Ação Civil Pública. Oncologia. Paciente Portador de

Exmo. Sr. Dr. Juiz de Direito da ___ Vara Cível da Comarca de Montes
Claros/MG.
O Ministério Público do Estado de Minas Gerais,
através do Promotor de Justiça que a presente subscreve, no exercício de suas
atribuições perante a Promotoria de Justiça Especializada na Defesa da Saúde,
com fundamento nos artigos 1º, inciso III, 5º, caput e §1º; 127, caput; 129,
incisos II e III; 196 a 198 da Constituição Federal; nos artigos 1º, inciso V; 5º.
I; II; 12, caput, 19 e 21 da Lei 7347/85; nos artigos 2º, § 1º; 6º, inciso I,
alínea “d”; 7º, incisos I, II, IV e XII, da Lei Orgânica da Saúde n.º 8080/90, na
Portaria 2.439/GM/MS, de 08/12/2005, que instituiu a Política Nacional de
Atenção Oncológica, e Portaria n.º 741/SAS, de 19/12/2005, vem,
respeitosamente, perante Vossa Excelência, ajuizar a presente
AÇÃO CIVIL PÚBLICA COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA
em face da Fundação de Saúde Dilson de Quadros
Godinho, CGC 00.991.591/0001-06, com sede na Av. Geraldo Ataíde, n. 480,
Bairro São João, Montes Claros/MG, na pessoa de seu Diretor Presidente D. Q.
G. J. ou de quem detenha poderes de representação, pelos fatos e
fundamentos a seguir descritos.
I - Dos Fundamentos Fáticos
Em 04 de março do corrente ano de 2009 o Sr. A.R.M.,
devidamente qualificado no termo de declarações de fls. 02/04 dos autos do
expediente ministerial n. 12/2009, que ora instrui esta inicial, informando que o
Sr. I.S., brasileiro, nascido em 22/12/1955, residente na Rua Buenos Aires, n.
38, Bairro Maristela de Minas, Curral de Dentro/MG, é portador de “Linfoma
não Hodurim” de evolução agressiva, estando internado desde 02/01/2009 no
Centro de Oncologia do Hospital São Lucas de Montes Claros (Fundação de
Saúde Dílson de Quadros Godinho.
Segundo esclareceu o Sr. A.R.M., o Sr. I.S. recebeu naquele
Centro de Oncologia tratamento com medicação convencional e não apresentou
resposta satisfatória, razão pela qual a Médica Rosimere Afonso Meta
prescreveu o medicamento “Rituximabe 500mg”, devendo fazer uso intrahospitalar de 06 (seis) ciclos.
Consoante relatório médico apresentado ao Ministério
Público (fl. 10 do expediente ministerial), efetivamente o Sr. I.S. é “portador
de Linfoma Não Hodgkin, CD20+, desde fevereiro de 2007 e já
apresentou duas recidivas recebeu 03 esquemas diferentes de
quimioterapia sem resposta adequada, esteve internado de 06/02 a
26/02 com massa abdominal volumosa com compressão do aparelho
urinário e das vias biliares. Como paciente apresenta CD20 + tem uma
boa possibilidade de responder ao Rituximabe (MABTHERA) inclusive
recebeu uma dose do medicamento adquirido por doação com boa
resposta. Estamos portanto solicitando o medicamento que será
usado de 21/21 dias associado com outros quimioterápicos por 8
ciclos”.
Certo é que o declarante A.R.M. informou que o
Superintendente da Fundação de Saúde D.Q.G. disse não haver como liberar a
utilização do medicamento sem autorização da Secretaria Municipal de Saúde
de Montes Claros, que possui pactuação com o município de origem do
paciente, sendo que a Fundação não teria verba para arcar com o custo do
medicamento prescrito, algo em torno de R$5.000,00 (cinco mil reais) o ciclo.
A comunidade do município de Curral de Dentro chegou a
fazer uma “vaquinha” para custear um ciclo de aplicação do medicamento, com
resultados satisfatórios, mas é necessária a continuação do tratamento.
