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A INFLUÊNCIA DE VARIÁVEIS PSICOSSOCIAIS NA ADESÃO AO
TRATAMENTO DE PACIENTES DIABÉTICOS
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RAFAEL SANTOS CARRIJO
MARILIA FERREIRA DELA COLETA
Resumo: O diabetes mellitus tornou-se hoje um dos mais importantes problemas de saúde
pública, alcançando expressiva significação como causa de doença e de morte no mundo todo.
O diabetes proporciona um grande mal-estar não só físico, como psicológico e social, por
isso, necessita de uma grande atenção por parte dos profissionais de saúde. O melhor
tratamento para esta doença é o que proporciona um atendimento biopsicossocial aos
pacientes. O profissional de saúde, dessa forma, ao lidar com esta patologia deve tentar
trabalhar de maneira a conduzir um tratamento que atinja todas as dimensões humanas
(biológica, psicológica e social). Dessa forma, é importante que se leve em conta variáveis
psicossociais, tais como a depressão (sintomas) e o locus de controle durante o tratamento
desses pacientes. O objetivo deste trabalho é, portanto, verificar a influência de sintomas
depressivos e do locus de controle da saúde na adesão ao tratamento de pacientes com
diabetes mellitus. Para isso, este estudo contou com 47 pacientes diabéticos de ambos os
sexos, que faziam tratamento (acompanhamento glicêmico) no Ambulatório de
Endocrinologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia (UFU). Foram
utilizados neste trabalho um questionário sobre saúde, construído pela equipe pesquisadora,
contendo dados pessoais e clínicos dos pacientes, como também o Inventário para Depressão
de Beck – BDI e a escala de Locus de Controle da Saúde – MHLC. Os resultados revelaram
que os sujeitos apresentaram escores que variavam de 5 a 39 pontos no BDI, com média de
16,36 pontos, indicando sintomas leves de depressão, e que as médias dos sujeitos nas
dimensões do locus de controle foram de 25,02 para internalidade, 22,21 para externalidade outros poderosos e 13,53 para externalidade – acaso para a saúde. Através da análise dos
resultados obtidos, foi possível concluir que a orientação do locus de controle, neste estudo,
não apresentou influência significativa sobre os comportamentos de adesão. A diferença entre
as médias dos grupos aderente e não aderente na escala de depressão – BDI mostrou-se
significativa para a variável dieta alimentar. Os 15 pacientes que seguem a dieta de modo
regular apresentaram média de depressão igual a 10,8, enquanto os 32 pacientes que não
aderem regularmente apresentam média de 18,97. Assim, os sintomas depressivos
apresentaram efeito significativo sobre o comportamento de dieta alimentar, sendo que a
influência dessa associação pode produzir impactos em comportamentos de adesão ao
tratamento.
Palavras-chave: diabetes; depressão; locus de controle; adesão ao tratamento.
1
Esta pesquisa foi desenvolvida com o apoio PIBIC/CNPq/UFU.
Acadêmico do Instituto de Psicologia da Universidade Federal de Uberlândia, Av. Mato Grosso 1962, Centro,
Araguari – MG, CEP: 38440-046, E-mail: [email protected].
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Professora Adjunta do Instituto de Psicologia da Universidade Federal de Uberlândia, Uberlândia-MG, E-mail:
[email protected].
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Abstract: The diabetes mellitus has become today one of the biggest problems in public
health, representing a significant portion of causes of disease and death in the world. The
consequences of diabetes cause ill – feeling not only physical but also psychological and
social, therefore, it needs great attention from health experts. The best treatment for this
disease is the one that attends to the biopsicossocial care of the patients. The health
professional, in that way, in leading with this type of pathology should try to lead the
treatment in a way that it reaches all the human dimensions (biological, psychological and
social). That way, it is important that you take into consideration the psychosocial variables,
such as depression (symptoms) and the locus of control during the treatment of these patients.
This work’s objective is to, therefore, verify the influence of the depressive symptoms and the
locus of control of health in the adherence to the treatment of patients with diabetes mellitus.
For that, this study counted with 47 patients afflicted by the disease, both male and female,
that were in treatment (glycemic control) in the Ambulatory of Endocrinology of the Clinic of
the Federal University of Uberlandia (UFU). A questionnaire about health elaborated by the
research team contained personal data and clinical data of the patients, and also the Beck
Depression Inventory – BDI and the scale of the Locus of Health Control – MHLC. The
results revealed that the subjects returned levels that vary between 5 and 39 points in the BDI,
being the average 16,36 points, indicating slight symptoms of depression, and that the average
of the subjects in the dimension of the locus of control were 25,02 for internal, 22,21 for
external – another powerful and 13,53 for external – consequence for the health. Through the
analysis of the results, it was possible to conclude that the orientation of the locus of control,
in this study, did not present a significative influence over the adherence behaviour. The
difference between the averages of the adherent and non-adherent in the depression scale –
BDI showed itself significative for the alimentary diet variable. The 15 patients that follow
the diet in regular basis showed an average of depression equal to 10,8 while the 32 other
patients that did not practiced it regularly presented an average of 18,97. Therefore, the
depression symptoms presented a significative effects over the behaviour of the food diet,
being that the influence of this association might produce impacts in behaviours related to the
adherence to the treatment.
Key-words:
diabetes;
depression;
locus
of
control;
adhesion
to
treatment.
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2002; RICCO et al, 2000) têm apontado
INTRODUÇÃO
para a presença de sintomas depressivos
prejudicando o tratamento de pacientes
O avanço da Medicina, bem como
uma adequada adesão a um tratamento, são
consideradas duas medidas que permitem
uma melhora diante de um quadro de
doença. Uma boa adesão a um tratamento
com
doenças
psicossociais,
amenização ou até cura de uma patologia,
como também um indicador de saúde
(BRAND; JOHNSON; JOHNSON, 1986;
CAREK, 1992). Rapley (1997) e Morisson
(1993),
afirmam
tratamento
que
significa
aderir
aceitar
a
e
um
seguir
adequadamente a modalidade terapêutica
proposta
pelo
profissional
de
saúde.
