Modelo para a formatação dos artigos a serem

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RECUPERAÇÃO FUNCIONAL DE PACIENTES COM AVE APÓS
A TERAPIA DO ESPELHO
Rita de Fàtima Marinho Gomes1
[email protected]
Dayana Mejia2
Pos-graduação em fisioterapia em neuro-funcional- Faculdade Sul-Americana/FASAM
Resumo
O objetivo deste estudo foi analisar a eficácia da Terapia do Espelho na função motora em
pacientes com Acidente Vascular Encefálico (AVE). A pesquisa foi feita através de revisão de
artigos científicos sobre o AVE, a Teoria do Neurônio Espelho, a Terapia do Espelho e a sua
eficácia na recuperação da funcionalidade de pacientes com AVE. A revisão de literatura foi
realizada nas bases de dados científicos: Google Acadêmico, Pub Med, Scielo e Lilacs nos
idiomas inglês e português, publicados entre os anos de 2004 a 2014. Os critérios de inclusão
foram: estudos de casos clínicos, estudos randomizados controlados e revisões sistemáticas
relacionadas à Terapia do Espelho, a Teoria do Neurônio Espelho e a eficácia da Terapia do
Espelho na funcionalidade dos pacientes com AVE. A Terapia do Espelho proporciona uma
maior funcionalidade para o paciente acometido de AVE, sendo associada ou não a outras
técnicas, porém é preciso mais estudos para entender seu mecanismo.
Palavras-chave: Neurônio Espelho; Terapia do Espelho; Acidente Vascular Encefálico.
1. Introdução
O AVE (Acidente Vascular Encefálico) é um disfunção neurológica de origem vascular que
afeta ambos os sexos, pode ser isquêmico ou hemorrágico com o isquêmico prevalecendo em
80% dos casos, pode levar a morte e sua evolução implica em algum tipo de dependência. O
AVE pode causar déficits motores, alteração na sensibilidade, disfagia, disartria, amnésia,
diplopia, afasia, nistagmo e déficits cognitivos. Os déficits motores e sensitivos se manifestam
contalateralmente à lesão causando hemiparesia, hemiplegia, diminuição de adm, contraturas.
A intervenção fisioterapêutica se faz necessária na recuperação dos movimentos, da
sensilbilidade, possibilita uma melhora na função e consequentemente proporciona uma maior
independência. Para diminuir os déficits sensoriais-motores e otimizar a função destes
pacientes pode ser utilizada a Terapia do Espelho, iniciada em 1992 por Ramachadran e
Roger em pacientes amputados e posteriomente utilizada em pacientes com perda motora e
imprecisão no movimento. A Terapia do Espelho age através da percepção visual, provocando
um feedback externo (espelho) e feedback interno (prática mental). O presente estudo se
propôs a analisar através de revisão de artigos científicos a eficácia da Terapia do Espelho na
função motora de pacientes acometidos por AVE. O AVE é a segunda causa de incapacidade
no mundo, prejudicando assim a independência dos indivíduos acometidos, comprometendo
sua funcionalidade abalando sua capacidade motora.
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¹ Pós Graduando em Fisioterapia Neuro-Funcional
² Orientadora, Fisioterapeuta, Especialista em metodologia do ensino superior, Mestranda em
aspectos bioéticos e jurídicos da saúde
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Segundo O’Sullivan (2004), o Acidente Vascular Encefálico (AVE) é o surgimento agudo de
uma disfunção neurológica devido a uma anormalidade na circulação cerebral, tendo como
resultado sinais e sintomas que correspondem ao comprometimento de áreas focais do
cérebro. Há dois tipos de AVE: hemorrágico e isquêmico, o hemorrágico é causado por
aneurisma ou traumas ocorre sangramento anormal dentro das áreas extravasculares do
cérebro, já o isquêmico é devido a trombos e embolismo. O AVE causa comprometimentos
diretos: déficits somatossenssoriais, dor, déficits visuais, déficits motores, distúrbio da fala e
linguagem, disfagia, disfunção perceptiva, disfunção cognitiva, distúrbio afetivos, disfunção
da bexiga e do intestino; e comprometimentos indiretos: tromboembolismo venoso,
diminuição da flexibilidade, subluxação, dor no ombro e distrofia reflexa simpática. Os
déficits motores apresentam nos primeiros estágios com flacidez sem movimentos e depois a
espasticidade, hiperreflexia, padrões sinérgicos anormais, déficit de programação motora,
distúrbios de controle postural e equilíbrio.
Segundo o Ministério da Saúde o AVE é a principal causa de incapacidade no Brasil e
segundo a World Stroke Organization 1 a cada 6 pessoas no mundo sofrerá um AVE durante
a sua vida. O AVE é uma disfunção neurológica de origem vascular, onde as sequelas motoras
é um fator determinante na incapacidade. As pesquisas na área de neurociência tem
possibilitado novas técnicas de tratamento das disfunções motoras diminuindo assim a
incapacidade, uma das técnicas usadas para atenuar a perda motora e melhorar a
funcionalidade é a Técnica do Espelho, que visa a reorganização cortical.
Nos anos 90 um grupo de cientistas liderado por Giacomo Rizzolati descobriu neurônios na
região dos lobos frontais e parietais do encéfalo de macacos deram o nome de neurônios
espelhos, esses neurônios são ativados quando o animal vê uma ação ou realiza uma ação. Em
1996, um grupo de cientistas atestou que estes neurônios também estão presentes nos
humanos possibilitando nossas habilidades motoras. As pesquisas mostraram que as ações que
mais ativam os neurônios espelhos nos macacos são: agarrar, manipular e prender, Rizzolati e
Craighero (2004) determinou através de estudos com imagem funcional que há uma área
funcional analoga a F5 dos macacos em humanos e que seria a área de Broca; Buccino et al.,
(2004) em um estudo com ressonância magnética funcional observou que a execução e
observação de açoes com a mão, boca e pés em humanos ativavam áreas frontais do cérebro e
confirmaram a ativação da área de Broca, estudos realizados Estimulação Transcraniana
comprovoram o mesmo fato. Os neurônios espelhos são a via para trabalhar com a Terapia do
Espelho, essa terapia se baseia na plasticidade cerebral onde há interações sensórias, os
exercícios são realizado de frente para um espelho proporcionando um feedback para o
membro parético e ativando as áreas somatosensoriais. A Terapia faz com que o cérebro
entenda que o movimento realizado pelo membro sadio esta sendo feito pelo membro
acometido e assim estimulando as áreas corticais responsáveis por estes movimentos.
