Abortamento 2016
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ABORTAMENTO Prof. Dr. Cícero Venneri Mathias Vice Chefe do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia Titular: Prof. Dr Mauro Sancovski ABORTAMENTO • 1977 OMS e FIGO • Finalização da gestação antes de 20/22 (semanas completas) • Expulsão do produto da concepção com menos de 500g ABORTAMENTO • Teste de Gravidez positivo (HCG+) • 10-20% gestações clínicas = abortamento + ( subclínicos) 30% vão abortar • gestação inicial--------------- 30% vão em frente 40% ? ABORTAMENTO • Gravidez é um processo deficiente (70 % das concepções não atingem a viabilidade) • Com taxa estimada de perdas de 50% antes da próxima falha menstrual • 1 em 4 mulheres terá 1 abortamento durante a vida reprodutiva ( Montenegro,CAB e Rezende Filho,J.Obstetrícia Fundamental,11ª Ed, 2009 ) ABORTAMENTO Etiologia • Genética • Imunológica(abortamentos de repetição) • Endócrina • Infecciosa • Traumática • Anomalias uterinas • Doenças maternas graves •Trombofilias( tendência a trombose por alteração da coagulação) •Outros fatores ABORTAMENTO Etiologia • Cromossomopatias (50-60%) dos abortamentos até 15 sem. –trissomias (maioria) •Fatores ambientais externos: tabaco, álcool, irradiações, prod. químicos, infecções •Deficiência de progesterona na fase lútea •Imunológicas: Autoimunes: S. dos anticorpos antifosfolípides,LES Aloimunes: >histocompatibilidade sanguinea do casal >chance de abortamento ABORTAMENTO Etiologia • Infecções: Micoplasma, Clamídia, toxoplasmose (infecção primária) • Leiomiomatoses uterinas (submucosos e intramurais ) • Incompetência istmo-cervical • Sinéquias • Malformações Etiologia INCOMPETÊNCIA CERVICAL (ISTMOCERVICAL) • Colo não se mantém fechado: deficiência funcional ou extrutural. Circlagem(14-20semanas)Mac Donald- Endrizzi,Lash • Incapaz de conter o concepto até o final • Dilatação indolor: fim do 2º/início do 3º trimestre • Rotura prematura de membranas • Diagnóstico: vela Hegar nº 8 – histerossalpingografia – US • Na gravidez: Antecedentes obstétricos- medida longitudinal do colo uterino pelo- US MALFORMAÇÕES SINÉQUIAS INTRA-UTERINAS Síndrome de Asherman • Aderências secundárias a partos , abortamentos, curetagens ou cirurgias uterinas impossibilitam suportar a gestação • Amenorréia ou diminuição do volume menstrual • Esterilidade • Infertilidade (histerossalpingografia)(histeroscopia) ABORTAMENTO Idade Gestacional • Precoces (< 12 semanas) • Tardios ( >12 semanas) Quanto maior o grau de comprometimento, mais precoce a interrupção ABORTAMENTO Formas Clínicas • Ameaça de abortamento( abortamento evitável) • Inevitável • Completo(ovo e anexos eliminados-ab.ovulares-8semanas) • Incompleto(membranas eliminadas e anexos retidos-embrionários) • Retido(“missed abortion”-morte do concepto por mais de 3 semanas-CIV) • Infectado • Repetição-habitual ou recorrente(3 ou mais gestações interrompidas espontânea e sucessivamente) ABORTAMENTO Metrorragia Sangramento (sinal de alarme) Com dor (prognóstico mais desfavorável) Sangue vivo ou escuro Sem dor (prognóstico melhor em 60-70%) ABORTAMENTO Diagnóstico diferencial • Prenhez ectópica • Doença trofoblástica gestacional ABORTAMENTO Anamnese + exame ginecológico • Afastar ginecopatias (colo, pólipos, etc) • Alterações obstétricas (sangramento, colo) • Exames complementares • Planejar a melhor conduta ABORTAMENTO Exames complementares Bioquímica: Ultrassonografia HCG Esteróides: progesterona quantitativo (estrogênios ?) Placenta ! ABORTAMENTO HCG quantitativo Dobra a cada 48-72 horas Geralmente aumento < que 50% em 48hs (sinal de atenção – pode ocorrer abortamento) Se não aumentar mais de 66% em 48 horas, há risco de abortamento (sinal de alerta) Leveno,K.J. et