Assim, vários fatores influenciam na
adesão a um tratamento: características da
terapia, condições particulares do paciente,
relacionamento com a equipe médica,
variáveis
psicossociais
e
sócio-
econômicas, entre outros.
tornado cada vez mais freqüente nos
estudos e nos tratamentos de saúde. Alguns
trabalhos
(BENETT
et
al,
1997;
KOLTON; PICOLLO, 1988) têm dado
ênfase à relação de variáveis psicológicas,
como o locus de controle, com questões
relacionadas à saúde. Além disso, nos
últimos
anos,
diversos
estudos
(LUSTMAN et al, 2000; MARTINS et al,
variáveis
modo,
podem
cognitivos relacionados ao modo como o
paciente reage ao seu tratamento.
Segundo Eisdorfer (1991 apud
RICCO et al, 2000, p.157), doenças
crônicas são vistas como um fator estressor
de longa duração que afeta o paciente e
seus familiares. De acordo com Oliveira e
Gomes
(2004),
acredita-se
que
aproximadamente 50% dos portadores de
doenças orgânicas crônicas não apresentam
comprometimento adequado ou suficiente
com o tratamento.
Uma enfermidade crônica que afeta
bastante a qualidade de vida do paciente e
apresenta problemas de adesão é o diabetes
mellitus. A medicina sozinha tem tido
dificuldades de controlar essa doença
impedindo
A multidisciplinaridade tem se
desse
As
influenciar consideravelmente os aspectos
pode ser considerada categoricamente
como uma das maneiras mais eficazes para
crônicas.
todas
as
possíveis
complicações, pois além de exames é
necessário dieta, exercício físico, manejo
de estresse, etc (GEED, 2000). Por isso, é
necessário um olhar multidisciplinar no
momento em que se lida com essa
enfermidade.
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estão presentes membros de ambos os
DIABETES MELLITUS
sexos com distintos estados de saúde e
diferentes estratos sociais. A enfermidade
O Diabetes Mellitus é uma síndrome de
etiologia múltipla, decorrente da falta de
insulina e/ou da incapacidade de exercer
adequadamente seus efeitos. Caracterizase
por
hiperglicemia
crônica,
freqüentemente
acompanhada
de
dislipidemia, hipertensão arterial e
disfunção
endotelial
(CONSENSO
BRASILEIRO SOBRE DIABETES, 2002,
p. 5).
pode aparecer em qualquer idade, tanto em
crianças quanto em idosos e nunca
desaparece depois de sua instalação.
Diante desses aspectos, o diabético pode
experimentar
distintas
psicológicas que podem favorecer um
desequilíbrio
Para Moreira et al (2003), o
diabetes mellitus é uma doença crônica que
afeta aproximadamente 7,6% da população
brasileira entre 30 a 69 anos. Segundo
Pace, Nunes e Ochoa-Vigo (2003), o
diabetes mellitus constitui hoje, um dos
principais problemas de saúde do país,
tanto pelo número de pessoas afetadas,
gerando
incapacidade
e
mortalidade,
quanto pelo elevado investimento do
governo para o controle e tratamento de
suas complicações. O diabetes já é a quarta
causa de morte no Brasil. Marcelino e
Carvalho (2005), estimam que em 2010
teremos 236 milhões de diabetes no mundo
todo; no Brasil constatou-se 5 milhões de
diabéticos em 2000 e estima-se cerca 11
milhões em 2010. Alguns estudos, de
acordo com Métroz (1982), identificaram
que o diabetes interfere no ajustamento
psicossocial dos seus portadores.
Neste
sentido,
é
importante
destacar que os diabéticos constituem um
grupo humano muito diversificado, nele
manifestações
emocional,
causando
prejuízos a uma adequada adesão ao
tratamento necessário, além de outras
manifestações psicológicas e psicossociais
negativas (GILL, 1991). Isso pode ser
percebido
em
alguns
estudos
com
diabéticos em que se verificou que cerca
de metade da carga de morbimortalidade
devida a quadros de diabetes, deriva dos
fatores de risco pela falta de cumprimento
das propostas terapêuticas (JACOBSON,
1992).
A
hiperglicemia
característica
dessa
significativamente
persistente,
doença,
seus
atinge
portadores,
exigindo sensíveis alterações em seus
estilos de vida. Pacientes com diabetes
mellitus
alimentares
necessitam
e
mudar
aderir
a
hábitos
esquemas
terapêuticos, como aplicações regulares de
insulina e monitoração diária de glicose.
Trabalhos como os de Franco (1992);
Lessa, Mendonça e Teixeira (1996),
demonstram que
o
diabetes
mellitus
produz alterações em vários sistemas e
5
aparelhos,
pacientes
fazendo
sejam
com
mais
que
esses
suscetíveis
a
presentes cinco ou mais sintomas para o
episódio depressivo maior.
complicações como cegueira, insuficiência
Para Goldrajch (1996), a depressão
renal crônica, doenças cardiovasculares
clínica é diferente de uma baixa de humor
etc, que causam grande dificuldade para a
temporária experimentada por uma pessoa
realização de tarefas produtivas. Todas
como uma reação normal à perda. Isto é, a
essas variáveis podem influenciar no
depressão enquanto síndrome inclui não
estado de humor dos pacientes diabéticos,
apenas alterações de humor (tristeza,
levando-os
a
irritabilidade,
depressivo.
Pacientes
um
possível
com
estado
incapacidade
de
sentir
doenças
prazer, apatia), mas também vários outros
crônicas e depressão têm maior risco de
aspectos, incluindo alterações cognitivas,
não aderirem às recomendações médicas
psicomotoras e vegetativas (apetite, sono
(DIMATTEO;
etc). Barros (2005) afirma que a depressão
LEPPER;
CROGHAN,
2000).