A Terapia do Espelho foi desenvolvida nos anos 90 por Ramachandram e Rogers em
pacientes amputados e depois passou a ser utilizada para pacientes com perda motora. Em um
dos seus artigos sobre Terapia do Espelho Ramachandran et al., (2009) analisou o potêncial
uso de feedback visual para muitas doenças neurológicas incluindo o AVE, quebrando o
paradigma da irreversibilidade dos distúrbios neurológicos, percebendo que alguns desses
danos podem surgir de mudanças funcionais de curto prazo que são potêncialmente
reverssíveis, se assim for, a Terapia do Espelho algo relativamente simples pode ser
concebido como um exemplo para restaurar a função, a paralisia que segue o AVE pensado
resultando a danos “irreversíveis” a capsula interna, no entanto, durante os primeiros dias ou
semanas há inchaço e edema da matéria branca, resulta em uma interrupção temporária de
sinais corticofugal deixando para trás uma forma de paralisia aprendida, mesmo após o
inchaço e o edema desaparecer, este é análoga à paralisia aprendida, mesmo após o inchaço,
assim os autores sugerem que a terapia do espelho pode acelerar a recuperação da hemiparesia
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após AVE. Segundo Rizzolati e Sinigaglia (2010), essa terapia foi baseada na descoberta do
mecanismo do espelho que se encontra no córtex pré-motor ventral do macaco (área f5),
experiências mostraram que os neurônios espelhos disparavam quando um macaco observava
outro macaco executar uma ação especifica ou quando observava uma pessoa executando um
ato significativo. Há evidencias convincentes de que um circuito espelho com execução de
observação-ação também existe em humanos. Esta evidencia vem dos exames de imagem
como: estimulação magnética transcraniana, eletroencefalografia, magnetoencefalografia e
Ressonância Magnética Funcional.
A Terapia do espelho tem o objetivo de estimular áreas corticais através do feedback externo
(espelho) e feedback interno (prática mental) restaurando assim o membro lesionado, o
paciente realiza o movimento com o membro sadio em frente ao espelho fazendo com que o
cérebro “se engane” achando que é o membro lesionado, isso acontece devido ao sistema de
neurônio espelho que se encontra na região parieto-frontal do cérebro, esses neurônios
disparam quando observam movimentos habilidosos, os neurônios espelhos permitem que
uma pessoa veja o mundo na perspectiva do outro. O objetivo desta pesquisa foi analisar na
literatura a eficácia da Terapia do Espelho na funcionalidade do paciente com AVE.
2. METODOLOGIA
A pesquisa foi feita através de revisão de literatura sobre o AVE, a Teoria do Neurônio
Espelho, a Terapia do Espelho e a sua eficácia na recuperação da funcionalidade de pacientes
que tenham sofrido AVE. A revisão de literatura foi realizada através de artigos científicos
disponibilizados nas bases de dados: Google Acadêmico, Pub Med, Scielo e Lilacs nos
idiomas inglês e português. As palavras usadas na busca foram neurônios espelho, Terapia do
espelho e AVE, o período de busca de artigos foi outubro de 2013 a julho de 2014. As fontes
utilizadas variam em 2004 a 2014, os critério de inclusão foram: estudos de casos clínicos,
estudos randomizados controlados e revisões sistemáticas relacionados a Terapia do Espelho,
a Teoria do Neurônio Espelho e a eficácia da Terapia do Espelho na funcionalidade dos
pacientes acometidos de AVE.
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os artigos consultados demonstraram a importância da utilização da Terapia do Espelho na
reabilitação funcional de pacientes com AVE, proporcionando melhora na coordenação
motora, força de preensão, facilitação de movimentos, melhora de movimentos grossos e
finos, heminegligência, funcionalidade e maior independência nas atividades de vida diária,
um método econômico e simples, porém distacam que os mecanismos neurofisiológicos ainda
não são claros, falta um protocolo unificado para a técnica e pode ser associada com outras
técnicas para uma melhor eficácia.
