Exmo. Sr. Dr. Juiz de Direito da ___ Vara Cível da Comarca de Montes Claros/MG. O Ministério Público do Estado de Minas Gerais, através do Promotor de Justiça que a presente subscreve, no exercício de suas atribuições perante a Promotoria de Justiça Especializada na Defesa da Saúde, com fundamento nos artigos 1º, inciso III, 5º, caput e §1º; 127, caput; 129, incisos II e III; 196 a 198 da Constituição Federal; nos artigos 1º, inciso V; 5º. I; II; 12, caput, 19 e 21 da Lei 7347/85; nos artigos 2º, § 1º; 6º, inciso I, alínea “d”; 7º, incisos I, II, IV e XII, da Lei Orgânica da Saúde n.º 8080/90, na Portaria 2.439/GM/MS, de 08/12/2005, que instituiu a Política Nacional de Atenção Oncológica, e Portaria n.º 741/SAS, de 19/12/2005, vem, respeitosamente, perante Vossa Excelência, ajuizar a presente AÇÃO CIVIL PÚBLICA COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA em face da Fundação de Saúde Dilson de Quadros Godinho, CGC 00.991.591/0001-06, com sede na Av. Geraldo Ataíde, n. 480, Bairro São João, Montes Claros/MG, na pessoa de seu Diretor Presidente D. Q. G. J. ou de quem detenha poderes de representação, pelos fatos e fundamentos a seguir descritos. I - Dos Fundamentos Fáticos Em 04 de março do corrente ano de 2009 o Sr. A.R.M., devidamente qualificado no termo de declarações de fls. 02/04 dos autos do expediente ministerial n. 12/2009, que ora instrui esta inicial, informando que o Sr. I.S., brasileiro, nascido em 22/12/1955, residente na Rua Buenos Aires, n. 38, Bairro Maristela de Minas, Curral de Dentro/MG, é portador de “Linfoma não Hodurim” de evolução agressiva, estando internado desde 02/01/2009 no Centro de Oncologia do Hospital São Lucas de Montes Claros (Fundação de Saúde Dílson de Quadros Godinho. Segundo esclareceu o Sr. A.R.M., o Sr. I.S. recebeu naquele Centro de Oncologia tratamento com medicação convencional e não apresentou resposta satisfatória, razão pela qual a Médica Rosimere Afonso Meta prescreveu o medicamento “Rituximabe 500mg”, devendo fazer uso intrahospitalar de 06 (seis) ciclos. Consoante relatório médico apresentado ao Ministério Público (fl. 10 do expediente ministerial), efetivamente o Sr. I.S. é “portador de Linfoma Não Hodgkin, CD20+, desde fevereiro de 2007 e já apresentou duas recidivas recebeu 03 esquemas diferentes de quimioterapia sem resposta adequada, esteve internado de 06/02 a 26/02 com massa abdominal volumosa com compressão do aparelho urinário e das vias biliares. Como paciente apresenta CD20 + tem uma boa possibilidade de responder ao Rituximabe (MABTHERA) inclusive recebeu uma dose do medicamento adquirido por doação com boa resposta. Estamos portanto solicitando o medicamento que será usado de 21/21 dias associado com outros quimioterápicos por 8 ciclos”. Certo é que o declarante A.R.M. informou que o Superintendente da Fundação de Saúde D.Q.G. disse não haver como liberar a utilização do medicamento sem autorização da Secretaria Municipal de Saúde de Montes Claros, que possui pactuação com o município de origem do paciente, sendo que a Fundação não teria verba para arcar com o custo do medicamento prescrito, algo em torno de R$5.000,00 (cinco mil reais) o ciclo. A comunidade do município de Curral de Dentro chegou a fazer uma “vaquinha” para custear um ciclo de aplicação do medicamento, com resultados satisfatórios, mas é necessária a continuação do tratamento. Ainda segundo o Sr. A.R.M., o mesmo chegou a procurar a Gerência Regional de Saúde de Montes Claros, onde teria conversado com a Dra. Lúcia Carvalho, sendo que esta lhe teria dito “que o hospital não poderia se negar a disponibilizar essa medicação, já que pactuou essa responsabilidade com a SMS de Montes Claros, não podendo cobrar da família do paciente pela aquisição da medicação”. Urge salientar que a médica que assinou o relatório presta serviços no âmbito da Fundação de Saúde Dílson de Quadros Godinho, que está cadastrada no Ministério da Saúde como Unidade de Assistência de alta Complexidade em Oncologia – UNACON, com serviços de radiologia e hematologia (Portaria SAS/MS nº 62, de 11 de março de 2009). A médica hematologista que subscreveu o relatório certamente conhece os protocolos clínicos para o tratamento do câncer que acomete o paciente e o fato de prescrever um produto não disponibilizado pelo CACON provavelmente ocorrer em virtude da gravidade imperiosidade de tratamento com medicamento específico. do