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1622027 - Produzido em Março / 2012
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Tips
Jean C. Gorinchteyn
CRM 77532-SP
Médico Infectologista Assistente Primeira Unidade
de Internação do Instituto de Infectologia Emílio
Ribas e do Hospital São Camilo – Unidade Pompéia.
Professor Assistente da Disciplina de Doenças
Infecto Parasitárias da Faculdade de Medicina da
Universidade de Mogi das Cruzes
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As meningites bacterianas são processos inflamatórios da
leptomeninge (Pia e Aracnoide) por agentes bacterianos que
ultrapassam a barreira hematoencefálica ou instalam-se nas
meninges por descontinuidade em traumas cranioencefálicos ou
abordagens neurocirúrgicas/ortopédicas. Trata-se de evento infeccioso grave, independentemente do agente envolvido, apresentando
alta morbidade, causadoras de sequelas graves, podendo levar a
morte de pacientes acometidos.
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 Considerar meningite bacteriana, pacientes que tenham apresentado traumas crânio-encefálicos com exposição de massa
encefálica, exposição das meninges, procedimentos neurocirúrgicos ou cirurgias ortopédicas que contemplem abordagem das
vértebras.
 Antes de proceder à punção liquórica certifique-se de que não haja qualquer déficit motor aparente ou qualquer sinal de
hipertensão intracraniana, devendo-se realizar exame neurológico completo (incluindo-se aqui, a fundoscopia).
 A tomografia deve ser feita sempre que possível para se avaliar alguma complicação neurológica, como a formação de abscessos
cerebrais que podem promover hérnia de uncus, com grande risco de compressão das amígdalas cerebrais e parada respiratória
de origem central.1
 O líquor apresentará aspecto turvo e opalescente (diferente do aspecto límpido e incolor, conhecido como “água de rocha“). Devese proceder, quando possível, a raquimanometria, aferindo-se através de aparelho especial, a pressão de abertura da punção.1
 As meningites bacterianas são bastante imunogênicas levando ao aumento significativo das células no líquido cefalorraquidiano
(LCR), com níveis, geralmente, superiores a 500 células, com predomínio neutrofílico e com consumo de glicose, tornando-se,
assim, imperioso a realização de glicemia pareada à coleta liquórica (deve-se lembrar que a glicorraquia corresponde a 2/3 da
glicemia, assim para glicemia de 60 mg/dl, teríamos uma glicorraquia de 40 mg/dl) isso nos ajuda a diferenciar o consumo de
glicose pela bactéria no LCR, ou se é o reflexo de um episodio de hipoglicemia secundário ao jejum prolongado, ou hiperglicemia
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em pacientes com Diabete Mellitus/ resistência insulínica.
 A proteína costuma elevar-se em pelo menos três vezes o valor normal. A dosagem de lactato é valiosa uma vez que quando seus
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níveis elevam-se acima de 5 mg/L o valor preditivo positivo deste exame encontra-se bastante elevado ; as reações de Pandy,
Nonne-Alpert e Takata-Ara, detectam a presença de globulinas, servindo para avaliação evolutiva das meningites. A cultura de
líquor e hemocultura têm como objetivo identificar o agente etiológico, o que nem sempre é possível e mesmo assim só estará
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disponível em menos de 48 a 72 horas exigindo frequentemente terapia antimicrobiana empírica.
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Infecções do sistema nervoso central apresentam riscos de complicações infecciosas, como a formação de abscessos ou sinais de
hipertensão intracraniana com dilatações ventriculares, as quais podem exigir a necessidade de abordagem neurocirúrgica.
Simultaneamente à abordagem cirúrgica quando necessário, a terapia empírica com antimicrobiano de amplo espectro se faz
necessária.6 O tratamento antimicrobiano deve se basear em aspectos epidemiológicos e apresentação clínica do paciente, onde
informações sobre internações recentes ou abordagens neurocirúrgicas devem nos remeter para agentes com perfil nosocomial, onde a
sensibilidade difere daqueles de injeções bacterianas comunitárias.
Os agentes Gram-positivos, como o S. aureus meticilino-resistente (MRSA) e os Gram-negativos não-fermentadores como A. baumanii e
a P. aeruginosa devem ser considerados ao se iniciar as terapias iniciais, mesmo empíricas, caso o exame bacterioscópico realizado no
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LCR no momento da admissão se apresente negativo.
A cultura do líquor poderá confirmar ou não o agente considerado, podendo permitir eventual descalonamento após a terapia empírica
inicial baseando-se na identificação do agente
Deve-se considerar que alguns antimicrobianos não ultrapassam a barreira hematoencefálica (apesar de agirem contra agentes
bacterianos que afetam o sistema nervoso central), como por exemplo, poderíamos citar alguns Glicopeptídeos como Daptomicina e a
Teicoplanina que apesar de apresentarem boa cobertura para agentes Gram-positivos meticilino resitentes, não promoverem
concentração liquórica adequada, portanto proibitivas no tratamento das meningites.
Outro ponto relevante a se lembrar, é a necessidade de se dobrar a dose de alguns antimicrobianos como o Meropeném para atingirem
concentração terapêutica no sistema nervoso central (SNC)8. Assim o antimicrobiano escolhido deve apresentar boa penetração no
sistema nervoso central e flexibilidade posológica
A escolha correta do antimicrobiano deve obedecer a quesitos básicos:
1. Cobertura para agentes etiológicos específicos (a serem considerados pela história clinica do paciente e deve ser guiada pela
microbiota mais prevalente na instituição, e pelo seu perfil de sensibilidade local)
2. Boa penetração pela barreira hematoencefálica
3. Menor toxicidade neurológica (diminuindo a possibilidade de eventos convulsivos, portanto sendo proibitivo o uso de imipenem
com esta finalidade terapêutica)9
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4. Adequação da dose utilizada, otimizando seu efeito bactericida exigindo-se dobrar a dose na utilização de alguns antimicrobianos
Sugere-se a administração de Dexametasona cerca de 30 minutos antes da administração do antibiótico, na dose de 0,15 mg/kg/dose a
cada seis horas, via endovenosa, por quatro dias1. Esta dose mostrou-se efetiva nas meningites causadas pelo Haemophilus influenzae
reduzindo sequelas auditivas e neurológicas, por inibir a liberação das citocinas, com conseqüente redução do processo inflamatório,
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consequentemente tende-se a estender esta prática para outros tipos de meningite bacteriana.
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1. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. Clinical Infectious Diseases 2004; 39:126784.
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Kong Med J. 2005 Dec;11(6):457-62.
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10. Meningites - Manual de Instruções - critérios de confirmação e classificação. 1-10, Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo, Coordenadoria de
Institutos de Pesquisa, Centro de Vigilância Epidemiológica, Divisão de Doenças de Transmissão Respiratória, Janeiro de 2000.