Há muitas dúvidas e controvérsias sobre os mecanismos neurofisiológicos da Terapia do
Espelho, na revisão de literatura de Machado et al., (2010) ressalva o fato de os mecanismos
fisiológicos da Terapia do Espelho não está clara, no entanto esta relacionada com o feedback
visual e os efeitos de platicidade neural nas áreas córticais sensório-motora. Apesar da falta de
explicaçações precisas, Machado et al., (2010) acredita que a Terapia do Espelho é uma
técnica útil e segura e vem demonstrando os seus efeitos em pacientes com AVE. O trabalho
de revisão de Ferreira et al., (2012) observou que a Terapia do espelho é uma tecnica de
baixo custo, simples, com resultados imediatos e as pesquisas sobre o tema expressam o fato
de o mecanismo fisiológico não está claro, a teoria mais aceita seria a percepção visual no
membro sádio refletir uma resposta no membro acometido, outra teoria seria baseada nos
neurônios espelhos estimulados quando se observa uma atividade motora, segundo autor os
artigos analisados mostram que em exames de ressonância magnética as áreas estimuladas
não são onde estão os neurônios. Nos estudos utilizando Eletromiografia (ENMG), Potêncial
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Evocado Motor (PEM), Ressonância Magnética (RM) e a Escala de Fulgl-Meyer (EFFM)
foram observados otimização motora, a descoberta mais significativa fica por conta do
aumento da área cortical que realiza a atividade do membro lesado comprovando a ocorrêcia
de neuroplasticidade. A Teoria do Espelho manifesta melhora em lesões agudas do que em
crônicas, alguns imprevistos foram encotrados: confusão, tontura, mal-estar e ansiedade na
aplicação da técnica, deve-se ter cuidado ao aplicar a técnica ou recomendá-la, em relação aos
pacientes com AVE houve resultados positivos, mas há pouca quantidade de artigos sobre o
assunto, a Terapia do Espelho pode ser feita através de várias formas usando a neurociência
como um espelho plano, um telescópio astronômico e dois sistemas de reflexão de prisma ou
a caixa de espelho, Ferreira et al. (2012) concluiu que o sistema de prisma é mais fácil de se
fazer. Na busca de saber o mecanismo fisiológico da Terapia do Espelho o estudo de Garry et
al. (2005) vem analizar a afirmação, que a excitabilidade do cortéx motor primário (M1) é
modulada por ambos os movimentos dos membros ipsilaterais e observação passiva de
movimentos do membro contralateral. Uma interação desses efeitos dentro do cortéx motor
primário pode ser responsável por pesquisas recentes sugerindo melhor recuperação funcional
do braço prejudicado após o AVE, visualizando um reflexo dos movimentos do braço intacto
sobreposto ao braço prejudicado. Esta hipotese foi testada no presente estudo, o uso de
Estimulação Transcraniana Magnética (TMS) em oito individuos neurologicamente
saudaveis, a excitabilidade do cortéx motor ipsilateral, o movimento da mão unilateral foi
medida enquanto individuos realizaram movimento de oposição entre o dedo indicador e o
polegar unilateralmente. Condição Ativa (vendo o lado ativo), Condição Central (vendo o
lado lesionado), Condição Espelho (vendo o reflexo da mão ativa em um espelho orientada no
plano mediano-sagital) e a Condição de Repouso com as duas mãos em repouso, a
excitabilidade do cortéx motor primário ipsilateral a um movimento da mão unilateral é
facilitado pela visualização de um reflexo no espelho da mão em movimento. Esta descoberta
neurofisiológica apóia a aplicação da Terapia do Espelho na reabilitação do AVE.
O estudo de Michielsen et al. (2012) investigou a base neuronal da Terapia Espelho em
pacientes com AVE. Vinte e dois pacientes com AVE participaram deste estudo, foi usado a
Ressonância Magnética (FMRI) para investigar padrões de ativação neuronal, nos
experimentos unimanuais, os pacientes moveram sua mão afetada, seja observando
diretamente (condição sem espelho) ou ao observar seu reflexo no espelho (condição
espelho). No experimento bimanual, os pacientes moveram ambas as mãos, ou a observar a
mão afetada diretamente (condição sem espelho) ou ao observar o reflexo no espelho do lado
não afetado no lugar da mão afetada (condição espelho). Uma análise de dois fatores
movimento (atividade versus repouso) e espelho (espelho versus sem espelho) como fatores
principais foram realizados para avaliar atividade neuronal resultante da ilusão do espelho.
Neste estudo foi demonstrado que durante o movimento bimanual a ilusão espelho aumenta a
atividade no Precuneus áreas associadas com a consciência de si mesmo e atenção espacial,
aumentando a consciência do membro afetado, a ilusão espelho pode deduzir não uso
aprendido. Diferente de Garry et al. (2005) não foi encontrado nenhum diferencial sobre a
atividade neuronal da ilusão do espelho durante os movimentos unimanuais nem foram
encontrados evidências de aumentar a atividade em áreas motoras. Aumentando a consciência
do membro afetado, possivelmente devido à incompatibilidade entre ação e a observação, a
ilusão espelho aprende a reduzir a não utilização.
Em outro estudo de Micheielsen et al., (2012) se propôs a avaliar os efeitos clinicos, a
reorganização cortical da Terapia do Espelho em pacientes com AVE crônico com moderada
paresia na extremidade superior. A pesquisa contou com 40 participantes com AVE crônicos
foram aleatoriamente designados 20 pacientes para o grupo espelho e 20 pacientes para o
grupo controle em um programa de tratamento de 6 semanas. Ambos os grupos realizaram o
tratamento uma vez por semana sob a supervisão de um fisioterapeuta no setor de reabilitação
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e tambem praticado em casa uma hora por dia, cinco vezes por semana. A força de aderência,
espasticidade, dor, destreza e qualidade de vida após seis meses foram avaliados pela escala
de Fugl-Meyer (FMA), mudanças nos padrões de ativação neural foram avaliados com a
Ressonância Magnética Funcional (FMRI) no início do estudo e após o tratamento no grupo
espelho, não houve alterações nas outras medidas de resultado. Os resultados da Ressonãncia
Magnética (FMRI) mostraram o memo que Garry at al. (2005) concluiu, que há uma mudança
no equilíbrio de ativação do cortéx motor primário em direção ao hemisfério afetado somente
no grupo espelho. Houve eficácia para a Terapia do Espelho em pacientes com AVE crônico e
é o primeiro a associar a Terapia do Espelho com a reorganização cortical. A revisão de
literatura de Ramachandran et al. (2009), discute a maneira pela qual restauramos a
congruência entre a visão aprendida em pacientes com AVE, a explicação pode ser a dos
neurônios espelhos encontrados nos lobos frontais, bem como nos lobos parietais, estas áreas
são ricas em neurõnios de comando motor cada um que dispara para produzir uma sequência
de contrações musculares, as quais produzem movimento hábil. Os neurônios espelhos
envolvem necessariamente interações entre várias modalidades: visão, comandos motores,
propriocepção isso sugere que estão envolvidos na eficácia da Terapia do Espelho no AVE, a
lesão nem sempre é completa, pode haver um resíduo de neurônios espelho que sobrevivem
mas estão inativos ou cuja a atividade é inibida, a Terapia do Espelho vai estimular estes
neurônios. Do ponto de vista clínico os artigos revisados por Ramachandram et al., (2009)
sugerem que a Terapia do Espelho pode acelerar a recuperação da função de pacientes com
AVE. Em nível teórico, os resultados têm uma relevância mais ampla para a nossa
compreenção da função normal e anormal do cérebro. A antiga visão da função cerebral do
modo padrão do século XX da neurologia é a noção de que o cérebro consiste em partes
autonômas altamente especializados que interage muito pouco ou nada, distúrbios
neurológicos neste ponto de vista resultam em lesão relativamente permanente irreversível
para uns, o que explicaria não só a espasticidade dos sinais e déficits mas também porque que
normalmente há tão pouco recuperação da função após lesão ao cérebro. As novas pesquisas
sugerem rever o ponto de vista hierárquico do cérebro e substituí-la por uma nova visão mais
dinâmica do cérebro. Em vez de considerar partes cerebrais autonômas, devemos considerálas em um estado de equilíbrio dinâmico com o outro e com o meio ambiente, com conexões
sendo constantemente formadas e reformadas em resposta à evolução das necessidades
ambientais. Disfunção neurológica, pelo menos em alguns casos, pode ser causada não tanto
por destruição de um módulo, mas por uma mudança no equilibrio. Se assim for, talvez o
ponto de equilibrio pode ser restaurado ao seu estado normal, usando procedimentos não
invasivos relativamente simples.