Ainda segundo o Sr. A.R.M., o mesmo chegou a procurar a
Gerência Regional de Saúde de Montes Claros, onde teria conversado com a
Dra. Lúcia Carvalho, sendo que esta lhe teria dito “que o hospital não
poderia se negar a disponibilizar essa medicação, já que pactuou essa
responsabilidade com a SMS de Montes Claros, não podendo cobrar da
família do paciente pela aquisição da medicação”.
Urge salientar que a médica que assinou o relatório presta
serviços no âmbito da Fundação de Saúde Dílson de Quadros Godinho, que está
cadastrada no Ministério da Saúde como Unidade de Assistência de alta
Complexidade em Oncologia – UNACON, com serviços de radiologia e
hematologia (Portaria SAS/MS nº 62, de 11 de março de 2009).
A médica hematologista que subscreveu o relatório
certamente conhece os protocolos clínicos para o tratamento do câncer que
acomete o paciente e o fato de prescrever um produto não disponibilizado pelo
CACON provavelmente ocorrer em virtude da gravidade
imperiosidade de tratamento com medicamento específico.
do
caso
e
Ante a negativa no fornecimento da medicação, buscou o
interessado auxílio do Ministério Público, solicitando a sua intervenção para dar
continuidade ao tratamento.
II- Da Anomalia e sua Complexidade
2.1 Conceito e manifestações clínicas
De acordo com informações técnicas emitidas pelo Dr.
Ricardo Bigni, do Serviço de Hematologia do Hospital do Câncer I/INCA, os
Linfomas Não-Hodgkin constituem um grupo complexo de quase 40 formas
distintas de Linfomas, que são neoplasias malignas que se originam nos
linfonodos (gânglios), que são muito importantes no combate a infecções.
Após o diagnóstico, a doença é classificada de acordo com
o tipo de linfoma e o estágio em que se encontra (sua extensão), que permitem
selecionar adequadamente a forma de tratamento do paciente, e estimar seu
prognóstico.
Uma vez diagnosticada a doença, segue o procedimento
denominado estadiamento. Consiste em determinar a extensão da doença no
corpo do paciente. São estabelecidos 4 estágios, indo de I a IV. No estágio I
observa-se envolvimento de apenas um grupo de linfonodos. Já no estágio IV
temos o envolvimento disseminado dos linfonodos. Além disso, cada estágio é
subdividido em A e B (exemplo: estágios 1A ou 2B). O “A” significa
assintomático, e para pacientes que se queixam de febre, sudorese ou perda de
peso inexplicada, aplica-se o termo “B”.
2.2 Tratamento
A maioria dos linfomas é tratada com quimioterapia,
radioterapia, ou ambos. A imunoterapia está sento cada vez mais incorporada
ao tratamento, incluindo anticorpos monoclonais e citoquinas, isoladamente ou
associados à quimioterapia.
A quimioterapia consiste na combinação de duas ou mais
drogas, sob várias formas de administração, de acordo com o tipo de Linforma
Não-Hodgkin. A radioterapia é usada, em geral, para reduzir a carga tumoral
em locais específicos, para aliviar sintomas relacionados ao tumor, ou também
para consolidar o tratamento quimioterápico, diminuindo as chances de recaída
em certos sítios no organismo mais propensos à recaída.
Para linfomas com maior risco de invasão do sistema
nervoso (cérebro e medula espinhal), faz-se terapia preventiva, consistindo de
injeção de drogas quimioterápicas diretamente no líquido cérebro-espinhal,
e/ou radioterapia que envolva cérebro e medula espinhal. Naqueles pacientes
que já têm envolvimento do sistema nervoso no diagnóstico, ou desenvolvem
esta complicação durante o tratamento, são realizados esses mesmos
tratamentos; entretanto, as injeções de drogas no líquido cérebro-espinhal são
feitas com maior frequência.
