, aspecto ruborizado e
congestionado da pele e mucosas (pletora), prurido cutâneo, episódios de
tromboses e/ ou sangramentos, sudorese, perturbações visuais, e fraqueza.
Outras manifestações incluem as complicações cárdio-vasculares como
hipertensão arterial, angina e insuficiência cardíaca congestiva. Alguns doentes
não apresentam sintomas.
A eritrocitose, a leucocitose, a trombocitose e a esplenomegalia são as
características mais importantes do diagnóstico. Geralmente, duas ou três
destas características estão presentes.
É baseado no conjunto de sinais e sintomas. O exame físico mostra aumento
do tamanho do baço (esplenomegalia) e do fígado (hepatomegalia) em 75% e
30% dos pacientes, respectivamente.
Os exames complementares laboratoriais são importantes para o diagnóstico. Em número expressivo de pacientes, o hemograma mostra excesso de
glóbulos vermelhos (eritrocitose), hematócrito elevado, excesso de glóbulos
brancos (leucocitose) e excesso de plaquetas (trombocitose) em número
expressivo de pacientes.
Há duas entidades que devem ser excluídas antes de se fazer o diagnóstico
de PV:
(1) policitemia aparente: também conhecida como “policitemia de stress” é
caracterizada por diminuição do volume plasmático, e ocorre em algumas
situações clínicas como por exemplo, a desidratação.
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(2) policitemia secundária: deve-se à produção excessiva do hormônio
eritropoietina, que é necessária para a maturação das células da medula
óssea precursoras das hemácias. O excesso de eritropoietina pode ser
devido a deficiência crônica de oxigênio, encontrada em determinadas
doenças, como o “shunt cardíaco”, enfisema pulmonar, bronquite crônica,
tabagistas, certas hemoglobinopatias, entre outras.
A dosagem da Eritropoietina (EPO) Encontra-se aumentada nos casos em que a
eritrocitose é secundária à hipóxia, e normal ou reduzida, nos casos de PV.
A terapêutica depende de alguns fatores, como por exemplo da idade, do sexo do
paciente, das manifestações clínicas e da fase da doença.
É um procedimento, no qual é retirado uma quantidade de sangue do
paciente. Tem como objetivo normalizar o hematócrito e mantê-lo entre 42%
e 45%. A freqüência e a quantidade de sangue a ser retirado varia com o
estado clínico e a idade do doente. Alguns pacientes têm sua doença
controlada com flebotomias. Em doentes com idade inferior a 50 anos e sem
história prévia de tromboses, a flebotomia está indicada.
Além dos fármacos imunossupressores, citadas anteriormente, na PV pode se
usar, em alguns casos, um medicamento radioativo, chamado P32 (fósforo).
Devido ao risco de complicações trombóticas e hemorrágicas, qualquer
cirurgia importante deve ser adiada até que a doença esteja controlada.
Se a doença não for controlada os sintomas que ocorrem são:
Freqüentes complicações, e ocorrem em cerca de 1/3 dos doentes. Por
ordem de freqüência, os acidentes cerebrovasculares, o enfarte do miocárdio, a trombose das veias profundas das pernas, o tromboembolismo das
artérias pulmonares e a trombose das veias hepáticas (síndrome de BuddChiari). Cerca de 75% dos pacientes de PV desenvolvem complicações
trombóticas e/ou hemorrágicas durante ou após cirurgias. O uso profilático de
agentes antiplaquetários, como a aspirina ou o dipiridamol, não é eficaz, e
podem aumentar com o seu uso, o risco de hemorragias.
São observados em cerca de 25% dos doentes e são, geralmente, episódios
de pouca gravidade. As principais manifestações hemorrágicas são
hemorragias gengivais, equimoses e/ou epistaxe. Quando ocorrem, devem
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ser tratadas com transfusões sanguíneas. Às vezes, as transfusões de
plaquetas podem ser necessárias.
Na fase inicial o uso repetido de flebotomias pode levar a um estado de
carência de ferro, que ajuda no controle da eritrocitose. Estes doentes devem
ser seguidos com estudos de determinação do ferro sérico e ferritina, e a
deficiência de ferro deve ser corrigida com a administração cuidadosa de
suplementos de ferro oral.
Sua incidência encontra-se aumentada nos portadores de PV. Seu
tratamento não é diferente daquele dos pacientes não portadores de PV.
Incluem tonturas e vertigens.
São complicações frequentes, devido ao aumento de proliferação celular.
Devem ser empregados medicamentos específicos, como o alupurinol.
É uma doença mieloproliferativa crônica caracterizada por número elevado de
plaquetas produzidas pelos megacariócitos que estão em poroliferação
aumentada na medula óssea.