Pesquisas realizadas por Michielsen et al. (2011), Siitbeyaz et al. (2007), Pereira et al. (2013),
Yavuzer et al. (2008), Dohle et al. (2008), Thieme et al. (2012) e Souza et al. (2011)
mostraram a eficácia da Terapia do Espelho em relação a melhora da sensibilidade,
hemiplegia e aprendizagem motora com issso consequentemente a funcionalidade do membro
afetado. Em pesquisa realizada por Michielsen et al. (2012) avaliou os efeitos a curto prazo de
pacientes com AVE submetidos a Terapia do Espelho em uma tarefa de alcançar nas
diferenças de paradigmas de formação unilateral e bimanuais com e sem o uso de espelho. No
estudo foram incluídos 93 pacientes com AVE e pós-AVE de pelo menos seis meses,
participantes foram instruidos a realizar uma tarefa de alcançar o mais rápido que pudessem,
tiveram que mover seu dedo indicador de um alvo localizado junto a sua cadeira em direção a
um alvo localizado em frente a eles. Todos pacientes começaram com a realização da tarefa
de alcançar com seu lado parético e com controle visual direto. Os pacientes foram
distribuídos aleatoriamente em um dos cinco grupos experimentais: o desenvolvimento de
tarefas com o braço parético com vista direta, o desenvolvimento de tarefas com o braço não
parético e sem espelho, tarefa com o espelho braço não parético reflexo no espelho, o
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desempenho da tarefa com os dois lados e com uma tela transparente não impedindo o
controle visual do parético, o desempenho de tarefas com ambos os lados com espelho reflexo
do braço não parético. Achados do tempo de realização do exercício indicam que os grupos
melhoraram significativamente após os exercícios de alcance, as melhorias mais significativas
em relação ao tempo de movimento se deu no grupo parético sem espelho e o grupo espelho
que trabalhava o braço não parético, ambas as condições bimanuais não apresentaram
diferença significativa. O estudo confirmou que o uso de um espelho de reflexão pode facilitar
a aprendizagem motora. No estudo randomizado controlado de Dohle et al. (2008) avaliou-se
o efeito da Terapia do Espelho na recuperação de hemiparesia grave logo após AVE. Trinta e
seis participantes com hemiparesia grave devido a um primeiro AVE isquêmico na artéria
cerebral média com até oito semanas de pós AVE. Eles completaram um protocolo de seis
semanas de tratamento adicional (vinte minutos por dia, cinco dias por semana), com
atribuição aleatória para Terapia do Espelho ou a terapia controle equivalente. No subgrupo
de vinte e cinco pacientes com plegia distal no início da Terapia do Espelho recuperaram
função mais rápido do que os pacientes controle, além disso, em todos os pacientes a Terapia
do Espelho melhorou a recuperação da sensibilidade superficial, estimulou a recuperação da
heminegligência. A Terapia do Espelho logo após o AVE é um método promissor para
melhorar os defícits sensoriais e de atenção, proporcionando também a recuperação motora
em um membro plégico. O trabalho randomizado controlado de Siitbeyaz et al. (2007) avalia
os efeitos da Terapia do Espelho usando o treinamento imaginética motora em recuperação
motora dos membros inferiores e da função motora de pacientes com AVE subagudo. Um
total de 40 pacientes com AVE, todos dentro de 12 meses após o AVE e sem dorsiflexão
volutiva do tornozelo 20 pacientes foram submetidos a 30 minutos por dia à Terapia do
Espelho, que consistia em movimento de dorsiflexão do tornozelo não parético e 20 pacientes
realizaram terapia placebo, além de um programa de reabilitação convencional de AVE
aplicados aos 40 pacientes 5 dias por semana, de 2 à 5 horas por dia durante 4 semanas. A
Terapia do Espelho combinado com um programa de reabilitação de AVE convencional
aumentou a recuperação motora dos membros inferiores e do funcionamento motor em
pacientes com AVE subagudo. O estudo randomizado controlado de Yavuzen et al. (2008)
avaliou os efeitos da Terapia do Espelho sobre a recuperação motora da extremidade superior,
espasticidade e funcionamento relacionado com a mão de pacientes com AVE subagudo, um
tratamento de 4 semanas de experiência com o acompanhamento de seis meses, um total de
40 pacientes com AVE todos com mais ou menos 12 meses após o AVE, 20 pacientes no
grupo de Terapia do Espelho e 20 pacientes de grupo controle, o grupo espelho fez 30
minutos de Terapia de Espelho por dia consistindo em flexão e extensão de punho e dedos
além de programa convencional de reabilitação de AVE, 5 dias por semana, o grupo controle
praticou só o tratamento convencional de reabilitação de AVE. Os grupos foram avaliados
em relação ao estágio de recuperação através da escala de Brunnstrom motor, espasticidade e
funcionalidade da mão (foram medidos pela FIM). A pontuação da escala de Brunnstrom e
FIM (Escala de Independencia Funcional) se mostrram melhores no grupo espelho do que no
grupo contole. Em seu estudo de caso Pereira et al. (2013) avaliou uma paciente com
hemiparesia espática na fase crônica (84 meses de lesão), efetuou um protocolo de exercicios
de simuladores das AVD’s, as atividades que incluiam pronação-supinação, cortar pedaços
de massa de modelar com garfo e faca, virar dominós etc., observou melhora na coordenação
motora destreza manual, melhora no sistema sensoriomotor, precisão dos movimentos e a
velocidade do movimento do membro superior, atribuindo a realização do movimento no
espelho constantemente a ativação da plasticidade neural, o autor destaca que ainda não estar
claro o mecanismo fisiológico da terapia do espelho. Thieme et al. (2012) realizou uma
revisão sistemática sobe a eficácia da Terapia do Espelho para melhorar a função motora,
atividades da vida diária (AVD’s), dor e negligência visuo-espacial em pacientes após AVE,