Imunoterapias, particularmente interferon, anticorpos
monoclonais, citoquinas e vacinas tumorais estão sendo submetidos a estudos
clínicos para determinar sua eficácia nos Linfomas Não-Hodgkin. Para algumas
formas específicas de linfoma, um dos anticorpos monoclonais já desenvolvidos,
denominado Rituximab, mostra resultados bastante satisfatórios, principalmente
quando associada à quimioterapia. No caso dos linfomas indolentes, as opções
de tratamento podem ir desde apenas observação clínica sem início do
tratamento, até tratamentos bastante intensivos, dependendo da indicação
mais adequada.
III- Do direito à saúde e à assistência farmacêutica
Consultado o Componente de Medicamentos de
Dispensação Excepcional, criado pela Portaria GM/MS n.º 2.577, de
27/10/2006, foi apurado que o Programa de Medicamentos Excepcionais,
financiado pelos gestores federal e estaduais do SUS, e executado por estes,
não inclui nos grupos de medicamentos disponibilizados, o medicamento
Rituximab, nem qualquer outro destinado ao tratamento de neoplasias
malignas. Os Antineoplásicos foram excluídos da tabela do Sistema de
Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde – SIA/SUS, uma vez que
todo o esquema terapêutico ficou a cargo dos Centos de Alta Complexidade em
oncologia, sob financiamento exclusivo do Gestor Federal.
O Município de Curral de Dentro/MG pertence à
Macrorregião de Montes Claros, que referencia os serviços de alta
complexidade, inclusive radioterapia e quimioterapia.
Isso justifica o ato do cidadão I.S. estar se submetendo a
tratamento na Fundação de Saúde Dilson de Quadros Godinho, credenciada no
Ministério da Saúde como Unidade de Assistência de Alta Complexidade em
Oncologia (UNACON) com serviços de radiologia e hematologia (Portaria
SAS/MS nº 62, de 11 de março de 2009).
A Portaria n.º 2.439/GM/MS, de 08/12/2005, instituiu a
Política Nacional de Atenção Oncológica, de promoção, prevenção, diagnóstico,
tratamento, reabilitação e cuidados paliativos, a ser implantada em todas as
unidades federadas, respeitadas as competências das três esferas de gestão
(art. 1º), e estabeleceu que as ações devem ser organizadas de forma
articulada com o Ministério da Saúde e com as Secretarias de Saúde dos
Estados e dos Municípios (art. 2º).
De acordo com essa Portaria a atenção ao portador de
câncer ocorre desde a atenção básica, com o diagnóstico precoce e apoio à
terapêutica de tumores, até o acesso, com diagnóstico clínico ou definitivo, à
assistência de média e alta complexidade em oncologia, sendo certo neste
último estágio de atenção, prestado pelas UNACON’S e pelos
CACON’S,
deve-se “tratar, cuidar e assegurar qualidade de acordo com rotinas e
condutas estabelecidas” (art. 3º, inciso V).
O paciente é inicialmente atendido na rede básica de saúde
ou hospitalar geral e, após o diagnóstico de câncer, encaminhado para o Centro
de Oncologia mais próximo de sua residência, que atenda ao tipo específico de
neoplasia.
A Portaria/SAS n.º 741, de 19/12/2005, por seu turno, além
de determinar que as Secretarias de Estado da Saúde e Secretarias Municipais
de Saúde em Gestão Plena do Sistema estabeleçam os fluxos assistenciais, os
mecanismos de referência e contra-referência dos pacientes e o acesso dos
mesmos ao estabelecimento que garanta atendimento integral (arts. 9º e 10),
também definiu as aptidões e qualidades das Unidades e Centros de
Assistência.