caso e Ante a negativa no fornecimento da medicação, buscou o interessado auxílio do Ministério Público, solicitando a sua intervenção para dar continuidade ao tratamento. II- Da Anomalia e sua Complexidade 2.1 Conceito e manifestações clínicas De acordo com informações técnicas emitidas pelo Dr. Ricardo Bigni, do Serviço de Hematologia do Hospital do Câncer I/INCA, os Linfomas Não-Hodgkin constituem um grupo complexo de quase 40 formas distintas de Linfomas, que são neoplasias malignas que se originam nos linfonodos (gânglios), que são muito importantes no combate a infecções. Após o diagnóstico, a doença é classificada de acordo com o tipo de linfoma e o estágio em que se encontra (sua extensão), que permitem selecionar adequadamente a forma de tratamento do paciente, e estimar seu prognóstico. Uma vez diagnosticada a doença, segue o procedimento denominado estadiamento. Consiste em determinar a extensão da doença no corpo do paciente. São estabelecidos 4 estágios, indo de I a IV. No estágio I observa-se envolvimento de apenas um grupo de linfonodos. Já no estágio IV temos o envolvimento disseminado dos linfonodos. Além disso, cada estágio é subdividido em A e B (exemplo: estágios 1A ou 2B). O “A” significa assintomático, e para pacientes que se queixam de febre, sudorese ou perda de peso inexplicada, aplica-se o termo “B”. 2.2 Tratamento A maioria dos linfomas é tratada com quimioterapia, radioterapia, ou ambos. A imunoterapia está sento cada vez mais incorporada ao tratamento, incluindo anticorpos monoclonais e citoquinas, isoladamente ou associados à quimioterapia. A quimioterapia consiste na combinação de duas ou mais drogas, sob várias formas de administração, de acordo com o tipo de Linforma Não-Hodgkin. A radioterapia é usada, em geral, para reduzir a carga tumoral em locais específicos, para aliviar sintomas relacionados ao tumor, ou também para consolidar o tratamento quimioterápico, diminuindo as chances de recaída em certos sítios no organismo mais propensos à recaída. Para linfomas com maior risco de invasão do sistema nervoso (cérebro e medula espinhal), faz-se terapia preventiva, consistindo de injeção de drogas quimioterápicas diretamente no líquido cérebro-espinhal, e/ou radioterapia que envolva cérebro e medula espinhal. Naqueles pacientes que já têm envolvimento do sistema nervoso no diagnóstico, ou desenvolvem esta complicação durante o tratamento, são realizados esses mesmos tratamentos; entretanto, as injeções de drogas no líquido cérebro-espinhal são feitas com maior frequência. Imunoterapias, particularmente interferon, anticorpos monoclonais, citoquinas e vacinas tumorais estão sendo submetidos a estudos clínicos para determinar sua eficácia nos Linfomas Não-Hodgkin. Para algumas formas específicas de linfoma, um dos anticorpos monoclonais já desenvolvidos, denominado Rituximab, mostra resultados bastante satisfatórios, principalmente quando associada à quimioterapia. No caso dos linfomas indolentes, as opções de tratamento podem ir desde apenas observação clínica sem início do tratamento, até tratamentos bastante intensivos, dependendo da indicação mais adequada. III- Do direito à saúde e à assistência farmacêutica Consultado o Componente de Medicamentos de Dispensação Excepcional, criado pela Portaria GM/MS n.º 2.577, de 27/10/2006, foi apurado que o Programa de Medicamentos Excepcionais, financiado pelos gestores federal e estaduais do SUS, e executado por estes, não inclui nos grupos de medicamentos disponibilizados, o medicamento Rituximab, nem qualquer outro destinado ao tratamento de neoplasias malignas. Os Antineoplásicos foram excluídos da tabela do Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde – SIA/SUS, uma vez que todo o esquema terapêutico ficou a cargo dos Centos de Alta Complexidade em oncologia, sob financiamento exclusivo do Gestor Federal. O Município de Curral de Dentro/MG pertence à Macrorregião de Montes Claros, que referencia os serviços de alta complexidade, inclusive radioterapia e quimioterapia. Isso justifica o ato do cidadão I.S. estar se submetendo a tratamento na Fundação de Saúde Dilson de Quadros Godinho, credenciada no Ministério da Saúde como Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (UNACON) com serviços de radiologia e hematologia (Portaria SAS/MS nº 62, de 11 de março de 2009). A Portaria n.