é uma doença caracterizada por episódios
de
longa
duração,
recaídas
e
alta
cronicidade,
recorrências,
prejuízo
psicossocial e físico, como também alto
DIABETES E DEPRESSÃO
risco de suicídio. Dados indicam que, em
A
classificação
depressão
média, dois milhões de novos deprimidos
elaborada pelo DSM-IV (APA, 1994),
surgem a cada ano no mundo (BARROS,
independente da idade do indivíduo, leva
2005). No Brasil, de acordo com Coutinho,
em consideração os seguintes sintomas:
Araújo e Sá (2003), são mais de dez
humor depressivo durante a maior parte do
milhões
dia; diminuição do interesse ou prazer;
enfermidade. Os sintomas da depressão
perda de peso ou aumento (5%) num mês e
afetam
diminuição
ou
serviço clínico, no entanto, ela é sub-
hipersonia quase todos os dias; agitação ou
diagnosticada e sub-tratada, pois 50% a
lentificação psicomotora quase todos os
60% dos casos não são diagnosticados
dias;
energia;
pelos médicos clínicos (FLACK et al,
sentimentos de desvalorização ou culpa
2003). A previsão para o ano de 2020 é a
inapropriada; diminuição da capacidade de
de que a depressão poderá ser a segunda
concentração ou indecisão; pensamentos
causa
recorrentes sobre a morte ou ideação. É
desenvolvidos e a primeira em países em
importante se destacar que devem estar
desenvolvimento (BAHLS, 2002).
fadiga
do
ou
apetite;
perda
da
insônia
de
de
20%
de
pessoas
daqueles
sofrendo
que
incapacitação
dessa
procuram
em
países
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Alguns estudos como os de Martins
2002). Enfim, no dizer de Teng, Humes e
et al (2002), pontuam que nos últimos anos
Demetrio
os
comorbidade
estudos
que
relacionam
diabetes
(2005),
pacientes
com
a
diabetes-depressão
mellitus com depressão têm aumentado, de
apresentam pior controle glicêmico e
modo que novas conclusões têm sido
maior incidência de complicações do
feitas: 1) a intensidade e competência das
diabetes,
como
dietas
sexual,
nefropatia,
de
tratamentos
repetitivos
sobrecarregam os pacientes, pois fazem
retinopatia,
disfunção
neuropatia
e
complicações macrovasculares.
parte da sua vida diária; 2) a duração da
Porém, os mecanismos fisiológicos
doença (que gera estresse) e o número de
envolvidos
complicações da doença (que aumentam
depressão ainda não estão claros. Algumas
com o tempo) afetam a qualidade de vida;
evidências sugerem que alterações do
3) diabetes mellitus e depressão são partes
transporte
de um conjunto de desordens metabólicas
específicas do cérebro poderiam ocorrer
comuns ou vinculadas entre si. Dessa
em pacientes diabéticos, favorecendo o
forma, de acordo com Lustman et al
desencadeamento da depressão, e que as
(2000),
diabéticos
alterações hormonais, principalmente a
(independente se forem do tipo I ou do tipo
hipercortisolemia, além do aumento da
II) a depressão parece ser duas vezes mais
ativação
freqüentes do que na população geral,
explicar o maior risco de diabetes em
afetando entre 15 a 20% dos pacientes e
deprimidos (MUSSELMANN et al 2003).
para
pacientes
tendo um efeito negativo sobre o controle
metabólico.
diabéticos
Além
com
disso,
associação
de
glicose
em
imunoinflamatória
Mesmo
apresentam
pacientes
sintomas
diabetes-
regiões
poderiam
que
não
depressivos
apresentam
enfrentam dificuldades no enfrentamento
maior risco de obesidade, menor nível
da doença e na adesão à modalidade
socioeconômico e educacional, o que lhes
terapêutica proposta. De acordo com
acarreta
Marcelino e Carvalho (2005) há casos em
maior
depressão
pacientes
na
vulnerabilidade
a
estressores psicossociais e financeiros
que
(TENG; HUMES; DEMETRIO, 2005).
importância de um bom controle da
Os
também
doença, mas mesmo assim não segue
ampliam a percepção dos sintomas do
corretamente o tratamento proposto pelo
diabetes, isto é, sentem mais os sintomas
médico. Por isso, é muito importante levar
da doença do que os não-deprimidos
em consideração o “locus de controle” do
(CIECHANOWSKI; KATON; RUSSO,
paciente, a fim de descobrir sua percepção
diabéticos
depressivos
o
paciente
tem
consciência
da
7
sobre o controle de sua vida e intervir
indivíduo
nesse comportamento, objetivando uma
controlador
melhora no quadro de saúde (KOLTON,
como
1998).
externos a ele, que poderiam ser pessoas,
pode
desses
sendo
se
perceber
como
acontecimentos
controlado
por
ou
fatores
entidades ou mesmo o destino, a sorte e o
LOCUS DE CONTROLE E ADESÃO
acaso (DELA COLETA, 1987). Essa
AO TRATAMENTO
tendência manifesta-se nas expectativas
individuais
Devido
resultados
almejados no futuro e está relacionada ao
pessoas
comportamento na medida em que esses
desenvolvem uma percepção até certo
resultados são percebidos como relevantes
ponto estável sobre a origem e controle das
para o sujeito e como prováveis de ocorrer
ocorrências que vivenciam. Essa percepção
(RODRIGUES-ROSERO;
foi chamada por Rotter (1966) de “locus de
DELA COLETA, 2002). Dessa maneira,
controle”. Para Rotter, a aprendizagem da
de acordo com Noriega et al(2003), a
relação entre ação e conseqüência se dá
pessoa que acredita que é responsável por
pelas experiências tanto de sucesso quanto
seu destino possui locus de controle
de fracasso, como também pelas causas
interno, por sua vez, a pessoa que crê que
atribuídas pelos indivíduos a esses eventos,
tudo de bom e ruim que lhe acontece está
permitindo com que eles adquiram uma
determinado pelo acaso, pela sorte ou pelo
percepção relativamente estável sobre o
poder dos demais, apresenta locus de
controle de sua vida (DELA COLETA,
controle externo. Porém, a orientação do
2004).
locus de controle não é fixa, e o indivíduo
Segundo
social,
Kolton
processo
alcançar
de
aprendizagem
ao
de
as
(1988),
a
percepção dos pacientes sobre a fonte de
FERRIANI;
pode possuir diversas orientações em
diferentes situações e estágios da vida.
controle dos acontecimentos de sua saúde
A adesão ao tratamento, por sua
aponta para o fato de que a crença do
vez,
indivíduo determina a ação a ser tomada.
comportamentos
Assim o constructo “locus de controle” é
compreendido como uma extensão na qual
uma variável que objetiva explicar uma
o comportamento da pessoa de fazer uso
característica relativa à percepção das
de medicação, seguir dietas ou fazer
pessoas sobre a fonte dos acontecimentos
mudanças no estilo de vida coincide com
que estão envolvidas, isto é, a percepção
os conselhos do médico ou do serviço de
de uma pessoa sobre sua vida. Um
saúde (HAYNES, 1981).
