efeitos deletérios da radiação ionizante nos pacientes - TCC On-line

EFEITOS DELETÉRIOS DA RADIAÇÃO IONIZANTE NOS PACIENTES SUBMETIDOS
À RADIOTERAPIA DE CABEÇA E PESCOÇO
IONIZING DESTRUCTIVE EFFECTS OF RADIATION IN PATIENTS UNDERGOING
RADIATION THERAPY FOR HEAD AND NECK
Greiceneli Hoffmann1; LigiaAracemaBosarto2
1Pós-graduanda do Curso de Especialização de Radiologia Odontológica e Imaginologia
da Universidade Tuiuti do Paraná (Curitiba-PR).
2 M.Sc. Professora Orientadora do Curso de Especialização em Radiologia Odontológica
e Imaginologia da Universidade Tuiuti do Paraná (Curitiba, PR).
Endereço para correspondência: Greiceneli Hoffmann– [email protected]
RESUMO:
Radiação Ionizante é uma das modalidades terapêuticas mais utilizadas para tratamento de
neoplasias de cabeça e pescoço. Complicações orais agudas ou tardias são comuns nestes
pacientes. Isso acontece pelo fato de que a radiação não destrói apenas as células tumorais, mas
também as células circunvizinhas. Dentre as lesões que acometem os pacientes estão a
mucosite, xerostomia e a osteorradionecrose. Essas complicações variam dependendo do
fracionamento da dose de radiação e de fatores relacionados ao paciente. O objetivo dessa
revisão de literatura foi descrever as principais complicações decorrentes da radioterapia de
cabeça e pescoço. Por meio dessa revisão de literatura, pode-se concluir que é indispensável o
acompanhamento do cirurgião dentista antes, durante e depois do tratamento antineoplásico, de
forma a prevenir ou controlar os efeitos deletérios da radiação.
Palavras chave: Radioterapia, câncer de cabeça e pescoço, manifestações orais.
ABSTRACT:
Ionizing radiation is one of the most commonly used therapeutic modalities for the treatment of
neoplasms of the head and neck. Oral acute or late complications are common in these patients.
This happens by the fact that radiation does not destroy only the tumor cells but also the
surrounding cells. Among the lesions that affect patients are micrositis, xerostomia and
osteoradionecrosis. These complications vary depending on the fractionation of radiation dose and
patient-related factors. The purpose of this literature review was to describe the major complication
of radiotherapy for head and neck. Through this literature review, we can conclude that it is
essential to monitor the dentist before, during and after anticancer treatment, in order to prevent or
control the deleterious effects of radiation.
Keywords: Radiotherapy, head and neck cancer, Oral manifestations.
1
1 INTRODUÇÃO
quantidade de radiação que a célula será
exposta influencia no atraso da mitose e
Os sítios anatômicos que incluem
morte celular.4
as neoplasias de cabeça e pescoço são a
As células tumorais estão em
cavidade oral que abrange a mucosa
constante divisão, por essa razão elas
bucal, gengivas, palato duro, língua,
são mais vulneráveis à radiação. A
soalho de língua; a faringe que abrange a
malignidade e a localização das células
região
tumorais são os determinantes para a
de
orofaringe,
hipofaringe;
nasofaringe
cavidade
nasal
e
e
seios
dose de radiação.3
paranasais; laringe glótica e supra glótica
e glândulas.1
A
unidade
expressa
a
internacional
quantidade
de
que
radiação
No Brasil, estimativas para os
absorvida pelos tecidos irradiados é o
anos de 2012 e 2013 apontam a
Gray (Gy). A maioria dos pacientes são
ocorrência de aproximadamente 518.510
tratados com dose total de 50-70 Gy,
casos novos de câncer. 2
sendo essa dose fracionada em um
Estima-se que tenham ocorrido
9.990
casos
novos
de
câncer
da
cavidade oral em homens e 4.180 em
período de 5-7 semanas, 5 dias por
semana, 1 vez ao dia, sendo 2 Gy por
fração aproximadamente.5
mulheres no ano de 2012 no Brasil.