º 2.439/GM/MS, de 08/12/2005, instituiu a Política Nacional de Atenção Oncológica, de promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento, reabilitação e cuidados paliativos, a ser implantada em todas as unidades federadas, respeitadas as competências das três esferas de gestão (art. 1º), e estabeleceu que as ações devem ser organizadas de forma articulada com o Ministério da Saúde e com as Secretarias de Saúde dos Estados e dos Municípios (art. 2º). De acordo com essa Portaria a atenção ao portador de câncer ocorre desde a atenção básica, com o diagnóstico precoce e apoio à terapêutica de tumores, até o acesso, com diagnóstico clínico ou definitivo, à assistência de média e alta complexidade em oncologia, sendo certo neste último estágio de atenção, prestado pelas UNACON’S e pelos CACON’S, deve-se “tratar, cuidar e assegurar qualidade de acordo com rotinas e condutas estabelecidas” (art. 3º, inciso V). O paciente é inicialmente atendido na rede básica de saúde ou hospitalar geral e, após o diagnóstico de câncer, encaminhado para o Centro de Oncologia mais próximo de sua residência, que atenda ao tipo específico de neoplasia. A Portaria/SAS n.º 741, de 19/12/2005, por seu turno, além de determinar que as Secretarias de Estado da Saúde e Secretarias Municipais de Saúde em Gestão Plena do Sistema estabeleçam os fluxos assistenciais, os mecanismos de referência e contra-referência dos pacientes e o acesso dos mesmos ao estabelecimento que garanta atendimento integral (arts. 9º e 10), também definiu as aptidões e qualidades das Unidades e Centros de Assistência. Segunda define a norma acima citada, “Entende-se por Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia o hospital que possua condições técnicas, instalações físicas, equipamentos e recursos humanos adequados à prestação de assistência especializada de alta complexidade para o diagnóstico definitivo e tratamento dos cânceres mais prevalentes no Brasil” (art. 1º, §1º), inclusive, devendo fornecer todos os medicamentos necessários aos pacientes portadores de câncer. Essas unidades, compostas pelos serviços de cirurgia oncológica, oncologia clínica, radioterapia, hematologia e oncologia pediátrica (art. 2º, I a V) também são responsáveis, sob regulação do respectivo Gestor do SUS, por manter articulação e integração com a rede de saúde local e regional, e disponibilizar, de forma complementar e por decisão do respectivo Gestor, consultas e exames de média complexidade para o diagnóstico diferencial do câncer (art. 1º, §1º, in fine). Em contrapartida, essas Unidades são ressarcidas pelo SUS, por meio de APACs (Autorização de Procedimentos Ambulatoriais de Alta Complexidade/Custo), com recursos do Ministério da Saúde, nos termos da Portaria SAS nº 296, de 15 de julho de 1999. Aplicando tal entendimento, cumpre transcrever ementa de decisão proferida pelo Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul: “ADMINISTRATIVO. DIREITO À SAÚDE. SERVIÇO PÚBLICO DE SAÚDE. TRATAMENTO DO CÂNCER. SUS. INCA. CACONS. 1. Segundo a Constituição da República, o direito à saúde efetiva-se (I) pela implantação de políticas sociais e econômicas que visam à redução do risco de doenças e (II) pelo acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação, assegurada prioridade para as atividades preventivas. 2. O direito social à saúde, a exemplo de todos os direitos (de liberdade ou não) não é absoluto, estando o seu conteúdo vinculado ao bem de todos os membros da comunidade e não apenas do indivíduo isoladamente. Trata-se de direito limitado à regulamentação legal e administrativa diante da escassez de recursos, cuja alocação exige escolhas trágicas pela impossibilidade de atendimento integral a todos, ao mesmo tempo, no mais elevado standard permitido pela ciência e tecnologia médicas. Cabe à lei e à direção do SUS definir seu conteúdo em obediência aos princípios constitucionais. 3. O serviço público de saúde está sujeito a apenas um regime jurídico descentralizado no qual as ações e as atividades são repartidas entre os entes da Federação. 4. No âmbito do SUS, compete ao Instituto Nacional do Câncer, órgão do Ministério da Saúde o tratamento médico-assistencial de neoplasias malignas e afecções correlatas. Os serviços vinculados ao SUS são cadastrados pelo Ministério da Saúde como CACON – Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia. Portarias n.