é
um
conceito
de
advindo
saúde,
dos
sendo
8
O tratamento básico do diabetes
visa predominantemente o controle do
CHLC (crença em que a saúde é
incontrolável).
valor glicêmico, como também a adoção
Pesquisas como a de Benett et al.
de dieta específica, de atividade física e
(1997), têm apontado para a relação entre
uso
–
locus de controle saudável e a execução de
insulina
condutas relacionadas à saúde. Noriega et
(GUIMARÃES; TAKAYANAGUI, 2002).
al (2003) e Dela Coleta (1982), propõem
De maneira geral, segundo Dullius (2003),
uma relação positiva entre internalidade de
o tratamento do diabetes se fundamenta
locus de controle e aspectos positivos no
nos
comportamento,
adequado
antidiabéticos
de
orais
seguintes
medicação
e/ou
aspectos:
alimentação
tais
como:
maior
saudável (baixo consumo de carboidratos
necessidade de êxito, maior persistência,
de alto índice glicêmico); atividade física
menor índice de estresse, maior tolerância
orientada de acordo com as necessidades,
ao desconforto, menor pessimismo, maior
capacidades e interesses do diabético;
curiosidade e eficiência, etc. Para Lefcourt
autocuidado
(1983), pessoas internas parecem mais bem
do
paciente
(incluindo
monitoração do valor da glicemia, exames
capacitadas
e consultas); medicação quando necessária;
difíceis. Além disso, Dela Coleta (2004)
e educação em saúde, para que se possa
aponta
administrar
relacionados com a internalidade (IHLC):
o
tratamento
com
conhecimento e adequação.
é
importante
sobreviver
padrões
experiências
positivos
de
saúde
maior sucesso em programas de perda de
Conhecer o locus de controle do
paciente
a
para
que
peso, menor freqüência de tabagismo,
se
maior controle pessoal sobre o diabetes,
antecipem as mudanças que ele poderá
pressão arterial menos alta, crianças
necessitar para uma melhor condução do
diabéticas têm melhor conhecimento sobre
tratamento (KURITA; PIMENTA, 2002).
sua doença, pacientes renais internos têm
Para Dela Coleta (2004) o locus de
melhor colaboração na diálise.
controle relacionado à saúde pode ser
Para
o
modelo
cognitivo-
percebido através das seguintes crenças:
comportamental, os valores, as atitudes e
internalidade – IHLC (crença na própria
as crenças participam da experiência
capacidade de controlar o estado de saúde),
dolorosa
externalidade outros poderosos – PHLC
influenciando a percepção, expressão e
(crença em que a família, o médico e
manejo da doença, e há indícios que essas
outras pessoas são responsáveis por seu
variáveis (como por exemplo, a percepção
estado de saúde) e externalidade acaso –
de uma pessoa) podem influenciar na
de
uma
doença
crônica,
9
adesão à proposta terapêutica (RANGÉ,
Desta forma, este trabalho terá uma grande
2001).
relevância
para
médicos,
enfermeiras,
Dessa forma, este estudo surgiu da
psicólogos, etc, no intuito de motivar esses
necessidade de se investigar variáveis
profissionais a reconhecer alguns aspectos
psicossociais,
tão
importantes que envolvem o tratamento do
valorizadas por profissionais de saúde, mas
diabetes, como também para os diabéticos
que são de extrema importância para a
e seus familiares permitindo-lhes uma
compreensão e para o tratamento de
reflexão sobre a relação entre a doença, a
doenças crônicas, como o diabetes. O
cognição, o comportamento e o estado de
diabetes mellitus tornou-se hoje um dos
humor do paciente.
muitas
vezes
não
mais importantes problemas de saúde
pública,
alcançando
expressiva
significação como causa de doença e de
OBJETIVOS
morte no mundo todo.
O diabetes é uma doença crônica
que proporciona um grande mal-estar não
só físico, como psicológico e social, por
isso, necessita de uma grande atenção por
parte dos profissionais de saúde. É
importante que se leve em conta variáveis
psicossociais, tais como a depressão
(sintomas) e o locus de controle durante o
O melhor tratamento é o que
um
biopsicossocial
aos
atendimento
pacientes.
O
profissional de saúde, dessa forma, ao lidar
com um uma doença deve tentar trabalhar
de maneira a conduzir um tratamento que
atinja
todas
as
dimensões
humanas
(biológica, psicológica e social). Uma
doença crônica como o diabetes mellitus se
compõe
de
aspectos
momento, o diabetes é uma doença com
um grande spectrum de influência sobre a
vida do doente. Além disso, muitas
pesquisas têm apontado para a presença de
sintomatologia depressiva em diabéticos
(LUSTMAN et al, 2000; RICCO et al,
2000), como também, para a necessidade
tratamento desses pacientes.
proporciona
Conforme se observou até este
fisiológicos,
cognitivos, comportamentais e emocionais.
de se conhecer o locus de controle de um
paciente
(BENETT
VALDERRAMA;
et
al,
1997;
BETANCOURT;
VÁSQUEZ, 1998), a fim de antecipar as
mudanças necessárias à condução de seu
tratamento. Por isso, este estudo visa
verificar
a
influência
de
sintomas
depressivos e do locus de controle da
saúde na adesão ao tratamento de pacientes
com diabetes mellitus, como também
verificar: o nível de depressão e a
10
orientação do locus de controle da saúde
se é hipertenso ou não; se sofre ou não de
em pacientes com diabetes mellitus; a
outras doenças), como também aspectos de
relação entre o nível de depressão e a
comportamentos de adesão ao tratamento
adesão ao tratamento em pacientes com
de diabéticos (valor da glicemia de jejum,
diabetes mellitus; a relação entre o locus
tempo de realização do último exame, uso
de controle da saúde e a adesão ao
de medicamentos, dieta alimentar, prática
tratamento em pacientes com diabetes
de
mellitus.
consultas). Além disso, também foram
atividade
física
e
freqüência
às
utilizados o Inventário para Depressão de
Beck – BDI (CUNHA, 2001) e a escala de
Locus de Controle da Saúde – MHLC
MATERIAL E MÉTODO
(RODRIGUES-ROSERO;
O presente estudo trabalhou com 47
pacientes, de ambos os sexos, portadores
FERRIANI;
DELA COLETA, 2002).
O questionário sobre saúde foi
de diabetes mellitus, que faziam tratamento
utilizado
(acompanhamento
para
relacionar
aos
dados
glicêmico)
no
relativos à depressão e ao locus de
Endocrinologia
do
controle, dados adjacentes (pessoais e
Hospital de Clínicas da Universidade
clínicos) do paciente. Através das respostas
Federal de Uberlândia (UFU). Como
das questões do questionário será feita a
critérios de inclusão para o estudo foram
inferência
observados: 1) Ser diabético e estar na
tratamento dos pacientes diabéticos.