O fracionamento da dose total de
Estimam-se 6.110 casos novos de câncer
radioterapia aumenta a propensão de
de laringe e 10.590 casos novos de
destruição das células neoplásicas, e
câncer da tireoide em 2013.2.
permite ainda que as células normais se
A radioterapia e a cirurgia são os
restabeleçam, pois se acredita que essas
métodos mais efetivos para tratamento
células
de neoplasias de cabeça e pescoço. 3
recuperação que as células tumorais. 4
A radioterapia é feita com radiação
tenham
maior
aptidão
para
Como todo e qualquer processo
ionizante, provocando mudanças nas
que
estruturas intracelulares, sendo o núcleo
radioterapia também está evoluindo ao
celular
o
longo do tempo, buscando mais precisão
citoplasma. A morte celular ou a perda de
e efetividade de resultados com o mínimo
sua capacidade reprodutiva se dá, em
de
consequência da radiação durante a fase
circunvizinhos aos sítios tumorais. Surge
de mitose, fase a qual a célula sofre o
então
processo
de
divisão,
reduzindo
o
Conformada (3DCRT) e a Radioterapia
tamanho
do
tecido
irradiado.
A
de Intensidade Modulada (IMRT). Estas,
mais
radio
sensível
que
envolva
danos
a
ciência
aos
e
tecidos
Radioterapia
saúde
e
a
órgãos
Tridimensional
2
quando aplicadas com o auxilio de
paciente como idade, condições clínicas
técnicas
de
podem aumentar a extensão da lesão.7
imagem
(IGRT)
fracionado
radioterapia
das
propiciam
e
o
doses
maior
guiada
por
escalonamento
de
radiação,
precisão
É caracterizada por inflamação,
eritema, atrofia da mucosa exulcerada e
no
exulceração da mucosa oral com ou sem
direcionamento na área tumoral mais a
pseudomembranas. A atrofia na mucosa
margem de segurança e redução da dose
e ulcerações ocorre devido a diminuição
para os órgãos circunvizinhos em risco,
da renovação do epitélio causada pela
consequentemente melhores resultados
radioterapia.
no tratamento.6
desconforto
Mediante aos efeitos deletérios da
Queimação,
são
dor
comuns,
e
trazendo
dificuldade na fala e deglutição. 8
radiação ionizante nos pacientes com
A mucosa oral está em frequente
neoplasias e a importância do cirurgião
renovação celular pela proliferação das
dentista, o objetivo dessa revisão de
células da camada basal. A disparidade
literatura foi descrever as
principais
entre a multiplicação e perda celular
complicações decorrentes da radioterapia
reduz as células promovendo um epitélio
de cabeça e pescoço.
menos espesso provocando a mucosite.
Essas complicações que acometem a
mucosa oral dão-se pela dose e duração
2 REVISÃO DE LITERATURA
do
tratamento.
Dor,
queimação
e
desconforto são comuns e intensificados
2.1 MUCOSITE
A mucosite é uma complicação
oral comum em pacientes submetidos à
pelos alimentos e temperos.3
A mucosite é uma lesão aguda na
radioterapia de cabeça e pescoço. Essa
mucosa
complicação causa dor, desconforto e
radiação. A extensão da lesão está
suscetibilidade a infecções secundárias,
associada com o tamanho da mucosa
deixando o paciente mais vulnerável em
exposta, taxa de acumulação de doses
seu estado geral. Os sintomas aparecem
de radiação, área anatômica irradiada e
normalmente
predisposição
semana.
radioterapia
a
partir
Fatores
como
da
segunda
relacionados
tipo
de
de
revestimento
do
exposta
paciente.
a
Sintomas
à
incluem feridas na boca e garganta,
radiação,
dificuldade em engolir, dor, perda ou
técnica de planejamento, volume do
alteração
no
paladar,
tecido irradiado, doses diárias e total,
excessivas
que
podem
esquemas
engasgos, náuseas, vômitos e perda de
de
fracionamento
e
ao
secreções
conduzir
a
apetite, fadiga e perda de peso. A
3
mucosite pode levar semanas a meses
entanto, a xerostomia normalmente é
para cura.9
irreversível. É avaliada pelo grau de
Albuquerque
10
al. (2006)
secura bucal relatada pelo paciente,
realizaram um levantamento com 33
umidade oral, frequência necessária de
artigos científicos publicados entre 2000
substitutos de saliva e medida do fluxo
e 2005. Analisaram a intensidade da
salivar.11
mucosite
oral,
et
além
intervenções
das
e
recomendados.