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os autores deduziram que a Terapia do Espelho poderia ser aplicada, pelo menos, como uma
intervenção adicional na reabilitação de pacientes após o AVE. Além disso, a Terapia de
Espelho pode melhorar as atividades de vida diária (AVD’s) mas ressaltam que os resultados
devem ser interpretados com cautela, para pacientes com síndrome de dor regional complexa
devido ao AVE, a Terapia do Espelho parece ser uma intervenção eficaz, tanto para melhorar
a função motora e a redução da dor, os autores sugerem que futuros estudos devem buscar um
protocolo para técnica. Souza et al. (2011) pesquisou a recuperação motora e funcional da
mão após o AVE com a Técnica de Mirror Visual Feedback (Terapia do Espelho),
participaram desta pesquisa 6 pacientes, três do sexo masculino e três do sexo feminino, cinco
pacientes tiveram AVE isquêmico e um hemorrágico, quatro pacientes tiveram lesionado o
hemisfério direito e dois o esquerdo. Para a avaliação foi utilizadas a escala de Medida de
Inidependência Funcional (FIM) que avalia a independência das atividades de vida diária, a
função motora foi avaliada do Protocolo de Desempenho Físico de Fugl-Meyer e o Wolf
Motor Function Test (WMFT) avaliou as habilidades motoras. O tratamento foi realizado por
dez sessões, duas vezes por semana com uma adaptação da caixa de espelho de
Ramachandran, o espelho estava na vertical e perpendicular à mesa, foram realizados
movimentos de prono-supinação do antebraço, flexão dorsal e palmar do punho na sequência
das sessões foram acrescidos os movimentos de flexão e extensão de dedos e pinça, o paciente
realizava estes movimentos com a mão não afetada olhando para o espelho com duas séries de
cinco minutos cada. Os resultados foram animadores a FIM aumentou de 30+/- 4 antes do
tratamento para 35+/-3 depois do tratamento, a função motora (PDFFM) melhorou de 26+/-17
para 36+/-13. Dos seis pacientes deste estudo dois voltaram a ter um bom uso funcional da
mão, uma capacidade parcial e três não desenvolveram a funcionalidade da mão, apesar de
todos terem obtido melhora na função motora, pois a melhora da motricidade nem sempre
implica em funcionalidade.
Trevisan et al., (2010) e Figueredo et al., (2009) concordam que associação de outras técnicas
como Terapia de Restrição e Indução do movimento com Terapia do Espelho há uma
melhora nos movimentos e consequentemente na sua funcionalidade, o trabalho de Trevisan
et al., (2010) analisou os efeitos da associação das terapias de imagem motora (Terapia do
Espelho) e de movimento induzido por restrição na funcionalidade do membro superior
hemiparético crônico devido a AVE. A terapia de imagem motora foi realizada com a Terapia
do Espelho em três sessões semanais com trinta a sessenta minutos por quatro semanas, a
imagem motora com prática mental em três sessões semanais de 15 minutos por três semanas
e a terapia de indução ao movimento por restrição do membro superior não afetado foi
realizada por catorze dias, sendo que dez foi de atividade funcional do membro superior
parético em seis horas diárias. O paciente de quarenta e três anos, AVE hemorrágico que
ocorreu a trinta meses, hemiparesia à esquerda com predominância de comprometimento
sensorial, deficit motor, dificuldades de praticar tarefas manuais. Após as terapias serem
aplicadas o paciente mostrou uma redução do tempo de realizações de tarefas, essa melhora
na funcionalidade já foi percebida na aplicação da Terapia do Espelho, na ADM passiva e
ativa aumentaram pós Terapia do Espelho e após indução de movimento tambem percebeu-se
melhora significativa, o tratamento tambem melhorou a preensão palmar significativamente, a
Terapia do Espelho proporcionou a realização de movimentos com o membro superior
afetado como flexão, rotação interna e externa do ombro, supinação, pronação e flexão do
cotovelo e extensão do punho. O objetivo do estudo de Figueredo et al., (2009) analisou a
eficácia da Terapia de Restrição e Indução do Movimento (TRIM) depois da aplicação da
Terapia do Espelho (Mirror Visual Feedback) em um paciente hemiparético crônico na
recuperação motora funcional da mão hemiparética, a Terapia do Espelho proporcionou
melhora motora, mas não foi capaz de possibilitar o retorno da atividade funcional. O estudo
contou com uma paciente com comprometimento de membro superior direito devido a AVE
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há dez anos não apresentava movimento ativo, a técnica da Terapia do Espelho foi aplicada
com o objetivo de reestabelecer os movimentos. Foram utilizados para a avaliação o
Protocolo de Avaliação de Fugl-Meyer, Escala de Ashworth para avaliar o tônus muscular
com valor 1+ e aferiação do tempo para ralização das tarefas, com a Terapia do Espelho a
paciente conseguiu voltar a realizar os movimentos com a mão afetada mas relatou que não
conseguia lembrar de utiliza-la nas Atividades de Vida Diária (AVD`s). Para melhorar a
execução das AVD’s utilizou-se a Terapia de Restrição e Indução do Movimento durante 14
dias seguidos, nos quais usou na mão não afetada uma luva de cozinha em 90% do tempo,
para não poder usa-la induzindo o uso da mão afetada nas AVDs, durante dez dias realizou
exercícios funcionais com a supervisão de um fisioterapeuta. Ao final do tratamento a
paciente foi submetida à nova avaliação apresentando melhora, mas não houve mudança no
tônus segundo a Escala de Ashworth, houve diminuição no tempo de realização das tarefas,
constatou-se a eficácia da TRIM após a aplicação da Terapia do Espelho que proporcionou a
recuperação dos movimentos ativos mas só com a associação de Terapia do Espelho e a
TRIM aconteceu os movimentos funcionais.