Ambulatório
de
faixa etária de 25 a 70 anos; 2) Não ter
diagnóstico
prévio
de
depressão
a
respeito
da
adesão
ao
Inicialmente este questionário foi
e
submetido a um estudo piloto com 10
conseqüentemente não estar em tratamento
pacientes diabéticos a fim de testar sua
antidepressivo; 3) Concordar (assinar) com
adequação ao nível de compreensão dos
o consentimento informado.
pacientes.
Dessa
forma,
foi
possível
Para este trabalho foi utilizado um
perceber que este permitia aos pacientes
questionário sobre saúde, construído pela
diabéticos responder de forma clara as
equipe
dados
proposições, além de permitir a obtenção
sócio-demográficos, clínicos (valor da
de informações necessárias para uma
glicemia; tipo de diabetes mellitus – tipo I
melhor compreensão dos comportamentos
ou tipo II; peso; altura; medida da pressão
de adesão ao tratamento.
pesquisadora,
contendo
arterial; se o paciente sofre ou não de
Para diagnosticar depressão foi
complicações de saúde devido ao diabetes;
usado o Inventário para Depressão de Beck
11
(BDI). Este instrumento é uma escala de
controle da saúde (MHLC). Essa escala é
auto-preenchimento composta por 21 itens
composta por 18 itens, com cinco opções
que avaliam a sintomatologia depressiva e
de respostas apresentadas na forma Likert,
atitudes cognitivas tais como tristeza,
conforme se segue: 1=discordo totalmente;
pessimismo, sensação de fracasso, falta de
2=discordo em sua maior parte; 3=em
satisfação, sensação de culpa, sensação de
dúvida; 4=de acordo em sua maior parte;
punição, auto-desgosto, auto-acusações,
5=de acordo totalmente.
idéias
suicidas,
crises
de
choro,
A
escala
MHLC
mede
três
irritabilidade, interação social prejudicada,
dimensões do locus: internalidade – IHLC
indecisão, distorção da imagem corporal,
(crença na própria capacidade de controlar
inibição para o trabalho, distúrbio do sono,
o estado de saúde), externalidade outros
fadiga, perda de apetite, perda de peso,
poderosos – PHLC (crença em que a
preocupação
da
família, o médico e outras pessoas são
libido, em que cada item varia em uma
responsáveis por seu estado de saúde) e
escala de 0 a 3 pontos (GORESTEIN,
externalidade acaso – CHLC (crença em
1998). A soma total desses escores mostra
que a saúde é incontrolável). Os escores
o grau de severidade da depressão. O
em cada sub-escala variam entre 6 e 30
escore total máximo é de 63 pontos.
pontos. A escala MHLC já foi validada em
(MIYAZAKI, 1997; MARCOLAN, 2002).
estudos anteriores como os de Rodrigues-
O BDI foi extensamente validado em
Rosero, Ferriani e Dela Coleta (2002).
somática,
amostras
clínicas
brasileiras
por
e
Cunha
diminuição
populacionais
(2001),
Inicialmente
este
estudo
foi
que
submetido à equipe administrativa do
encontrou os seguintes pontos de corte
Hospital de Clínicas da UFU, para que se
para diferentes intensidades dos sintomas
pudesse ter acesso a seus pacientes
depressivos: mínimo (0-11), leve (12-19),
diabéticos. Após essa permissão, esse
moderado (20-35) e grave (36-63). Além
projeto foi submetido ao Comitê de Ética
disso, o BDI também foi validado em
da UFU para aprovação dos procedimentos
amostras clínicas de pacientes diabéticos
éticos.
(LUSTMAN et al, 1997) e é um dos
Os
pacientes
instrumentos mais aceitos para avaliar a
abordados
enquanto
intensidade de depressão e com melhor
consulta ou após se consultarem, em uma
desempenho (SILVEIRA; JORGE, 1998).
sala no Ambulatório de Endocrinologia do
Para
observação
do
locus
diabéticos
esperavam
foram
sua
de
HCU (UFU) para responderem as questões
controle foi usada a escala de locus de
dos instrumentos. Após os esclarecimentos
12
sobre a pesquisa e consentimento do
escalas de depressão e de locus de controle
sujeito, foi aplicado nesse ambulatório o
da saúde, que foram correlacionados com
questionário
os dados sobre a adesão ao tratamento.
questões
sobre
saúde,
pessoais
e
contendo
clínicas,
que
forneceram os dados para verificar a
RESULTADOS
adesão ao tratamento, como também o
Inventário para Depressão de Beck (BDI) e
a escala de Locus de Controle da Saúde
(MHLC). O tempo médio de aplicação dos
instrumentos foi de 15 minutos.
de
cada
paciente
foram
comparados com as informações presentes
no questionário sobre saúde, a fim de
correlacionar esses resultados com sua
adesão (conduta) ao tratamento.
A
adesão
ao
Os resultados sócio-demográficos
revelaram que do total de 47 pacientes
diabéticos pesquisados no Hospital de
Os resultados obtidos (BDI e
MHLC)
DADOS SÓCIO-DEMOGRÁFICOS
tratamento
Clínicas da UFU: a) 68,1% são do sexo
feminino e 31,9% do sexo masculino, b)
55,3 % são casados, c) na faixa etária de
25 a 69 anos, d) 68,1% são analfabetos ou
concluíram somente o primeiro grau (8
anos), e) 55,3% desenvolvem atividade
foi
interpretada de acordo com as informações
presentes no questionário e importantes
para o tratamento do diabetes segundo
Dullius (2003) – exames de glicemia de
jejum, tempo de realização do último
exame, uso regular de medicamentos,
adesão à dieta, adesão aos exercícios
físicos, e freqüência de consultas ao
médico. Após isso, foi feita a construção
de um arquivo de dados que foram tratados
pelo programa SPSS for Windows, versão
11. De forma geral, os dados foram
analisados através do Teste de Quiquadrado, da análise de variância ANOVA
e do Teste t de Student. Também foram
obtidos escores de cada paciente nas
remunerada; f) 59,6% são católicos; e g)
66,0% sofrem de outras doenças além do
diabetes (tabela 1).