principais
tratamentos
Concluíram
que
a
Pacientes com xerostomia sofrem
de
ardência
ressecamento
na
dos
mucosa
lábios,
oral,
comissura
pacientes
labial fissurada, alteração na superfície
submetidos a radioterapia, caracterizada
da língua e modificação no paladar.
pela inflamação na mucosa oral, com
Ainda
presença
desprotegida e predisposta a infecções,
mucosite
é
comum
de
associadas
em
eritema
à
dor
e
e
ulceração,
dificuldade
deixa
a
cavidade
bucal
de
sendo a secura na boca e condensação
deglutição. O problema é considerado
salivar sua principal característica. O
fator limitante da terapia antineoplásica.
fluxo salivar diminui pelo dano ou perda
de
2.2 XEROSTOMIA
A
de
geralmente
cabeça
envolve
e
as
glândulas salivares bilateralmente. Seus
sintomas
das
maiores,
radioterapia
pescoço
ácidos
severas
de
e
disfunção
12
Cardozo et al.13 avaliaram 12
pacientes com idade entre 37 e 70 anos
primeira semana de tratamento, onde os
portadores de neoplasias malignas de
pacientes relatam dor ou desconforto
cabeça
oral, dificuldade para falar, mastigar ou
radioterapia.
engolir, tem maior propensão a cárie
presente
dental
a
aparecendo a partir da segunda semana
diminuição da ingestão nutricional e
de tratamento. Neste estudo os pacientes
perda de peso. A xerostomia ocorre
relataram que a xerostomia é o efeito
devido a perda de função das células
deletério que mais os incomodava, tendo
produtoras
das
como queixa principal desconforto ao
alguma
falar e engolir, adesividade da prótese
recuperação até 12 – 18 meses após a
total e aumento da colonização por
radioterapia dependendo da dose de
cândida albicans.
glândulas).
normalmente
formas
salivares
na
e
começam
ocasionando
irreversíveis
salivar.
glândulas
infecções
de
orais,
saliva
Pode
leva
(ácinos
haver
e
pescoço
A
em
submetidos
xerostomia
todos
os
a
esteve
pacientes,
radiação e volume de tecido irradiado. No
4
Estudo com 80 glândulas parótidas
danos
aos
ácidos
causados
pela
de 40 pacientes com idade entre 35 e 75
radiação altera o volume, consistência e
anos para avaliar o sódio e pH salivar
o pH da saliva, a deixando mais ácida e
após radioterapia em pacientes com
tenaz.
neoplasias de cabeça e pescoço tratados
de radioterapia há pouca recuperação da
com radioterapia. O ducto da glândula
xerostomia em longo prazo, mas com a
parótida foi canulado com um cateter,
radioterapia de intensidade modulada
depois estimulada com ácido cítrico a 5%
(IMRT) há em até 2 anos
antes e após a radioterapia. Concluíram
recuperação, pois poupa as glândulas
que todas as glândulas salivares tiveram
salivares.
xerostomia. Aumentou o sódio e diminuiu
diagnosticada
o pH devido a perda de capacidade de
sintomas do paciente como alteração do
tamponamento. A saliva passou para
paladar ou sensação de secura ou
espessa, viscosa e escassa diminuindo a
quantificada pela produção de saliva.15
Com as técnicas convencionais
A
xerostomia
de
alguma
pode
acordo
ser
com
os
qualidade de vida do paciente. E durante
o período de 6 meses não ocorreu
recuperação do ducto salivar após a
radioterapia.14
Sequela
causada
após
a
radioterapia. Ocorre falha na cicatrização
Pacientes
radioterapia
2.3 OSTEORRADIONECROSE
que
cabeça
Acomete
mais
a
mandíbula.
Fatores de risco são radioterapia, cirurgia
apresentam algum grau de xerostomia. A
oral, tempo decorrido entre extrações e
severidade
está
radioterapia, presença ou propensão a
diretamente relacionada com a dose de
doença dental e periodontal, associação
radiação sobre as glândulas. A disfunção
do tumor com o osso e o volume da dose
salivar
de radiação.16
dessa
e
óssea.
pescoço
gera
de
realizaram
disfunção
complicações
incluindo
distúrbios do sono, dor oral, dificuldade
Distúrbio
de
cicatrização
e
de falar, mastigar e engolir, propensão a
exposição tecidual devido ahipoxia do
infecções orais, cárie dentária e doença
tecido,
periodontal,
hipovascularização
diminui
a
retenção
das
hipocelularidade
causados
e
pela
próteses. A boca seca pode levar a
radiação. Alta dose de radiação é a
alterações no gosto, diminuindo o apetite,
principal causa da osteorradionecrose,
induzindo a perda de peso e má nutrição.