al.Manual de Obstetrícia Williams.22ªEd.2010 ABORTAMENTO Ultrassonografia (transvaginal) Saco Gestacional • Visualizado: 4 semanas e meia = 2 - 4 mm(diâmetro médio) • Cresce 1 mm / dia entre 5 e 6 semanas • 25 mm = 7ª a 8ª semana • Importante: comportamento crescente e limites bem definidos e regulares ABORTAMENTO Ultrassonografia (transvaginal) • 5 semanas = saco gestacional simples • 5 semanas e meia = saco gestacional + conteúdo (embrião) • 6 semanas = batimentos cardíacos fetais presentes (BCF) • 7-8 semanas = saco gestacional 25 mm , embrião 20 mm e BCF presentes ABORTAMENTO Ultrassonografia (transvaginal) Comprimento cabeça-nádegas – CCN • Bom valor preditivo (evolução em abortamento!) • Principal referencial para avaliar a idade da gravidez no 1° trimestre ABORTAMENTO Ultrassonografia (transvaginal) Vesícula vitelina • Valor prognóstico discutível ! -Comportamento involutivo • Função hematopoiética = corresponde ao fígado e intestinos primitivos do feto • Primeira estrutura visualizada no SG, antes do embrião, no início da 5ª semana,quando o SG atinge 10 mm de diâmetro • Cresce ligeiramente. Após 10 semanas, decresce progressivamente • Se persistir > 10 semanas pode ser sinal de mal prognóstico ! SACO GESTACIONAL + EMBRIÃO 6 semanas SACO GESTACIONAL 5 semanas SG+EMBRIÃO+BCF ABORTAMENTO Ultrassonografia (transvaginal) BCF Primeira prova da vitalidade fetal • 5 e meia a 6 semanas deverão estar presentes • < 85 bat/min após 8 semanas=grande possibilidade de perda fetal ABORTAMENTO Achados sonográficos nos diversos tipos de abortamento • Completo = endométrio < 15mm sem restos ovulares • Incompleto=qualquer espessura endometrial,tecido heterogênio distorcendo o eco médio • Ovo anembrionado= SG >10mm, sem VV ou SG>18(30)mm sem embrião • Retido =CCN >6-8mm sem bcf ou CCN < 6mm sem alteração em 1 semana • Hematoma intrauterino =área anecóica ,forma de crescente,entre memb. coriônica e miométrio Idade gestacional relacionada à US e Níveis de HCG no soro Idade gestacional em relação ao 1º dia da última menstrual Ultrasonografia (transvaginal) HCG mU/ml (aproximado) < 5 semanas Possível SG 1000 a 1800 6 a 7 semanas SG 5-8 mm VV 6-8 mm BCF presentes 1800 7 semanas Embrião 5-10 mm (CCN) SG 25 mm VV 6 a 8 mm (estável) 10000-20000 8 semanas Embrião 20-25 mm BCF presentes VV em regressão > 20000 Advanced Life Suppport in Obstetrics. ALSO,2009 ABORTAMENTO Conduta Conservadora Resolutiva ou 1º Expectante 2º Ativa: Internação Ambulatorial Cirúrgica (esvaecimento cervical – abortamento infectado) Rh negativo: imunoglobulina anti D (ameaça de abortamento ou abortamento completo) CONDUTA - TRATAMENTO Depende: Quadro Clínico e Aspectos Ultrassonográficos Ameaça de abortamento Abortamento inevitável Abortamento completo Abortamento incompleto Abortamento retido Gestação anembrionada Abortamento infectado Presença ou não de cicatriz uterina anterior ABORTAMENTO Conduta conservadora Ameaça de abortamento Repouso relativo/ sexual (recomendável) Ponto controverso: Progesterona micronizada 2oo-4oomg/dia via vaginal ( ou oral) Cólicas: analgésicos e antiespasmódicos (Inibidores da prostaglandina: AAS 100-500mg, paracetamol 750mg Vigilância clínica, laboratorial, US ABORTAMENTO Conduta resolutiva <12 semanas -dilatação +aspiração à vácuo ou curetagem > 12 semanas- esvaziamento cuidadoso (perigoso) Soro glicosado + ocitócico 10 u ou misoprostol via vaginal Eliminação total ou da maior parte ( aspiração-AMIU-acompanhamento US ou curetagem) ABORTAMENTO Tratamento expectante Condições clínicas e concordância da paciente Abortamentos incompletos resolução de 80 a 95% em duas semanas Abortamento retido ou ovo anembrionado 50-60% não há necessidade de qualquer intervenção em 2 