Segunda define a norma acima citada, “Entende-se por
Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia o hospital
que possua condições técnicas, instalações físicas, equipamentos e
recursos humanos adequados à prestação de assistência especializada
de alta complexidade para o diagnóstico definitivo e tratamento dos
cânceres mais prevalentes no Brasil” (art. 1º, §1º), inclusive, devendo
fornecer todos os medicamentos necessários aos pacientes portadores de
câncer. Essas unidades, compostas pelos serviços de cirurgia oncológica,
oncologia clínica, radioterapia, hematologia e oncologia pediátrica (art. 2º, I a
V) também são responsáveis, sob regulação do respectivo Gestor do SUS, por
manter articulação e integração com a rede de saúde local e regional, e
disponibilizar, de forma complementar e por decisão do respectivo Gestor,
consultas e exames de média complexidade para o diagnóstico diferencial do
câncer (art. 1º, §1º, in fine).
Em contrapartida, essas Unidades são ressarcidas pelo SUS,
por meio de APACs (Autorização de Procedimentos Ambulatoriais de Alta
Complexidade/Custo), com recursos do Ministério da Saúde, nos termos da
Portaria SAS nº 296, de 15 de julho de 1999.
Aplicando tal entendimento, cumpre transcrever ementa de
decisão proferida pelo Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul:
“ADMINISTRATIVO. DIREITO À SAÚDE. SERVIÇO
PÚBLICO DE SAÚDE. TRATAMENTO DO CÂNCER. SUS.
INCA. CACONS. 1. Segundo a Constituição da República,
o direito à saúde efetiva-se (I) pela implantação de
políticas sociais e econômicas que visam à redução do
risco de doenças e (II) pelo acesso universal e
igualitário às ações e serviços para sua promoção,
proteção e recuperação, assegurada prioridade para as
atividades preventivas. 2. O direito social à saúde, a
exemplo de todos os direitos (de liberdade ou não) não
é absoluto, estando o seu conteúdo vinculado ao bem
de todos os membros da comunidade e não apenas do
indivíduo isoladamente. Trata-se de direito limitado à
regulamentação legal e administrativa diante da
escassez de recursos, cuja alocação exige escolhas
trágicas pela impossibilidade de atendimento integral a
todos, ao mesmo tempo, no mais elevado standard
permitido pela ciência e tecnologia médicas. Cabe à lei e
à direção do SUS definir seu conteúdo em obediência
aos princípios constitucionais. 3. O serviço público de
saúde está sujeito a apenas um regime jurídico
descentralizado no qual as ações e as atividades são
repartidas entre os entes da Federação. 4. No âmbito do
SUS, compete ao Instituto Nacional do Câncer, órgão do
Ministério da Saúde o tratamento médico-assistencial
de neoplasias malignas e afecções correlatas. Os
serviços vinculados ao SUS são cadastrados pelo
Ministério da Saúde como CACON – Centros de
Assistência de Alta Complexidade em Oncologia.
Portarias n.º 2.439 e 741/05. Compete, portanto, à
União a realização de tratamento oncológico. Recurso
desprovido. Relator vencido”. (Agravo de Instrumento n.º
70019001916, Vigésima Segunda Câmara Cível, Tribunal de
Justiça do RS, Relator: Maria Isabel de Azevedo Souza, Julgado
em 26/04/2007, Publicado em 04/05/2007).
Em seu voto, a Desembargadora Maria Isabel de Azevedo
Souza (presidente e relatora) assim se manifestou:
“Trata-se, no caso, de fornecimento de medicamento para
tratamento de câncer. Ora, a prestação do serviço médico-
hospitalar aos portadores de neoplasias malignas e afecções
correlatas por meio do SUS compete ao Instituto Nacional do
Câncer, órgão do Ministério da Saúde, vinculado à Secretaria de
Atenção à Saúde (www.inca.gov.br)”.
Essa política vem ao encontro da Constituição da República
de 1988 que, em seu artigo 23, inciso II, atribui o dever de cuidar da saúde e
assistência pública à União, aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios
que, nos termos da Lei Orgânica da Saúde – Lei n.º 8.080, de 19/09/1990,
devem garantir a assistência às pessoas por intermédio de ações de promoção,
proteção e recuperação da saúde, com a realização integrada das ações
assistenciais e das atividades preventivas (art. 5º, III), observados os princípios
da integralidade da assistência em todos os níveis de complexidade do sistema
(7º, II), diretamente ou mediante participação complementar da iniciativa
privada (art. 8º).