mas há outros fatores relevantes como
As glândulas salivares são constituídas
extração dentária antes, durante ou após
de células acinares, responsáveis pela
a radioterapia, má higiene oral, doença
secreção serosa e mucosa da saliva. Os
periodontal, estado nutricional, idade do
5
paciente, localização e estágio do tumor.
osteorradionecrosesão
Seus sinais e sintomas são dor local,
dentáriasperiapical
trismo,
óssea,
extração dentária, biópsia expondo o
drenagem de secreção e fistulação para
tecido ósseo ou ferida gengival de origem
pele
protética. A exodontia principalmente pós
halitose,
ou
exposição
mucosa,
seus
sintomas
infecções
ou
periodontal,
aparecem meses ou até mesmo anos
a
após a radioterapia.17
desencadeante. Acomete o paciente nos
Caracteriza-se pela presença de
radioterapia
primeiros
é
três
o
principal
anos
fator
depois
no mínimo três meses de exposição
radioterapia,
óssea não cicatrizada em uma área
perdurar em risco por tempo indefinido. A
exposta à radiação. A radiação causa
mandíbula é mais afetada que a maxila
endoarterite resultando em hipóxia do
por essa ter mais vascularização e
tecido,
e
aquela mais osso compacto aumentando
vascularização gerando feridas crônicas.
assim a dose de radiação absorvida. Alta
Sinais e sintomas clínicos são dor,
dose
drenagem e fistulação para mucosa ou
responsável pela Osteorradionecrose. 19
diminuição
celular
de
podendo
da
radiação
provavelmente
é
o
principal
pele. Entre os fatores de risco estão a
Caracteriza-se pela exposição de
dose total de radiação, dose efetiva
tecido ósseo necrótico por decorrência da
biologicamente, dose de braquiterapia,
perda da mucosa de revestimento da
combinação de irradiações interna e
boca
externa, extensão do campo irradiado e
radioterapia. Há formação de tecido com
intervalo de tempo entre as frações,
poucas células e pouca vascularização e
bolsa periodontal profunda, má higiene
hipoxico. Histologicamente há destruição
bucal,
de
abuso
do
álcool
e
tabaco,
ou
tecido
osteócitos
e
cutâneo
com
devido
carência
à
de
inflamação óssea, extração dentária após
osteoblastos de osso marginal. Trauma
a radioterapia, tamanho e estágio do
por prótese, exodontia pouco antes e
tumor, associação do tumor ao osso e
depois
sítio anatômico do tumor.18
patologia de origem dentária, biopsia que
É uma necrose isquêmica do osso.
inclui
do
tecido
tratamento
ósseo
radioterápico,
são
os
fatores
Há uma hipovascularização e hipóxia,
predisponentes para o desenvolvimento
inclui também como consequência a
da osteorradionecrose, mas sem dúvida
destruição de osteócitos, ausência de
a
osteoblastos do osso marginal e a falta
responsável. Sintomas como dor, odor
de
fétido, disgeusia, trismo, dificuldade de
novo
osteóide.
desencadeantes
Os
fatores
da
extração
mastigação,
dentária
deglutição
é
o
e
principal
fonação,
6
formação de fístula, fratura patológica e
renovação celular pela proliferação das
infecção
células da camada basal, a diferença
relatados.
local
ou
sistêmica
são
20
entre a multiplicação e a perda celular
Estudo feito com 413 paciente que
receberam radioterapia de cabeça e
reduz as células ocasionando um epitélio
menos espesso resultando na mucosite.
pescoço para avaliar se há diminuição do
Rosenthalet al.9 (2009) define a
risco de osteorradionecrose em pacientes
mucosite como uma lesão aguda na
submetidos a extrações dentárias antes
mucosa
da radioterapia. Do total 37 pacientes
radiação, e que esta está associada com
desenvolveram osteorradionecrose. 20
o tamanho da mucosa exposta, taxa de
dos
antes
acumulação de doses de radiação, área
tiveram
anatômica irradiada e predisposição do
extrações depois. Com extrações antes e
paciente. Entre os autores pesquisados,
depois da radioterapia 6 desenvolveram
todos concordam que os sintomas da
a doença e 6 pacientes não tinham
mucosite são feridas na boca e garganta,
realizado
causa
37
tiveram
daradioterapia
e
extrações
apenas
nenhum
tipo
de
6
extração.
de
revestimento
dificuldade
em
engolir,
ou
alteração
à
dor,
Concluíram que não ouve redução da
queimação,
doença
paladar, perda de apetite, fadiga e perda
com
extrações
antes
da
radioterapia.21
perda
exposta
no
de peso.