º 2.439 e 741/05. Compete, portanto, à União a realização de tratamento oncológico. Recurso desprovido. Relator vencido”. (Agravo de Instrumento n.º 70019001916, Vigésima Segunda Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Maria Isabel de Azevedo Souza, Julgado em 26/04/2007, Publicado em 04/05/2007). Em seu voto, a Desembargadora Maria Isabel de Azevedo Souza (presidente e relatora) assim se manifestou: “Trata-se, no caso, de fornecimento de medicamento para tratamento de câncer. Ora, a prestação do serviço médico- hospitalar aos portadores de neoplasias malignas e afecções correlatas por meio do SUS compete ao Instituto Nacional do Câncer, órgão do Ministério da Saúde, vinculado à Secretaria de Atenção à Saúde (www.inca.gov.br)”. Essa política vem ao encontro da Constituição da República de 1988 que, em seu artigo 23, inciso II, atribui o dever de cuidar da saúde e assistência pública à União, aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios que, nos termos da Lei Orgânica da Saúde – Lei n.º 8.080, de 19/09/1990, devem garantir a assistência às pessoas por intermédio de ações de promoção, proteção e recuperação da saúde, com a realização integrada das ações assistenciais e das atividades preventivas (art. 5º, III), observados os princípios da integralidade da assistência em todos os níveis de complexidade do sistema (7º, II), diretamente ou mediante participação complementar da iniciativa privada (art. 8º). Assim, o tratamento prescrito, indispensável para melhoria da qualidade de vida do titular do direito, deve ser proporcionado pela Fundação de Saúde, uma vez que o serviço de oncologia clínica, que abrange a indicação e aplicação dos medicamentos, está compreendido no atendimento prestado pelas UNACONs, que recebem por meio de APAC específica para os tratamentos de linfomas Não-Hodgkin, conforme Portaria SAS n.º 296, de 15 de julho de 1999. IV- Da Antecipação da Tutela Prescreve o CPC a possibilidade de antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional final, no art. 273. In casu, verifica-se a perfeita aplicabilidade da norma em epígrafe, fazendo-se a medida antecipatória justa e necessária na espécie. Primeiramente, constata-se a verossimilhança das alegações trazidas aos autos, sendo certa a existência de programas governamentais específicos para os portadores de neoplasias, a necessidade de acesso a medicamentos para a melhoria da qualidade de vida do Sr. I.S., a indicação do medicamento prescrito para o adequado tratamento do usuário e o dever do CACON em fornecê-lo. Tudo isso resultou inequivocamente provado pelos documentos trazidos aos autos, notadamente pelo relatório médico que demonstra a necessidade do medicamento para melhora do quadro de saúde do paciente; pelo quadro de elenco de procedimentos SIA/SUS Alta Complexidade que demonstra a referência do tratamento de oncológico para Montes Claros, pela vinculação do Município de Curral de Dentro à Macrorregião de Montes Claros e pela previsão de APAC específica para tratamento desse tipo de linfoma constante da Portaria SAS n° 296/1999. De outra forma, a demora no provimento jurisdicional final terá o condão de causar danos irreparáveis para o usuário. . O fumus boni iuris restou caracterizado no fato de ser a prestação da saúde um dever do Estado, devendo ele, para tanto, por si ou seus prestadores de serviço devidamente credenciados, valer-se de políticas sociais econômicas, a fim de oferecer os medicamentos necessários aos tratamentos médico/hospitalares dos cidadãos. Normas essas, esculpidas nos artigos 6° e 196 da Carta Magna, ex vi: “Art. 6° - São direitos sociais a educação, a saúde, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição” . “Art. 196 – A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.” Ademais, a Lei n° 8080/90, que regula as ações e serviços de saúde em todo o território nacional estatui em seu art. 6° que estão incluídas no campo de atuação do Sistema único de Saúde (SUS) a execução de ações de assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica. Já o periculum in mora restou configurado na necessidade emergencial de fornecimento do medicamento indicado, uma vez que essencial à manutenção da vida do Sr. I.S.. A espera pelo provimento final pode acarretar sérios danos à vida o paciente. Com efeito, o fornecimento de medicamentos às pessoas destituídas de recursos financeiros é dever constitucional do Poder Público, já que o direito à saúde constitui