A doença é geralmente descoberta incidentalmente através de exames de rotina
ou por ocasião de pré-operatório. Quando o paciente apresenta algum sinal ou
sintoma, as manifestações mais freqüentes são as alterações tromboembólicas
e as hemorrágicas.
As hemorragias (sangramentos) afetam predominantemente as mucosas oral e
nasal, o tubo digestivo e a pele (manchas roxas).
A trombose pode ser outra manifestação da doença e ocorre principalmente nos
vasos cerebrais (acidentes cerebrovasculares), os vasos periféricos das
extremidades (insuficiência vascular periférica), e as artérias coronárias (angina
de peito e/ou enfarte do miocárdio). Os sintomas variam de acordo com o local da
trombose.
Outros sintomas são menos específicos e ocorrem raramente, como febre,
suores e perda de peso. A esplenomegalia (baço dilatado) ocorre em cerca de
50% dos casos, e hepatomegalia (fígado dilatado) em 20% dos casos.
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Antes de ser feito o diagnóstico de TE, é necessário excluir outras causas, como
a trombocitose reativa ou secundária, incluindo deficiência de ferro, estado pós esplenectomia (remoção do baço), neoplasias e infecções crônicas (tuberculose, micoses sistêmicas, osteomielite).
Os critérios utilizados para o diagnóstico são:
ª
ª
ª
ª
3
Contagem de plaquetas acima de 600.000/mm , em duas ocasiões.
Ausência do cromossoma de Filadélfia.
Esplenomegalia
Biópsia da medula óssea.
A terapêutica varia com a sintomatologia do paciente. Se não houver sintomas,
ainda que as cifras plaquetárias estejam altas, não há necessidade de se iniciar
tratamento específico, podendo-se optar apenas por observação periódica e
aspirina, para prevenção de trombose.
Os pacientes que apresentarem fatores de risco para trombose (doença
cardiovascular) devem ser submetidos a tratamento específico.
Para pacientes sintomáticos (hemorragia e/ou trombose, pode-se optar por 2
técnicas terapêuticas de redução de plaquetas:
É um método mecânico de remoção seletiva de plaquetas do sangue
periférico. O benefício é transitório, estando indicada nos casos em que seja
necessária redução de plaquetas em poucas horas (processos agudos de
isquemia cerebral ou miocárdica).
O anagrelide é um agente terapêutico adicional ao uso de medicamentos
citados anteriormente.
Os sintomas, durante o curso da doença, se essa não for controlada são os
episódios trombóticos. As veias profundas de membros inferiores são as mais
atingidas. A trombose das veias hepáticas, pode levar à ascite e insuficiência
hepática.
Nas grávidas, os enfartes da placenta podem levar à insuficiência placentária,
aborto espontâneo, atraso do crescimento fetal e partos prematuros.
A isquemia cerebral transitória origina sintomas não específicos, tais como
cefaléias, tonturas, diminuição da acuidade mental ou sinais focais (convulsões,
oclusão das artérias da retina). As alterações visuais incluem visão dupla
(diplopia), escotomas e amaurose fugaz (perda de visão momentânea).
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A mielofibrose (MF) ou metaplasia mielóide agnogênica é doença classificada
como síndrome mieloproliferativa crônica que pode ser tanto doença
mieloproliferativa específica, ou fazer parte da história clínica de outras doenças
mieloproliferativas, como fases avançadas da policitemia vera, leucemia
mielóide crônica e tromobocitemia essencial.
Cerca de 70% dos pacientes são assintomáticos ou apresentam poucos
sintomas. O diagnóstico é feito ocasionalmente pela presença de
esplenomegalia e de alterações no hemograma.
Petéquias e/ou equimoses (manchas roxas na pele) são freqüentes.
A esplenomegalia é um sinal sugestivo da doença, estando presente em
praticamente 100% dos pacientes.
A biópsia de medula óssea mostra graus variados de fibrose (mielofibrose).
O tratamento se baseia em alguns parâmetros, como presença de sintomas
específicos da doença ou de suas complicações.
Em situações especiais a radioterapia e medicamentos como o danazol podem
ser utilizados.
As complicações são, geralmente devidas ao crescimento progressivo do baço
e/ou à progressão da doença. A desnutrição, que ocorre pela redução da
capacidade do estômago que se encontra comprimido pelo baço volumoso, a
desnutrição pode se instalar ao longo da doença. As severas esplenomegalias
tendem a reter o sangue no interior dessa víscera, o que se manifesta por
anemia, leucopenia e/ou plaquetopenia. As repercussões clínicas são fadiga,
dispnéia, tendência a infecções e sangramentos. Infartos esplênicos podem
surgir, levando a dores abdominais e mais raramente pode levar à trombose dos
vasos sangüíneos abdominais e insuficiência hepática.
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Direção Geral
Clarisse Lobo
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Editoração
Marcos Monteiro
Revisado em
Maio de 2005
2332-8611
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