13
As variáveis sócio-demográficas
TABELA 1
Freqüência
características
e
porcentagem
sócio-demográficas
das
dos
foram correlacionadas entre si, através do
teste Qui-Quadrado, observando-se que:
pacientes diabéticos
a) O gênero do paciente (masculino ou
feminino) foi significativo somente com a
Características
SEXO
Masculino
Feminino
ESTADO CIVIL
Solteiro
Casado
Viúvo, divorciado ou
amasiado
FAIXA ETÁRIA
25 a 45
46 a 69
NÍVEL DE ESCOLARIDADE
Analfabeto até o primeiro
grau (8 anos)
Segundo grau até o ensino
superior
OCUPAÇÃO
Com atividade remunerada
Sem atividade remunerada
ou aposentado
RELIGIÃO
Católico
Protestante
Outras ou ausente
f
%
15
32
31,9
68,1
doenças. Verificou-se que 55,3% dos
pacientes que fizeram parte da amostra
desenvolvem atividade remunerada, sendo
08
26
13
17
55,3
27,7
93,3% dos homens e apenas 37,5% das
mulheres. (Qui-quadrado = 13,81; p =
0,001).
b) As mulheres apresentaram freqüência
10
37
21,3
78,7
mais alta (43,8%) de outras doenças além
do diabetes mellitus do que os homens
(13,3%) apresentaram (Qui-quadrado =
32
68,1
15
31,9
26
21
55,3
44,7
4,21; p = 0,04).
RESULTADOS REFERENTES AOS SINTOMAS
DEPRESSIVOS E AO LOCUS DE CONTROLE
DA SAÚDE
28
08
11
59,6
17
23,4
Os
referentes
à
sintomatologia depressiva e ao locus de
revelaram que, do total de 47 pacientes
COMORBIDAS AO DIABETES
16
31
34,0
66,0
diabéticos pesquisados no Hospital de
Clínicas
TOTAL
dados
controle da saúde obtidos pela amostra
COMPLICAÇÕES DE SAÚDE
Sofre de outras doenças
Não sofre de outras doenças
ocupação e com a presença de outras
47
100
da
UFU:
a)
os
sujeitos
apresentaram escores que variavam de 5 a
39 pontos no BDI, com média de 16,36
pontos (gráfico 1); b) as médias dos
14
sujeitos nas dimensões do locus de
GRÁFICO 2
controle foram de 25,02 para internalidade,
22,21
para
externalidade
-
outros
Média das dimensões IHLC, PHLC e
poderosos e 13,53 para externalidade –
CHLC do locus de controle da saúde dos
acaso para a saúde (gráfico 2).
diabéticos
O BDI foi extensamente validado
em amostras clínicas e populacionais
brasileiras
por
Cunha
(2001),
que
encontrou os seguintes pontos de corte
30
24
18
para diferentes intensidades dos sintomas
12
depressivos: mínimo (0-11), leve (12-19),
moderado (20-35) e grave (36-63). Neste
6
IHLC
PHLC
CHLC
estudo com diabéticos, foram encontrados
os seguintes escores (gráfico 1):
Utilizando a análise de variância
GRÁFICO 1
ANOVA One Way, os sujeitos do sexo
Freqüência dos escores dos sintomas
depressivos dos pacientes diabéticos
masculino e feminino foram comparados
quanto à média nas escalas de depressão
(gráfico 3) e no locus de controle da saúde
(gráfico
4),
verificando-se
diferenças
20
significativas entre os grupos em depressão
15
(F = 9,81; p< 0,01) e em Internalidade do
10
Locus de Controle da Saúde (F = 5,17;
5
p<0,05). Ao se analisar as médias, é
possível observar que o grupo feminino
0
mínimo
leve
moderado
grave
apresenta nível de depressão mais elevado
(M =18,84) do que os homens (M =
11,07), enquanto estes apresentam maior
Internalidade no Locus de Controle da
Saúde (M = 27,00) do que as mulheres (M
= 24,09).
15
realização do último exame; uso regular de
GRÁFICO 3
medicamentos para pacientes que fazem
Média dos escores na escala BDI
uso (pacientes que não faziam uso de
distribuída entre os sexos
medicamentos, foram considerados com
indicativos bons nesse quesito durante a
análise
30
da
adesão);
adesão
à
dieta
alimentar; adesão à prática de exercícios
20
físicos; e freqüência de consultas ao
10
médico.
0
M asculino
Os
Feminino
critérios
utilizados
para
definição da adesão estão de acordo com o
que é proposto pela Sociedade Brasileira
de
GRÁFICO 4
Diabetes
(2006),
pelo
Consenso
Brasileiro de Diabetes (2002) e pela
Média dos sexos comparada na dimensão
Atualização Brasileira de Diabetes (2006).
internalidade do locus de controle da saúde
Os critérios e os resultados obtidos com os
sujeitos estão comentados a seguir.
30
Valor de Glicemia de Jejum:
24
18
São aceitos os seguintes valores
12
para o resultado do exame de glicemia de
6
Masculino
Feminino
jejum:
•
70 a 100 mg/dL (valor para diagnóstico
do diabetes; valor de glicemia muito
RESULTADOS
REFERENTES
COMPORTAMENTOS
ADESÃO
DE
bom para pacientes diabéticos);
AOS
AO
•
acompanhamento de glicemia);
TRATAMENTO
•
Para
tratamento
definição
foram
comportamentos
100 a 120 mg/dL (valor ideal de
da
adesão
considerados
importantes
para
ao
seis
o
tratamento, segundo Dullius (2003): valor
do exame de glicemia de jejum; tempo de
120 a 180 mg/dL (controle parcial do
acompanhamento de glicemia);
•
>
180
mg/
dL
(controle
ruim,
facilitando possíveis complicações).
16
Assim, o valor de glicemia de até 120
Os resultados obtidos revelam que:
mg/dL é considerado bom indicativo de
36 pacientes realizam exame glicêmico 1
adesão e os valores >120 mg/dL são
vez ao mês (comportamento aderente) e
considerados
não-
que 11 pacientes não fazem exame de
satisfatórios e como indicativos ruins de
glicemia todo mês (comportamento não-
adesão.
aderente).
como
valores
Neste estudo foram obtidos os
valores de acordo com a tabela 2:
Uso de Medicamentos:
•
TABELA 2
Uso regular (administração dos
medicamentos
Freqüência e porcentagem da taxa de
glicemia de jejum dos sujeitos
conforme
proposto pelo médico);
•
Uso
irregular
administração
TAXA DE GLICOSE DE
JEJUM (mg/dL)
70 a 100
100 a 120
120 a 180
> 180
Total
o
(nãodos
f
%
medicamentos de acordo com o
02
11
09
25
47
4,3
23,4
19,1
53,2
100
que foi proposto pelo médico).