Assim, o tratamento prescrito, indispensável para melhoria
da qualidade de vida do titular do direito, deve ser proporcionado pela
Fundação de Saúde, uma vez que o serviço de oncologia clínica, que abrange a
indicação e aplicação dos medicamentos, está compreendido no atendimento
prestado pelas UNACONs, que recebem por meio de APAC específica para os
tratamentos de linfomas Não-Hodgkin, conforme Portaria SAS n.º 296, de 15 de
julho de 1999.
IV- Da Antecipação da Tutela
Prescreve o CPC a possibilidade de antecipação dos efeitos
da tutela jurisdicional final, no art. 273.
In casu, verifica-se a perfeita aplicabilidade da norma em
epígrafe, fazendo-se a medida antecipatória justa e necessária na espécie.
Primeiramente, constata-se a verossimilhança das
alegações trazidas aos autos, sendo certa a existência de programas
governamentais específicos para os portadores de neoplasias, a necessidade de
acesso a medicamentos para a melhoria da qualidade de vida do Sr. I.S., a
indicação do medicamento prescrito para o adequado tratamento do usuário e
o dever do CACON em fornecê-lo.
Tudo isso resultou inequivocamente provado pelos
documentos trazidos aos autos, notadamente pelo relatório médico que
demonstra a necessidade do medicamento para melhora do quadro de saúde
do paciente; pelo quadro de elenco de procedimentos SIA/SUS Alta
Complexidade que demonstra a referência do tratamento de oncológico para
Montes Claros, pela vinculação do Município de Curral de Dentro à Macrorregião
de Montes Claros e pela previsão de APAC específica para tratamento desse
tipo de linfoma constante da Portaria SAS n° 296/1999.
De outra forma, a demora no provimento jurisdicional final
terá o condão de causar danos irreparáveis para o usuário.
.
O fumus boni iuris restou caracterizado no fato de ser a
prestação da saúde um dever do Estado, devendo ele, para tanto, por si ou
seus prestadores de serviço devidamente credenciados, valer-se de políticas
sociais econômicas, a fim de oferecer os medicamentos necessários aos
tratamentos médico/hospitalares dos cidadãos. Normas essas, esculpidas nos
artigos 6° e 196 da Carta Magna, ex vi:
“Art. 6° - São direitos sociais a educação, a saúde, o trabalho, a
moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção
à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na
forma desta Constituição”
.
“Art. 196 – A saúde é direito de todos e dever do Estado,
garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à
redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso
universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção,
proteção e recuperação.”
Ademais, a Lei n° 8080/90, que regula as ações e serviços
de saúde em todo o território nacional estatui em seu art. 6° que estão
incluídas no campo de atuação do Sistema único de Saúde (SUS) a execução de
ações de assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica.
Já o periculum in mora restou configurado na necessidade
emergencial de fornecimento do medicamento indicado, uma vez que essencial
à manutenção da vida do Sr. I.S.. A espera pelo provimento final pode acarretar
sérios danos à vida o paciente.
Com efeito, o fornecimento de medicamentos às pessoas
destituídas de recursos financeiros é dever constitucional do Poder Público, já
que o direito à saúde constitui conseqüência indissociável do direito à vida,
ambos garantidos pela Carta Magna.
É importante destacar que a jurisprudência tem
reconhecido a possibilidade de concessão de tutela antecipada contra a
Fazenda Pública, sobretudo quando se trata da tutela de direito relevante como
é a saúde.
“EMENTA: AGRAVO – AÇÃO CIVIL PÚBLICA –
MINISTÉRIO
PÚBLICO
–
LEGITIMIDADE
–
ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – INTERESSE INDIVIDUAL –
SOCIAL INDISPONÍVEL – DIREITO À SAÚDE –
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS – PRIORIDADE DA
ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA – REQUISITOS PRESENTES.