semanas Após esse período a resolução espontânea é menor =misoprostol ABORTAMENTO Tratamento médico de eleição = misoprostol 9 semanas=800microgamas/4h até 3 doses 9-13 semanas prepara o colo para procedimento cirúrgico 400 microgamas 3-4 h antes 2º trimestre 600 microgamas via vaginal, depois 400 microgramas cada 4h ABORTAMENTO Abortamento habitual ( recorrente, repetição ou seqüencial ) Incidência: 0,5 a 3% da população Classificação: primário, secundário Etiologias :cromossômica ,endócrina, imunológica anatômica(malformações,incompetência istmocervical,sinéquias) (infecciosas) ABORTAMENTO Causas autoimunes Síndrome do anticorpo antifosfolipídes,( anticoagulante lúpico e anticorpo anticardiolipina) Anticorpos contra plaquetas e endotélio: destruição vascular, trombose, destruição placentária e aborto Podem ocorrer: lúpicas, colagenoses, neoplasias, infecções. PROTOCOLOS DE CONDUTA Abortamento no primeiro trimestre Completo Eco endometrial<=20mm Incompleto Eco endometrial >=20mm Incompleto Sem infecção Afastada prenhez ectópica Colo impérvio Colo pérvio Retorno em 15 dias Dosagem de beta hCG quantitativa Misoprostol400mcg via vaginal AMIU Negativa=alta Após 4 horas ou Positiva=ultrassonografia rediscussão AIMIU ou CTG CTG Abortamento Tardio (12 a 20 semanas) Misoprostol 100mcg via vaginal Cada 6 horas Eliminação do produto da concepção curetagem Abortamento infectado Abortamento infectado Coleta de material para cultura e antibiograma Coleta de material para cultura e antibiograma Antibioticoterapia endovenosa Antibioticoterapia endovenosa Colo pérvio Após 1 hora Colo impérvio Misoprostol 200 mcg a 400mcg via vaginal AMIU o CTG Após 1 hora AMIU ou CTG Abortamento infectado – antibioticoterapia - antibiograma Ampicilina + Sulbactam ( Unasyn) Esquema alternativo 3 g EV cada 6 horas Penicilina Cristalina + Gentamicina + Metronidazol Adicionar Gentamicina 180mg a 240mg EV 1 vez ao dia Se alergia à Penicilina e Ampicilina:Clindamicina e Gentamicina Alta hospitalar Amoxacilina + ácido Clavulânico ( Clavulin) 500 mg a 1 g EV cada 8 horas Colo pérvio depois de 1 hora AMIU ou CTG por 7 dias Colo impérvio misoprostol200-400 mcg via vaginal após 1 hora AMIU ou CTG Abortamento complicado UTI Discussão multidisciplinar Colpotomia Laparotomia Laparoscopia Histerectomia total abdominal Abortamento retido conduta expectante ( discutir) Abortamento retido Opção de desistir a qualquer tempo Conduta ativa Controle em 7 e 15 dias Após 15 dias conduta ativa Seguir protocolos da instituição Hemograma Coagulograma Retornar em caso de dor sangramento ou febre a qualquer momento ABORTAMENTO Aspectos psicológicos Reação de perda e insegurança Respostas insensíveis de médicos, enfermeiras, familiares e amigos Sentimento de culpa da paciente como sendo a única responsável pelo ocorrido (atividade sexual, alimentação, viagens, etc) ABORTAMENTO Aspectos psicológicos Excelentes oportunidades de sucesso em gestações futuras (a não ser em casos de abortamentos de repetição) Evitar encontros embaraçosos (muitas vezes a gestação era desconhecida) Cuidado na informação para familiares, na forma de transmitir o ocorrido , principalmente quando houver crianças em casa (outros filhos) Abortamento provocado (permissões legais) No Brasil em duas circunstâncias (Art.128 Código Penal) “Não se pune o aborto praticado por médico: I- Se não há outro meio de salvar a vida da gestante IISe a gravidez resultar de estupro e o aborto é precedido de consentimento da gestante ou quando incapaz, do seu representante legal” SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL 12/04/2012 Autorizou a interrupção da gravidez de feto anencéfalo com assistência médica (sem regras para a implementação da decisão).