Dessa
maneira,
diabéticos
que
faziam uso regular de medicamentos foram
Tempo
de
realização
do
último
caracterizados com indicativo bom de
exame:
adesão neste critério. Em contrapartida,
É considerada ideal a realização de
exame glicêmico uma vez por mês, porém,
pacientes que faziam uso irregular de
medicamentos,
caracterizaram-se
com
em casos mais crônicos, recomenda-se
indicativo ruim de adesão para este
todos os dias.
Assim, pacientes diabéticos que se
consultavam
todo
mês
apresentaram
indicativo bom de adesão. Entretanto,
diabéticos que passaram mais de um mês
sem se consultar, tiveram indicativo ruim
de adesão.
critério.
Alguns pacientes não faziam uso de
medicamentos,
por
isso
não
foram
avaliados neste critério.
Entre os 35 pacientes que faziam
uso de medicamentos, 06 tomavam o
17
medicamento irregularmente. Os outros 29
Prática de Exercícios Físicos:
pacientes relataram fazer o uso regular do
medicamento (de acordo com o proposto
pelo médico).
No
que
tange
à
prática
de
exercícios físicos, foram considerados
como:
•
Dieta Alimentar:
Costume de prática de exercício
físico (pelo menos 1 vez por
Com
relação
à
dieta,
foram
semana
considerados:
•
•
–
comportamento
aderente);
Dieta Regular (proposta pelo
•
Ausente (não faz exercício
médico);
físico – comportamento não-
Dieta Irregular (não segue à
aderente).
risca a dieta proposta pelo
médico):
•
Fazer exercício físico pelo menos
uma vez por semana foi considerado bom
Ausente (não faz dieta).
indicativo
de
saúde
(comportamento
A dieta regular foi considerada
aderente). Porém, não fazer exercício
bom indicativo de adesão. Já dietas
físico foi considerado indicativo ruim de
irregulares ou ausentes foram consideradas
adesão (comportamento não-aderente).
Quanto à prática de exercícios, 25
indicativos ruins de adesão.
pesquisados
pacientes relataram fazer atividade física
apresentaram os seguintes resultados: 32
esporadicamente ou não desenvolverem
pacientes faziam a dieta de maneira
nenhuma atividade física. Por outro lado,
irregular
22 pacientes diabéticos disseram se dedicar
Os
sujeitos
(não
seguiam
à
risca
as
recomendações do médico) ou não faziam
a dieta. Somente 15 pacientes relataram
seguir a dieta proposta pelo médico.
à prática de exercícios regularmente.
A moradia foi correlacionada com a
prática regular de exercícios físicos com
Foi verificado também que os
resultados significativos (Qui-quadrado =
pacientes com escolaridade mais alta
3,73; p = 0,05), de modo que os pacientes
apresentam maior freqüência (50 %) de
da região rural apresentam freqüência mais
adesão regular à dieta (qui-quadrado =
alta (60 %) de adesão do que os moradores
6,23; p<0,01) do que os de escolaridade
urbanos (31,8%).
mais baixa (16 %).
18
último
Freqüência às Consultas:
exame,
uso
regular
de
medicamentos, dieta alimentar, prática de
Recomenda-se
que
pacientes
exercícios
físicos
e
freqüência
de
diabéticos consultem o médico uma vez
consultas). Se o paciente apresentasse
por
do
indicativo ruim de adesão para a respectiva
tratamento as consultas podem ser feitas de
variável analisada, era considerado como
15 em 15 dias.
não-aderente àquele comportamento de
mês.
Entretanto,
no
início
Pacientes que sabiam que eram
adesão. Por outro lado, caso apresentasse
portadores de diabetes há mais de um ano e
bom indicativo era considerado com
se consultavam pelo menos uma vez por
aderente no respectivo comportamento.
mês foram considerados com indicativo
Foram comparadas as médias dos
bom de adesão. Mas diabéticos que sabiam
sujeitos nas dimensões do locus de
há mais de um ano que estavam doentes
controle da saúde (IHLC, PHLC e CHLC)
(com diabetes) e não consultavam seu
e nos escores na escala de depressão de
médico
Beck
uma
vez
por
mês,
foram
(BDI),
considerados com indicativo ruim de
comportamentos
adesão.
anteriormente.
Neste
estudo,
cada
um
dos
de
saúde
propostos
pacientes
De acordo com os resultados do
freqüentavam o endocrinologista uma vez
teste t, a diferença entre as médias dos
por mês (comportamento aderente) e 26
grupos aderente e não aderente na escala
pacientes demoravam mais de um mês para
de
se
significativa (t = 3,32; p < 0,05) para a
consultarem
21
com
(comportamento
não-
aderente).
depressão
–
BDI
mostrou-se
variável dieta alimentar. Os 15 pacientes
que seguem a dieta de modo regular
apresentaram média de depressão igual a
RELAÇÃO
10,8, enquanto os 32 pacientes que não
ENTRE LOCUS DE CONTROLE DA SAÚDE,
aderem regularmente apresentam média de
RESULTADOS REFERENTES
DEPRESSÃO
E
À
COMPORTAMENTOS
DE
18,97 (gráfico 5).
Não houve diferença de efeito
ADESÃO AO TRATAMENTO
significativo entre as médias dos grupos
A
avaliação
da
adesão
ao
tratamento foi feita mediante a análise das
variáveis propostas anteriormente (valor de
glicemia de jejum, tempo de realização do
para cada comportamento de adesão e as
dimensões do locus de controle.
19
A correlação entre gênero do
GRÁFICO 5
paciente e ocupação revelou que a maioria
Média dos escores no BDI para os grupos
aderentes e não aderentes à dieta alimentar.
dos
pacientes
masculinos
(93,3%)
desenvolviam atividade remunerada. Como
os
pacientes
do
sexo
masculino
apresentaram maior internalidade para o
35
locus de controle, é importante destacar
30
que a internalidade para o locus de
25
controle está relacionada a níveis sócio-
20
15
econômico mais altos (DELA COLETA,
10
1982), que podem ser percebidos neste
5
0
Dieta Regular
trabalho
Dieta Irregular ou
Ausente
pelo
desenvolvimento
de
atividade remunerada.