Entre
todos
3 DISCUSSÃO
os
autores
concordam
características
da
que
pesquisados
as
principais
xerostomia
são
Diante das complicações bucais
secura bucal e saliva viscosa e possibilita
da radioterapia de cabeça e pescoço
que a cavidade bucal fique desprotegida
revisadas neste estudo, a mucositeé
e predisposta a infecções. Segundo
uma complicação oral em pacientes
Dirixet al.11 (2006), Paiva et al.12 (2010),
submetidos a radioterapia da cabeça e
Gupta et al.14 (2009), a xerostomia
pescoço.7,8,3,9,10
normalmente é irreversível. É avaliada
acrescentacomo
Tolentinoet
al.8(2011)
característica
da
pelo grau de secura bucal relatada pelo
mucosite inflamação da mucosa oral com
paciente,
ou sem pseudomembranas, isso ocorre
necessária de substitutos de saliva e
devido a diminuição da renovação do
medida do fluxo salivar.11 O estudo feito
epitélio causada pela radioterapia. De
por Cardozo et al.13(2005) vem ao
acordo com Freitaset al.3 (2011) a
encontro de vários autores pesquisados,
mucosa
em
oral
está
em
frequente
que,
umidade
oral,
pacientes
frequência
relataram
a
7
xerostomia como o efeito deletério que
revestimento da boca ou tecido cutâneo
mais os incomodava, tendo como queixa
devido a radioterapia.
principal desconforto ao falar e engolir,
4 CONCLUSÃO
adesividade da prótese total e aumento
da
colonização
por
Candidaalbicans.
Kalmykow15
(2012)
afirma
severidade
dessa
disfunção
que
Uma
das
intervenções
mais
a
utilizadas para tratamento de tumores de
está
cabeça e pescoço é a radioterapia. No
diretamente relacionada com a dose de
entanto
radiação sobre as glândulas. O fluxo
radioterapia
salivar diminui pelo dano ou perda de
funcionais na cavidade oral, algumas
ácidos das glândulas salivares maiores,
severas e, em certos casos, alterações
ocasionando
permanentes,
severas
e
irreversíveis
formas de disfunção salivar.11,12,15
células
pacientes
submetidos
desenvolvem
pois
tumorais
anomalias
destrói
como
à
tanto
as
também
as
à
normais, principalmente as células que
osteorradionecrose, diversos autores
sofrem rápida multiplicação, como é o
pesquisados afirmam que altas doses de
caso do epitélio oral. A atuação do
radiação é o principal causador da
cirurgião
osteorradionecrose e Grimaldi et al.19
importância durante todas as fases da
(2005)
a
radioterapia, aumentando a qualidade de
exodontia pós radioterapia é o principal
vida dos pacientes e atenuando as
fator desencadeante. Conduta et al.17
complicações.
Com
discorda,
relação
afirmando
que
dentista
é
de
grande
(2010), Pereira et al.18 (2007), Freitas et
al.20 (2011) descrevem que os sinais e
sintomas são dor local, trismo, halitose,
exposição óssea, drenagem de secreção
e fistulação para pele ou mucosa.
Osteorradionecrose
é
uma
necrose isquêmica do osso.19 Pereira et
al.18(2007) afirma que caracteriza-se pela
presença de no mínimo três meses de
exposição óssea não cicatrizada em uma
área exposta a radiação. Freitas et
al.20(2011) afirma que caracteriza-se pela
exposição de tecido ósseo necrótico por
decorrência da perda da mucosa de
8
5 REFERÊNCIAS
1. Colombo J, Rahal P. Alterações genéticas em câncer de cabeça e
pescoço.RevBras Cancerologia. 2009;55(2):165-174.
2. Instituto Nacional de Câncer. Estimativas / 2012 Incidência de Câncer no Brasil.
Rio de Janeiro: INCA; 2010. [capturado em: 21 de Janeiro de 2013]. Disponível em
URL: http: www.inca.gov.br/estimativa/2012/.