O Ministério Público é parte legítima para propor a ação civil
pública na defesa de interesses sociais e de direitos individuais
indisponíveis, tendo em vista a atribuição que lhe foi conferida
pela própria Constituição Federal (caput, art. 127, da CF). A
antecipação da tutela se limita aos casos em que se configura
fundado receio de dano grave ou de difícil reparação ou quando
evidenciado abuso de direito de defesa ou manifesto propósito
protelatório do réu e para que seja concedida devem estar
presentes a verossimilhança das alegações e a prova
inequívoca. O direito à saúde deve ser preservado
prioritariamente pelos entes públicos, vez que não se trata
apenas de fornecer medicamentos e atendimento aos
pacientes. Trata-se, mais, de preservar a integridade física e
moral do cidadão, a sua dignidade enquanto pessoa humana e,
sobretudo, o bem maior protegido pelo ordenamento jurídico
Pátrio, qual seja, a vida. Cabe a antecipação de tutela contra o
Poder Público, exceto quando tenha como objeto pagamento
ou incorporação de vencimentos ou vantagens a servidor
público”. (Agravo de Instrumento n° 1011806006761-8/001,
Quarta Câmara Cível, Tribunal de Justiça de MG, Relator: Dárcio
Lopardi Mendes, Julgado em 09/11/2006, Publicado em
28/11/2006).
Destarte, pugna o Ministério Público pela concessão de
antecipação dos efeitos da tutela para condenar a Fundação de Saúde Dilson de
Quadros Godinho a fornecer, no prazo de 05 (cinco) dias, o medicamento
Rituxmab 500mg, mediante apresentação de receituário médico com a devida
prescrição e enquanto durar o tratamento do paciente I.S., sob pena de multa
diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), até o limite de R$40.000,00
(quarenta mil reais), quantia esta que deverá ser revertida para o próprio
paciente poder custear os ciclos de tratamento.
V- Dos Pedidos
Diante de todo o exposto, constatada a necessidade de
dispensação do medicamento prescrito para melhora do quadro salutar do Sr. I.
S. e o dever da Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia
(UNACON) o Ministério Público do Estado de Minas Gerais requer:
acompanham;
- o recebimento da presente inicial e documentos que a
-
a
antecipação dos efeitos da tutela pretendida,
determinando-se, initio litis, que a Fundação de Saúde Dilson de Quadros
Godinho forneça, no prazo de 05 (cinco) dias, o medicamento Rituxmab 500mg,
mediante apresentação de receituário médico com a devida prescrição e
enquanto durar o tratamento do paciente I. S., sob pena de multa diária no
valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), até o limite de R$ 40.000,00 (quarenta
mil reais), quantia esta que deverá ser revertida para o próprio paciente poder
custear os ciclos de tratamento;
- a citação do réu, no endereço constante do preâmbulo
desta peça, para contestar a presente ação na forma da lei, sob pena de
suportar os efeitos da revelia.
- a produção de todas as provas imprescindíveis e
admitidas em Direito;
- a dispensa do pagamento de custas, emolumentos e
outros encargos, desde logo, a teor do disposto no art. 18 da Lei 7347/85.
- ao final a condenação do réu na obrigação de fazer
consistente em fornecer o medicamento Rituximab 500 mg, para tratamento do
Sr. I. S., mediante apresentação de receituário médico com a devida prescrição
e enquanto durar o tratamento, sob pena de multa diária no valor de R$
5.000,00 (cinco mil reais), até o limite de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais),
quantia esta que deverá ser revertida para o próprio paciente poder custear os
ciclos de tratamento, sem prejuízo de outras providências tendentes ao
cumprimento da ordem judicial.
Dá-se à causa, para efeitos meramente fiscais, o valor de
R$ 1.000,00 (hum mil reais).
Montes Claros, 26 de março de 2009.
Paulo Vinícius de Magalhães Cabreira
Promotor de Justiça