A pesquisa de Gaspar et al. (2011) teve o objetivo de produzir um protocolo usando a Terapia
do Espelho com a cinesioterapia convencional comparando a sua eficácia com o uso somente
da cinesioterapia e investigar os efeitos na recuperação funcional dos membros superiores em
pacientes com AVE. Foram avaliados quatro pacientes com AVE na fase aguda com o critério
de haver hemiparesia ou hemiplegia, os pacientes foram separados em dois grupos um grupo
realizou Terapia do Espelho com cinesioterapia e o outro apenas cinesioterapia convencional.
Os movimentos realizados nos exercícios foram flexão e extensão de punho de dedos,
oponências e preensões diversas, esses movimentos foram realizados com a mão acometida
dentro da caixa de espelho. A terapia convencional era baseada em alongamentos, dos
músculos flexores do ombro, cotovelo, punho e dedos e rotadores mediais do ombro
alongados por trinta segundos em cada posição, fortalecimento muscular e mobilização ativa
ou passiva das articulações de ombro, cotovelo, punho e dedos por três séries de dez
repetições. Os pacientes foram avaliados utilizando a Escala de Ashworth modificada
(avaliação de tônus), para avaliação funcional da mão foi usado Jebsen-Taylor adaptado, para
a avaliação das atividades instrumentais de vida diária (AIVD’s) a Escala de Lawton e Brody
adaptada, os resultados destes testes mostraram comprometimento funcional, dificuldades
para realizar atividades, alteração de tônus e nível elevado de dependência das atividades de
vida diária (AVD’s). Os pacientes realizaram vinte sessões da terapia do espelho associada à
terapia convencional, dois pacientes hemiparéticos obtiveram ganho na capacidade funcional
do membro superior, realização das atividades de vida diária, melhora na força,
movimentação e coordenação, houve melhora do membro acometido principalmente quando a
atividade era realizada bilateralmente, os outros dois pacientes eram hemiplégicos, não pôdese chegar a uma conclusão se o protocolo proposto é superior a terapias convencionais, pois
as diferênças socioculturais (um dos pacientes era analfabeta) dificultaram uma conclusão
mais precisa, melhoraram a marcha, o membro não acometido mas em relação ao membro
superior plégico não houve evolução, os autores recomendam novos estudos com pacientes
hemiplégicos.
Mol Baby et al. (2014) avaliou a Terapia do Espelho como um complemeto do tratamento
sendo realizada em casa pelo próprio paciente como um recurso sócio-econômico. Neste
estudo experimental 30 pacientes com AVE subagudo entre 40 e 65 anos, de ambos os sexos
com a função da mão prejudicada aleatoriamente alocados em 15 individuos no grupo de
Terapia Espelho e 15 individuos no grupo controle, o grupo controle recebeu terapia com
exercicios convencional, enquanto grupo de Terapia Espelho realizou em casa Terapia do
Espelho com exercicios convencionais. Os pacientes eram monitorados uma vez por semana e
seguia o tratamento em casa por quatro semanas, as funções manuais foram medidas usando
9
Chedoke, antes e depois de 4 semanas de intervenção. Nos treinos no espelho o individuo
sentado em uma cadeira perto da mesa em que o espelho foi colocado verticalmente e
aconselhados a colocar ambas as mãos sobre a mesa. O lado envolvido foi colocado atrás do
espelho e a mão não envolvida na frente do espelho, os pacientes foram aconselhados a não
olhar para o lado e se concentrar no espelho, manter o lado afetado sobre a mesa. A prática
consistiu em flexão e extensão do punho, flexão e extensão dos dedos, exercicio de preensão
(indicador-polegar), agarrar objetos, enquanto olhava para o espelho, observando a imagem
de seu lado não afetado, os pacientes foram convidados a fazer os mesmos movimentos na
mão paralizada. A Terapia do Espelho como um programa domiciliar associados com
exercicios convencionais foi significativamente eficaz comparado ao grupo controle, houve
uma evolução das funções da mão em AVE subagudo.
A padronização de um Protocolo Unificado de Terapia do Espelho aplicada a recuperação
funcional do AVE é um fato muito contestado pelos autores dos artigos aqui revisados e
tomando como base esses artigos analisados percebem-se a importância dos seguintes fatores:
padronização do formato do espelho a caixa de espelho de Ramachandram consiste em um
espelho vertical apoiado sagitalmente no meio de uma caixa retangular, os lados superior e
frontal da caixa são removidos, a caixa deve ser posicionada à linha sagital do paciente, foi
recurso usado na maioria dos artigos revisados. Os exercícios devem ser realizados com o
membro sadio, e o paciente olhando seu reflexo no espelho, com seu membro acometido atras
do espelho esse método foi o que obteve maior sucesso, o paciente deve estar consentrado na
tarefa, sem distração olhando seu reflexo no espelho.
O exercicío mais usado para membro inferior (Figura 1 e 2) é dorsiflexão do tornozelo ao
olhar seu reflexo no espelho.
p
Fonte:fisioterapeutahumberto.blogspot.com.br/2010_05_01_archive.html
Figua 1- exercícios membros inferiores
10
Fonte:passofirme.files.wordpress.com/2012/03/espelho.jpeg
Figura 2 – Espelho utilizado para exercícios de membros inferiores
Para o membro superior (Figura 3) há uma variedade muito maior de exercicíos de flexão e
extençao de punho, flexão e extensão de dedos, pronação-supinação do antebraço e pinça,
ainda exercicíos que visem as AVD’s (atividades de vida diária) realizados com a membro
sádio olhando a imagem no espelho com seu membro acometido encoberto pelo espelho,
destaca-se que deve associar a Terapia do Espelho com fisioterpia convencional, o paciente
deve estar consentrado na tarefa, sem distração olhando o espelho. Os exercicíos devem ser
praticados em uma média de vinte minutos por dia três vezes por semana em uma clínica ou
consultório, deve-se recomendar ao paciente que faça os exercicío também em casa com a
caixa de espelho de Ramachandram. O paciente deve ser avaliado por escalas antes e depois
do tratamento para determinar sua evolução, as escalas mais utilizadas nos artigos revisados
foram: Escala de Fugl-Meyer que avalia a recuperação do paciente hemiplégico (função
motora, sensibilidade, equilíbrio, amplitude de movimento, coordenação e atividade reflexa),
Escala de Brunnstrom motor (avalia o movimento) e FIM.