Os sintomas depressivos, por sua
vez,
DISCUSSÃO E CONCLUSÃO
apresentaram
efeito
significativo
sobre o comportamento de dieta alimentar.
Através da análise dos resultados
Assim, é importante destacar que a
obtidos, foi possível concluir que a
educação alimentar é fundamental durante
orientação do locus de controle, neste
o tratamento do diabetes mellitus. Pode-se
estudo,
influência
dizer que não é possível um bom controle
significativa sobre os comportamentos de
metabólico sem uma alimentação adequada
adesão. Entretanto, em estudos como os de
(CONSENSO
Kurita e Pimenta (2003), pode-se verificar
DIABETES, 2002). Em um estudo com
correlação significativa entre locus de
familiares
controle e adesão ao tratamento.
realizado por Pace, Nunes e Ochoa-Vigo
não
apresentou
Pacientes
do
sexo
masculino
(2003),
de
BRASILEIRO
pacientes
constatou-se
58,3%
dos
familiares
internalidade do locus de controle (M =
identificaram a dieta alimentar como uma
27) maior do que pacientes do sexo
das maiores dificuldades dos pacientes no
feminino (M = 24,09). Trabalhos como os
tratamento. No trabalho de Peres, Franco e
de Dela Coleta (1982), afirmam que maior
Santos (2006), constatou-se, a partir de
internalidade
no
locus
uma quantidade substancial de relatos,
generalizado
está
associada
masculino.
controle
ao
sexo
pacientes
diabéticos,
apresentaram, neste estudo, média de
de
de
que
DE
diabéticos
dificuldade dos pacientes no seguimento
da dieta prescrita pelos profissionais de
20
saúde. Além disso, segundo Lustman et al
diabetes-depressão, em contraste com 18%
(1997), no paciente deprimido há um pior
dos homens.
controle da dieta. Ainda de acordo com
Portanto, de acordo com os dados
estes autores, o controle irregular do
obtidos neste estudo, percebe-se uma
diabetes (que envolve uma dieta irregular
importante associação entre diabetes e
ou ausente) pode agravar um estado
depressão, sendo que a influência dessa
depressivo.
associação pode produzir impactos em
Foi possível perceber através dos
comportamentos de adesão ao tratamento
resultados, que a média nos escores da
como a dieta alimentar. Além disso, deve-
escala BDI foram significativamente altos,
se cogitar a possibilidade de que a dieta
com média de 16,36. Além disso, 40,4%
inadequada e a dificuldade de se fazer à
dos
dieta poder estar contribuindo para a
pacientes
apresentaram
sintomas
depressivos leves e 25,5% apresentaram
presença de sintomas depressivos.
sintomas depressivos moderados. Isso vai
Assim, ao se lidar com uma
ao encontro com a afirmação de Moreira et
patologia como a diabetes, é preciso que se
al (2003), em que o diabetes mellitus
perceba o paciente como uma pessoa
parece estar associado a um aumento de
permeada
sintomas depressivos e de depressão
psicológico, psicossocial e existencial, e
clínica.
não apenas como cifras laboratoriais,
A prevalência de depressão como
por
seu
entendimento
expressas através de índices de glicose,
comorbidade foi significativamente mais
glicosúria,
elevada nas mulheres diabéticas, sendo que
glicolisada. É importante que o enfoque do
para as mulheres (M = 18,84), enquanto
tratamento não fique centrado na doença
que para os homens (M = 11,07). Além
propriamente dita, mas no significado que
disso, percebeu-se que dos 40,4% dos
esta tem para o doente e nos possíveis
pacientes que apresentavam sintomas leves
impactos que ela pode trazer à sua saúde,
de depressão, 57,9% eram mulheres; e dos
como
25,5%
enfrentamento
que
apresentavam
sintomas
colesterol,
também
à
destes
hemoglobina
percepção
impactos.
e
ao
Desta
moderados da depressão, 91,7% também
maneira, o tratamento do diabético não
eram mulheres. Essa maior freqüência de
deve se fundamentar somente no alcance
sintomas
foi
de valores glicêmicos ideais ou na busca
verificada em trabalhos como os de
de dieta alimentar adequada ou prática de
Anderson et al (2001), em que 28% das
exercícios físicos, por exemplo, mas
mulheres
também e, principalmente, em tentar
depressivos
apresentavam
também
comorbidade
21
compreender a forma como o paciente com
comportamentos
diabetes vivencia e enfrenta as dificuldades
adesão ao tratamento.
mais
adequados
de
e limitações que essa patologia lhe
imprime, isto é, como ele percebe e se
comporta
doença.
A
pode
ser
À endocrinologista do Hospital de
justificada quando se nota o alto índice de
Clínicas da UFU – Sandra Regina Xavier
sintomas
Santos,
importância
diante
desta
AGRADECIMENTOS
desse
olhar
depressivos
nos
pacientes
que
gentilmente
cedeu
diabéticos pesquisados neste trabalho,
pacientes
como também em outros estudos citados
bibliográficas para este estudo.
e
indicou
seus
referências
anteriormente. Perez e Romando (2004)
afirmam, neste sentido, que a depressão
afeta
sensivelmente
a
adesão
ao
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
tratamento, pois os doentes acometidos por
ela experimentam auto-estima rebaixada e
sentimentos, como impotência e fracasso,
que
desmotivam
sensivelmente
o
autocuidado, principalmente o cuidado
ALMEIDA, H. G. G. Estudo Geral. In:
ALMEIDA, H. G. G. Diabetes mellitus –
uma abordagem simplificada para
profissionais de saúde. São Paulo:
ATHENEU, 1997, p. 1.
com a saúde. Entretanto, a meta de
tratamento do diabetes que está sendo
proposta neste trabalho, exige a atuação de
uma equipe multidisciplinar que busque
entender e descobrir os impactos e
significações que a doença imprime no
doente.
Desta maneira, pode-se inferir que
através de um tratamento realizado por
uma equipe multidisciplinar, que busque
entender
não
somente
o
American
Psychiatric
Association.
Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders. DSM-IV. 4th ed.
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fisiológico, mas também o cognitivo, o
social e o emocional do diabético, poderá
se obter um melhor comprometimento do
paciente com seu tratamento, ou seja,
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