conseqüência indissociável do direito à vida, ambos garantidos pela Carta Magna. É importante destacar que a jurisprudência tem reconhecido a possibilidade de concessão de tutela antecipada contra a Fazenda Pública, sobretudo quando se trata da tutela de direito relevante como é a saúde. “EMENTA: AGRAVO – AÇÃO CIVIL PÚBLICA – MINISTÉRIO PÚBLICO – LEGITIMIDADE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – INTERESSE INDIVIDUAL – SOCIAL INDISPONÍVEL – DIREITO À SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS – PRIORIDADE DA ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA – REQUISITOS PRESENTES. O Ministério Público é parte legítima para propor a ação civil pública na defesa de interesses sociais e de direitos individuais indisponíveis, tendo em vista a atribuição que lhe foi conferida pela própria Constituição Federal (caput, art. 127, da CF). A antecipação da tutela se limita aos casos em que se configura fundado receio de dano grave ou de difícil reparação ou quando evidenciado abuso de direito de defesa ou manifesto propósito protelatório do réu e para que seja concedida devem estar presentes a verossimilhança das alegações e a prova inequívoca. O direito à saúde deve ser preservado prioritariamente pelos entes públicos, vez que não se trata apenas de fornecer medicamentos e atendimento aos pacientes. Trata-se, mais, de preservar a integridade física e moral do cidadão, a sua dignidade enquanto pessoa humana e, sobretudo, o bem maior protegido pelo ordenamento jurídico Pátrio, qual seja, a vida. Cabe a antecipação de tutela contra o Poder Público, exceto quando tenha como objeto pagamento ou incorporação de vencimentos ou vantagens a servidor público”. (Agravo de Instrumento n° 1011806006761-8/001, Quarta Câmara Cível, Tribunal de Justiça de MG, Relator: Dárcio Lopardi Mendes, Julgado em 09/11/2006, Publicado em 28/11/2006). Destarte, pugna o Ministério Público pela concessão de antecipação dos efeitos da tutela para condenar a Fundação de Saúde Dilson de Quadros Godinho a fornecer, no prazo de 05 (cinco) dias, o medicamento Rituxmab 500mg, mediante apresentação de receituário médico com a devida prescrição e enquanto durar o tratamento do paciente I.S., sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), até o limite de R$40.000,00 (quarenta mil reais), quantia esta que deverá ser revertida para o próprio paciente poder custear os ciclos de tratamento. V- Dos Pedidos Diante de todo o exposto, constatada a necessidade de dispensação do medicamento prescrito para melhora do quadro salutar do Sr. I. S. e o dever da Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (UNACON) o Ministério Público do Estado de Minas Gerais requer: acompanham; - o recebimento da presente inicial e documentos que a - a antecipação dos efeitos da tutela pretendida, determinando-se, initio litis, que a Fundação de Saúde Dilson de Quadros Godinho forneça, no prazo de 05 (cinco) dias, o medicamento Rituxmab 500mg, mediante apresentação de receituário médico com a devida prescrição e enquanto durar o tratamento do paciente I. S., sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), até o limite de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais), quantia esta que deverá ser revertida para o próprio paciente poder custear os ciclos de tratamento; - a citação do réu, no endereço constante do preâmbulo desta peça, para contestar a presente ação na forma da lei, sob pena de suportar os efeitos da revelia. - a produção de todas as provas imprescindíveis e admitidas em Direito; - a dispensa do pagamento de custas, emolumentos e outros encargos, desde logo, a teor do disposto no art. 18 da Lei 7347/85. - ao final a condenação do réu na obrigação de fazer consistente em fornecer o medicamento Rituximab 500 mg, para tratamento do Sr. I. S., mediante apresentação de receituário médico com a devida prescrição e enquanto durar o tratamento, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), até o limite de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais), quantia esta que deverá ser revertida para o próprio paciente poder custear os ciclos de tratamento, sem prejuízo de outras providências tendentes ao cumprimento da ordem judicial. Dá-se à causa, para efeitos meramente fiscais, o valor de R$ 1.000,00 (hum mil reais). Montes Claros, 26 de março de 2009. Paulo Vinícius de Magalhães Cabreira Promotor de Justiça