11
Fonte: www.scielo.com.br/scielo.php?pid=S0103-73312013000100010&script=sci_arttex#f04
Figura 3 – Terapia do Espelho para membros superiores
4. Conclusão
A Terapia do Espelho é um achado que tem suscitado muito interesse nos ultimos anos,
fornece um mecanismo baseado na observação da ação, gera muita polêmica com os seus
mecanismos fisiológicos ainda sem explicações precisas, ao proporcionar uma recuperação do
dano cerebral, ao possibilitar a neuroplasticidade. Mesmo com exames de Ressonância
Magnética Funcional em várias pesquisas as dúvidas ainda perduram sobre o mecanismo
fisiológico, as estruturas anatômicas que são ativadas na aplicação da Terapia do Espelho. A
eficácia da terapia aplicada ao AVE é mostrado pela melhora da sensibilidade, hemiplegia e
funcionalidade do membro afetado, a técnica de Terapia do Espelho associada a outro tipo de
terapia como Terapia de Restição e Indução do movimento mostram também serem eficazes
para obter a funcionalidade perdida pelo AVE. A associação da Terapia do Espelho com a
Cinesioterapia convencional também mostrou-se com sucesso, o uso como um recurso
econòmico tem sua eficácia, estudos mostraram que a técnica pode ser desempenhada em
casa pelos pacientes com segurança desde que sejam orientados por um profissional
fisioterapeuta, é importante que os pacientes tenham a cognição preservada para se obter
sucesso na terapia. Um Protocolo Unificado da técnica voltada para o AVE se faz necessário
para melhorar sua performance, esse protocolo deve-se valer de eliminar certas dúvidas como
o reflexo no espelho deve ser do membro sádio e não do membro acometido, começar com
exercícios simples como de flexão e extensão e ir aumentando sua complexidade como
exercicíos de AVD’s. Pode se destacar a importância de novos estudos sobre esta técnica que
desafia com sua simplicidade o ponto de vista hierárquico modular do cérebro, possibilitando
uma visão de interação do organismo com o meio ambiente, conexões as quais são formadas e
reformadas assim proporcionando a volta da funcionalidade para pacients com AVE.
5. Referências
BUCCINO, G.; RIGGIO, L..;MELLI,G.; BINKOFSKI, F.; GALLESE, V.; RIZZOLATTI G.. Listening to
action-related sentences modulates the activity of the motor system: a combined tms and behavioral study.
Science Direct, Cognitive Brain Research, Germany, n. 24, p. 355-363, 2005. Disponível em
12
<http:www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0926641005000509>. Acesso em 1° de mar de 2014.
Doi:10.1016/j.cogbrainres.2005.02.020
DOHLE, Christian; PÜLLEN, Judith; NAKATEN, Antje; KÜST, Jutta; RIETZ, Christian; KARBE, Hans.
Mirror therapy promotes recovery from severe hemiparesis: a randomized controlled trial. Neuroheabil Neural
Repair OnlineFirst, v. xx, n. x publicado em 12 de dez. de 2008. Disponível em
<http:www.fisioterapiamarlenemulher.com.br/pdfs/DOHLE,2008%20Mirror%20therapy%20promotes%20recov
ery%20from%20severe%20hemiparesis..pdf>. Acesso em 6 de mai de 2014. Doi: 10.1177/1545968308324786
FERREIRA, Fhilipe Santos; BRITO, Bruno da Silva; SILVA, Carlos André Gomes. Fisioterapia nas
neurociências: a terapia do espelho em pacientes neurológicos, revisão bibliográfica. Anais do 9° Fórum
Cientifico
da
Faculdade
da
Paraíba,
2012.
Disponível
em
<http:www.cienciasmedicas.com.br/uploads/atthachments/517fa5d974eb9f23a70000002/Anais_do_9_f_rum_Ci
nt_fico.pdf#page=79>. Acesso em 23 de jul de 2014. ISSN 2317-515X
FIGUEIREDO, P.; MEDINA, R.; GIL, Lucia; SOUZA, W.C. A terapia de restrição do movimento em paciente
hemiparético crônico após a utilização da técnica de mirror visual feedback. Fisioterapia Ser, v.4, n. 4, 2009.
Disponível
em
<scholargoogleusercontent.com/scholar?q=cachê;fB2vevOf52YJscholar.google.com/+terapia+de+indução+do+
movimento+Figueiredo&hl=PT-BR&as_sdt=0,5>. Acessso em 1° de mar de 2014.
GARRY, M. I.; LOFTUS, A.; SUMMER, J. J. Mirror, mirror on the wall: viewing mirror reflection of
unilateral hand movements facilitates ipsilateral m1 excitability. Researchgate.net publicado em 8 mar de
2005. Disponível em <http:/www.researchgate.net>. Acesso em 10 mai de 2014. Doi: 10.1007/s00221-0052226-9
GASPAR, Bruna Ezequiel; HOTTA, Hinoro; TAMY, Tássia; DE SOUZA, Pascucci Sande; APARICIDA,
Luciane. Prática mental na reabilitação de membro superior após acidente vascular encefálico-casos clínicos.
Conscientiae
saúde,
vol.10,
n.
2,
2011.