3. Freitas DA, Caballero AD, Pereira MM, Oliveira SKM, Silva GP, Hernández CIV.
Sequelas bucais da radioterapia de cabeça e pescoço. RevCefac. 2011;13(6).
4. White SC, Pharoah MJ. Radiologia Oral Fundamentos e interpretação 5. ed. Rio de
Janeiro: Elsevier, 2007. Capítulo 2, Radiobiologia; p. 25-44.
5. Jbam BC, Freire ARS. Complicações bucais da radioterapia em cabeça e pescoço.
RevBras Otorrinolaringologia. 2006;72(5):704-8.
6. Bhide SA, Nutting CM. Recent advances in radiotherapy. BMC Medicine 2010,
8:25.
7. Gondim FM, Gomes IP, Firmino F. Prevenção e tratamento da Mucosite Oral. Rev.
enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2010;18(1):67-74.
8. Tolentino ES, Centurion BS, Ferreira LHC, Souza AP, Damante JH, Rubira-Bullen
IRF.Oral adverse effectsos head and neck radiotherapy: literature review and
suggestion of a clinical oral care guideline for irradiated patients. J Appl Oral Sci.
2011;19(5):448-54.
9. Rosenthal DI, Trotti A. Strategies for managing radiation-induced mucosite in head
and neck cancer.SeminRadiatOncol 2009; 19:29-34.
10. AlbuquerqueILS, Camargo TC. Prevenção e tratamento da mucosite oral induzida
por radioterapia: revisão de literatura. RevBras de Cancerologia 2007;53(2):195209.
11. Dirix P, Nuyts S, Bogaert WVD. Radiation-Induced xerostomia in patients with head
and neck cancer. 2006;107(11):2525:34.
12. Paiva MDEB, Biase RCCG, Moraes JJC, Angelo AR, Honorato MCTM.
Complicações orais decorrentes da terapia antineoplásica. Arquivos em
Odontologia. 2010;46(1).
13. Cardozo MFA, Novikoff S, Tresso A, Segreto RA, Cervantes O. Prevenção e
controle das sequelas bucais em pacientes irradiados por tumores de cabeça e
pescoço. Radiol Bras. 2005;38(2):107-115.
14. Gupta SC, Singla A, Singh M, Thaliath BP, Jaiswal G. Effects of radiotherapy on
parotid salivary sialochemistry in head and neck cancer patients. Indian
JOtolaryngol Head Neck Surg. 2009; 61(4):286-90.
15. Kalmykow B. Management of radiation induced xerostomia. 2012 [capturado em
fevereiro
2013];
Disponível
em
http://www.oncolink.org/resources/article.cfm?id=1054.
16. Epstein JB, ThariatJ,Bensadoun RJ, Barasch A, Murphy BA, Kolnick L, Popplewell
L,
Maghami
E.
Oral
complications
of
cancer
and
cancer
therapy:fromcancertreatmenttosurvivorship. CA Cancer J Clin 2012; 62(6): 400-22.
17. Conduta JL, Aldunate B, Coltro PS, Busnardo FF, Ferreira MC. Osteorradionecrose
em face: fisiopatologia, diagnóstico e tratamento. RevBrasCirPlast. 2010;25(2):
381-7.
18. Pereira ACL, Kreisner PE, Dewiette FG, Paulisch ES, Oliveira MG.
Osteorradionecrose em mandíbula. RevCiênc Méd. 2007;16(4-6): 251-6.
19. Grimaldi N, Sarmento V, Provedel L, Almeida D, Cunha S. Conduta do cirurgiãodentista na prevenção e tratamento da osteorradionecrose: revisão de literatura.
RevBras de Cancerologia. 2005;51(4):319-324.
9
20. Freitas DA, Caballero AD, Herrera AH, Mercado LF, Freitas FA, Antunes SLNO. A
saúde oral e a radioterapia de cabeça e pescoço. Arquivos Catarinenses de
Medicina. 2011;40(3).
21. Chang DT, Sandow PR, Morris CG, Hollander R, Scarborough L, Amdur RJ,
Mendenhall WM. Do pre-irradiation dental extractions reduce the risk
ofosteoradionecrosis of the mandible. Head Neck 2007;29(6):528-36.
10