Disponível
em
<http:/www.redalyc.org/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=92919297º17>. Acesso em 1° de mar de 2014. Doi:
10.5585/ConsSaude.vl0i2.2483
MACHADO, Sergio; VELASQUES, Bruna; PAES, Flávia; CUNHA, Marlo; BASILE, Luis F.; BUDDE,
Henning; CAGY, Maurício; PIEDADE, Roberto; RIBEIRO, Pedro. Terapia-espelho aplicada à recuperação
funcional de pacientes pós-acidente vascular cerebral. Revista Neurociências, 21 de out de 2010. Disponível
em
<http:/www.revistaneurociencias.com.br/edições/2011/RN1901/opiniao%20e%20rev%20aberta/586%20opiniao.
pdf>. Acesso em 5 de abr de 2014
MICHIELSEN, Marian E.; SMITS, Marion; RIBBERS, Gerard M.; STAM, Henk J.; VAN DER GEEST, Jos N.;
BUSSMANN, Johannes B. J.;SELLES, Ruud W. The neuronal correlates of mirror therapy: an fmri study on
mirror induced visual illusions in stroke patients. Journal Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 22 de mar
de
2011.
Disponível
em
<http:/www.hal.archivesouvertes.fr/docs//00/57/87/09/PDF/PEER_stage2_10.1136%252Fjnnp.2009.194134.pdf>. Acesso em 13 de mai
de 2014. Doi: 10.1136/jnnp.2009.194134
MICHIELSEN, Marian. Reflection on mirror therapy stroke: mechanism and effectiveness for improving
hand function. Rotterdam: Erasmus, 2012. Disponível em <http:www.repub.eur.nl/pub/38200>. Acesso em 8
de mai de 2014. ISBN: 978-94-6169-265-8
MOL BABY, Femy; BABU, Vinod; KUMAR, Sai; AKALWADI, Akshata. Effectiveness of mirror therapy as
a home program in rehabilitation
of hand function in sub-acute stroke. International journal of
Physiotherapy and Research 2014, vol 2(1):365-71. ISNN 2321-1822, 11 de fev de 2014. Disponível em
<http:/www.ijmhr.org/ijpr_articles_vol2_1/IJPR-2014-604.pdf>. Acesso em 10 de mar de 2014
O’SULLIVAN, Susam B.; SCHIMITZ, Thomas J., Fisioterapia Avaliação e Tratamento. São Paulo: Manole,
2004
PEREIRA, Amanda F.; SILVA, Andréia Maria; DOS REIS, Luciana Maria; KOSOUR, Carolina;SILVA,
Adriana Teresa. Terapia espelho na reabilitação do membro superior parético- relato de caso. Revista
Neurociências,
26
de
out
de
2013.
Disponível
em
<http:/www.revistaneurociencias.com.br/edições/2013/rn2104/relato-de-caso/879rc.pdf>. Acesso em 5 de abr de
2014. Doi: 10.4181/RNC.13.21879.6p
RAMACHANDRAN, V.S; ALTSCHULER, Eric l.. The use of visual, in particular mirror visual feedback, in
restoring brain function. Brain a journal of neurology, n. 132, p. 1693-1710, 2009. Disponível em
<gnowledge.org/~sanjay/Advanced-Cogsi-Course/Week6/extra/rama-brain.pdf>. Acesso em 13 de jul de 2014.
Doi: 10.1093/brain/awp135
RIZZOLATTI, Giacomo; SINIGAGLIA, Corrado . The functional role the parieto frontal mirror circuit
interpretations and misinterpretations. Nature Reviews Neuroscience AOP, published online 10 march 2010.
13
RIZZOLATTI, Giacomo; CRAIGHERO, Laila. The mirror-neuron system. Annu. Rev. Neurosc., 2004, n. 27,
p. 169-92. Disponível em <http:www.annualreviews.org/dói/abs/10.1146/annurev.neuro.27.070203.144230>.
Acesso em 1° de mar de 2014. Doi: 10.1146/annurev.neuro.27.070203.144230
SOUZA, Costa Wilma; RANGEL, Maria da Conceição Moraes; DA SILVA, Elires Bezerra. Mirror visual
feedback na recuperação motora e funcional da mão após acidente vascular cerebral. Revista Neurociência,
2012
Disponível
em
<http:/www.revistaneurociências.com.br/edições/2012/rn2002/relato%20de%20caso%2020%2002/685%20rc.pd
f>. Acesso em 1 de mar de 2014. Doi:104181/RNC.2012.20.685.6p
SÜTBEYAZ, Serap; YAVUZER, Gunes; SEZER, Nebahat; KOSEOGLI ,B. Füsum. Mirror therapy enhances
lower-extremity motor functioning after stroke: a randomized controlled trial. Arch phys med rehabil vol. 88,
may 2007. Disponível em <http:www.archives-pmr.org/article/S0003-9993(07)00171-2/pdf>. Acesso em 03 de
mai de 2014. Doi:10.1016/j.apmr.2007.02.034
THIEME, Holme; MEHRHOLTZ, Jan; POHL, Marcus; BEHRENS, Johann; DOHLE, Christian. Mirror
therapy for improving motor function after stroke. Publicado em Stroke on line 23 de out de 2012. Disponível
em <http;/www.stroke.ahajournals.orgg/content/44/1/e1.full>. Acesso em 13 de mai de 2014. Doi:
10.1161/STROKEAHA.112.673087
TREVISAN, Claudia Morais; TRINTINAGLIA, Vanessa. Efeitos das terapias associadas de imagem motora e
de movimento induzido por restrição na hemiparesia crônica: estudo de caso. Fisioterapia e Pesquisa, São
Paulo, v. 17, n.3, p.264-9, 2010. Disponível em <www.scielo.br/pdf/fp/v17/14.pdf>. Acessso em 5 de abr de
2014. ISSN 1809-2950
YAVUZER, Gunes; SELLES, Ruud; SEZER, Nebahat; SÜTBEYAZ, Serap; BUSSMANN, Johannes B.;
KÖSEOGLU, Füsun; ATAY, Mesut B.; STAM, Henk J. Mirror therapy improvises hand function in subacute
stroke: a randomized controlled trial. Arch phys med rehabil vol. 89, mar 2008. Disponível em
<http:/www.fisioterapiamarlenemulher.com.br/pdfs/yavuzer,2008%20mirror%20therapy%20improves%20functi
on%20in%20subacutue%20stroke.pdf>. Acesso em 03 de mai de 2014. Doi: 10.1016/j.apmr.2007.08.162